Навчальний посібник За загальною редакцією доктора медичних наук, професора В. І. Бойка
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Занепокоєння відчуттям печіння у піхві: • Заспокоїти, пояснивши, що відчуття печіння є нормальним явищем. Якщо пацієнтка стурбована, порадити перейти на сперміцид з іншим хімічним складом або допомогти їй вибрати інший метод. МЕТОДИ РОЗПІЗНАВАННЯ ФЕРТИЛЬНОСТІ (ПРИРОДНІ МЕТОДИ ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї) Методи розпізнавання фертильності – природні методи планування сім’ї (назва походить із перекладу англомовного визначення „natural family planning”) – ґрунтуються на спостереженні за фізіологічними ознаками фертильності (можливість запліднення) та нефертильності (коли запліднення найменш імовірне) впродовж фаз менструального циклу. За визначенням ВООЗ, ці методи контролю фертильності є засобом планування або запобігання вагітності за допомогою визначення фертильних днів менструального циклу, в період яких жінка покладається на періодичне утримання або інші способи запобігання вагітності. Саме тому ВООЗ рекомендує замінити термін «методи природного планування сім’ї» на той, що більш точно відображає суть, а саме – «методи розпізнавання фертильності» (fertility awareness method). У фертильний період методи розпізнавання фертильності можуть використовуватися у поєднанні з утриманням або бар’єрними методами. Під час використання цих методів з метою контрацепції пара добровільно утримується від статевого акту під час фертильної фази менструального циклу жінки. Для того 140 щоб жінка могла завагітніти, пара повинна мати статеві стосунки під час фертильної фази. Із позиції методів розпізнавання фертильності кожний місячний цикл починається менструацією, закінчується останнім днем перед наступною менструацією і його можна умовно поділити на три періоди. I період – відносної неможливості зачаття, коли відбувається зростання фолікула і дозрівання яйцеклітини. У цей період неможливість зачаття відносна у зв’язку з різною тривалістю менструальних циклів. У разі коротких циклів (20–25 днів) дозрівання яйцеклітини та овуляція може насттати так рано, що відразу після закінчення менструації починається період високої ймовірності зачаття. II період – найбільшої ймовірності зачаття, коли яйцеклітина дозріває і виходить з яєчника – відбувається овуляція. Лише у цей час може бути зачата дитина. III період – абсолютної неможливості зачаття, від загибелі яйцеклітини до наступної менструації. Таким чином, метод розпізнавання фертильності не є безпосередньо контрацептивним методом. Завдяки тому, що період найбільшої ймовірності зачаття можна безпомилково визначити, кожна подружня пара може свідомо контролювати зачаття дитини. ЕФЕКТИВНІСТЬ МЕТОДУ Показник «контрацептивної невдачі» становить від 3 до 25 випадків на 100 жінок упродовж першого року 141 використання. Ефективність природного планування сім’ї як методу контрацепції визначають: бажання пари застосувати цей метод контрацепції; правильне використання методу періодичного утримання або інших засобів контрацепції у дні фертильного періоду; відповідне навчання і знання цього методу контрацепції; регулярність менструального циклу. ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ Методи є оптимальними для пар, які не бажають застосовувати інші методи планування сім’ї з релігійних чи інших міркувань. Ці методи можуть бути рекомендовані без будь-яких застережень стосовно того, що вони будуть мати негативні наслідки для здоров’я пацієнтів, які віддають перевагу саме таким методам. Подружжя повинне бути поінформованим про можливість вагітності за неправильного застосування ППС. ПОПЕРЕДЖЕННЯ Для деяких жінок визначення і моніторинг симптомів, пов’язаних із менструальним циклом, викликає труднощі. До можливих проблем під час застосування ППС належить: застосування інших методів контрацепції; період лактації; період перименопаузи; 142 захворювання, які впливають на виявлення відповідних симптомів, пов’язаних із менструальним циклом; застосування лікарських препаратів. ПЕРЕВАГИ Контрацептивні: • можна використовувати як для запобігання непланованої вагітності, так і для підготовки до бажаної вагітності; • відсутність ризику для здоров'я; • не мають побічних ефектів; • не потребують грошових витрат; • не впливають на грудне вигодовування; • негайне відновлення фертильності. Неконтрацептивні: • дають жінці можливість глибшого розуміння фізіології свого організму, репродуктивної системи і закономірностей менструального циклу; • сприяють залученню чоловіка до планування сім'ї та відповідального батьківства; • сприяють установленню ближчих подружніх стосунків; • використовуються для діагностики й лікування неплідності та передменструального синдрому. НЕДОЛІКИ: • необхідне детальне навчання для правильного використання; • необхідні консультації підготовленого спеціаліста; • вимушене утримання під час фертильної фази 143 для уникнення запліднення; • вимагається щоденне ведення записів; • вагінальні інфекції та приймання медикаментів можуть ускладнити інтерпретацію цервікального слизу; • відсутність захисту від ІПСШ, ВІЛ. 144 РОЗДІЛ 11 МЕТОДИ РОЗПІЗНАВАННЯ ФЕРТИЛЬНОСТІ Існує кілька різних методів розпізнавання фертильності. Деякі з них залежать від використання лише одного з індикаторів фертильності. Інші методи базуються на двох або більше індикаторах фертильності. Основні характеристики фертильності (цервікальний слиз, базальна температура тіла, тривалість циклу тощо) доповнюються іншими індивідуальними ознаками (чутливість молочних залоз, біль у нижній частині живота, менструальна кровотеча). На сьогодні найчастіше застосовують такі методи розпізнавання фертильності: календарний (або ритмічний); метод базальної температури тіла; метод цервікального слизу; симптотермальний. 11.1 Календарний метод Малюнок 13 – Календарний метод контрацепції 145 Календарний, або ритмічний, метод контрацепції є найдавнішим засобом запобігання вагітності. Він базується на визначенні фертильних днів розрахунковим методом за спеціальною таблицею, при цьому береться до уваги знання про настання овуляції за 14 днів до передбачуваної менструації під час 28-денного менструального циклу, тривалість життєздатності сперматозоїдів у жіночому організмі приблизно 8 днів і яйцеклітини після овуляції (24 години). На сьогодні цей метод майже не використовується через невисоку ефективність. Рекомендації з використання Жінка може приблизно визначити свій фертильний період, спостерігаючи за менструальними циклами. Для цього необхідно простежити за тривалістю щонайменше 6 менструальних циклів, упродовж яких необхідно або утримуватися від статевих стосунків, або користуватися іншим контрацептивним методом. Потім розрахувати свою фертильну фазу за наведеною нижче формулою: від кількості днів у найдовшому з ваших циклів відняти 11 (визначається останній фертильний день циклу); від кількості днів у найкоротшому з циклів відняти 18 (визначається перший фертильний день циклу). Наприклад: найдовший цикл: 30 днів – 11 = 19, найкоротший цикл: 26 днів – 18 = 8. Згідно з розрахунками фертильним є період із 8-го до 19-го дня циклу (для запобігання вагітності потрібно утримуватися 12 днів). Необхідно уникати статевого акту під час фертильних днів. 146 11.2 Метод базальної температури тіла Малюнок 14 – Метод базальної температури тіла Метод базується на зміні температури тіла відразу після овуляції. Підвищення базальної температури тіла свідчить про розвиток овуляції, але не дозволяє зробити висновок про те, коли відбудеться наступна овуляція. Базальна температура знижується за 12–24 години до овуляції, після овуляції підвищується на 0,2–0,5 °С. Таким чином, фертильним вважається період від початку овуляції до того часу, доки базальна температура буде підвищеною впродовж 3 днів підряд. Температурний метод надійний у разі його використання для уникнення зачаття, але вимагає досить довгого часу утримання від статевого життя до періоду неможливості зачаття після овуляції. Основна температура тіла після овуляції утримується на вищому рівні приблизно 14 днів, потім знижується, і з першим днем менструації починається новий цикл. Якщо ж базальна температура тіла утримується на високому рівні 20 і більше днів, жінка може вважати це першою ознакою вагітності. 147 Для уникнення будь-яких неточностей і для виявлення навіть незначного підвищення температури жінка повинна користуватися точним термометром. Оскільки на зміну базальної температури впливають різноманітні фактори (захворювання, стреси, порушення сну тощо), інтерпретація результатів вимірювань вимагає особливої уваги. Як і календарний, цей метод також майже не використовується самостійно з контрацептивною метою. Рекомендації з використання Можна визначити фертильну фазу, акуратно вимірюючи температуру спеціальним термометром, який зафіксує навіть незначне її підвищення. Необхідно використовувати правило зміни температури. Температуру потрібно вимірювати в один і той самий час щоранку до того, як жінка встане з ліжка. Записати в карту. Використовуючи записи у карті за перші 10 днів менструального циклу, визначити найвищу з «нормальних низьких» температур (тобто щоденних температур, записаних у звичайному порядку і без виняткових умов). Не беруться до уваги аномально високі температури через гарячку або інші стани. Проводиться лінія дещо вища (на 0,05 °C) від найвищої з цих 10 температур. Цю лінію називають температурною. Нефертильна фаза починається увечері третього дня поспіль, коли температура залишається вищою від температурної лінії (правило зміни температури). Для контрацепції необхідно утримуватися від статевих стосунків із початку менструації до вечора третього дня поспіль, коли температура залишається вищою від температурної лінії. 148 Примітка: якщо упродовж трьох днів одна з трьох температур знизиться до температурної лінії або нижче від неї, це може означати, що овуляція ще не відбулася. Для уникнення вагітності дочекатися 3 днів поспіль з температурою вище температурної лінії до того, як відновити статеві стосунки; після початку нефертильної фази більше немає необхідності реєструвати температуру. Можна припинити це робити до початку наступного менструального циклу або мати статеві стосунки до першого дня наступної менструації. 11.3 Метод цервікального слизу Характер шийкового слизу змінюється впродовж менструального циклу, а особливо у період овуляції. Це й допомагає у визначенні фертильних днів жінки. Спосіб контролю цервікального слизу впродовж менструального циклу відомий як овуляторний метод Біллінга. Цей метод передбачає характерні зміни цервікального слизу впродовж нормального менструального циклу. Під час менструального циклу шийка матки виробляє різні типи слизу. На кількість і консистенцію цервікального слизу впливають естрогени та прогестерон. Різні типи слизу також перешкоджають або сприяють просуванню сперматозоїдів, що визначає рівень фертильності. На початку циклу, відразу після менструації, коли рівень естрогенів низький, цервікального слизу мало, він густий і липкий. Цей слиз формує волокнисту сітку, яка закупорює шийку матки і створює 149 ефективний бар’єр для проникнення сперматозоїдів. До того ж кисле середовище піхви швидко руйнує сперматозоїди. Підвищений рівень естрогенів поступово змінює цервікальний слиз, який стає більш прозорим і рідким. У складі слизу з’являються поживні речовини для підтримки життєдіяльності сперматозоїдів, а реакція його стає лужною. Цей слиз потрапляє у піхву, нейтралізуючи кислотність і створюючи середовище, сприятливе для сперматозоїдів. Ці рідкі секреції називають фертильними. Кількість слизу такого типу спричинена збільшенням вмісту води, зростає за 24 години до овуляції. Сперматозоїди можуть легше рухатися у такому фертильному слизі, деякі з них рухаються у напрямку до матки і фаллопієвих труб, деякі сперматозоїди залишаються у криптах до того, як досягають матки. Після овуляції під дією прогестерону цервікальний слиз формує щільну та липку пробку, яка перешкоджає руху сперматозоїдів. Середовище піхви знову стає кислим, сперматозоїди втрачають свою рухливість і руйнуються. У період до настання овуляції шийковий слиз відсутній або спостерігається у незначній кількості з білим або жовтуватим відтінком. Із наближенням овуляторного періоду слиз стає більш світлим, більшим за кількістю і еластичним, при цьому натягування слизу (під час його розтягування між вказівним та великим пальцями) іноді досягає 8–10 см. Під час висушування й подальшого дослідження під мікроскопом краплі шийкового слизу нагадують малюнок у вигляді листка папороті («феномен папороті»). Останній день значної вологості називають «днем піку», який відповідає найвищому рівню естрогенів в організмі. 150 Зазвичай овуляція спостерігається через день після зникнення значних виділень, світлого й еластичного слизу. Тому жінка, яка користується методом цервікального слизу, повинна припускати, що овуляція почалася за 2 дні до появи «пікових ознак» шийкового слизу. Після «дня піку» виділення різко змінюються під впливом прогестерону – вони стають густими або припиняються. Жінка знову відчуває сухість у піхві. Фертильний період продовжується впродовж ще 4 днів після зникнення значних світлих та еластичних слизових виділень. Післяовуляторна, або пізня інфертильна, фаза циклу починається на 4-й день після максимальних виділень і продовжується до 1-го дня чергової менструації. Рекомендації з використання Можна визначити фертильну фазу, стежачи за цервікальним слизом. Простий та акуратний запис – запорука успіху. Симптотермальний метод Цей метод найбільш поширений на сьогодні. Правила методу – це синтез підходів, які якнайкраще зарекомендували себе в усьому світі. Симптотермальний метод передбачає контроль базальної температури тіла, змін цервікального слизу, положення та щільності шийки матки, а також ураховує інші фізіологічні показники овуляції (чутливість молочних залоз, кров'янисті виділення з піхви, відчуття тяжкості у нижній частині живота тощо). Порівняно з іншими методами симптотермальний метод є найбільш точним та ефективним за умови точного виконання всіх правил та методів, з яких він складається. 151 РОЗДІЛ 12 МЕТОД ЛАКТАЦІЙНОЇ АМІНОРЕЇ Методом лактаційної аменореї (МЛА) називають використання грудного вигодовування як тимчасового методу запобігання вагітності. Він базується на фізіологічному ефекті, який полягає у пригніченні овуляції завдяки смоктанню дитиною грудей матері. Тривалість ановуляції варіює від 4 до 6 місяців після пологів, хоча у деяких жінок овуляція поновлюється на другому місяці післяпологового періоду. Якщо грудне вигодовування не є основним методом вигодування дитини, то жінка може завагітніти на 4–6-му тижні після пологів. Якщо грудне вигодовування є основним методом вигодування дитини, то жінка може завагітніти на 6-му місяці після пологів. Під час лактації розвивається тимчасова фізіологічна неможливість завагітніти. Частота і тривалість грудного вигодовування визначають довготривалість ановуляторного безпліддя внаслідок зменшення пульсуючого виділення гонадотропін-рилізинг-гормону (ГТРГ), що, в свою чергу, призводить до пригнічення секреції лютеогормону (ЛГ), необхідного для нормальної активності яєчників. Дослідження показали, що під час грудного вигодовування у гіпоталамусі зменшується вміст опіоїдів, що впливають на виділення ГТРГ. Від частоти і тривалості вигодовування грудьми залежить вироблення пролактину. Смоктання грудей новонародженим викликає два рефлекси, що стимулюють секрецію молока: • пролактиновий рефлекс: нервові імпульси від навколососкових ділянок шкіри передаються до 152 блукаючого нерва, а потім до гіпоталамуса, де нейропептиди стимулюють продукцію пролактину у гіпофізі, що призводить до секреції молока та до ановуляції; • рефлекс виділення молока: імпульси від навколососкової зони досягають задньої частки гіпофіза, де у відповідь секретується окситоцин, що зумовлює скорочення молочної залози і виділення молока. Хоча переваги грудного вигодовування для здоров'я дитини загальновідомі, використання лактаційної аменореї як методу планування сім'ї було визначене не так давно. Міжнародна група вчених, що зібралася у 1988 році в Центрі досліджень та конференцій в Белладжіо (Італія), розглянула наукові дані про дію грудного вигодовування на фертильність. Учасники групи дійшли висновку, що жінки, які не користуються методом контрацепції, але повністю або майже повністю годують грудьми, і в яких спостерігається аменорея, мають дуже малий ризик (менше ніж 2 %) завагітніти у перші 6 місяців після пологів. Висновки, сформульовані цією групою, стали відомі як «Консенсус у Белладжіо». «Консенсус» став науковою базою для визначення станів, за яких грудне вигодовування може безпечно застосовуватися для планування інтервалів між пологами. Було розроблено правила з використання лактаційної аменореї як метод планування сім'ї. Ці правила передбачають три умови, яких потрібно додержуватися одночасно для того, щоб був забезпечений захист від непланованої вагітності: • виключно грудне вигодовування; • аменорея; • після пологів пройшло не більше ніж 6 місяців. 153 МЛА забезпечує захист від вагітності більше ніж на 98 % упродовж перших 6 місяців після пологів за додержання вищезгаданих умов. Правила із застосування лактаційної аменореї як методу контрацепції жінкам, для яких хоча б одна з цих умов не виконується, рекомендоване застосування іншого методу планування сім'ї. МЕХАНІЗМ ДІЇ: • пригнічує овуляцію. ПЕРЕВАГИ |