Навчальний посібник За загальною редакцією доктора медичних наук, професора В. І. Бойка
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Контрацептивні: • ефективний (0,9 вагітностей при правильному використанні, а при звичайному – 2 вагітності на 100 жінок у перші 6 місяців використання); • негайна ефективність; • не пов'язаний зі статевим актом; • відсутність побічних ефектів; • немає необхідності у спеціальному медичному спостереженні; • не потрібно поповнювати запас контрацептиву; • не потрібні грошові витрати. Неконтрацептивні Для дитини: • пасивна імунізація (передача захисних антитіл); • найкраще джерело поживних речовин; • зниження ризику інфікування через воду, дитяче харчування, кухонний посуд. Для матері: • зменшення післяпологової втрати крові. 154 НЕДОЛІКИ: • залежить від жінки (вимагає додержання правил грудного вигодовування); • може виявитися таким, що важко виконати через соціальні обставини; • має високу ефективність лише у разі додержання всіх умов; • не захищає від ІПСШ, ВІЛ. Перехід до постійного методу контрацепції Жінка, яка використовує МЛА, може в будь-який час почати використання іншого методу контрацепції. Якщо чітко додержуватися усіх трьох критеріїв використання МЛА та є достатньою впевненість у тому, що жінка не вагітна, вона може приступити до застосуван- ня нового методу без попереднього обстеження на вагітність або гінекологічного обстеження. Для запобігання вагітності, жінці необхідно в обов'язковому порядку перейти до іншого методу контрацепції відразу ж після того, як перестане задовольнятися той чи інший критерій використання МЛА. Новий метод контрацепції повинен бути підібраний до того, як виникне необхідність у його використанні (бажано проконсультувати жінку щодо зміни методу на 5-му тижні після пологів). Якщо жінка планує продовжувати грудне вигодовування дитини, вона може вибрати один з існуючих гормональних і негормональних методів контрацепції залежно від тривалості післяпологового періоду. 155 РОЗДІЛ 13 ХІРУРГІЧНА КОНТРАЦЕПЦІЯ На сучасному етапі добровільна хірургічна стерилізація (ДХС) є одним із поширених методів планування сім'ї як у розвинених країнах, так і в тих, що розвиваються. ДХС – необоротний та ефективний метод запобігання вагітності як для жінок, так і для чоловіків, і в той самий час це безпечний та економічний засіб контрацепції. Ураховуючи важливість добровільності і вільного вибору методу контрацепції, особлива увага надається консультуванню, оскільки рішення про проведення стерилізації повинне базуватися на бажанні пацієнтів більше не мати дітей, повній поінформованості і можливості виважено обдумати свій вибір. Передусім пацієнтам необхідно повідомити, що процедури ДХС, як для чоловіків, так і для жінок, повинні розглядатися як постійні і необоротні. Парам, які можуть захотіти мати дітей у майбутньому, потрібно порадити інші методи планування сім'ї. Під час проведення консультування пацієнтам необхідно надати можливість ставити всі запитання, що хвилюють їх; лише таким чином можна зробити правильний вибір методу планування сім'ї й усунути сумніви. Пацієнтам необхідно пояснити переваги ДХС; одноразове рішення і застосування забезпечить постійне і найбільш ефективне запобігання вагітності. Спеціаліст повинен пояснити детально всі етапи операції хірургічної стерилізації та її можливі побічні явища та ускладнення. 156 Пацієнт повинен добровільно письмово погодитися на проведення ДХС. Шість основних елементів інформованої згоди, про які повинні бути попереджені пацієнти, які вибрали метод добровільної хірургічної стерилізації: 1. Жінка та її партнер можуть використовувати тимчасові (оборотні) методи контрацепції. Пацієнт/пацієнтка має право на вибір. 2. Перев'язування труб і вазектомія є хірургічною операцією. 3. Наявний ризик, пов'язаний з оперативним втручанням. 4. Пацієнт/пацієнтка більше не зможе мати дітей. 5. Передбачається, що ефект від цієї процедури буде постійним (необоротним). 6. Пацієнт/пацієнтка має право відмовитися від цієї процедури, що ніяк не вплине на його/її право одержувати інші послуги. Пацієнт/пацієнтка може змінити своє рішення у будь-який момент до операції. Процедуру стерилізації повинен проводити досвідчений хірург і медичний персонал; для проведення процедури необхідне відповідне обладнання та медичне забезпечення. 157 13.1 Добровільна хірургічна стерилізація жінок Малюнок 15 – Хірургічна стерилізація жінок Немає медичних передумов, за якими стерилізація була б абсолютно неприйнятною для пацієнта. Можуть існувати стани або обставини, що диктують необхідність додержуватися деяких застережень чи відкласти процедуру для корекції стану пацієнта. Процедуру стерилізації повинен проводити досвідчений хірург і медичний персонал; для проведення процедури необхідне відповідне обладнання та медичне забезпечення. ТРУБНА ОКЛЮЗІЯ Трубна оклюзія – це хірургічне блокування прохідності маткових труб для перешкоджання злиття сперматозоїда та яйцеклітини, тобто заплідненню. МЕТОДИ: міні-лапаротомія; лапароскопія. 158 МЕХАНІЗМ ДІЇ Блокування фаллопієвих труб (їх перев’язування, перерізування чи використання скобок, кілець або електрокоагуляції), внаслідок чого запліднення яйцеклітини стає неможливим. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ Пацієнтку не можна спонукати до згоди на проведення добровільної стерилізації. Пацієнтка має право змінити своє рішення у будь-який момент до процедури. Пацієнтка повинна написати заяву або підписати стандартну форму добровільної згоди на процедуру до початку операції. Згода чоловіка не є обов’язковою умовою. Трубна оклюзія ефективна з моменту завершення операції. ПЕРЕВАГИ Контрацептивні: • висока ефективність (0,5 вагітностей на 100 жінок упродовж першого року використання); • негайна ефективність; • постійний метод; • не впливає на грудне вигодовування; • не пов'язаний зі статевим актом; • підходить пацієнткам, для здоров'я яких вагітність є серйозною небезпекою; • це хірургічне втручання, яке зазвичай виконують під місцевою анестезією; • відсутність довготривалих побічних ефектів; • не змінює статевої функції (не впливає на 159 продукцію гормонів яєчниками). Неконтрацептивні: • може сприяти зниженню ризику розвитку раку ендометрія. НЕДОЛІКИ: • метод необоротний; • пацієнтка згодом може шкодувати про своє рішення; • невисокий ризик ускладнень (ризик зростає у разі використання загальної анестезії); • короткочасний дискомфорт/біль після операції; • необхідна участь кваліфікованого лікаря, який володіє методикою; • необхідність спеціального обладнання; • не захищає від ІПСШ, ВІЛ. ПРОВЕДЕННЯ ДХС У будь-який день упродовж 7 днів після початку менструального циклу. При цьому немає необхідності у застосуванні додаткового методу контрацепції. Якщо після початку менструального циклу пройшло більше ніж 7 днів, то операція може бути проведена у будь-який день менструального циклу, якщо є цілковита впевненість, що пацієнтка не вагітна. Якщо жінка приймає гормональні оральні контрацептиви, то необхідно завершити прийом таблеток із поточної упаковки, щоб уникнути збою менструального циклу. Після пологів: перші 7 днів або через 6 тижнів. Після аборту: 160 – 1-й триместр (аборт до 12 тижнів): відразу після аборту чи впродовж 48 годин (2 днів), якщо немає ознак інфекції органів тазу (міні-лапаротомія або лапароскопія); – 2-й триместр (аборт після 12 тижнів): відразу або впродовж 7 днів, якщо немає ознак інфекції органів тазу (лише міні-лапаротомія). МІНІ-ЛАПАРАТОМІЯ Існує два види міні-лапаротомії: післяпологова; інтервальна. Післяпологова міні-лапаротомія повинна стати невід’ємною частиною медичних послуг пологових стаціонарів. Операцію можна провести відразу або у будь- який із 7 днів після пологів. Міні-лапаротомія після пологів виконується через невеличкий поперечний розріз (1,5–3 см) нижче від пупка, тому що у післяпологовий період матка і фаллопієві труби розміщені високо у черевній порожнині. Операцію можна виконувати під місцевим знеболюванням із використанням седативних препаратів або анальгетиків. Для проведення стерилізації під час міні- лапаротомії використовують метод Помероя або Притчарда, а також можуть застосовувати фаллопієві кільця, затискачі Фільші або пружинні затискачі. Метод Помероя полягає у перев’язуванні кетгутом фаллопієвої труби в її середній частині у вигляді петлі, а потім відсіканні петлі, що є достатньо ефективним для проведення ДХС у післяпологовому періоді. Метод Притчарда дає можливість зберегти більшу частину маткових труб та запобігає їх реканалізації. Операція 161 полягає у тому, що брижу кожної маткової труби відсікають у безсудинній ділянці, трубу лігують у двох місцях хромованим кетгутом, а відрізок труби між ними відтинають. Метод Ірвінга зазвичай не використовують при міні-лапаротомії через неможливість підходу до маткових труб. Метод полягає у вшиванні проксимального кінця маткової труби у стінку матки та є одним із найбільш ефективних методів стерилізації у післяпологовому періоді. Під час використання цього методу ймовірність розвитку позаматкової вагітності значно знижується. Після пологів можна використати затискачі (кліпси) Фільші, які накладають на маткові труби на відстані близько 1–2 см від матки. Використання кілець та пружинних затискачів, а також електрокоагуляції під час післяпологової стерилізації не рекомендують. Післяпологову стерилізацію також можна провести під час оперативного розродження шляхом кесарева розтину. Лапароскопічну стерилізацію не рекомендують у післяпологовому періоді. Абсолютними протипоказаннями для проведення післяпологової стерилізації є: • тривалість безводного проміжку 24 години і більше; • гостра інфекція під час пологів та після них. Відносними протипоказаннями для проведення післяпологової стерилізації є: артеріальна гіпертензія (АТ більше ніж 160/100 мм рт. ст.); кровотеча під час пологів або у післяпологовому періоді, що супроводжується анемією (Нb менше ніж 80 г/л); 162 ожиріння III–IV ступенів. Якщо міні-лапаротомію не можна провести після пологів, операцію можна виконати через 6 тижнів (42 дні). Ускладнення післяпологової стерилізації можуть бути пов'язані з анестезією і розвитком післяопераційних запальних захворювань органів малого тазу. Ці ускладнення можна звести до мінімуму ретельним обстеженням пацієнтки для виявлення протипоказань до стерилізації (післяпологової кровотечі, інфекційних захворювань та запальних процесів). Операцію необхідно виконувати обережно для уникнення травмування кишки. Лігування труб повинно бути надійним для запобігання кровотечі. Операцію не рекомендовано проводити пізніше ніж через 7 днів після пологів через високий ризик післяопераційних ускладнень на фоні неповної інволюції матки. Якщо міні-лапаротомію не можна здійснити після пологів, операцію можна виконати через 6 тижнів (42 дні). Інтервальна міні-лапаротомія Інтервальну (надлобкову) міні-лапаротомію проводять після повної інволюції матки через 6 тижнів після пологів або у будь-який день менструального циклу, якщо є впевненість, що пацієнтка не вагітна. Ускладнення після інтервальної міні-лапаротомії можуть виникати у менше ніж 1 % випадків. До найбільш частих ускладнень відносять такі, що пов’язані з анестезією, інфікуванням післяопераційної рани, травматизацією сечового міхура, кишківника, перфорацією матки під час її елевації, та невдале блокування про- хідності маткових труб. 163 Лапароскопія Під час лапароскопічної стерилізації найчастіше застосовують фаллопієві кільця, затискачі або електрокоагуляцію. Лапароскопію проводять у спеціально обладнаній операційній. Техніка виконання залежить від кваліфікації хірурга: черезчеревинна або черезпіхвова. Методика. У черевну порожнину жінки вводять спеціальну голку і через неї нагнітають певну кількість повітря або газу. Це дозволяє відвести черевну стінку на достатню відстань від органів малого тазу. Біль у верхньому плечовому поясі впродовж 12–24 годин після лапароскопії є звичним явищем, зумовленим наявністю газу (СО 2 чи повітря) під діафрагмою (побічне явище пневмоперитонеуму). Далі через невеликий надріз (довжиною близько одного сантиметра) у межах знеболено ї ділянки вводять у черевну порожнину лапароскоп. За допомогою лапароскопа оглядають органи черевної порожнини і визначають місцезнаходження маткових труб. Кожну трубу перетискають за допомогою дужки або кільця. Існує також методика блокування просвіту маткових труб. Трансцервікальна хірургічна стерилізація (гістероскопія) передбачає використання хімічних або інших матеріалів (наприклад, квінакрин, метилціаноакрилат, фенол) для оклюзії маткових труб. МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ • Гематома (підшкірна). • Поверхнева кровотеча (краї шкіри або підшкірні 164 судини). • Післяопераційна гарячка (> 38 °С). • Поранення сечового міхура, кишківника (рідко). • Абсцес (інкапсульоване підшкірне гнійне утворення інфекційної етіології). • Газова емболія при лапароскопії (дуже рідко). СТАНИ, ЩО ПОТРЕБУЮТЬ ТЕРМІНОВОГО ЗВЕРНЕННЯ ДО ЛІКАРЯ • Гарячка (> 38 °С). • Запаморочення з непритомністю. • Постійний або наростаючий біль у животі. • Витікання з рани крові. • Ознаки чи симптоми вагітності. 13.2 Добровільна хірургічна стерилізація чоловіків Малюнок 16 – Вазектомія Вазектомія – це чоловіча добровільна хірургічна стерилізація (ДХС), яку здійснюють стандартним методом 165 (один або два невеликих розрізи) або безскальпельною технологією (метод, якому надають перевагу). МЕХАНІЗМ ДІЇ Після блокування сім’явиносної протоки (vas deferens) сперматозоїди в еякуляті відсутні. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ Пацієнт має право змінити своє рішення у будь-який момент до початку процедури. Пацієнта не можна спонукати до згоди на проведення добровільної хірургічної стерилізації. Пацієнт повинен написати заяву або підписати стандартну форму добровільної згоди на процедуру до початку операції. Згода жінки (дружини) не обов’язкова. Не забезпечує захисту від вагітності партнерки впродовж перших 3 місяців після операції або якщо під час аналізу сім’яної рідини під мікроскопом у ній наявні сперматозоїди. Не впливає на сексуальну діяльність, оскільки яєчка продовжують нормально функціонувати. Не забезпечує захисту від ІПСШ, враховуючи ВІЛ. Якщо хтось із партнерів підлягає ризику зараження цими захворюваннями, необхідно використовувати презервативи навіть після вазектомії. ПЕРЕВАГИ: • висока ефективність (0,1 вагітність на 100 жінок упродовж першого року використання); • постійний метод; • не пов'язаний зі статевим актом; • підходить для пар у тих випадках, якщо 166 вагітність або трубна оклюзія становить підвищений ризик для здоров'я жінки; • хірургічне втручання, яке проводять під місцевою анестезією; • відсутність побічних ефектів; • не змінює статевої функції (не впливає на продукцію гормонів яєчками). НЕДОЛІКИ: • метод необоротний; • пацієнт може згодом шкодувати про своє рішення; • затримка ефективності (ефект через 3 місяці); • ризик та побічні ефекти, пов'язані з хірургічним втручанням, особливо під час використання загальної анестезії; • короткочасний біль/дискомфорт після процедури; • необхідна участь кваліфікованого медичного спеціаліста; • не захищає від ІПСШ, ВІЛ. ТЕХНІКА ВАЗЕКТОМІЇ Під час виконання вазектомії особливу увагу приділяють додержанню правил асептики. Вазектомію зазвичай проводять під місцевим знеболюванням. Сім'явиносні протоки, розміщені по обидва боки мошонки, фіксуються атравматичним інструментом або пальцями; операційна ділянка разом із перивазальними тканинами інфільтрується 1 % розчином лідокаїну. Після фіксування протоки в знеболеній ділянці проводять розріз та 167 петлеподібну частину протоки витягують через рану. Розріз шкіри та м’язового шару проводять над сім'явиносними протоками, які ізолюють, перев’язують та перетинають. Після цього обидва кінці проток можуть коагулюватися. Вазектомію можна проводити одним або двома розрізами. Безскальпельна вазектомія (китайський метод) Методика безскальпельної вазектомії Цей метод полягає у тому, що для виведення сім'явиносних проток проводять пункцію, а не розріз, що значно зменшує частоту ускладнень, особливо гематом. Після місцевого знеболювання спеціальний кільцеподібний затискач накладають на сім'явиносну протоку. Другий інструмент – це препарувальний затискач із гострим кінцем, використовується як для пункції, так і для невеликого розрізу шкіри та стінки сім'явиносної протоки. Протоку ізолюють та проводять її оклюзію відповідним способом. Операцію проводять таким самим методом на другому боці. Для закриття рани використовують стерильну пов’язку. СТАНИ, ЩО ПОТРЕБУЮТЬ ТЕРМІНОВОГО ЗВЕРНЕННЯ ДО ЛІКАРЯ • Гарячка (> 38 °С). • Витікання з рани крові. • Мошонка дуже болюча або з набряком. • У партнерки не було менструації. 168 РОЗДІЛ 14 НЕВІДКЛАДНА КОНТРАЦЕПЦІЯ Невідкладна, або посткоїтальна, контрацепція (НК) – використання різних методів контрацепції (спеціальні таблетки для невідкладної контрацепції (ТНК), КОК, ПТП, ВМК тощо) у перші години після незахищеного статевого акту для того, щоб запобігти непланованій вагітності. Ефективність методу досить висока, якщо з моменту незахищеного статевого акту минуло не більше ніж 72–120 годин (3–5 днів). Чим раніше після статевого акту жінка починає приймати НК, тим вища її ефективність. Висока ефективність методу невідкладної контрацепції досягається за рахунок введення доз гормонів, які значно перевищують дозу, що міститься у таблетках для циклічного приймання. Єдиним механічним методом для посткоїтальної контрацепції є введення ВМК, яке необхідно здійснювати не пізніше ніж через 5 діб після незахищеного статевого акту, що забезпечує контрацептивний ефект у 99 % випадків, але цей метод має більше обмежень, ніж гормональна невідкладна контрацепція (високий ризик інфікування жінок після зґвалтувань, у тих, хто не народжував та у підлітків). |