Навчальний посібник За загальною редакцією доктора медичних наук, професора В. І. Бойка
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Стани, що можуть вимагати зміни методу Причина виникнення таких станів може дійсно полягати в застосуванні методу, але може цього й не стосуватися. Вагінальні кровотечі нез’ясованої етіології (поява таких кровотеч може свідчити про стан, не пов'язаний із використанням імплантата) • Оцініть стан жінки за результатами анамнезу та гінекологічного обстеження. У разі необхідності призначте додаткове обстеження та необхідне лікування. Якщо визначити причину кровотечі відразу неможливо, то в цьому разі варто відмінити метод, щоб виключити побічний ефект та полегшити встановлення діагнозу. • Можна рекомендувати жінці інший метод контрацепції (за винятком ін’єкційних контрацептивів прогестагенового ряду та ВМК), який вона може використовувати до завершення діагностики та лікування. • Якщо причина кровотечі пов’язана з ІПСШ чи запальним захворюванням органів малого таза, жінка може продовжити використання імплантанта під час лікування. Проблеми Частковий вихід капсули • Вилучіть частково витіснену(-ні) капсулу(-ли). Перевірте наявність на місці інших капсул (для Норпланта). • Якщо зона введення не інфікована (немає почервоніння, болю, жару), замініть капсулу(-ли). • Якщо зону введення інфіковано, вилучіть капсули, що залишилися, і введіть новий комплект на другій руці або допоможіть жінці вибрати інший метод. 109 Інфекція в місці введення • У випадку інфекції (але не абсцесу) обробіть зону введення дезінфекційним розчином і призначте відповідний антибіотик на 7 днів. • Не вилучайте капсулу! Запросіть пацієнтку прийти через 1 тиждень. Якщо покращання не настане, вилучіть капсулу і введіть новий імплантант на другій руці або допоможіть пацієнтці вибрати інший метод. СТАНИ, ЩО ПОТРЕБУЮТЬ ТЕРМІНОВОГО ЗВЕРНЕННЯ ДО ЛІКАРЯ • Затримка менструації після кількох місяців регулярних циклів може бути ознакою вагітності. • Сильні болі в нижній частині живота можуть бути ознакою ектопічної вагітності. • Масивна (удвічі довша чи вдвічі більша за об’ємом, ніж звичайна) або тривала (> 8 днів) кровотеча. • Виділення гною або кровотеча з місця введення капсул. • Відторгнення капсул. • Мігрені (судинні головні болі), повторні надзвичайно сильні головні болі або помутніння зору. 110 РОЗДІЛ 8 ВНУТРІШНЬОМАТКОВІ КОНТРАЦЕПТИВИ Малюнок 7 – Внутрішньоматкові контрацептиви Внутрішньоматковий контрацептив (ВМК) – це невелика гнучка рамка з пластику з мідними гільзами чи обмоткою з мідного дроту або з визначеною кількістю прогестагену (левоноргестрелу), що вивільняється щоденно у порожнину матки. Пристрій виготовляють із поліетилену з додаванням сульфату барію, що забезпечує можливість одержати зображення під час рентгенівського обстеження. ВНУТРІШНЬОМАТКОВІ КОНТРАЦЕПТИВИ, ЩО МІСТЯТЬ МІДЬ МЕХАНІЗМ ДІЇ: • впливають на здатність сперматозоїдів проходити через порожнину матки; • впливають на перистальтику маткових труб; 111 • спричинюють відповідну реакцію ендометрія на стороннє тіло, що перешкоджає імплантації. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ Контрацептивна дія ВМК розпочинається негайно. Можлива самовільна експульсія ВМК із матки, особливо у перші кілька місяців після введення. Упродовж перших кілька днів після введення можливі кров'янисті виділення або невелика кровотеча. Менструації зазвичай стають більш тривалими та значними (під час використання мідних ВМК) або більш короткочасними та мізерними (під час використання прогестагенових ВМК). Вилучення ВМК можливе у будь-який час за бажанням пацієнтки. Лікар повинен повідомити пацієнтці, який тип ВМК їй встановлено і коли його потрібно вилучити, а також дати їй картку з цією інформацією. ВМК не захищають від ІПСШ, враховуючи ВІЛ. Якщо хто-небудь із партнерів має ризик зараження цими захворюваннями, необхідно використовувати презервативи разом із ВМК. Термін використання ВМК визначається типом ВМК і зазначається виробником на вкладиші всередині упаковки. ПЕРЕВАГИ Контрацептивні: • висока ефективність (0,6 вагітностей на 100 жінок упродовж першого року використання ВМК, що містять мідь); 112 • метод ефективний відразу після введення; • довготривале попередження непланованої вагітності; • метод не пов'язаний безпосередньо зі статевим актом; • метод не впливає на грудне вигодовування ; • негайне повернення фертильності після вилучення ВМК; • мало побічних ефектів; • ВМК не взаємодіють із будь-якими медикаментами; • крім візиту після введення ВМК, пацієнтці потрібно звертатися до лікаря лише в разі виникнення проблем та для щорічних оглядів на загальних підставах; • пацієнтці не потрібно нічого купувати або мати про запас; • недорогий метод (ВМК Соррег Т 380 А). НЕДОЛІКИ: • перед введенням ВМК необхідно провести гінекологічний огляд пацієнтки та рекомендовано оцінити ризик зараження ІПСШ; • обов'язкова наявність підготовленого медичного спеціаліста для введення і вилучення ВМК; • жінка повинна перевіряти нитки ВМК після менструації, якщо вона супроводжувалася болями та спазмами; • жінка не може сама припинити використання методу; • посилення менструальних кровотеч і болю у перші кілька місяців (лише для мідних ВМК); 113 • можлива спонтанна експульсія ВМК; • дуже рідко (< 1/1000 випадків) трапляється перфорація матки під час введення ВМК; • можуть збільшити ризик позаматкової вагітності і розвитку ЗЗОМТ із подальшим безпліддям у жінок, які входять до групи ризику зараження ІПСШ. ОЦІНЮВАННЯ РИЗИКУ ЗАРАЖЕННЯ ІПСШ Наявність гонореї і хламідіозу є протипоказанням до введення ВМК. Введення ВМК за наявності однієї з цих інфекцій підвищує ризик розвитку ЗЗОМТ. За відсутності клінічних ознак та симптомів і без попереднього лабораторного обстеження єдиною вказівкою на можливе носійство ІПСШ може бути характерна модель поведінки конкретної жінки чи обставини її особистого життя, що відносять її до групи підвищеного ризику щодо ІПСШ. Якщо ця жінка входить до групи підвищеного ризику щодо ІПСШ, то введення ВМК протипоказане. Навпаки, якщо обставини життя жінки, яка використовує ВМК, раптово змінюються, і жінка попадає до групи підвищеного ризику щодо гонореї чи хламідіозу, то у цьому разі вона може продовжити використовувати ВМК з одночасним лікуванням за необхідності. Спеціаліст може проаналізувати разом із жінкою її сексуальну поведінку та обставини, за яких жінки можуть підлягати підвищеному ризику зараження ІПСШ. Етапи бесіди: • повідомити жінці, що належність до групи підвищеного ризику щодо деяких ІПСШ є протипоказанням до використання ВМК; 114 • запропонувати жінці самостійно визначити рівень ризику щодо ІПСШ, якому вона підлягає на основі визначених обставин. Обставини, які можуть свідчити про належність цієї жінки до групи підвищеного ризику щодо ІПСШ: – у жінки останнім часом було декілька статевих партнерів; – у статевого партнера жінки останнім часом було декілька статевих партнерів; – у статевого партнера жінки спостерігаються симптоми ІПСШ, враховуючи гнійні виділення з уретри, болючість чи печіння під час сечовипускання або відкриті виразки на шкірі статевих органів; – жінці чи її статевому партнеру нещодавно поставили діагноз ІПСШ. Якщо жінка входить до групи підвищеного ризику щодо ІПСШ, допоможіть їй обрати альтернативний метод контрацепції. Якщо жінка, яка входить до групи підвищеного ризику щодо гонореї чи хламідіозу, наполягає на встановленні ВМК, і є умови для проведення достовірних лабораторних тестів, ВМК може бути введений на підставі негативних результатів лабораторних аналізів. При одержанні позитивних результатів лабораторного обстеження ВМК може бути введений по завершенні відповідного курсу лікування за умови, що жінка не піддається ризику повторного інфікування на момент введення ВМК. Стани, за яких необхідно змінити метод Причиною виникнення таких станів може дійсно бути застосування методу, але може і не мати до нього 115 ніякого відношення. Вагінальні кровотечі неясної етіології (поява таких кровотеч може свідчити про стан, не пов'язаний із використанням ВМК): • оцінити стан жінки за анамнезом і результатами гінекологічного обстеження. За необхідності провести додаткову діагностику і призначити відповідне лікування; • якщо причина кровотечі пов’язана з ІПСШ чи ЗЗОМТ, жінка може продовжити використовувати ВМК під час лікування. Аменорея (відсутність менструальних виділень): • перевірити пацієнтку на наявність вагітності; • якщо вона не вагітна, не вилучайте ВМК. Провести консультування і заспокоїти пацієнтку. Направити на обстеження для встановлення причини аменореї, якщо пацієнтка залишається стурбованою; • у разі вагітності пояснити пацієнтці наявні у неї можливості. Порадити вилучити ВМК, якщо видно нитки спіралі і вагітність терміном менше ніж 13 тижнів. Якщо ниток не видно, чи термін вагітності більше ніж 13 тижнів, не вилучайти ВМК. Якщо пацієнтка вагітна і бажає доношувати вагітність, але не хоче вилучати ВМК, пояснити їй, що у цьому разі збільшується ризик викидня та інфекції, й вагітність вимагатиме дуже ретельного нагляду. СТАНИ, ЩО ПОТРЕБУЮТЬ ТЕРМІНОВОГО ЗВЕРНЕННЯ ДО ЛІКАРЯ: • затримка менструації із симптомами вагітності (нудота, біль у молочних залозах тощо); • тривалі чи переймоподібні болі у нижній частині живота, особливо коли вони супроводжуються поганим 116 самопочуттям, лихоманкою (ці симптоми свідчать про можливу інфекцію органів малого тазу); • нитки спіралі відсутні або під час перевірки із цервікального каналу виступає пластмасовий кінчик ВМК; • у жінки або у її партнера з'явився інший партнер, ВМК не захищає від ІПСШ, ВІЛ. ВМК і ВІЛ-інфекція Підвищений ризик ВІЛ-інфікування чи носійство ВІЛ не перешкоджають безпечному використанню ВМК. Жінки, хворі на СНІД, які отримують антиретровірусне лікування і клінічно знаходяться у задовільному стані, можуть безпечно використовувати ВМК. Введення ВМК протипоказане, якщо жінка хворіє на СНІД, але не отримує антиретровірусне лікування чи клінічно перебуває у незадовільному стані. Якщо СНІД розвивається у жінки в період використання ВМК, то у цьому разі видаляти ВМК необов’язково. Користувачі ВМК, хворі на СНІД, повинні спостерігатися у лікаря з приводу можливого розвитку ЗЗОМТ. Рекомендуйте ВІЛ-інфікованим жінкам використовувати ВМК у поєднанні з презервативами. При ретельному і правильному використанні презервативи є дієвим засобом профілактики ВІЛ-інфекції та інших інфекцій. 117 РОЗДІЛ 9 ВНУТРІШНЬОМАТКОВА СИСТЕМА З ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛОМ (МІРЕНА) Малюнок 8 – Внутрішньоматкова система «Мірена» Внутрішньоматкова система з левоноргестрелом виділяє прогестин ЛНГ безпосередньо у порожнину матки (20 мкг за 1 добу), її вводить лікар у матку на 5 років. МЕХАНІЗМ ДІЇ Контрацептивний ефект досягається за допомогою комбінації трьох механізмів: • вплив на ендометрій, що зменшує ймовірність імплантації; • згущення цервікального слизу, що перешкоджає проникненню сперматозоїдів; • зменшення рухливості сперматозоїдів. При цьому спостерігається мінімальний вплив на функцію яєчників 118 (здебільшого у жінок після періоду адаптації зберігається овуляція). ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ У багатьох жінок, крім звичайних менструацій, у перші 3–6 місяців після введення системи з левоноргестрелом спостерігаються кровомазання чи слабкі кровотечі у міжменструальному періоді. Деякі жінки упродовж цього терміну можуть мати більш сильні чи більш тривалі менструації. Загалом, швидше за все, поступово скоротиться кількість днів менструації і щомісячна крововтрата. У деяких жінок менструації згодом зовсім припиняються. Після видалення системи менструальний цикл відновлюється. ПЕРЕВАГИ Контрацептивні: • висока ефективність контрацепції за умови правильного застосування (0,2 вагітності на 100 жінок упродовж першого року використання); • негайна контрацептивна ефективність; • використання методу не залежить від користувача (немає потреби вживати препарат за схемою або регулярно); • метод не пов'язаний зі статевим актом безпосередньо; • незначні побічні ефекти, добра переносимість; • метод зручний у використанні (система вводиться один раз на 5 років); • можливість застосування за наявності протипоказань до естрогенного компонента; 119 • мінімальний системний вплив (прогестаген виділяється локально у порожнину матки) дозволяє використовувати систему з ЛНГ під час вигодовування грудьми та інших станах, за яких системний вплив гормонів є небажаним; • негайне відновлення циклічної функції яєчників після видалення системи, швидке відновлення ендометрія (30 днів) та відсутність загального впливу на фертильність; • відсутність впливу на кров’яний тиск. Неконтрацептивні: • істотно зменшує тривалість та об’єм менструації (ідіопатична менорагія – одне із зареєстрованих показань до застосування); • має виражений локальний вплив на ендометрій і застосовується для контрацепції у жінок із певною патологією ендометрію (наприклад, під час аденоміозу, гіперплазії ендометря тощо); • позитивно впливає під час альгодисменореї; • сприяє поліпшенню стану у жінок з анемією (підвищується рівень гемоглобіну та феритину); • зменшує ризик ектопічної вагітності (особливо порівняно з негормональними внутрішньоматковими засобами). НЕДОЛІКИ: • можливі такі небажані ефекти, як кров’янисті мажучі виділення або кровотеча, набряки, зміна настрою, акне (звичайно минають після періоду адаптації); • може бути необхідною спеціальна підготовка пацієнтки перед введенням системи з ЛНГ (наприклад, лікування запального процесу), що вимагає додаткового часу; 120 • вимагається певна кваліфікація лікаря для правильної підготовки пацієнтки та введення системи, що дає можливість уникнути небажаних ефектів (наприклад, експульсії); • не рекомендується за невеликих розмірів матки, під час деформації порожнини матки, не є методом першого вибору для молодих жінок, які ще не народжували; • не захищає від ІПСШ, ВІЛ. Профілактика інфікування та пов’язані з цим стани Трубка для введення системи охороняє систему від контакту з флорою піхви у процесі введення. Механізм введення також сконструйований так, щоб мінімізувати ризик виникнення інфекції. Незважаючи на це, існує ризик розвитку інфекції органів малого тазу безпосередньо після введення системи або у перший місяць після її введення. Інфекції органів малого тазу під час застосування внутрішньоматкових контрацептивів часто пов'язані із захворюваннями, що передаються статевим шляхом. Ризик розвитку інфекції зростає, якщо у жінки або її партнера кілька статевих партнерів. Необхідно належним чином лікувати інфекції органів малого тазу. Інфекційні захворювання органів малого тазу можуть вплинути на дітородну функцію і підвищити ризик виникнення позаматкової вагітності. Якщо виникла рецидивна інфекція, або гостра інфекція не піддалася лікуванню впродовж декількох днів, варто видалити систему. Негайно проконсультуватися з лікарем у разі постійного болю внизу живота, підвищеної температури, болю під час статевого акту чи патологічної кровотечі. 121 Експульсія (виштовхування) Скорочення матки під час менструації можуть іноді змістити внутрішньоматковий протизаплідний засіб або виштовхнути його. Можливі симптоми: біль і патологічна кровотеча. Якщо внутрішньоматковий протизаплідний засіб змістився, ефективність його дії зменшується. Якщо відзначаються ознаки, які свідчать про те, що засіб змістився (збільшилася довжина ниток у піхві, болі внизу живота, кровомазання) чи якщо не відчуваються нитки, потрібно уникати статевого акту або застосовувати інші контрацептиви і проконсультуватися з лікарем. Оскільки система з левоноргестрелом зменшує кількість менструальних виділень, збільшення менструальних виділень може бути ознакою експульсії 122 РОЗДІЛ 10 БАР’ЄРНІ МЕТОДИ КОНТРАЦЕПЦІЇ Кожний метод контрацепції має свої переваги і недоліки. Жодний із тих, що запропоновані на сьогодні, методів не може вважатися ідеальним для всіх життєвих ситуацій, а також прийнятним для всіх культур, віросповідань і соціальних умов. Із всього розмаїття запропонованих методів контрацепції лише презервативи і сперміциди можуть бути оптимальним засобом контрацепції для певної пари, у певних обставинах, у той чи інший період життя. Бар’єрні методи контрацепції можна визначити як запобігання непланованій вагітності через перешкоду потрапляння сперми у піхву або шийку матки хімічним чи механічним способом чи поєднанням того й іншого. Бар’єрні контрацептиви: презервативи: – чоловічий; – жіночий; діафрагми; ковпачки; сперміциди. Незважаючи на те, що у цей час існує ціла низка більш ефективних сучасних засобів контрацепції, використання презервативів залишається дуже важливим, враховуючи, що вони є єдиним контрацептивним засобом, спроможним запобігти передаванню ІПСШ, ВІЛ. 123 10.1 Чоловічі презервативи Малюнок 9 – Чоловічі презервативи Чоловічий презерватив – це тонкий чохол, виготовлений із гуми (латексу), який може бути оброблений сперміцидом для додаткового захисту. Презерватив одягається на статевий орган у стані ерекції. Саме користування презервативом як засобом запобігання непланованій вагітності дозволяє активно залучати чоловіків до планування сім’ї та бережливого ставлення до жінки. |