Навчальний посібник За загальною редакцією доктора медичних наук, професора В. І. Бойка
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Відомчі нормативно-правові документи Надання послуг із питань планування сім’ї регламентується низкою галузевих нормативно-правових документів: Наказ МОЗ України від 29.11.2013 № 1030/102 «Про вдосконалення системи планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я в Україні» регулює організацію діяльності системи планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я в Україні, встановлює чітку систему надання медичної допомоги з ПС відповідно до рівнів надання медичної допомоги, затверджує примірні положення про центр/кабінет планування сім’ї всіх рівнів. Націлений на забезпечення доступності надання консультативної та лікувально-діагностичної допомоги з ПС та охорони репродуктивного здоров’я населення. Призначений для впровадження в роботу закладів охорони здоров’я всіх рівнів незалежно від власності та підпорядкування. Наказ МОЗ України від 21.01.2014 № 59 26 «Про затвердження та впровадження медико- технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги з питань планування сім’ї» затверджує: Адаптовану клінічну настанову, що ґрунтується на доказах «Планування сім’ї»; Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високо- спеціалізованої) медичної допомоги «Планування сім’ї». Адаптована клінічна настанова є інформаційним джерелом найкращої практики для вибору методу контрацепції та методик консультування відповідно до періодів життя жінки. Це рекомендаційний документ, що базується на доказах ефективності та безпечності медичних технологій. Положення Уніфікованого клінічного протоколу ґрунтується на даних адаптованої клінічної настанови «Планування сім’ї», що містить рекомендації ВООЗ, докази з міжнародного і вітчизняного досвіду та базується на клієнт-орієнтованому підході та принципах додержання репродуктивних прав. Протокол вміщує принципи надання комплексної кваліфікованої медичної допомоги з питань планування сім’ї та використання методів контрацепції на всіх рівнях надання медичної допомоги. Відповідно до Наказу МОЗ України від 15.07.2011 № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога передбачає заходи щодо збереження репродуктивного здоров’я населення, диспансеризацію вагітних та гінекологічних хворих, профілактику та лікування акушерської і гінекологічної патології, планування сім’ї, санітарно-просвітницьку роботу. Посадові інструкції 27 лікаря-акушера-гінеколога, сімейного лікаря, акушерки містять положення про проведення консультування з питань планування сім`ї. Також Наказом затверджені нормативи надання допомоги з питань ПС, що відповідають міжнародним стандартам та рекомендаціям ВООЗ. Наказ МОЗ України від 29.11.2003 № 620 «Про організацію надання стаціонарної акушерсько- гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні» визначає проведення лікарями акушерами-гінекологами та акушерками акушерських і гінекологічних стаціонарів післяпологового чи післяабортного консультування, зокрема щодо питань планування сім`ї. Наказ МОЗ України від 31.12.2010 № 1177 «Про затвердження клінічного протоколу «Комплексна медична допомога під час небажаної вагітності» передбачає заходи щодо підвищення якості та ефективності послуг, що надаються в системі охорони здоров’я для профілактики непланованої вагітності та безпечного переривання вагітності. Згідно з Наказом МОЗ України від 15.08.2011 № 514 «Про затвердження Примірного статуту Перинатального центру зі стаціонаром та Примірного положення про Перинатальний центр у складі закладу охорони здоров'я» у складі консультативно-поліклінічного відділення Перинатального центру передбачена наявність служби ПС – кабінету або центру планування сім’ї. У Наказі МОЗ України від 31.10.2011 № 726 «Про вдосконалення організації надання медичної допомоги матерям та новонародженим у перинатальних центрах», зареєстрованому Міністерством юстиції України від 19 січня 2012 р. за № 68/20381, зазначено, що 28 послуги з планування сім`ї повинні надаватися на кожному рівні перинатальної допомоги. Наказ МОЗ України від 27.12.2006 № 905 «Про затвердження клінічного протоколу з акушерської та гінекологічної допомоги "Планування сім'ї"» Наказ МОЗ України від 21 .01. 2014 р. № 59 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги з питань планування сім'ї» Реалізація Загальнодержавної програми «Репродуктивне та статеве здоров’я нації на період до 2021 року» дозволить досягнути ключових показників: знизити рівень материнської смертності, перинатальної та малюкової смертності, штучного переривання вагітності, рівень підліткової вагітності, переривання вагітності серед дівчат-підлітків тощо. У період виконання Програми очікується покращання демографічного та соціально- економічного розвитку держави. 29 РОЗДІЛ 3 ФІЗІОЛОГІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ Репродуктивне здоров'я дає можливість людям мати повноцінних нащадків. Репродуктивна функція проявляється лише в певному віці, який є досить обмеженим, особливо з урахуванням сучасних екологічних обставин, здатних впливати на стан і функцію статевих органів та викликати мутації в геномі всіх клітин. Лише фізично, духовно та репродуктивно здорові люди можуть мати життєздатних, повноцінних нащадків. Репродуктивній системі властива надійність функцій, що забезпечується суворо генетично детермінованою взаємодією позарепродуктивних (гіпоталамус, гіпофіз) і репродуктивних (яєчники) органів та органів-мішеней (матка, маткові труби і піхва). Організм людини є комплексом взаємодіючих фізіологічних систем (нервової, серцево-судинної, дихальної, травної, видільної тощо), нормальна робота яких забезпечує існування людини як індивідуума. Порушення функціонування будь-якої системи при- зводить до виникнення розладів, часто несумісних із життям. Статева, репродуктивна система не бере участі в процесах життєзабезпечення, проте вона забезпечує продовження роду людини. Якщо життєво важливі системи функціонують із моменту народження до смерті, то репродуктивна «працює» лише тоді, коли організм жінки може виносити, народити і вигодувати дитину, тобто в певному віковому відрізку часу, у фазі розквіту всіх життєвих сил. У цьому полягає вища біологічна доцільність. Генетично репродуктивний період 30 запрограмований на вік 18–45 років. Репродуктивна система жінки, формування якої починається в антенатальному періоді, має складну будову, обумовлену складністю її функції. Статева диференціація, що є генетично детермінованою, виникає з моменту запліднення ооциту сперматозоїдом, що містить X- або Y-хромосому. Y-хромосома – детермінанта генетично чоловічої статі (зигота містить 22 пари аутосом і статеві хромосоми XY, тобто 46XY). Каріотип зиготи генетично жіночої статі – 46ХХ. Первинні статеві клітини утворюються в стінці жовткового мішка і на 5-му тижні ембріогенезу починають мігрувати у гонадні валики – зародки індиферентних гонад. Упродовж перших тижнів внутрішньоутробного розвитку розрізняють два види статевих клітин: фолікулярні (клітини Сертолі) та інтерстиціальні (клітини Лейдіга). Джерелами статевих залоз і статевих органів є гонадні валики та внутрішні статеві протоки (чоловіча і жіноча). Чоловіча протока (вольфова, мезонефральна), яка у чоловіків стає сім’явивідною протокою, у жінок облітерується. Жіноча протока (мюлерова, парамезонефральна) у жінок утворює маткову трубу, матку і верхню частину піхви. На 8-му тижні вагітності під впливом статевих гормонів починається диференціювання гонад. При генетично детермінованій чоловічій статі клітинами Лейдіга починається синтез тестостерону, що сприяє розвитку чоловічої статевої системи. За відсутності впливу Y-хромосоми розвивається жіноча гонада і формується 31 жіноча статева система, розвиток жіночих статевих органів відбувається на 12–13-му тижнях вагітності. Згідно з генетичною детермінованістю первинні статеві клітини, які виникають в перші 4–5 тижнів, диференціюються в оогонії або сперматогонії, що індукують, у свою чергу, формування з оточуючих соматичних клітин статевих проток. Під впливом фолікулярних клітин у гонадах обох типів на 3-му місяці внутрішньоутробного розвитку активізується мітотичний поділ статевих клітин, які в жіночих гонадах називають оогоніями, в чоловічих – сперматогоніями. Надалі, у разі розвитку жіночих статевих гонад, мюлерова протока перетворюється на фаллопієву трубу, матку, шийку матки і верхню частину піхви, тоді як вольфова протока регресує. В яєчниках, які диференціюються, оогонії вступають у стадію розмноження з утворенням ооцитів першого порядку. На 7-му місяці внутрішньоутробного розвитку стадія розмноження обривається, ооцити першого порядку в профазі першого поділу набувають оболонки з фолікулярних клітин (утворюється примордіальний фолікул) і вступають у тривалий період спокою до настання періоду статевого дозрівання. Основними ланками репродуктивної системи жінки є яєчники, матка, маткові труби й піхва. Регуляція репродуктивної функції забезпечується завдяки гормональній функції гіпоталамо-гіпофізарної системи. Гіпоталамус – відділ проміжного мозку, розміщений нижче від bulbus opticus. Це скупчення ядер нервових клітин із численними висхідними й низхідними волокнами нижче від bulbus opticus головного мозку. Ядра гіпоталамуса виробляють специфічні нейросекрети, які переносяться разом із кров'ю у передню частину гіпофіза, 32 де стимулюють чи гальмують виділення його гормонів. Гормони гіпоталамуса, що стимулюють виділення тропних гормонів гіпофіза, називаються ліберинами, гальмівні – статинами. У регуляції менструальної функції беруть безпосередню участь гонадотропін-рилізинг-гормон, пролактоліберин і пролактостатин. За хімічною структурою основні гормони гіпоталамуса є пептидами. Гіпофіз розміщений у середній частині основи мозку, в заглибленні турецького сідла, і з’єднується з речовиною мозку за допомогою ніжки. Залежно від морфологічних і функціональних показників розрізняють два основних відділи гіпофіза: передню частину – аденогіпофіз і задню – нейрогіпофіз. У регуляції репродуктивної функції беруть участь три гормони гіпофіза, об'єднаних назвою гонадотропних, тобто тих, що впливають на статеві залози. Ці гормони неспецифічні у статевому відношенні. Усі гонадотропні гормони впливають на функціонування яєчників (жіночих гонад) – парного органа, розміщеного в малому тазу. Вони складаються з периферичної кіркової речовини, в якій знаходяться зародкові клітини різного ступеня зрілості, і мозкового (судинистого) шару. Ріст яєчника відбувається в основному за рахунок збільшення розміру строми. Основною морфо- функціональною одиницею яєчників є фолікул. Примордіальні фолікули утворюються на п'ятому місяці антенатального розвитку плода й існують кілька років після менопаузи. До моменту народження в обох яєчниках міститься 300–500 тисяч примордіальних фолікулів, потім їх кількість прогресивно зменшується і до 40 років 33 становить близько 40–50 тисяч (фізіологічна атрезія примордіальних фолікулів). Під дією гонадотропних гормонів гіпоталамо- гіпофізарної системи відбуваються ріст і розвиток фолікулів, утворення та функціонування жовтого тіла. Фолікулярний епітелій посилено розмножується, перетворюючись на зернисті клітини, й утворює зернистий шар фолікула (stratum granulosum). Ці клітини виділяють секрет, що накопичується в товщі зернистого шару. Розмір яйцеклітини поступово збільшується до 55–90 мкм у діаметрі. У процесі дозрівання стінки фолікула розтягуються, яйцеклітина збільшується до 100–180 мкм у діаметрі. Такий стан фолікула називається граафовим міхурцем, або великим зрілим фолікулом. Процес дозрівання фолікула триває 10–14 днів. Овуляція – розрив великого зрілого фолікула з виходом яйцеклітини, оточеної трьома – чотирма шарами епітелію, в очеревину, а потім – в ампулу маткової труби. Якщо запліднення не відбулося, яйцеклітина через 12–24 години руйнується. Як правило, упродовж менструального циклу дозріває один фолікул, останні підлягають атрезії, при цьому фолікулярна рідина розсмоктується, а порожнина фолікула заповнюється сполучною тканиною. За репродуктивний період жінка овулює близько 400 яйцеклітин, останні підлягають атрезії. Лютеїнізація – перетворення фолікула після овуляції на жовте тіло. Під час деяких патологічних станів лютеїнізація фолікула можлива без овуляції. Жовте тіло – це клітини зернистого шару фолікула, що підлягають овуляції, які розмножилися і зафарбувалися жовтим кольором унаслідок накопичення в них ліпохромного пігменту. Якщо запліднення не відбулося, 34 жовте тіло існує 10–14 днів, проходячи за цей час стадії проліферації, васкуляризації, розвитку та регресу. Пізніше, через 1–2 місяці, на місці жовтого тіла утворюється біле тіло, яке поступово повністю розсмоктується. В яєчниках здійснюється біосинтез трьох груп стероїдних гормонів – естрогенів, гестагенів та андрогенів. Естрогени виділяються клітинами внутрішньої оболонки фолікула. У невеликій кількості вони утворюються також у жовтому тілі та кірковій речовині надниркової залози. Основними естрогенами яєчників є естрадіол, естрон і естріол, причому синтезуються переважно перші два гормони. Естрогени специфічно впливають на жіночі статеві органи: стимулюють розвиток вторинних статевих ознак, викликають гіпертрофію і гіперплазію ендометрію та міометрію, покращують кровообіг матки, сприяють розвитку вивідної системи молочних залоз та росту секреторного епітелію в молочних ходах. Дія екзогенних естрогенів на яєчники залежить від дози: великі дози гальмують продукцію гормонів, впливаючи на тканину яєчника безпосередньо або через гіпофіз – гіпоталамус, надмірні дози естрогенів викликають атрофію яєчників. Гестагени є секретом лютеїнових клітин жовтого тіла, а також лютеїнізуючих клітин зернистого шару та оболонок фолікулів. Крім того, вони синтезуються кірковою речовиною надниркових залоз. Основний гестаген яєчників – прогестерон. На статеві органи гестагени впливають переважно після естрогенної стимуляції: пригнічують проліферацію ендометрію, викликану естрогенами, сприяють переходу слизової оболонки матки у фазу секреції. У разі запліднення яйцеклітини гестагени пригнічують овуляцію та 35 протидіють скороченням матки. Андрогени утворюються в інтерстиціальних клітинах внутрішньої оболонки фолікулів (у невеликій кількості) і в сітчастій зоні кіркової речовини надниркових залоз (основне джерело андрогенів у жінок). Вони стимулюють ріст клітора, викликають атрофію малих статевих губ і гіпертрофію великих. У жінок із функціонуючими яєчниками андрогени впливають на матку: за умови достатньої естрогенної насиченості невеликі дози їх викликають передгравідарні зміни ендометрію; великі – його атрофію. Андрогени пригнічують утворення молока в матерів-годувальниць. Статеве дозрівання жіночого організму відбувається у віці від 8 до 18 років. Відсутність менструації після 15 років і вторинних статевих ознак після 14 років вважається затримкою статевого розвитку. Поява вторинних статевих ознак, особливо пов'язаних із появою менструальних виділень до 8 років, свідчить про передчасне статеве дозрівання. У нормі спочатку розвиваються молочні залози (телархе) – в середньому у віці 10 років, потім розвивається оволосіння зовнішніх статевих органів (пубархе) – в середньому у віці 12 років (9,5–14 років) і починається перша менструація (менархе) у віці 11–14 років. Ріст волосся починається з великих статевих губ, потім поширюється на весь лобок із верхньою горизонтальною межею (жіночий тип оволосіння). Якщо оволосіння поширюється на білу лінію живота з ромбоподібною межею, – це ознака вірилізації. Приблизно через півроку після появи волосся на лобку починається оволосіння пахвових ямок (фізіологічні межі – 10,5–14,5 36 року). Необхідно зазначити, що відхилення в статевому дозріванні може бути проявом гінекологічної чи екстрагенітальної патології. Тому дівчатка дошкільного і шкільного віку повинні перебувати під диспансерним наглядом педіатра, дитячого гінеколога, сімейного лікаря. Репродуктивний вік – це період від завершення статевого дозрівання до згасання менструальної функції. Нормальна тривалість репродуктивного періоду – від 15 до 49 років. Цей період характеризується ритмічним дозріванням яйцеклітин та активною гормональною функцією системи гіпоталамус – гіпофіз – яєчники. Менструальний цикл становить проміжок між двома менструаціями – від першого дня попередньої до першого дня наступної кровотечі; в цей проміжок часу відбуваються послідовна зміна фаз росту та дозрівання фолікула, яка завершується овуляцією (фолікулярна фаза), а також утворення та розвиток жовтого тіла (лютеїнова фаза). Тривалість менструального циклу за нормою становить 21–36 днів. Найчастіше спостерігається 28-денний цикл (у 60–75 % жінок). Малюнок 1 – Схема менструального циклу 37 Послідовність змін, що контролюється різним умістом гормонів: 1) менструація; 2) фолікулярна фаза (початок фолікулярного росту, що передує овуляції; підвищення рівнів фолікулостимулювального гормону (ФСГ), лютеї- нізуючого гормону (ЛГ), естрогенів у крові); 3) овуляція (їй передує пік рівня ЛГ); 4) лютеїнова фаза. |