Навчальний посібник За загальною редакцією доктора медичних наук, професора В. І. Бойка
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Сперміциди Сперміциди доцільно рекомендувати у підлітковому віці як легкий і нешкідливий метод, який майже не має побічних ефектів. Однак незручність цього застосування полягає у досягненні контрацептивної ефективності не раніше ніж за 10–15 хвилин до статевого контакту. Крім того, ефективність сперміцидів при правильному використанні становить 82 %, а при звичайному ви- користанні – 71 %, що не є найкращим методом контрацепції для підлітків. Переваги: • практично відсутні побічні ефекти; • певною мірою – попередження ІПСШ. Недоліки: • необхідність введення перед кожним статевим контактом; • можливі незручності при введенні і вилученні з піхви; 183 • необхідність спеціального догляду, що обмежує застосування цього методу в підлітків. Внутрішньоматкові контрацептиви Внутрішньоматкові конрацептиви (ВМК) – високоефективний метод контрацепції для жінок, які мають регулярне статеве життя і одного партнера. Використання ВМК у підлітків та молодих жінок, які не народжували і рідко мають одного статевого партнера, не рекомендується у зв’язку з ризиком запальних захворювань органів малого таза. Цей метод можна рекомендувати дівчатам, які живуть статевим життям з одним статевим партнером, не мають запальних захворювань статевих шляхів і, бажано, вже були вагітні. Але для дівчаток-підлітків існує великий ризик запальних захворювань статевих органів. Він збільшується зі збільшенням кількості статевих партнерів, що часто трапляється у молодому віці. Експульсія (випадання) ВМК частіше відбувається у жінок, які не народжували через невеликі розміри порожнини матки. Переваги: • високоефективний метод контрацепції; • не залежить від користувача. Недоліки: • не захищає від ІПСШ; • больовий синдром та збільшення тривалості менструацій і кількості менструальних виділень; • високий ризик експульсії. Методи розпізнавання фертильності Використання методів розпізнавання фертильності складне для підлітків, оскільки для їх правильного 184 використання необхідна спеціальна підготовка. Таке навчання, ймовірно, буде важко здійснити. Але більш важливим є те, що використання цього методу ускладнюється у разі нерегулярного менструального циклу, що не дозволяє визначити фертильний і нефертильний періоди. Однак у будь-якому випадку консультант повинен ознайомити дівчину зі змінами, що відбуваються у жіночому організмі у зв’язку з менструальними циклами. Методи розпізнавання фертильності можна рекомендувати дівчатам: • із регулярним менструальним циклом; • які мають сильну мотивацію використовувати метод; • які мають одного постійного партнера; • дисципліновані та організовані; • пройшли навчання з використання методу. На випадок відмови від статевого утримання необхідно мати запас презервативів чи таблетки невідкладної контрацепції. Невідкладна контрацепція Підлітки повинні знати про методи невідкладної контрацепції, тому що у них достатньо часто бувають неплановані та незахищені сексуальні контакти. Однак під час консультування необхідно пояснити, що цей метод не можна використовувати як регулярну контрацепцію. Він ефективний лише впродовж 72–120 годин після статевого контакту залежно від типу НК. Переваги: • можливість епізодичного використання у пацієнток із нерегулярним статевим життям; 185 • достатньо висока ефективність; • відсутність системних побічних ефектів; • доступність. Недоліки: • застосовуються лише в екстрених випадках і не можуть використовуватися для регулярної контрацепції; • не захищають від ІПСШ. У разі підозри на інфікування під час статевого контакту необхідно терміново звернутися до лікаря. Таким чином, існує великий вибір засобів і методів контрацепції для підлітків. Проводячи консультування, необхідно враховувати індивідуальні особливості підлітка: характер, ступінь відповідальності, регулярність статевого життя, наявність чи відсутність постійного статевого партнера, стан соматичного здоров’я і плани стосовно майбутньої вагітності. Здоровий спосіб життя, зокрема безпечні статеві стосунки і профілактика непланованої вагітності, дають можливість зберегти репродуктивне здоров’я дівчини. Досвід багатьох країн світу свідчить про те, що консультування підлітків із питань сексуальної поведінки і контрацепції зменшує ризик порушення стану їх здоров'я та небажаної вагітності. 15.2 Контрацепція у післяпологовому періоді Післяпологова контрацепція – це початок та продовження використання методів ПС після пологів для запобігання вагітності впродовж перших 2–3 років після народження дитини, коли наступна вагітність може зашкодити здоров’ю матері або дитини. У післяпологовому періоді можна використовувати низку 186 доступних та безпечних методів планування сім'ї. Тому головне завдання лікарів пологових стаціонарів, жіночих консультацій та клінік/центрів планування сім'ї полягає у тому, щоб пояснити пацієнтам про необхідність використання методів планування сім'ї у післяпологовий період для збереження здоров'я жінок та попередження небажаної вагітності. Ключовими питаннями післяпологової контрацепції є початок терміну попередження небажаної вагітності та вплив методу контрацепції на лактацію. Метод лактаційної аменореї (МЛА) Проблему залежності відновлення овуляції від лактації досліджували впродовж останнього десятиліття. За допомогою математичного моделювання було показано, що для жінок, діти яких перебували на грудному вигодовуванні до 6 місяців, імовірними чинниками прогнозу відновлення менструальної функції були лише рівень пролактину після вигодовування та естріолу. Медіана лактаційної аменореї (у 50 % жінок відновилися менструації) становить 209 днів. Відновлення менструації до 6 місяців після пологів за даними різних досліджень відбувається в 11,1–39,4 % випадків, а контрацептивна ефективність МЛА становить від 93,5 до 100 %. Контрацептивна ефективність МЛА знижується у випадках гіпогалактії та початку введення прикормів для дитини, що важливо враховувати. Висока ефективність – до 6 місяців – за додержання умов виключно грудного вигодовування і відсутності менструації (аменорея). Вигодовування грудьми повинно початися відразу після пологів. Значно корисна як для здоров'я матері, так і 187 дитини. Дає час для вибору і підготовки до одержання хірургічного або іншого методу контрацепції. Варто пам’ятати: • для максимальної ефективності вигодовування повинно бути виключно грудним, не менше ніж 8–10 разів за 1 добу; • ефективність методу знижується за спроби відлучити від грудей або ввести прикорм. Контрацептиви прогестагенового ряду (імплантати, протизаплідні таблетки прогестагенового ряду або прогестагенові ін'єкційні контрацептиви – ПТП чи ПІК). Якщо жінка годує грудьми, потрібно уникати використання контрацептивів прогестагенового ряду у перші 6 тижнів після пологів, за винятком тих випадків, коли інші методи неприйнятні або недоступні. Під час використання МЛА відкласти застосування контрацептивів прогестагенового ряду до 6 місяців після пологів. Якщо жінка не годує грудьми, їх можна почати застосовувати негайно. Якщо жінка не годує грудьми і після пологів минуло більше 6 тижнів або у неї відновилися менструації, їх можна рекомендувати, переконавшись, що жінка не вагітна. Метод не впливає на якість і кількість грудного молока та здоров'я дитини. Варто пам’ятати: • у перші 6 тижнів після пологів прогестаген може негативно вплинути на нормальний ріст дитини; 188 • навіть у жінок, які годують грудьми, під час використання контрацептивів прогестагенового ряду можуть з'явитися нерегулярні кров’янисті виділення. Внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК) Можна вводити постплацентарно, після кесарева розтину або у післяпологовий період (упродовж 48 годин після пологів). Якщо ВМК не введено постплацентарно або врподовж 48 годин після пологів, введення необхідно відкласти до 4 тижнів після пологів. Якщо під час вигодовування грудьми у жінки відновилися менструації, ВМК можна ввести будь-якого дня менструального циклу, якщо є впевненість, що пацієнтка не вагітна. ВМК не впливає на кількість молока, а також на його якість і здоров'я дитини. У разі введення ВМК жінці, яка годує грудьми дитину, побічних явищ (кровотеча, біль) значно менше. Варто пам’ятати: • ВМК протипоказані для жінок з ускладненими пологами (кровотеча, анемія, інфекції); • необхідний досвідчений персонал, навчений техніці постплацентарного або післяпологового введення ВМК; • для постплацентарного введення ВМК пацієнтку необхідно обстежити та проконсультувати у пренатальний період; • у матерів, які годують грудьми, менша частота випадків вилучення ВМК упродовж першого року використання; • ймовірність експульсії під час введення ВМК у післяпологовий період вища (6–10 %), ніж за 189 інтервального введення. Однак найнижчий коефіцієнт експульсії під час введення ВМК високо у порожнину матки в перші 10 хвилин після відходження плаценти; • за інтервального введення ВМК через 4 тижні після пологів процедура введення звичайна (не вимагає спеціального навчання). Добровільна хірургічна стерилізація (ДХС) Може бути проведена відразу після пологів під час виконання кесарева розтину або впродовж 7 днів після пологів. Якщо стерилізацію не проведено впродовж 7 днів після пологів, вона повинна бути відкладена до 6 тижнів після пологів. Метод не впливає на кількість і якість грудного молока та здоров'я дитини. Варто пам’ятати: • післяпологову міні-лапаротомію краще проводити під місцевою анестезією (седацією), що зменшує ризик для матері та можливе тривале розлучення матері з дитиною; • вазектомія чоловікові може бути проведена у будь-який час після пологів жінки. Ефект не настає негайно. Необхідно користуватися тимчасовим методом контрацепції у перші 3 місяці, якщо пара живе статевим життям. Бар'єрні методи Презервативи, діафрагми, сперміциди у вигляді пінки, свічок, кремів, таблеток, плівок можна використовувати у будь-який час після пологів, вони не впливають на кількість і якість грудного молока та 190 здоров'я дитини. Ці методи зручні як проміжні, якщо початок використання іншого методу відкладено. Варто пам’ятати: • за умови використання бар'єрних методів, що застосовуються на шийці матки (діафрагма зі сперміцидами), варто зачекати 6 тижнів після пологів перед тим, як застосовувати і використовувати діафрагму; • використання сперміцидів вирішує проблему вагінальної сухості під час статевого акту (часте явище у жінок, які годують грудьми). Комбіновані гормональні контрацептиви (КОК і КІК) Не рекомендовано для жінок, які годують, у перші 6 місяців після пологів. Необхідно відкласти використання КОК чи КІК до початку відлучення дитини від грудей. Необхідно уникати застосування для жінок, які годують, за винятком тих випадків, коли інші методи неприйнятні (починаючи з 6 місяців). Якщо жінка грудьми не годує, КОК та КІК можна використовувати через 3 тижні після пологів. Використання КОК чи КІК у перші 6 місяців після пологів зменшує кількість грудного молока і може негативно вплинути на нормальний ріст дитини (цей ефект продовжується до 6 місяців). У перші 3 тижні після пологів КОК чи КІК дещо збільшують ризик підвищеного тромбоутворення через вміст у них естрогенів. Варто пам’ятати: • КОК чи КІК є найменш прийнятним методом для матерів, які годують грудьми; • через 3 тижні після пологів ризик підвищеного 191 тромбоутворення зникає; • КОК чи КІК можуть використовувати жінки, які під час вагітності мали гестоз, за умови, що до моменту початку використання контрацептивів жінка має нормальний артеріальний тиск і здорова. Методи розпізнавання фертильності Не рекомендовано починати використання методу до відновлення регулярних менструацій. Пацієнтка може почати вести карту через 6 тижнів після пологів, але при цьому вона повинна продовжувати використовувати МЛА. Метод не впливає на кількість і якість грудного молока та здоров'я дитини. Варто пам’ятати: • цервікальний слиз важко «інтерпретувати» до відновлення регулярних менструацій (овуляцій); • базальна температура тіла змінюється, якщо мати просинається вночі для грудного вигодовування. Тому метод дослідження підвищення температури зранку після овуляції може виявитися не зовсім надійними. 15.3 Контрацепція після аборту Комплексне обслуговування жінок після аборту повинно передбачати як медичні, так і профілактичні послуги. Мета післяабортного обслуговування полягає у: • наданні невідкладної допомоги у випадку неповного аборту і післяабортних ускладнень; • консультуванні з питань планування сім'ї і наданні обраного методу контрацепції; 192 • встановленні зв'язків між післяабортним обслуговуванням і системою охорони репродуктивного здоров'я. Послуги з післяабортного консультування з питань планування сім`ї повинні розглядатися як звичайний елемент акушерсько-гінекологічної допомоги. Консультування з ПС у стаціонарі є одним із основних елементів якісного медичного обслуговування жінок після аборту. Медичні спеціалісти повинні інформувати жінок про швидке відновлення фертильності та наявність безпечних і ефективних методів контрацепції, які допоможуть жінкам запобігти подальшій небажаній вагітності. Крім того, медичні фахівці, які здійснюють процедуру аборту, мають можливість для консультування жінок про методи контрацепції, пояснюючи переваги того або іншого методу, як правильно його використовувати. Однак існують методи, які не можуть бути використані відразу після аборту. У цьому разі жінкам може бути надано тимчасовий метод (презервативи). Надання невідкладної допомоги Невідкладна допомога у разі післяабортних ускладнень передбачає: • первинний скринінг (АТ, частота пульсу, частота дихання, температура, об’єм кровотечі) для оцінювання стану пацієнтки; • медичне оцінювання (короткий анамнез, фізичний і гінекологічний огляд); • пояснення жінці її медичного стану та плану лікування; 193 • р евізію порожнини матки для видалення залишків плідної тканини; • стабілізацію невідкладного стану (шок, кровотеча, сепсис); • негайне направлення і доставлення жінки у відповідний ЗОЗ, якщо їй потрібне лікування, яке виходить за межі можливостей того закладу, в якому вона на даний момент перебуває. Негайне лікування післяабортних ускладнень є важливою частиною гінекологічних послуг, які повинні надаватися у кожному медичному закладі. Післяабортне планування сім'ї (ППС) Послуги з планування сім'ї після аборту повинні передбачати компоненти, характерні для якісного обслуговування у сфері планування сім'ї: • консультування про необхідність використання контрацепції з урахуванням репродуктивних цілей пацієнтки; • інформація і консультування про всі наявні методи контрацепції, їх характеристики, ефективність та побічні ефекти; • надання можливості вибору (наприклад, коротко- та довготривалі методи, гормональні і негормональні); • можливість поповнення запасу контрацептиву; • доступність подальшого спостереження; • інформація про необхідність захисту від ІПСШ. Післяабортне планування сім'ї повинно також базуватися на оцінюванні індивідуальної ситуації кожної жінки: • характеристиках її особистості; • клінічному стані; 194 • можливості одержання медичного обслуговування у тій місцевості, де вона мешкає. ППС дозволяє перервати замкнуте коло втрати репродуктивного здоров’я та попередження небажаної вагітності. Медичний фахівець повинен допомогти жінці обрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку та її партнера використовувати цей метод правильно (ефективно). Неправильне використання методу контрацепції може призвести знову до настання небажаної вагітності. Вибір методу контрацепції повинен бути усвідомленим для кожної жінки, а його обговорення повинне дати можливість жінці з`ясувати всі питання й висловити своє ставлення до нього або сумнів. За умови відсутності медичних протипоказань використання будь- якого методу контрацепції варто починати відразу після аборту. Хоча більшість жінок не хочуть завагітніти відразу після аборту, деяким із них важко відразу прийняти рішення про застосування певного методу контрацепції. Жінкам, які не обрали метод контрацепції відразу, можна запропонувати тимчасово використовувати презервативи й порадити звернутися за консультацією (можливо, разом із партнером) до амбулаторного закладу у зручний для неї час, як тільки рішення буде прийнято Коли починати надання послуг з планування сім`ї? Надання послуг з планування сім'ї для жінки після аборту потрібно розпочати негайно, оскільки овуляція у неї може настати вже на 11-й день після аборту і, як правило, відбувається до першої менструації. Здатність до зачаття відновлюється дуже швидко – 195 впродовж 2 тижнів після штучного або самовільного аборту, що мав місце у 1-му триместрі вагітності, та впродовж 4 тижнів після штучного або самовільного аборту, що мав місце у другому триместрі вагітності. Для профілактики інфекції жінка повинна утримуватися від статевих стосунків до повного зупинення кровотечі – тобто приблизно 5–7 днів. Якщо жінка одержує лікування з приводу інфекції або пошкодження тканин піхви або шийки матки, їй рекомендується утримуватися від статевих контактів до повного одужання. Якщо жінка планує знову завагітніти найближчим часом, необхідно порекомендувати їй почекати не менше ніж 6 місяців, що дозволить знизити ризик народження дитини з низькою масою тіла, передчасних пологів і виникнення анемії у матері. Усі жінки після аборту потребують консультування і детальної |