Навчальний посібник За загальною редакцією доктора медичних наук, професора В. І. Бойка
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
НЕДОЛІКИ використання КОК: необхідність постійного регулярного приймання. Неуважність збільшує ризик вагітності. Ефективність знижується, якщо не приймати таблетки кожного дня (рівень доказовості І, задовільне, побічне підтвердження) (20); можливість побічних ефектів: незначна нудота, запаморочення, незначний біль у молочних залозах, головний біль, а також мажучі виділення або незначна кровотеча (зазвичай проходять після 2–3 циклів приймання); ефективність може знижуватися за умови одночасного вживання деяких протисудомних чи протитуберкульозних засобів; дещо вищий ризик тромбозу (тромбозу глибоких вен, емболії легеневої артерії, інфаркту, інсульту) та пухлин печінки у жінок, які приймають статеві стероїди; необхідність можливості поповнення запасу препарату; 80 під час застосування деяких комбінацій можливі короткочасні зміни психоемоційного фону (настрою, лібідо) і незначні зміни маси тіла; не захищають від ІПСШ, ВІЛ. Початок використання КОК у перший день менструального циклу. Можна почати приймання в будь- який із 5 днів після початку менструації. При цьому немає необхідності в додатковому використанні будь-якого іншого методу контрацепції. Якщо є цілковита впевненість, що пацієнтка не вагітна, то приймання можна починати в будь-який день менструального циклу. Якщо минуло понад 5 днів після початку менструації, то впродовж наступних 7 днів необхідно уникати статевих контактів або використовувати бар’єрні методи. Через 3 тижні після пологів, якщо жінка не годує грудьми, можемо починати приймання КОК. При цьому немає необхідності чекати відновлення менструацій. Якщо жінка годує грудьми, то починати приймання КОК можна через 6 місяців після пологів або після припинення грудного вигодовування. Після аборту бажано почати приймання негайно (за цієї умови немає необхідності в додатковому контрацептивному захисті) або в будь-який із наступних 7 днів. Якщо минуло більше ніж 7 днів після аборту, то приймання таблеток можна починати в будь-який день за умови впевненості, що жінка не вагітна, і впродовж наступних 7 днів необхідно уникати статевих контактів або використовувати бар’єрні методи. За умови переходу з будь-якого іншого гормонального протизаплідного засобу на КОК приймання таблеток можна починати без будь-якої проміжної паузи за умови, що жінка послідовно й точно виконувала рекомендації 81 щодо приймання попереднього препарату або за умови впевненості, що жінка не вагітна. При цьому немає необхідності чекати початку наступної менструальної кровотечі і використовувати додатковий метод контрацепції. Якщо попередній гормональний контрацептив вводився ін’єкційним способом, то приймання КОК необхідно починати у день можливої наступної ін’єкції. При цьому немає необхідності в додатковому використанні будь-якого іншого методу контрацепції. Після приймання таблетки невідкладної контрацепції жінка може розпочинати використання КОК наступного дня після припинення застосування ТНК. При цьому немає необхідності чекати початку наступної менструальної кровотечі. Жінці, яка раніше не використовувала КОК, рекомендовано починати приймання з нової упаковки. Жінка, яка регулярно використовувала КОК і була вимушена прийняти ТНК через пропуск однієї або декількох наступних таблеток КОК, може продовжувати приймання КОК із початої упаковки, вживаючи наступну за порядком таблетку. У всіх вищеперелічених випадках необхідно використовувати додатковий метод контрацепції упродовж перших 7 днів приймання КОК. У разі відмови від використання негормональних методів контрацепції (виключаючи ВМК) приймання КОК можна починати негайно після припинення використання методу або в будь-який час за умови впевненості, що жінка не вагітна. У разі відмови від ВМК (включаючи ВМС, що містять левоноргестрел) приймання КОК можна починати 82 в один із 5 днів після початку менструації. Необхідності в додатковому використанні будь-якого іншого методу контрацепції немає. ВМК може бути видалений упродовж цього періоду. Якщо жінка впродовж цього менструального циклу мала статеві стосунки і від початку менструації минуло понад 5 днів, то в цьому разі рекомендується видалити ВМК під час наступного менструального циклу. Жінка впродовж цього менструального циклу не мала статевих стосунків і від початку менструації пройшло більше ніж 5 днів, то в цьому разі їй рекомендується впродовж наступних 7 днів уникати статевих контактів або використовувати додаткові методи контрацепції. Якщо додатковим засобом був вищезгаданий ВМК, то його потрібно видалити під час наступного менструального циклу (рівень доказовості I, задовільне, побічне підтвердження). Тривалість використання гормональних контрацептивів визначається індивідуально в кожному конкретному випадку. ПОДОВЖЕНЕ АБО БЕЗПЕРЕРВНЕ ПРИЙМАННЯ КОК Жінка може використовувати монофазові КОК без будь-яких відновлювальних пауз, не побоюючись за своє здоров’я. Переваги: менструальна кровотеча виникає не більше ніж 4 рази за 1 рік або може бути відсутньою; «безгормональний тиждень» рідше супроводжується головним болем, передменструальним 83 синдромом, перепадами настрою або надмірними/ болісними кров’янистими виділеннями. Недоліки: можуть спостерігатися нерегулярні менструальні кровотечі впродовж 6 місяців від початку приймання КОК, особливо у жінок, які їх ніколи не приймали раніше; потрібно мати більший запас упаковок – від 15 до 17 упаковок на 1 рік замість 13 (рівень доказовості II-2, задовільне, пряме підтвердження). Продовжене приймання: 21 таблетка в упаковці – приймається по одній таблетці щодня впродовж 12 тижнів без перерви (підряд із 4 упаковок). Після приймання останньої таблетки із 4-ї упаковки необхідно робити 7-денну паузу перед початком вживання таблеток із наступних 4 упаковок; 28 таблеток в упаковці – пропускається приймання 7 останніх (негормональних) таблеток у 3 упаковках підряд. Приймаються усі 28 таблеток із 4-ї упаковки та очікується поява кров’янистих виділень. При цьому немає необхідності в застосуванні додаткового методу контрацепції. Безперервне приймання: приймається по одній гормональній таблетці на день до того часу, поки пацієнтка не вирішить відмовитися від подальшого використання КОК. У разі виникнення запитань чи станів, що турбують, необхідно звернутися до лікаря. Побічні ефекти Аменорея (відсутність менструальних виділень після завершення приймання таблеток з упаковки): Пацієнтка, яка приймає таблетки з 21-денної упаковки, може забути зробити тижневу перерву після 84 завершення циклу. Це не є небезпечним, однак необхідна перевірка на вагітність. Якщо пацієнтка правильно приймає КОК і вагітності немає, жодного лікування непотрібно, лише консультування і заспокоєння. Якщо аменорея буде продовжувати її турбувати, можна перейти на короткочасне використання КОК із підвищеним умістом естрогену з лікувальною метою, коли немає станів, що вимагають обережності. У випадку маткової вагітності необхідно пояснити жінці її можливості вибору. Якщо вагітність буде доношуватися, необхідно припинити використання КОК. Невеликі дози естрогену і прогестагену в КОК, які отримала жінка, не завдадуть шкоди плоду. Нудота/запаморочення/блювання: необхідно приймати таблетки під час вечері або перед сном, симптоми зазвичай проходять через три цикли (А (І), задовільне, побічне підтвердження). Якщо відчуття нудоти виникає з початком приймання таблеток із чергової упаковки, призначається схема продовженого приймання контрацептиву (І, добре, пряме підтвердження). Нерегулярні кров’янисті, мажучі виділення: Приймають таблетки в один і той самий час щодня. Нерегулярні кров’янисті чи мажучі виділення можуть виникати в перші 3 місяці використання таблеток. Якщо такі виділення будуть продовжуватися, необхідно вибрати інший метод. Нерегулярні кров’янисті чи мажучі виділення можуть виникати у зв’язку з: пропуском приймання таблеток; прийманням таблеток у різний час доби; 85 блюванням під час приймання таблеток; прийманням протисудомних препаратів чи рифампіцину. Деяке полегшення стану можна досягти прийманням ібупрофену (по 800 мг 3 рази на день після їди впродовж 5 днів) або іншого нестероїдного протизапального засобу за появи кровотечі. Якщо жінка приймала КОК упродовж декількох місяців, вживання нестероїдного протизапального засобу не дає бажаного ефекту, можна призначити їй КОК з іншою дозою гормонів, які необхідно приймати принаймні впродовж трьох наступних місяців. Якщо нерегулярні кровотечі набирають хронічного характеру, необхідно проаналізувати можливі причинні фактори, не пов’язані з прийманням КОК. Підвищений артеріальний тиск (≥ 140/90): У разі появи тривожних симптомів (головні болі, біль у грудях, порушення зору) або АТ ≥ 140/90 потрібно припинити використовувати метод. Огляд терапевта/сімейного лікаря, щоб не пропустити патологію. Головний біль (не пов’язаний із мігренню): У деяких жінок головні болі виникають під час «безгормонального» тижня (тобто 7 днів, впродовж яких жінка не приймає гормональних таблеток). Призначають аспірин, ібупрофен, парацетамол чи інший знеболювальний засіб. Будь-який головний біль, що посилюється або виникає, частішає під час приймання КОК, є показанням для додаткового обстеження жінки. Перепади настрою чи порушення лібідо: 86 За відсутності в житті жінки обставин, які можуть вплинути на її настрій, що включає і взаємини з партнером, необхідно надати їй моральну підтримку. У деяких жінок «безгормональний» тиждень (тобто 7 днів, впродовж яких жінка не приймає гормональних таблеток) може супроводжуватися перепадами настрою. У цьому випадку призначають продовжене приймання контрацептиву. Жінки, які страждають різкими перепадами настрою, включаючи тяжку депресію, повинні направлятися на консультацію до відповідного фахівця. Стани, які можуть вимагати зміни методу. Такі стани можуть бути пов’язані з використанням методу, але можуть бути й не пов’язані з цим. Вагінальні кровотечі нез’ясованої етіології (підозра на захворювання, що не стосуються приймання КОК), значні або затяжні кровотечі: Необхідно оцінити стан за анамнезом і результатами гінекологічного обстеження. Провести діагностику і призначити відповідне лікування. Лікування протисудомними або протитуберкульозними препаратами. Контрацептивний ефект КОК може знижуватися під впливом барбітуратів, карбамазепіну, окскарбазепіну, фенітоїну, примідону, топірамату, ламотригіну, рифабутину та рифампіцину. Якщо передбачається тривале лікування вище- переліченими препаратами, жінці рекомендується перейти на альтернативний метод контрацепції, включаючи прогестагенові ін’єкційні контрацептиви, ВМК, що містить мідь або гормональну ВМС. Якщо лікування вищеназваними препаратами призначається на короткий термін, жінці рекомендується 87 застосовувати допоміжний метод контрацепції поряд із прийманням КОК. Мігренозний головний біль Поява мігренозних головних болів (з аурою чи без неї) або пов’язане з прийманням КОК посилення головного болю є протипоказаннями до використання КОК незалежно від віку жінки. Необхідно допомогти жінці вибрати альтернативний метод контрацепції, що не містить естрогенів. Обставини, за яких жінка позбавляється здатності до самостійного пересування на один і більше тижнів Якщо жінка перенесла серйозне оперативне втручання чи існують інші причини, через які жінка позбавляється здатності пересуватися впродовж декількох тижнів, їй необхідно: – повідомити лікаря, що вона використовує КОК; – припинити приймання КОК і тимчасово перейти до використання іншого методу контрацепції; – відновити приймання КОК через два тижні після того, як вона знову зможе пересуватися самостійно. СТАНИ, ЩО ПОТРЕБУЮТЬ ТЕРМІНОВОГО ЗВЕРНЕННЯ ДО ЛІКАРЯ 1 Сильний біль у грудях або задишка. 2 Сильні головні болі чи помутніння зору, які почалися або посилилися після початку приймання комбінованих оральних контрацептивів. 3 Сильні болі в нижніх кінцівках. 4 Повна відсутність будь-яких кровотеч або 88 виділень під час тижня без таблеток (упаковка з 21 таблетки) чи під час використання 7 неактивних таблеток (із 28-денної упаковки), що може бути ознакою вагітності. 7.2 Трансдермальна терапевтична система (гормональний пластир) Малюнок 4 – Гормональний пластир Трансдермальна терапевтична система (ТТС), (гормональний пластир) – гормональний контрацептив для системного застосування. Контрацептивний пластир – невеликий, тонкий гнучкий квадратний пластир 20 см 2 , що вивільняє прогестаген та естроген. МЕХАНІЗМ ДІЇ: – пригнічують овуляцію; – згущують цервікальний слиз, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів; 89 – змінюють ендометрій, зменшуючи ймовірність імплантації. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ 1 Одночасно можна використовувати лише один пластир ТТС. 2 Заміну пластиру проводять щотижня впродовж 3 тижнів із подальшою 1-тижневою перервою, під час якої в жінки відбувається менструальна кровотеча. 3 ТТС не захищають від ІПСШ, включаючи ВІЛ. 4 У жінок із масою тіла 90 кг і більше контрацептивна ефективність може бути зниженою. 5 Гормональний пластир не можна застосовувати у ділянці молочних залоз, а також на гіперемійованих, подразнених або ушкоджених ділянках шкіри. Якщо використання ТТС викликає подразнення шкіри, то можна приклеїти пластир на іншу ділянку шкіри і носити його до наступної заміни. 6 У разі виникнення в жінок, які користуються пластиром (ТТС), сильного болю у верхній частині живота, збільшення печінки або симптомів внутрішньочеревної кровотечі потрібно провести диференціальну діагностику, для того щоб виключити можливу пухлину печінки. ПЕРЕВАГИ Контрацептивні: • висока ефективність контрацепції за правильного застосування (0,3 вагітності на 100 жінок упродовж першого року використання); 90 • негайна ефективність; • метод не пов’язаний із статевим актом; • діючі речовини надходять відразу у кровотік. Немає ефекту «першого проходження» через шлунково- кишковий тракт; • дає додаткову впевненість в ефекті (стан ШКТ не впливає на надходження препарату); • забезпечує рівномірне постачання препарату. Неконтрацептивні: • не потребує участі медичного спеціаліста; • простота застосування. НЕДОЛІКИ: • можуть викликати зміну характеру менструацій (мажучі виділення або міжменструальні виділення). Період адаптації – близько 3 циклів; • залежать від користувача (пацієнтка повинна щоденно перевіряти, чи щільно приклеєна ТТС); • ефективність може знижуватися за одночасного вживання деяких протисудомних (барбітурати), протитуберкульозних (рифампіцин) препаратів або рослинних препаратів, які містять звіробій продірявлений; • необхідно мати можливість поповнення запасу препарату; • не захищають від ІПСШ, ВІЛ. МОЖЛИВІ ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ: • можуть спричиняти зміну характеру менструацій (мажучі виділення або міжменструальні виділення). Період адаптації – близько 3 циклів; • можливі незначна нудота, запаморочення, болючість молочних залоз та головний біль; 91 • на місці приклеювання пластиру можливе подразнення шкіри. СТАНИ, ЩО ПОТРЕБУЮТЬ ТЕРМІНОВОГО ЗВЕРНЕННЯ ДО ЛІКАРЯ • Затримка менструації після кількох місяців регулярних циклів (може бути ознакою вагітності). • Сильні болі в нижній частині живота (можуть бути ознакою ектопічної вагітності). • Масивна (удвічі довша або вдвічі значніша за величиною крововтрата, ніж звичайна) або тривала (> 8 днів) кровотеча. • Мігрені (судинні головні болі), повторні надзвичайно сильні головні болі або помутніння зору. 7.3 Комбіноване вагінальне кільце Малюнок 5 – Комбіноване вагінальне кільце 92 Вагінальне кільце – гнучке, прозоре та еластичне кільце, яке під час уведення в піхву діє шляхом вивільнення етинілестрадіолу та етоногестрелу з 54-мм севіленового кільця. Гормони починають виділятися з кільця, що перебуває у піхві під дією температури тіла. Через слизову оболонку піхви вони потрапляють у кров. Контрацептивний ефект комбінованого вагінального кільця настає завдяки пригніченню овуляції. МЕХАНІЗМ ДІЇ: пригнічує овуляцію; згущує цервікальний слиз, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів; змінює ендометрій, зменшуючи ймовірність імплантації. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ Одне кільце розраховане на один цикл. Упродовж трьох тижнів кільце перебуває у піхві, потім його видаляють і роблять 7-денну перерву. Після семиденної перерви вводять наступне кільце. ПЕРЕВАГИ Контрацептивні: • висока ефективність контрацепції за умови правильного застосування (0,3 вагітності на 100 жінок упродовж першого року використання); • негайна активність; • зручний режим використання – один раз на місяць; • метод не пов’язаний із статевим актом; • метод зручний і простий у застосуванні; 93 • пацієнтка може сама припинити використання засобу; • стабільне виділення гормонів; • відсутність первинного проходження через печінку та ШКТ. Неконтрацептивні: • сприяють зменшенню менструальних кровотеч (більш короткі та менші за величиною крововтрати); • зменшують менструальні болі; • сприяють установленню регулярного менструального циклу; • знижують ризик розвитку раку яєчників та ендометрію; • знижують ризик розвитку доброякісних пухлин молочної залози та кіст яєчників. |