Навчальний посібник За загальною редакцією доктора медичних наук, професора В. І. Бойка
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
РОЗДІЛ 5 МЕТОДИ КОНТРАЦЕПЦІЇ ВІДПОВІДНО ДО ПЕРІОДІВ ЖИТТЯ Потреби щодо планування сім’ї існують упродовж усього репродуктивного життя і часто змінюються зі зміною періодів життя. Надання послуг із ПС, спрямованих на пацієнтку не лише в момент вибору її першого методу контрацепції, а й упродовж усього репродуктивного життя, дозволяє забезпечити високу якість таких послуг. Упродовж свого репродуктивного життя жінки проходять кілька соціальних та біологічних періодів, які відзначаються ключовими подіями, а саме: початком сексуальної активності, одруженням та народженням дитини. Кожен період характеризується чіткими репродуктивними цілями та обставинами, що визначають потребу в контрацепції та захисті від ІПСШ. Із точки зору підходу ПС відповідно до періодів життя постійними користувачами послуг із ПС можуть бути різні групи осіб, а саме: молоді сім’ї, які щойно одружились або вже мають першу дитину і хотіли б відкласти наступні пологи; пари, що хотіли б планувати кількість дітей у сім’ї; жінки, які хочуть завагітніти; пари, які задоволені кількістю дітей у сім’ї і більше не планують мати дітей. Вибір контрацептивів жінками найімовірніше буде змінюватися в різні періоди її життя через те, що вона буде надавати різної ваги окремим характеристикам методів: ефективності щодо попередження вагітності або ІПСШ, зворотності методу та легкості у використанні. 65 Виділяють такі періоди життя із ризиком непланованої вагітності: – від початку сексуального життя до першої вагітності; – післяпологовий період; – перерва між пологами (від перших пологів до других і т. д.), період закінчення бажаної фертильності (більше не хочуть мати дітей). Життєві обставини та репродуктивні проблеми і цілі цих груп є різними, і відповідно вони потребують інших послуг із ПС. Більшість осіб змінюють метод контрацепції кілька разів упродовж їх репродуктивного життя. Дехто продовжує використовувати свій перший метод контрацепції впродовж декількох років, потім припиняє, щоб народити дитину, і далі або продовжує застосовувати той самий метод, або обирає новий залежно від репродуктивних намірів. Інші змінюють методи через те, що вони хочуть знайти більш ефективний або зручний метод, незадоволені побічними ефектами, мають проблеми з доступом до методу або хочуть спробувати новий метод. Застосування підходу ПС відповідно до періодів життя дозволяє фахівцеві визначати постійно існуючі потреби з ПС і надавати інформацію та послуги при зміні цих потреб. Цей підхід забезпечує сталість надання медичної допомоги. З точки зору підходу ПС відповідно до періодів життя пацієнтки, які бажають перейти на інший метод контрацепції, не є тими, хто припинив використовувати один метод та став новим користувачем іншого методу, а є постійними користувачами, чиї потреби з ПС змінилися. Так само пацієнтки, які припинили використовувати контрацептив із метою завагітніти, є 66 постійними користувачами, в яких змінилися репродуктивні наміри. Фахівці, які надають послуги з ПС, повинні знати і рекомендувати методи, які найбільше підходять жінці залежно від періоду її життя. Для кожного з цих періодів є рекомендовані та нерекомендовані методи. Рекомендований (прийнятний метод) – це такий метод, який краще за все відповідає потребам пацієнтки для попередження непланованої вагітності в різні періоди її життя. Спеціалісти з ПС повинні усвідомлювати зв’язок між вибором методу, невдачею при його використанні, непланованою або високоризикованою вагітністю та абортом. 67 РОЗДІЛ 6 МЕТОДИ КОНТРАЦЕПЦІЇ Малюнок 2 – Види контрацепції Планування сім’ї є невичерпним резервом у збереженні здоров’я жінки через використання сучасних контрацептивів з урахуванням факторів ризику. Сучасна медицина пропонує багато методів, що дозволяють попереджувати неплановану вагітність. Види і засоби контрацепції відрізняються за механізмом дії, ефективністю і способом застосування, мають додаткові (неконтрацептивні) позитивні ефекти. Це дає можливість підібрати засіб попередження вагітності відповідно до потреб практично кожної пари. За класифікацією ВООЗ (2009) можна виділити такі методи контрацепції: 1 Методи розпізнавання фертильності (природні методи): 68 календарний метод; метод стандартних днів; метод цервікального слизу; симптотермальний метод. 2 Бар’єрна контрацепція: презервативи: – чоловічий; – жіночий; діафрагми; ковпачки; губки; сперміциди. 3 Гормональна контрацепція: комбіновані (естроген-прогестагенові) контрацептиви: – комбіновані оральні контрацептиви; – комбіновані ін’єкційні контрацептиви; – гормональний пластир; – вагінальне кільце; прогестагенові контрацептиви: – протизаплідні таблетки прогестагенового ряду; – прогестагенові ін’єкційні контрацептиви; – імплантати; – внутрішньоматкова система (ВМС). 5 Внутрішньоматкові контрацептиви: - інертні; - медикаментозні: містять мідь; - гормональні. 6 Добровільна хірургічна стерилізація: жіноча; чоловіча. 69 6.1 Ефективність методів контрацепції Вибір методу контрацепції визначається тим, наскільки він ефективний у попередженні непланованої вагітності, що для ряду методів, у свою чергу, залежить не лише від ступеня захисту, який забезпечують методи, а й від того, наскільки систематично та правильно вони застосовуються. Ефективність будь-якого методу розраховується відповідно до так званих контрацептивних «невдач» (відсоток непланованих вагітностей). Як регулярність, так і правильність використання методів контрацепції може істотно варіювати залежно від таких факторів, як вік, дохід, бажання запобігти або відкласти настання вагітності, а також від особливостей культурного середовища. Методи, які залежать від правильного використання, характеризуються широким діапазоном ефективності. Більшість чоловіків і жінок у процесі використання конкретного методу з часом набувають досвіду більш ефективного його використання. Таблетки для невідкладної контрацепції: початок використання упродовж 72 годин після незахищеного статевого акту знижує ризик настання вагітності мінімум на 75 %. 6.2 Медичні критерії прийнятності ВООЗ Медичні критерії прийнятності використання методів контрацепції є важливим кроком у процесі розширення доступу населення до якісних послуг із планування сім`ї та практичним інструментом для піднесення на новий якісний рівень системи надання консультативно-медичних послуг у галузі ПС. 70 Медичні критерії прийнятності розроблені на основі останніх доказових даних і дозволяють визначити, хто може використовувати методи контрацепції без шкоди для здоров`я. Під час підготовки цього розділу використане четверте видання Медичних критеріїв прийнятності використання методів контрацепції, 2009 рік. Консультативне обслуговування з питань контрацепції передбачає проведення комплексного оцінювання життєвих обставин і стану здоров`я пацієнта з урахуванням конкретних потреб особи щодо послуг із планування сім’ї, а також усіх відповідних медичних критеріїв і практичних рекомендацій для надання пацієнтові компетентної допомоги щодо вибору і використання того чи іншого методу контрацепції. Прийняття рішення щодо використання методу контрацепції зазвичай потребує зіставлення переваг і недоліків окремих методів контрацепції і знаходження серед них найбільш оптимального варіанта залежно від індивідуальних обставин та уподобань. Пацієнти мають право на одержання адекватної інформації обсягом, достатнім для здійснення усвідомленого, добровільного вибору методу контрацепції. 6.3 Класифікація категорій Відповідно до цієї класифікації різні методи контрацепції оцінюються з точки зору відношення ризику для здоров’я та користі від їх використання за наявності певних станів. Поняття «стан» визначається відображенням як індивідуальної характеристики жінки (наприклад, вік 71 або репродуктивний анамнез), так і встановлених соматичних захворювань, таких як, скажімо, діабет або гіпертонія. Стани, що впливають на допустимість використання будь-якого методу контрацепції, належать до однієї з категорій: 1 Стан, за якого немає ніяких протипоказань до використання цього методу контрацепції. 2 Стан, за якого очікувана користь від використання цього методу контрацепції загалом перевершує доведені або теоретичні ризики. 3 Стан, за якого доведені або теоретичні ризики загалом перевищують очікувану користь від використання цього методу контрацепції. 4 Стан, за якого використання цього методу контрацепції абсолютно протипоказане. Таблиця 1 – Використання шкали категорій на практиці Категорія Клінічне обстеження проведене у повному обсязі Провести клінічне обстеження у повному обсязі немає можливості 1 Використання методу допускається за будь-яких обставин Так (метод допускається до використання) 2 У більшості випадків немає протипоказань щодо використання методу 3 Використання методу, як правило, не рекомендується, за винятком тих випадків, коли більш відповідний засіб контрацепції або його використання є неприйнятним для пацієнта Ні (використовувати метод не рекомендується) 4 Використання методу абсолютно протипоказане 72 Значення категорій «1» та «4» не потребують пояснень. Категорія «2» означає, що цей метод контрацепції допускається до використання, однак при цьому необхідний ретельний контроль лікаря. Категорія «3» означає, що цей метод не рекомендується використовувати, за винятком тих ситуацій, коли більш відповідні засоби контрацепції недоступні або їх використання неприйнятне для пацієнта. Рекомендувати метод можна лише після ретельного клінічного обстеження, враховуючи тяжкість стану та прийнятність альтернативних методів контрацепції, і за умови наявності доступу до відповідних медичних послуг. Стан здоров`я пацієнта повинен перебувати під особливим контролем лікаря. За умови неможливості проведення клінічного обстеження у відповідному обсязі відношення стану до категорії «3» означає, що використання цього методу контрацепції цією жінкою неприпустиме з причин медичного характеру. Допомогу у виборі конкретного методу для 1-ї та 2-ї категорій (відповідно до класифікації ВООЗ) можуть надавати лікарі-акушери-гінекологи, сімейні лікарі, середній медичний персонал. Для 3-ї та 4-ї категорій населення, які потребують спеціалізованого підходу та додаткового обстеження, допомогу надають спільно лікарі-акушери-гінекологи із сімейними лікарями чи спеціалістами вузького профілю . 6.4 Оцінювання пацієнтки Основна мета оцінювання пацієнтки для надання їй послуг із планування сім'ї полягає у визначенні того, що: • пацієнтка не вагітна; 73 • немає станів, що потребують обережності у використанні будь-якого методу; • немає жодних супутніх захворювань, що вимагають додаткових обстежень, лікування або регулярного медичного нагляду Ознаки відсутності вагітності У разі проведення консультування пацієнтів підготовленими медичними спеціалістами виключити наявність вагітності з метою можливого використання контрацептивів допоможуть такі критерії: • минуло не більше ніж 7 днів із початку менструації (з 1-го по 7-й день циклу); • минуло не більше ніж чотири тижні після пологів (якщо жінка не годує грудьми); • минуло не більше ніж 7 днів після аборту; • відсутні суб’єктивні симптоми вагітності (наприклад, нагрубання молочних залоз чи нудота); • не було статевого акту після останньої менструації; • правильне і безперервне використання надійного методу контрацепції; • правильне використання МЛА за умови, що після пологів минуло менше ніж 6 місяців, а також ще не було менструації і проміжок між годуванням становить не більше ніж 4–6 годин (вдень і вночі). Проте ці ознаки не є абсолютним обґрунтуванням виключення вагітності. Доцільно жінку обстежити в лікаря-акушера-гінеколога, особливо у післяпологовому або післяабортному періоді. Якщо доступ до гінекологічного обстеження обмежений, можна провести тест на вагітність. Пацієнтці можна порадити один із наявних методів ПС як тимчасовий засіб до того часу, поки 74 можна буде достовірно встановити, що пацієнтка не вагітна. Якщо жодних специфічних проблем не виявлено, то для вибору методів контрацепції, за винятком ВМК та добровільної стерилізації, не вимагається додаткового фізичного чи гінекологічного огляду. Необхідне обстеження, що проводиться у плановому порядку перед прийняттям рішення на користь того чи іншого методу контрацепції (табл. 1). Перед прийняттям рішення використання певного методу контрацепції для практично здорових осіб рекомендується обстеження відповідно до таблиці 1. Наявність будь-яких захворювань чи інших станів специфічного характеру може вимагати проведення додаткових обстежень та аналізів перед тим, як рекомендувати пацієнтові той чи інший метод контрацепції. Клас «А» – проведення цього обстеження/аналізу обов`язково рекомендується в усіх випадках і є гарантією безпеки та ефективності користування конкретним методом контрацепції. Клас «В» – проведення цього обстеження/аналізу значною мірою забезпечує безпеку та ефективність користування конкретним методом контрацепції. Однак доцільність проведення таких обстежень/аналізів повинна визначатися з урахуванням загальної ситуації в системі охорони здоров`я і/чи системі надання медичних послуг. Остаточне рішення необхідно ухвалювати після оцінювання ризиків, пов`язаних із відмовою від проведення того чи іншого обстеження або аналізу і потенційної вигоди, яку можна одержати в забезпеченні доступу до конкретного методу контрацепції. 75 Клас «С» – проведення цього обстеження чи аналізу не забезпечує будь-якої істотної гарантії безпеки та ефективності конкретного методу контрацепції. Наведену класифікацію розроблено з урахуванням кореляції між проведенням тих чи інших обстежень/аналізів і гарантією безпечного користування конкретним методом контрацепції. При цьому подана класифікація не відображає доцільності проведення згаданих обстежень чи аналізів за інших обставин. Наприклад, деякі обстеження чи аналізи, які не мають вирішального значення у визначенні безпеки та ефективності користування конкретним методом контрацепції, можуть бути корисними в разі проведення превентивних заходів, діагностики або оцінювання різних патологічних станів. 76 РОЗДІЛ 7 ГОРМОНАЛЬНА КОНТРАЦЕПЦІЯ Комбіновані оральні контрацептиви Малюнок 3 – Гормональні оральні контрацептиви 7.1 Комбіновані оральні контрацептиви Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) – таблетки, що містять дози двох гормонів – естрогену і прогестагену, які є штучними аналогами природних гормонів. Типи комбінованих оральних контрацептивів За складом КОК поділяють на: монофазові – активні таблетки, що містять однакову кількість естрогену та прогестагену (Е/П); двофазові – активні таблетки, що містять дві різні комбінації Е/П; багатофазові – активні таблетки, що містять декілька різних комбінацій Е/П. 77 За дозою естрогенних стероїдів КОК поділяють на: високодозовані (кількість ЕЕ 50 мкг і більше на 1 добу); низькодозовані (кількість ЕЕ 30–35 мкг на 1 добу); мікродозовані (кількість ЕЕ 20 мкг і менше на добу). За типом вмісту естрогенних стероїдів: містять етинілестрадіол; містять естрадіолу валерат. Існують різні види упаковок таблеток: 21 чи 28 таблеток в упаковці. МЕХАНІЗМ ДІЇ: пригнічують овуляцію; згущують цервікальний слиз, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів; змінюють ендометрій, зменшуючи ймовірність імплантації; впливають на рухливість сперматозоїдів у верхньому статевому тракті (фаллопієвих трубах). ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ Мають лікувально-профілактичні, онкопротекторні властивості. Деякі лікарські препарати (протитуберкульозні та більшість протисудомних засобів) можуть знизити ефективність КОК, тому пацієнтка повинна повідомити лікаря, якщо починає використовувати будь-які нові ліки. Побічні ефекти, що виникають при використанні КОК (нудота, запаморочення, зміни настрою, незначні болі в молочних залозах, несильні головні болі, збільшення маси тіла, а також мажучі виділення чи легка кровотеча (зазвичай проходять після 2–3 місяців приймання)), не є симптомами будь-якого захворювання. 78 КОК не захищають від ІПСШ, ВІЛ. КОК – високоефективні та безпечні засоби контрацепції за умови відсутності протипоказань та додержання режиму приймання. Необхідно відзначити, що: КОК найпопулярніший метод контрацепції у розвинених країнах; метод характеризується високою контрацептивною надійністю; після припинення приймання КОК швидко відновлюється фертильність; на фоні використання КОК відзначається хороший контроль циклу; сучасні КОК не впливають на масу тіла та артеріальний тиск; ризик тромбоемболії – найбільш серйозного з побічних ефектів – низький; КОК забезпечують низку неконтрацептивних переваг. ПЕРЕВАГИ використання КОК Контрацептивні: дуже висока ефективність контрацепції за умови правильного застосування (0,3 вагітності на 100 жінок упродовж першого року використання); негайний контрацептивний ефект; зазвичай не вимагається проведення спеціального гінекологічного огляду перед початком використання за умови, якщо після останнього огляду лікарем-гінекологом минуло не більше ніж 1 рік; 79 метод не пов’язаний зі статевим актом безпосередньо; за використання сучасних низькодозованих комбінацій небажані побічні ефекти – рідкісні та нетривалі; пацієнтка будь-коли може самостійно припинити застосування методу; у разі відсутності протипоказань термін використання низькодозованих КОК необмежений; немає необхідності робити перерви у прийманні; можуть використовувати як жінки, які народжували, так і жінки, які не народжували дітей. |