Навчальний посібник За загальною редакцією доктора медичних наук, професора В. І. Бойка
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
ТИПИ НК: спеціальні таблетки для невідкладної контрацепції (ТНК) прогестагенового ряду, що містять левоноргестрел (1 таблетка містить 0,75 мг левоноргестрелу, 2 таблетки в блістері; 1 таблетка містить 1,5 мг левоноргестрелу, 1 таблетка в блістері); 169 протизаплідні таблетки прогестагенового ряду (ПТП), що містять левоноргестрел або норгестрел; комбіновані естроген-гестагенні (КОК); внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК). МЕХАНІЗМ ДІЇ: • впливають на овуляцію; • сповільнюють рух сперматозоїдів по маткових трубах; • викликають зміни ендометрія, що запобігають імплантації заплідненої яйцеклітини. Точний механізм дії невідкладних контрацептивів залежить від того дня менструального циклу жінки, коли вона мала незахищений статевий контакт, та часу приймання таблеток невідкладної контрацепції. ЕФЕКТИВНІСТЬ ТНК За статистичними даними: – на 100 жінок, які мали статевий контакт на другому чи третьому тижні після початку менструального циклу без застосування протизаплідних засобів, припадає близько 8 непланованих вагітностей; – на 100 жінок, які використали ТНК прогестагенового ряду, припадає 1 непланована вагітність; – на 100 жінок, які використали комбіновані ТНК (естроген + прогестаген), припадає 2 неплановані вагітності. 170 ВІДНОВЛЕННЯ ФЕРТИЛЬНОСТІ Після використання ТНК фертильність відновлюється практично відразу. Жінка може завагітніти безпосередньо після приймання ТНК. ВМК забезпечує тривалий контрацептивний захист. ПЕРЕВАГИ: • надають ще одну можливість попередити неплановану вагітність; • усі типи дуже ефективні (менше ніж 3 % жінок вагітніють у цьому циклі); • жінка може контролювати використання методу контрацепції; • ВМК забезпечує також тривалий контрацептивний захист. НЕДОЛІКИ: КОК ефективні лише у тому разі, якщо перша доза прийнята впродовж 120 годин після незахищеного статевого акту; КОК можуть спричинювати нудоту, блювання або біль у молочних залозах; перша доза ТНК прогестагенового ряду повинна бути прийнята впродовж 72–96 годин після статевого акту, вони меншою мірою спричинюють нудоту та біль у молочних залозах; ВМК ефективний лише тоді, коли його вводять впродовж 5 днів після незахищеного статевого акту. Введення ВМК виконує підготовлений медичний спеціаліст; їх не потрібно вводити жінкам, які мають ризик зараження ІПСШ, ВІЛ; не захищає від ІПСШ, ВІЛ. 171 ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ НК: незахищений (без використання будь-якого протизаплідного засобу) статевий акт; у разі виявлення дефекту бар’єрних протизаплідних засобів; за умови порушення регулярності у прийманні гормональних таблеток (пропусканя приймання 3 і більше таблеток або початок нової упаковки із запізненням на 3 дні); запізнення введення чергової ін’єкції ДМПА більше ніж на 4 тижні; випадання ВМК; пари, які застосовували метод природного планування сім’ї та не втрималися від статевого акту, коли це було небажано; у разі зґвалтування. Використання довготривалих контрацептивних засобів після НК Протизаплідний ефект ТНК не поширюється на статеві контакти, що можуть бути після приймання таблеток, навіть у тому разі, коли статевий контакт відбувається на наступний день після їх приймання. Потрібно проконсультувати жінку щодо необхідності використання постійного методу. Якщо жінка не готова вибрати і використовувати постійний метод, необхідно звернути її увагу на використання презервативів як тимчасового методу: використання презервативів та сперміцидів може початися відразу після приймання таблеток невідкладної контрацепції; КОК: першу таблетку приймають наступного дня після приймання таблеток невідкладної контрацепції, 172 впродовж наступних 7 днів необхідно використовувати додатковий метод контрацепції (презерватив); ін’єкційний контрацептив та імплантати: можна розпочинати їх застосування впродовж 7 днів після початку менструальної кровотечі. Додатковий метод контрацепції необхідно використовувати упродовж перших 7 днів після введення ін’єкційного контрацептиву. Також потрібно почати застосовувати додатковий метод наступного дня після припинення приймання ТНК до моменту введення імплантата; жінка, яка вибирає ВМК як довготривалий метод контрацепції, може ввести його впродовж 5 днів від часу незахищеного статевого контакту замість використання інших засобів невідкладної контрацепції. Якщо жінка вирішує використовувати ВМК після приймання ТНК, його можна ввести в той самий день, коли вона прийняла ТНК. Потреби у додатковому методі контрацепції немає. МОЖЛИВІ ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ, ПРОБЛЕМИ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ У РАЗІ ЇХ ВИНИКНЕННЯ 1 Нудота та блювання (для ТНК прогестагенового ряду, ПТП і КОК). Проконсультуйте жінку щодо побічного ефекту. Якщо блювання відбувається у перші 2 годин після приймання першої чи другої дози, пацієнтка може повторно прийняти цю дозу, або доза може бути введена вагінально. Якщо блювання відбувається через 2 години після приймання таблеток, то у цьому разі повторювати приймання таблеток не потрібно. 173 2 Кровотеча/мажучі виділення. Близько 8 % жінок, які використовують КОК як метод невідкладної контрацепції, мають мажучі виділення під час циклу. Приблизно у 50 % жінок менструація почнеться вчасно, а для більшості інших – можливий більш ранній початок менструації, ніж очікувалося. Цей побічний ефект не є ознакою того чи іншого розладу здоров’я. 3 Для ВМК. Ті самі, що й під час інтервального введення (див. розділ «ВМК»). 174 РОЗДІЛ 15 ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї ДЛЯ РІЗНИХ ВІКОВИХ КАТЕГОРІЙ НАСЕЛЕННЯ 15.1 Контрацепція для сексуально активних осіб до 18 років Здоров’я жінок репродуктивного віку закладається з перших днів життя. У дитинстві та підлітковому віці відбувається становлення загальносоматичного здоров’я, беруть початок органічні й функціональні захворювання жіночих статевих органів, закладається фундамент сексуальної поведінки, формуються репродуктивні установки. Лише вирішивши проблему охорони здоров’я підлітків, у яких настає репродуктивний вік, можна очікувати народження здорового покоління. Відповідно до українського законодавства використовується така вікова градація: діти – 0–18 років, діти підліткового віку (підлітки) – 14–18 років, молодь – 18–35 років. Робота з підлітками – важлива частина роботи служби репродуктивного здоров’я та планування сім’ї. Підлітки у майбутньому – працездатне населення, яке забезпечуватиме економічний добробут і формуватиме демографічний потенціал держави. Одним з ефективних напрямків зі збереження репродуктивного здоров’я підростаючого покоління є комплекс медично-організаційних заходів, спрямованих на формування у підлітків здорового способу життя, безпечної поведінки, зацікавленості у збереженні й покращанні репродуктивного здоров’я, основ відповдального батьківства як основних складових 175 системи планування сім’ї. Одержана інформація сприяє формуванню у юнаків та дівчат сексуальної культури і підготовці до створення міцної, здорової сім’ї. У більшості українських сімей статеве виховання неадекватне, тому молоді особи одержують відповідну інформацію від товаришів, яка часто буває неправильною чи недостатньою. Необхідно визнати, що ранній початок статевого життя, часте неусвідомлення підлітками зв'язку між сексуальними стосунками і вагітністю, їх сексуальна активність, погана поінформованість про методи і засоби контрацепції, а також недостатнє їх використання, збільшують ризик настання небажаної вагітності і пологів у ранньому віці чи абортів, запальних захворювань органів малого тазу і, як наслідок, призводять до порушень репродуктивного здоров’я. Вагітність у підлітковому віці завжди небажана. Насамперед вагітність у підлітків має тим більш високий ризик для здоров’я, чим вони молодші (він особливо значний для 13–16-річних). З одного боку, це нелегке випробування для молодої дівчини, яка фізіологічно і психологічно не готова до материнства, з іншого – для її дитини, яка може народитися більш слабкою, ніж у дорослої жінки. Крім того, вагітність серед підлітків та молодих людей є основною причиною, через яку вони залишають навчання. Дослідження у багатьох країнах засвідчили, що 84 % випадків вагітності серед жінок, молодших за 20 років, є непланованими. Статистичні дані в Україні свідчать про те, що у кожному десятому випадку на операцію щодо переривання вагітності змушена йти молода жінка. 176 Отже, пріоритетними напрямками сучасної стратегії роботи з підлітками та молодими людьми повинні бути сексуальна просвіта в поєднанні з доступними, ефективними й недорогими контрацептивами. Одним з основних аспектів консультування молоді та підлітків є забезпечення їх інформацією з питань контрацепції. Для встановлення довірчих відносин із підлітком консультант повинен переконати його у конфіденційності розмови. Делікатним моментом у вирішенні деяких інтимних питань є залучення батьків, тому бажано ставити запитання щодо залучення батьків з обережністю. І навіть у тих випадках, коли підліток відвідує медичний заклад із ким-небудь із батьків, консультант повинен вибрати час для особистої бесіди, щоб дізнатися, наскільки підліткові зручно обговорювати деякі питання у присутності батьків. Бесіди з підлітками повинні бути спрямовані на такі важливі аспекти, як здоровий спосіб життя, статеве виховання, психологічні моменти – мораль і поведінка, а також на велику ймовірність зараження інфекціями, що передаються статевим шляхом. Консультант повинен обговорити з підлітком можливі медичні проблеми, пов'язані з раннім початком статевого життя, такі як ризик виникнення раку шийки матки, а також пряму залежність між кількістю сексуальних партнерів і ризиком виникнення захворювань, що передаються статевим шляхом. Для підлітків, які мають статеві стосунки, консультація про методи контрацепції повинна починатися з бесіди про те, що найнадійнішим способом уникнення вагітності є відсутність сексуальних контактів. Потрібно погодитися з тим, що найкращий засіб контрацепції для 177 більшості молодих людей – це відповісти «ні» і додержуватися цього. Необхідно пояснити підліткові, що секс означає більше, ніж просто статевий акт, і утримання (відсутність статевих стосунків) – найкращий захист від захворювань, які передаються під час сексуальних контактів. У той самий час консультант повинен бути тактовним, щоб надана інформація не сприймалася так, ніби він засуджує статеву активність пацієнта. Осуд і недоброзичливість здатні надовго позбавити хлопця чи дівчину бажання звертатися за допомогою, якої вони так потребують. Контрацепція для підлітків – дуже делікатна сфера консультування. Враховуючи той факт, що на консультацію з контрацепції приходять підлітки, які вже мають сексуальний досвід, а також беручи до уваги збільшення кількості непланованих вагітностей, лікарі зобов'язані надавати необхідну інформацію про засоби контрацепції. Під час консультування необхідно детально обговорити сумніви і тривоги щодо використання контрацептивів. Молоді особи часто вірять різним міфам про методи контрацепції, і ці міфи повинен розвіяти консультант. Підлітка потрібно заспокоїти і пояснити, що різні методи контрацепції можуть бути допустимі у тій мірі, в якій вони можуть запобігти вагітності. Різний вік, соціальні фактори і сексуальний досвід підлітків ускладнюють рекомендації методів контрацепції підліткам, тим більше, що за відсутності ідеального методу контрацепції дуже важко зробити правильний вибір. Для підлітків, які мають статеві стосунки, потрібний доступний метод контрацепції. Важливо, щоб підлітки могли 178 анонімно одержати протизаплідні засоби і використати їх без тривалої підготовки та планування. Основними завданнями контрацепції у підлітків і молоді є: • попередження непланованої вагітності (аборту і ранніх пологів); • профілактика інфекцій, що передаються статевим шляхом. Згідно з рекомендаціями ВООЗ («Медичні критерії прийнятності використання методів контрацепції», четверте видання, 2009) «…підлітки можуть використовувати будь-який метод контрацепції і повинні мати велику свободу вибору у цьому плані. Сам по собі вік не є достатньою основою для обмеження доступу до того чи іншого методу контрацепції». Тому у підлітків, які мають сексуальні стосунки, повинна бути свобода вибору під час використання методів контрацепції. Усі види контрацепції є безпечними для підлітків та молоді. Необхідно зазначити, що до контрацепції для сексуально активних підлітків ставляться більш суворі вимоги. Насамперед це висока, приблизно 100 %, ефективність. Також важливою вимогою є їх добра переносимість і максимальна безпека для здоров'я підлітка. Не менш цінною для юних користувачів є оборотність контрацепції, тобто швидке відновлення фертильності після припинення використання. Певне значення має доступність, конфіденційність, економічна вигода та інші аспекти соціального й особистого характеру. Неодружені молоді особи можуть мати більшу кількість статевих партнерів порівняно з людьми більш зрілого віку і відповідно піддаватися більшому ризику інфікування ІПСШ. Здебільшого молоді дівчата не так стійко 179 переносять побічні ефекти контрацептивів, як жінки більш зрілого віку. Однак своєчасна консультація спеціаліста часто дозволяє виправити ситуацію, оскільки в цьому разі молода жінка починає спокійніше ставитися до побічних ефектів і буде менш схильною відмовитися від використання методу контрацепції. Консультючи осіб підліткового віку та молодь, варто враховувати певні особливості, пов’язані з використанням конкретного методу контрацепції. Презерватив Для більшості підлітків, які, як правило, мають нерегулярне статеве життя і можуть мати декілька статевих партнерів, найбільш прийнятним методом контрацепції є презерватив. Він попереджає вагітність і захищає від ІПСШ (подвійний захист). Це особливо важливо, якщо є сексуальні стосунки з декількома чи з одним випадковим партнером. Однак через неправильне одягання і використання презерватив може розірватися чи зісковзнути. Через брак коштів і недостатню поінформованість підлітки можуть використовувати неякісні презервативи. У разі правильного використання презервативи є достатньо ефективними (при правильному використанні – 98 %, а при звичайному – 85 %). Під час консультування необхідно окремо зупинитися на питанні правильного використання презерватива. Переваги: • захист від ІПСШ, враховуючи ВІЛ; • відсутність побічних ефектів; • можливість використання без візиту до лікаря; • простота використання. 180 Недоліки: • залежність від партнера; • алергічні реакції на латекс; • дискомфорт. Перелічені недоліки значною мірою впливають на популяризацію цього методу контрацепції. Однак для підлітків, які мають нечасті статеві контакти, цей метод контрацепції повинен бути переважаючим, тому що є надійним засобом профілактики ІПСШ. Використання презервативів підлітками надає впевненості у собі, оскільки як юнака, так і дівчину хвилює ймовірність небажаної вагітності чи ризик заразитися захворюваннями, що передаються під час сексуальних контактів. Комбіновані оральні контрацептиви Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) – високоефективний метод контрацепції для дівчат молодого віку, які мають регулярне статеве життя і постійного статевого партнера. Останні роками спостерігається значний прогрес у розробленні безпечних та ефективних оральних контрацептивів зі зниженими дозами естрогенів, а також в упровадженні прогестагенів нового покоління. Клінічні спостереження і багаторічний досвід дослідників із країн Західної Європи та США довели, що КОК є найбільш ефективним методом контрацепції серед здорових дівчат- підлітків. Однак у цій групі жіночого населення є особливі труднощі в їх використанні. Порівняно з більш дорослими жінками підлітки частіше забувають приймати таблетки або передчасно припиняють застосування таблеток у разі появи побічних ефектів. 181 Побічні ефекти методу – нудота, головний біль, набрякання молочних залоз, збільшення маси тіла. Необхідно зазначити, що такі побічні ефекти, як нудота і головний біль, трапляються не частіше ніж в 1 % пацієнток. Підвищену увагу привертає проблема збільшення маси тіла, що може бути основною причиною відмови від цього методу контрацепції. Підлітки більшою мірою, ніж інші групи населення, стурбовані своїм зовнішнім виглядом, і збільшення маси тіла може сприйматися ними різко негативно. Згідно з дослідженнями під час використання оральних контрацептивів третього покоління збільшення маси тіла відзначається лише у 1,4 % молодих пацієнток. Загалом побічні ефекти трапляються у 4,4 % дівчаток-підлітків, що змушує їх відмовитися від застосування цього виду контрацепції. Оральні контрацептивні таблетки стають все більш популярними серед підлітків, тому що вони не впливають на сексуальну активність і забезпечують високий контрацептивний ефект. Ефективність оральних контрацептивів у жінок репродуктивного віку становить 99,7 % при правильному використанні, а при звичайному – 92 %. Показник неефективності в підлітків дещо вищий, що пов'язано з помилками (пропусками) у застосуванні оральних контрацептивів у юному віці. Переваги: • висока ефективність за низької частоти побічних ефектів; • регулювальний вплив на менструальний цикл; • зниження частоти міжменструальних болів (альгодисменорея); • зниження частоти анемії, мастопатії, 182 функціональних кіст яєчників; • позитивний вплив на акне. Недоліки: • потрібно приймати таблетки щодня; • КОК не захищають від ІПСШ. Тому підліткам рекомендується використовувати так званий «подвійний голландський метод» (одночасне застосування гормонального орального контрацептиву з презервативом), коли висока ефективність гормонального засобу доповнюється профілактикою ІПСШ, яку забезпечує презерватив. |