Тексти лекцій. Навчальнометодичний посібник для студентів вищих навчальних закладів Луганськ дз лну імені Тараса Шевченка
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Тема 10. Психози й епілепсія в розумово відсталих дітей і підлітків ПЛАН
Одним з перших психозів при природженому недоумстві описав Ескіроль (1838). На можливість ускладнення психічного недорозвинення меланхолією, сплутаною, манією і маренням вказував також В. П. Сербський (1912). Сарасон (1959) підкреслював, що при всіх ступенях розумової відсталості спостерігаються захворювання, симптоматологія яких істотно не відрізняється від такої ж при психозах у психічно повноцінних осіб. Ці психози виникають як на органічній основі, так і за відсутності ознак грубого ураження головного мозку. Навпаки, Неустадт (1928) заперечував можливість поєднання олігофренії з яким-небудь відомим психозом і запропонував включити виділену їм психотичну симптоматику в розумово відсталих індивідів в «олігофрені» психози. Гассер (1949) стверджував, що клінічна картина психозів у психічно неповноцінних осіб є «посиленою модифікацією звичайної поведінки олігофренів». Така полярність поглядів є частково відображенням труднощів діагностики, оскільки нерідко складно відмежувати порушення поведінки хворих, обумовлених низьким інтелектуальним рівнем, від симптоматики психозу при розумовій відсталості. 1. Розповсюдженість психозів у розумово відсталих осіб В силу описаної ситуації у полі зору психіатрів потрапляють лише найбільш яскраві випадки психотичних порушень переважно у легко розумово відсталих. Більшість дослідників вважають, що частота психозів у хворих розумовою відсталістю вища за середній. Тредгольд (1956), наприклад, вважає, що психози у розумово відсталих осіб розвиваються в 26 разів частіше, ніж у психічно повноцінних людей. Бергман і його колеги (1951) виявили шизофренію у 15% розумово відсталих індивідів. Інші психіатри зустрічали шизофренію, що ускладнила розумову відсталість в 18,4-28% випадках. Дункан і співавтори (1936) вказують, що серед хворих маніакально-депресивним психозом — 27% розумово відсталих. Міжнародна класифікація хвороб (МКХ-10, 1992) вказує на те, що «у розумово відсталих може спостерігатися увесь діапазон психічних розладів, частота яких серед них щонайменше в 3-4 рази вища, ніж в загальній популяції». У розумово відсталих осіб описані шизофренія, шизофреноподібні картини органічного генезу. Значно рідше зустрічається маніакально-депресивний психоз (Гиляровський В. А., 1955, та ін.). Про часте виникнення реактивних психозів у розумово відсталих людей свідчать М. О. Гуревич, 1949; Г. Е. Сухарєва, 1965 та ін. Результат цих психозів у розумово відсталих осіб, як правило, менш сприятливий, частіше супроводжується деградацією психіки, ніж у тих, у кого до виникнення психозу не було відставання в психічному розвитку. Ісаєв Д. Н. і Коцюбинський А. П., 1972 проаналізували контингент хворих із психозами, що поступили в дитячу психіатричну лікарню за 10 років. Виявилось, що за зазначений термін поступило 468 преморбідних психічно повноцінних дітей і 87 розумово відсталих. За цими даними, ризик захворіти психозом у останніх в 20 разів вищий, ніж у психічно здорових дітей. Серед 87 хворих олігофренією у 31% що поступили були реактивні стани, у 24% — олігофренні, у 3,5% — органічні і у 6% — токсико-інфекційні психози; середнє за частотою місце займали шизофренія (12,5%), маніакально-депресивний (11,5%) і психогенний психоз (11,5%). У преморбідних здорових дітей шизофренія й маніакально-депресивний психоз у структурі захворюваності займають таке ж місце, як і в дітей з олігофренією, хоча й відзначається їх дещо більша питома вага (шизофренія — у 18,5%, маніакально-депресивний психоз — у 16%). Порівняно часто у здорових дітей зустрічались реактивні стани (18%), найменший же відсоток складали реактивні психози 7,5%). Проте токсико-інфекційні (24%) й органічні (16%) психози в них діагностувалися значно частіше, ніж в групі дітей з розумовою відсталістю. Аналіз анамнестичних даних показав, що спадкова обтяженість у розумово відсталих має місце в 29% випадків. Мікроорганічна симптоматика — в 38%; внутрішньочерепна гіпертензія — в 40%. Близько половини цих дітей (44%) — з сімей, що розпалися, в умовах депривації виховувалася третина усіх хворих. 2. Шизофренія На думку Сарасон (1959), шизофренія у розумово відсталих осіб — найчастіший психоз. Крепелін спочатку припускав, що розвиток психозу на тлі психічного недорозвинення є другим нападом шизофренії, тоді як перший виявився нерозпізнаним. Надалі він змінив свою точку зору і створив концепцію прищепленої шизофренії, що виникає в осіб з природженим недоумством. Блеулер (1920) для позначення цього психозу використовує термін «пфропфшизофренія». Одні автори вважають, що пфропфшизофренія — один з повторних нападів дуже рано виниклої шизофренії (Бернштейн А. Н., 1912), інші приєднуються до пізнього трактування Крепеліна (Холодковська Е. М., 1934 та ін.). Бергмен і співавт. (1951) вважали шизофренію пов'язаною з психічною відсталістю і виявили її у 15% олігофренів. Інші спостерігають пфропфшизофренію в 18,4-28% психозів, що вивчалися ними, у розумово відсталих осіб. Описуючи клінічну картину пфропфшизофренії, автори підкреслюють наявність особливостей, що відрізняють її від шизофренії, що розвивається на ґрунті інтактної психіки (Ачкова М., 1967; Молочек А. И., 1927; Осіпова Е. А. і Шур І. В., 1935; Сосюкало О. Л., 1963; Шендерова В. Л., 1964, та ін.). І якщо одні відмічають лише незначні відмінності, то для інших своєрідність прищепленої шизофренії здається принципово важливою. За спостереженнями Аргус (1948), хворі на пфропфшизофренію втрачають емоційний контакт, ізолюються від усіх, знаходяться поза компанією однолітків, про себе говорять у третій особі, вони, з одного боку, дуже апатичні, а з іншого — надзвичайно сенситивні. Вони нікому не заподіюють занепокоєння і, замість того щоб грати, перебувають у мареннях. Погано засвоюють шкільні навички. Слова малоінформативні, порушується послідовність мислення. У поведінці проявляється позерство. Нерідко без всяких мотивів виникають раптові напади плачу або сміху. Можуть мати місце невротичні скарги, підозрілість, маячні думки, галюцинації. Симптоми розвиваються повільно, але іноді уриваються загостреннями психотичного стану. Зрештою поведінка глибоко регресує, у багатьох випадках досягаючи втрати навичок їди й охайності. Багато авторів пишуть про те, що прищеплена шизофренія відрізняється дуже бідною психопатологічною симптоматикою, стертістю і рудиментарністю проявів, грубішим дефектом (Ачкова М., 1967; Молочек А. І., 1927; Осіпова Е. И. і Шур І. В., 1935; Сосюкало О. Д., 1964; Шендерова В. Л., 1964). О. Д. Сосюкало, крім того, вказує на наявність енцефаластенічних нашарувань. Е. А. Осіпова і І. В. Шур рахують, що у розумово відсталих дітей навіть за наявності шизофренії відсутній виражений аутизм і нерідко виникають афективні розлади з маніакальним забарвленням настрою. Пласкуда звертає увагу на значну частоту кататонічних розладів. Найбільш частими типами пфропфшизофренії, як вважає М. Ачкова (1967), є проста, гебефренічна й кататонічна форми й рідше — депресивно-кататонічна та онейроїдно-кататонічна форми. Пфропфшизофренія спостерігається рідше (12,6%), ніж це описується багатьма авторами. Серед дітей з астенічною формою, що страждають психозами, їх менше — 10%. У більшості хворих шизофренія розвивається в пубертатному віці, починаючись досить гостро у формі тривожно-маячних (нерідко з галюцинаціями) станів. Надалі, у одних — більше, а у інших — менше, приєднуються симптоми гебоідної поведінки й кататонії, а потім і наростаючого розпаду психіки. Пфропфшизофренія при астенічній формі розумової відсталості протікає безперервно і злоякісно, а в одиничних випадках за типом параноїдної. Клінічна картина пфропфшизофренії атипічна, продуктивна симптоматика одноманітна, бідна, рудиментарна. Їх поведінка нерідко стереотипна, монотонна, пасивна, а самі хворі дуже скоро стають недоступними. Маячні ідеї в них конкретні, наївні із слабкою тенденцією до систематизації (Ісаєв Д. Н., 1971). Клінічний приклад пфропфшизофренії представлений нижче. Наташа, 15 років Від другої вагітності. Розвивалася із затримкою. Виховувалася вдома. У зв'язку з відставанням в розвитку навчається з 9 років. Дублювала перший клас. Незважаючи на висновки медико-психолого-педагогічної комісії про розумову відсталість, займалася за програмою масової школи. За характером завжди була дратівливою, образливою, упертою, інфантильною (грала з пляшками), не мала подруг. Вчилася погано, особливо з російської мови та арифметики. 5-м клас дублювала, абсолютно не справлялася з програмою 6-го класу. У відповідь на пропозиції перейти в 5-й клас йшла з будинку. Стала грубіша з батьками, з'явилися ідеї відносин, при яких їй здавалося, що усе те, що відбувається, має до неї відношення. Утікала з будинку, ночувала в родичів. Вважала, що рідні її не люблять, хочуть зарізати, отруїти, називала їх «кровожерними». У шумі машин, будильника чула загрозливі їй голоси. Була тривожна, напружена, погрожувала накласти на себе руки або вбити рідних. Спала у ванні, відкривала там крани, годинами безцільно ходила по кімнаті. Заявляла, що у неї товсте обличчя. Не з'їдала їжу, залишену матір'ю, оскільки хотіла схуднути. У лікарні знаходилася 2 місяці. У дівчинки була тривога, занепокоєння, а потім гебоідна й манірна поведінка, багатомовність та ейфорія, цинічність і бездіяльність. Часом була імпульсивна й агресивна. Іноді резонерствувала, «молилася». Заявляла, що батьки до неї погано ставляться, що вона «молола нісенітницю», була безглуздою. Зрідка повідомляла, що вона «як після сну», при цьому про все добре пам'ятала. У дівчинки була діагностована легка розумова відсталість. Після виписки залишалася неохайною, не спала в ліжку, як і раніше відмовлялася від їжі. Була тривожною, цілими днями не виходила на вулицю. Довго знаходилася у ванній кімнаті, безцільно відкриваючи там крани. Іноді навіть ночувала у ванній кімнаті, в коридорі або за газовою плитою, боячись «змій, що повзуть по підлозі». Знову втікала з будинку, побоюючись рідних, погрожувала накласти на себе руки. Повторно була в лікарні півроку. Там спостерігався підвищений загальний фон настрою, багатомовність. Постійно обговорювала теми сексуального змісту, приймала химерні пози, оголювалася, нецензурно сварилася, була неспокійною, погано спала. Утретє поступила через місяць після виписки. Впродовж 7 місяців була відгородженою, агресивною, імпульсивною, застигала в одних і тих же позах, стереотипно повторювала одні й ті ж фрази. Їла на підвіконні, вищипуючи булку, поїдаючи тільки її середину. Надалі була ейфорійною, співала, виражалася нецензурними словами, багато говорила на еротичні теми, відрізнялася манірною, дивакуватою поведінкою. Обстеження через 8 років після першого вступу показало, що дівчина останніми роками не виписується з хронічного відділення психіатричної лікарні, де знаходиться в стані глибокого шизофренічного дефекту. Резюме. У цієї хворої шизофренія розвинулася в пубертатному віці. Вона почалася у формі гострого тривожно-маячного синдрому. Надалі приєдналися риси гебоідної й кататонічної симптоматики, а також прогресуюче наростання розпаду психіки. 3. Психози. МАНІАКАЛЬНО-ДЕПРЕСИВНИЙ (АФЕКТИВНИЙ) ПСИХОЗ Для ряду авторів відносно тонкі емоційні розлади, що відрізняють цей психоз, здаються несумісними із станом психічного недорозвинення. З іншого боку, В. А. Гиляровський, 1938; В. П. Осіпов, 1931; не лише визнають можливість виникнення маніакально-депресивного психозу в розумово відсталих осіб, але й на прикладі своїх спостережень показують особливості цього захворювання, що з'явилося на неповноцінному ґрунті. Дункан із співавт. (1936), наприклад, вказують на дуже велику частоту випадків олігофренії (27%) серед хворих маніакально-депресивним психозом. У протилежність цьому велика частина авторів, що описують афективні психози на неповноцінному ґрунті, підкреслює їх рідкість. С. І. Матусова і Д. Н. Ісаєв (1966) відмічають, що у осіб з розумовою відсталістю, що хворіють на маніакально-депресивний психоз, під час депресії частіше й яскравіше виражені тривожні симптоми, легше виникають онейроідні переживання. Маніакальні стани відрізняються відносною монотонністю інтелектуальної продукції, а переоцінка особистості не виступає на передній план. Таким чином, клінічна картина психозу є характерною. Проте вона тим бідніша й монотонніша, чим глибше психічне недорозвинення. Іра, 13 років, учениця 4-го класу корекційної школи У бабусі — сенільний психоз, у матері — післяпологовий психоз. На четвертому місяці вагітності мати перенесла операцію з приводу грижі білої лінії живота. Пологи, сухі, затяжні, настали в строк. Дівчинка погано додавала у вазі. До року була часта блювота, в подальші три роки — важка диспепсія, ангіни, в 5 років — вітряна віспа, в 8 років — коклюш і кір, що ускладнився отитом. З трьох років відстає в інтелектуальному розвитку. З 8 років навчається в корекційній школі, програму засвоює важко. Нині другий рік займається за програмою четвертого класу, арифметику освоїла лише в об'ємі другого класу. Завжди замкнута, боязка, образлива, не уміє дружити з дітьми, під час сварок не може постояти за себе, тримається осібно, недопитлива, рухлива, але діяльність непродуктивна, в іграх відсутня творчість. На уроках притягнути увагу до заняття вдається важко, не підкоряється шкільній дисципліні. Охоче переписує з підручника, але насилу викладає свої думки. Перегортає книги, не виявляючи цікавості до їх змісту. Пряма лічба до 100, зворотня — з помилками. Таблицю множення не знає, рахункові операції робить у межах першого десятка. Запас уявлень мізерний, комбінаторні процеси, аналіз і синтез ускладнені. Просторові представлення недостатні — плутає сторони тіла, поняття верх-низ. 20 листопада дівчинка перестала ходити на уроки, під час заняття бродила по інтернату, заглядаючи в усі кімнати, плакала, погано їла, вночі не спала. Через три дні без дозволу поїхала з інтернату додому. Впродовж двох днів настрій був пониженим, плакала, просила матір не відправляти її в школу, скаржилася, що їй там погано, що її кривдять. Удома не виконувала елементарних робіт, які охоче робила раніше, була тривожною. У інтернаті, куди хвору привезла мати, була різко збуджена, кричала, плакала, кидалася, виривалася з рук персоналу. У відділенні спостерігається майже безперервне чергування двох різних станів. При одному з них хвора постійно в русі, міміка дуже жива, гримасує, підморгує, жваво жестикулює. Мовлення швидке, гучне, годинами говорить, не спиняючись. Заявляє, що в допоміжній школі займатися нецікаво — «кругом одні дурні»; вважає, що поміщена в лікарню для перекладу в масову школу. Багато кричить, голосно сміється, намагається співати. Голос хриплий. Втручається в те, що відбувається навкруги. У розмові легко переходить від однієї теми до іншої, увесь час відхиляючись від основної думки. Намагається жартувати. Переоцінює свої успіхи в школі, вважає себе хорошою ученицею, заявляє, що вчитися — «нісенітниця», «я сама можу бути вчителькою в першому класі». Вважає себе розумнішою за інших дівчаток. Робить критичні зауваження з приводу зовнішнього вигляду й поведінки персоналу. Просить подарувати вподобану їй річ, у свою чергу легко обіцяє персоналу різні подарунки й нагороди. Передачі намагається віддати іншим дітям — «тим, у кого нічого немає». Перебуванням в лікарні задоволена, хоча хворою себе не вважає. Хвалить персонал і порядки у відділенні, подобаються сусіди по палаті. Оточення намагається обійняти, посилає їм руками поцілунки. Нестримана, дратівлива, не терпить протиріч, легко стає гнівливою. Очі блищать, зіниці широкі, обличчя червоне, пітне. З'їдає по 2 — 3 порції, спить мало, тільки після прийому ліків. Пульс прискорений до 120 ударів в хвилину. У депресивному стані хвора рухово загальмована, годинами лежить у ліжку, намагаючись сховатися з головою, або нерухомо сидить на одному місці. Мовлення тихе, голос беззвучний, темп різко уповільнений. Їсть повільно, з рук персоналу, часом відмовляється від їжі, іноді гірко плаче. Говорить, що ніколи не піде в школу, оскільки дівчатка сміються над нею, називає себе двієчником, дурною. Відповіді на найпростіші питання дає через значний проміжок часу. У класі не може виконати жодного найпростішого завдання. Обличчя сумне, гіпомімічне, очі опущені, колір обличчя і шкірних покривів блідий, руки холодні. Губи сухі, потріскані. Вечорами трохи пожвавлюється. Спить 2-3 години на добу. При наростанні депресії стає абсолютно недоступною, нерухомою, реакція на те, що оточує, повністю відсутня. Міра вираженості описаних станів була різною. Світлих проміжків майже не було. Тривалість того чи іншого стану близько півтора-двох тижнів. Лише один з маніакальних нападів тривав півтори місяці. Всього було 7 депресивних і 7 маніакальних нападів. Маніакально-депресивний психоз у поєднанні з розумовою відсталістю — явище рідкісне. Все ж близько 10% психозів у дітей з астенічною формою розумової відсталості діагностуються як прояви манії або депресії. Цей психоз може виникати навіть на тлі помірної розумової відсталості. У розумово відсталих — короткі маніакальні й депресивні фази (від 10 до 20 днів). В одних вони чергуються майже безперервно, в інших — пов'язані з менструальним циклом, у третіх — носять сезонний характер. Спостерігаються також і атипові тривожно-депресивні стани. На їх фоні також, як і на тлі маніакальних станів, іноді виникають онейроідні стани, ідеї відношення, іпохондричні думки й галюцинації. Маніакальні стани також відносно характерні з тією лише особливістю, що на тлі піднесеного настрою, пустотливості й нерідко розбещеності виявляється відносна бідність і монотонність інтелектуальної продукції, а переоцінка своєї особистості й здібностей не виступає на передній план. Для маніакально-депресивного психозу в дітей і підлітків із стенічною формою розумової відсталості характерна періодична (монополярна) течія типових короткочасних маніакальних або депресивних фаз, з подальшим тривалим світлим проміжком між ними (3-7 років). 14-літній підліток, учень 6-го класу допоміжної школи Мати страждає розумовою відсталістю. Дитина — від випадкового зв'язку. Виховувався в дитячих установах. Вчитися розпочав з 8 років, але відразу був переведений в допоміжну школу, де займався неохоче, устигав посередньо. У 14-річному віці вже не вперше поїхав у піонерський табір, де відразу привернув до себе увагу зайвим занепокоєнням і рухливістю. Не дотримувався дисципліни, лазив по деревах, піднімав менших за віком дітей і кидав їх на землю. У відділенні відзначався явний підйом настрою — виражений маніакальний стан. Хворий був неспокійний, грубий, зухвалий і розв'язний. Він «виховував» дітей, безупинно танцював і робив «зарядку». Спостерігалося прискорене мислення, багатомовність, висловлював ідеї переоцінки своєї особистості, заявляв, що він дуже сильний, що його знає все місто, що він має багато грошей і т. ін. Ця фаза тривала понад місяць. Після двотижневого світлого проміжку знову впродовж 20 днів знаходився в маніакальному стані. Через три місяці після вступу в лікарню коливань настрою не відзначалося. Був спокійний, дисциплінований, працелюбний, регулярно і старанно займався в класі. Інтелектуально був понижений до легкої розумової відсталості. Через чотири роки катамнестичне обстеження виявило, що хлопчик закінчив спеціальну школу і влаштувався на роботу. Загальними відмітними особливостями афективних психозів у дітей з розумовою відсталістю цієї форми являються велика типовість і відносна стислість протікання нападів психозу порівняно з такими ж у дітей з астенічною формою розумової відсталості. Патогенез виникнення маніакально-депресивного психозу у розумово відсталих осіб, пояснюється по-різному: емоційною незрілістю, дисгармонійним розвитком, бурхливим статевим дозріванням, порушенням функції гіпофіза, органічним ураженням проміжного мозку і спадковістю. З давніх пір робляться спроби виділити найбільш характерні ознаки психозів, що розвиваються тільки у розумово відсталих осіб. Шронмайер (1928) і багато інших довгий період часу найбільш характерними симптомами вважали кататонічні симптоми. Крепелін (1915), П. І. Ковалевський (1911) вважали, що олігофрени схильні до іпохондрії. Тредгольд (1937), вважав, що для психічно неповноцінних суб'єктів найбільш характерні порушення афективності: ажитирована меланхолія, маніакальний стан, тривога і страх. А. Лутер (1913) також вважав, що психозам у розумово відсталих осіб властивіші «прості ендогенні порушення настрою» з дратівливістю й переходом до збудження. На цьому фоні можуть розвиватися параноїдні, іпохондричні або кататонічні синдроми. За течією він розділяв ці психози на періодичні, епізодичні або хронічні. Останні нерідко мають епілептиформний характер, і в процесі їх течії розвивається ще глибше недоумство. К. Поек (1967) вважав, що основним типом періодичних психозів у олігофренів є роздратування, що переходить в стихійне збудження. Риси подібності з аналогічних станів у хворих епілепсією виразні, оскільки немало форм недоумства, обумовлених ушкодженнями або захворюваннями мозку, супроводжуються симптоматичною епілепсією. Н. Ф. Пащенко (1959) також писав про переважання афективних розладів, проте вони вказували на велику частоту серед них дисфоричних порушень настрою. У протилежність цьому, Штронмайер (1928) думав, що в основі більшості епізодичних психозів недоумкуватих лежить підвищена психогенна реактивність; він це відносив і до тих випадків, коли в картині розладу настрою виявляються параноїдні, іпохондричні або кататонічні риси. Шнейдер (1950) також вважав епізодичні стани збудження звичайними реакціями переживання, причому через відсутність у багатьох розумово відсталих достатніх мовних засобів і, зважаючи на малозрозумілість, їх мотивів ці переживання часто залишаються нерозпізнаними. В. А. Гіляровський (1938) вважав, що до числа особливостей психозів, що виникають на неповноцінному ґрунті, слід відносити рідкісну появу галюцинаторних розладів. Загальними особливостями для усіх психозів при олігофренії являються рудиментарність і фрагментарність продуктивної симптоматики, бідність і примітивність висловлювань у зв'язку з хворобливими переживаннями. Клінічна картина психозу в цілому відносно проста та одноманітна. Підкреслюється конкретність і образність сенсорних і маячних розладів, велика кількість сенестопатично забарвлених соматичних скарг (Маринчева Г. С. і Вроно М. Ш., 1999). При ускладненій олігофренії, на думку Г. Е. Сухарєвої (1965), виразніше виступають ознаки органічно зміненого ґрунту : добросердя або злісність, некритичність і особлива настирливість («приставучість»), виснажуваність, головний біль. ОЛІГОФРЕННИЙ ПСИХОЗ Разом із спробами описати при психозах у розумово відсталих характерні симптоми або синдроми виділяються своєрідні психози, властиві тільки розумово відсталим індивідам. Так, Медоу (1925) описав атипові психози при олігофренії. Їх основною відмінністю від шизофренії він рахував збереження афективної сфери. На підставі своїх матеріалів розділив усі психози, що спостерігалися їм, на псевдокататонічні, такі, що нагадують шизофренію, але протікаючі непрогредієнтно і із сприятливим результатом, а також шизоїдні і афективні психози. Атипічність цих психозів, на його думку, пов'язана із спрощеністю психічної структури (елементарністю, зокрема, емоційних порушень — страху, гніву та ін.), малою продуктивністю, з порушенням схеми тіла, кататонічними проявами та ідеями збитку. Надалі неодноразово робилися спроби продовжити цю лінію. Ірле (1960) спостерігав хворих з порушеннями поведінки і адаптації, втратою набутих навичок, розладом розуміння мовлення, виникненням кататонічних симптомів з ознаками емоційної дисоціації, з позерством і безпричинним плачем. Іноді при цьому виявлялися і неврологічні симптоми. Психоз найчастіше починався в першому десятилітті життя розумово відсталого суб'єкта. Як правило, інтелектуальний рівень цих хворих відповідав імбецильності. Ван де Хортц (1952) виділяв психози дебілів, у групі яких він розмежовував три форми: псевдошизофренічний синдром, аутохтонну афективну лабільність та істеричні психози. Голдкухл (1938) зв'язував психози, що спостерігалися ним, з конституціональними особливостями розумово відсталих осіб та описував наступні їх варіанти: депресивно забарвлені розлади настрою (дисфорії), бідні іпохондричні і маячні уявлення, стани порушеної свідомості (присмеркові розлади) і ступорозні стани. «Протофренією» назвав Берн психози психогенного походження у розумово відсталих індивідів, які, на його думку, виникали із-за недостатності у них формування «Я». Макгиливрой (1956), розвинувши класифікацію Е. Сегена, виділив гіпер— і гіпокінетичні психози олігофренів. Перші характеризуються збудженням, екстазом, імпульсивністю, деструктивними тенденціями, ехолалією і стреотипіями. Другі відрізняються аутизмом, восковою гнучкістю, безпричинним плачем, ембріональною позою, негативізмом, сомноленцією і рідше — ступором. Ці форми можуть змінювати одна іншу і зрештою призводити до деградації, втрати мовлення, появи дивних ритмічних рухів. Інтелект більшості його хворих не перевищував 30. Автор назвав ці психотичні розлади «личинковими психозами ідіотів». Г. Е. Сухарєва (1965) також відмежовувала психотичні розлади в олігофренів, які за своєю клінічною картиною не укладалися в звичайні рамки нозологічної класифікації психічних хвороб. Найбільш частим синдромом цих психозів були кататонічні розлади, емоційні стани у формі страху, дисфорії, депресії, тривоги, галюцинаторно-бредові картини і присмеркові розлади свідомості. На її думку, найбільш характерними рисами цих розладів є швидка зміна дистимічних, дисфорічних та ейфорічних станів, нестійкість маячних ідей, велика кількість патологічних відчуттів. Вона вважає, що ці психози виникають частіше у тих розумово відсталих осіб, у яких психічні порушення складного патогенезу пов'язані з судинними і ликвородинамічними розладами. Як вказує О. Д. Сюсюкало (1964), ці психози розвиваються при олігофренії з ускладненим патогенезом, а причина їх виникнення криється в декомпенсації резидуальної церебральної недостатності. Він відмічає їх частіше виникнення в період статевого дозрівання. Галя, 15 років Батьку в рік народження дівчинки було 63 роки. Народилася в асфіксії, довго не могла смоктати грудей. Ходить з 2,5 років, фрази з'явилися пізніше. У ранньому віці були фебрильні судоми. З 8 років навчається в корекційній школі. Погано засвоювала шкільні навички, не орієнтувалася в сторонах тіла, не освоювала тимчасові поняття. Завжди була неспокійною, метушливою, емоційно нестійкою. Займається в третьому класі. Менструації з 14 років, нерегулярні. У 14 років на тлі простудних явищ виникла тривога, з'явилася думка про те, що заберуться злодії, боялася автомобілів, випробовувала «дію струму». Поступово збудження наростало, хвора стереотипно повторювала «Галенька, маленька, йди їсти». Мовлення незв'язне, порушилося орієнтування в тому, що оточує. Дівчинка відповідала лише на найпростіші питання. Проте могла зробити зусилля, «зібратися» і надати деяку інформацію зі свого життя. Відзначалися галюцинації, бачила овець, вовків, від чогось відмахувалася, відповідала на «голос» брата, годувала і шльопала уявних дітей, билася з ними, скаржилася на те, що у неї у роті вата, шукала під ліжком матір. Описані явища тривали впродовж 3 місяців, потім вони змінилися вираженим поліпшенням, що тривало півтора місяці. Повторний психотичний епізод також тривав приблизно три місяці й нагадував за своєю картиною перший. У дівчинки на тлі тривоги був не глибокий у своїй інтенсивності, сплутаний стан свідомості з психосенсорними розладами. Після короткого періоду прояснення свідомості утретє також спостерігалися явища астенічної сплутаної, що поєднувалася з окремими деліриозними і онейроїдними епізодами. Поліпшення настало лише після 4 місяців. Хвора багато що з пережитого не пам'ятала, ставилася до нього без достатньої критики. У дівчинки мікроцефалія, лівобічний природжений птоз і косоокість, згладжена носогубна складка. Моторика невміла. Інфантильна, диспластична, маленького зросту, Х-образні ноги, недостатньо розвинені вторинні статеві ознаки. Аналізуючи клініку спостережуваних хворих, слід у першу чергу відмітити, що серед них переважали дівчатка (10 з 16) у віці від 13 до 16 років. У них усіх відзначалися помірні міри психічного недорозвинення, що відрізнялося усіма вищезгаданими ознаками астенічної форми відсталості. У більшості відзначалися фізичний інфантилізм, крихкість і грацильність статури або диспластичність з тенденцією до церебрального ожиріння і виражена недостатність моторики (незручність, незграбність, неточність та ін.). Ще виразніше були виснажуваність і стомлюваність в роботі, нестійкість уваги та емоцій, недостатнє орієнтування в життєвих ситуаціях і практична безпорадність. У деяких відзначалися схильність до резонерства, примітивної фантастики. У половини хворих спостерігалися ембриопатичні стигми: мікро- і оксицефалія, птоз, мікрофталмія, різкі ступені короткозорості, катаракти, вроджена вада серця, природжена меланома, синдактилії, церебральна форма ожиріння. ПСИХОГЕННІ ПСИХОЗИ Ці психози в дітей з астенічною формою розумової відсталості зустрічаються в два рази рідше, ніж короткочасні психогенні реакції. Майже в усіх хворих переважає депресія, рідко — іпохондрична симптоматика, що поєднується з тривогою або астенією. Депресія у цих дітей, як правило, супроводжується тривогою й дратівливістю. На цьому фоні виникають нестійкі ідеї відношення, малоцінності й уривчасті слухові галюцинації у формі окликів. Іноді спостерігається і псевдодеменція. Володя, 15 років Від третьої вагітності, під час якої мати перенесла забиття живота. Пологи в асфіксії. До року переніс кір. Розвивався із затримкою. Завжди був в'ялим, повільним, ні в чому не проявляв своєї ініціативи, ніколи ясно не висловлював своїх бажань. Інтересів не було ніяких, лише пасивно виконував вимоги оточення. Почавши навчання в корекційній школі, справлявся з навчанням погано. Арифметикою займався за особливою програмою. Російська мова засвоювалась важко. Усні предмети засвоював дещо краще. Після раптової смерті батька став ще більше загальмованим. Часто сидів у застиглій позі, повністю втратив продуктивність роботи в класі. Удома погано їв і спав, став запальним, легко дратувався, сварився, часто плакав, згадував батька. У лікарні спочатку був украй загальмованим, відмовлявся від їжі, абсолютно нічим не цікавився, усі дні просиджував у скорботній, зігнутій позі. Часто плакав, на питання відповідав односкладово, згадував батька («Жалко папу»). Поступово, через чотири місяці лікування в лікарні, став жвавіший, почав відвідувати клас, спілкуватися з деякими хворими. Повернулася звичайна для нього поведінка — недостатньо ініціативна, вимагаюча постійного спонукання. Хлопчик моторного неспритний, підвищений м'язовий тонус у кінцівках. Катамнез через три роки показав, що підліток закінчив 8 класів корекційної школи й працює в лікувально-трудових майстернях. Описаний депресивний синдром, поза сумнівом, психогенного походження. У підлітка з астенічною формою розумової відсталості, що відрізнявся млявістю, загальмованістю, у зв'язку із смертю батька розвинулася тривала психогенна депресія з астенічними і дистимічними явищами. Описані стани — патологічні реакції або реакції на важкі раптові потрясіння, або на постійні життєві труднощі (смерть батьків, переживання небезпеки, поєднання сімейних і шкільних неприємностей і т. п.) — при інших формах розумової відсталості зустрічаються рідше. ТОКСИКО-ІНФЕКЦІЙНІ ПСИХОЗИ У дітей з астенічною формою розумової відсталості токсико-інфекційні психози можуть викликатися ангіною, грипом, пневмонією, лікувальними препаратами. Вони проявляються засмученою свідомістю у формі мерехтливої астенічної сплутаної з галюцинаціями й маренням або з елементами онейроіда й делірію. Тривалість цих синдромів не перевищує 1-2 тижнів, і лише іноді спостерігається періодична течія. Алла, 14 років Відомостей про батьків і про її ранній розвиток немає. З першого класу навчається в корекційній школі. Одні предмети засвоювала краще, ніж інші. Завжди нестійка, збудлива, рухлива, метушлива, товариська, легко виснажувана. Із-за своєї неспокійної поведінки двічі госпіталізувалася з діагнозом астенічної форми розумової відсталості. У соматичній лікарні, де була у зв'язку з катаром верхніх дихальних шляхів і температурою 38 градусів, виникло рухове занепокоєння, кричала, кидалася, просила допомоги. Була переведена в психіатричну лікарню. Там впродовж 10 днів спостерігалася астенічна сплутаність — «мерехтіння» не дуже глибоко порушеної свідомості. Була тривожною, часом обізнавалася в обличях, відмовлялася від їжі й води, висловлювала уривчасті ідеї відношення й дії («труять», «роблять шкоду», «діють апаратом», «діють гіпнозом»). Були також нестійкі іпохондричні висловлювання: «крутиться голова», «болить серце», «коле серце». Проте після швидкого виходу з цього стану спостерігалася виражена астенія, слізливість, примхливість, стомлюваністі. На тлі психічної слабкості впродовж подальшого місяця кілька разів відзначалися епізоди астенічної сплутаность, що тривали впродовж декількох годин. Після одужання ніяких стійких наслідків перенесеного психозу виявлено не було. 4.Епілепсія й розумова відсталість У клініці нерідко виявляється поєднання інтелектуальних порушень і судорожних припадків (Годинова А. М., 1963; Ісаєв Д. Н. з сотр., 1968; Поппе Г. К., 1975, та ін.). У зв'язку з тяжкістю, а нерідко й небезпекою цих психічних розладів доводиться вирішувати декілька питань. Перше з них діагностичне: чи є в певному випадку одне захворювання або це поєднання двох незалежних хвороб. Інтелектуальні порушення можуть бути проявом розумової відсталості, а пароксизмальні розлади — одним з її симптомів. Це поєднання дуже поширене, оскільки і психічні порушення, і припадки нерідко пов'язані з однією і тією ж причиною — органічними або метаболічними ураженнями головного мозку. У цьому випадку обидва синдроми розцінюються як єдина клінічна форма. Пароксизмальні розлади спостерігаються при психічному недорозвиненні, викликаному спадковими метаболічними дефектами. Прикладом може служити фенілкетонурія, при якій у 50% дітей спостерігаються інфантильні спазми («салаамові» судоми, «ківки»), абсанси. Разом з токсичною дією фенілаланіну, що накопичується в організмі, в ґенезі припадків грає роль порушення обміну моноамінових медіаторів. Епілептиформні напади можуть бути у складі клінічної картини розумової відсталості, що поєднується з порушенням формування кісток черепа: краніостенозу, мікроцефалії. Підвищення внутрішньочерепного тиску в цих випадках — одна з головних причин виникнення пароксизмальних розладів. Розумово відсталий суб'єкт може захворіти епілепсією. У дослідженях М. Б. Даніелова (1975), розумова відсталість і епілепсія, як комплекс цілком вірогідні. У цьому випадку є присутньою дві хвороби, а їх поєднання називається коморбідністю. Можливий і такий варіант, при якому епілептична хвороба протікає злоякісно, і тому в її клінічній картині виявляються як припадки, так і стійкі важкі зміни психіки у формі деменції. Так, дитячі форми епілепсії, як правило, призводять до важких форм недоумства. Також може мати місце поєднання інтелектуальних порушень і припадків, при якому обидва психічні розлади є симптомами іншого, — третього захворювання. Таким захворюванням може бути, наприклад, пухлина головного мозку, органічне захворювання головного мозку (синдром Стардж-Вебера, хвороба Реклингаузена). Особливості епілептоформних проявів при розумовій відсталості С. С. Мнухін (1976) вивчив 650 дітей і підлітків, що страждали епілептичними припадками різних клінічних форм. У 8,5% хлопців, що спостерігалися ним, припадки не мали симптомів грубого органічного ураження мозку (геміпарезів, дипарезів). Він відмітив наявність явної своєрідності епілептичних проявів, що виникають на тлі розумової відсталості. По-перше, це більша частота епілептичних статусів; по-друге, часте повторення безсудомних припадків, особливо пов'язаних із діенцефальною патологією; по-третє, відносно рідкісна поява одних розгорнутих судорожних пароксизмів, велика вірогідність поєднання їх із безсудомними нападами; по-четверте, рідкість злоякісного або «гострого» типу течії епілептичних розладів, відсутність у хворих затяжних постприпадочних розладів і більш менш помітних епілептичних змін психіки, навіть при значній давності хвороби. Це підтверджується тим, що є певна спільність між особливостями «олігофренічного» й епілептичного недоумства. Так, при психічній деградації, що розвивається внаслідок доброякісної епілепсії, розвиваються схожі психічні зміни з такими при стенічної розумової відсталості. С. С. Мнухін установив залежність між формами розумової відсталості й своєрідністю епілептичних нападів. Атонічна форма розумової відсталості майже виключно спостерігається у дітей, що страждають статусообразною формою епілепсії. Астенічна форма розумової відсталості поєднується головним чином із пікнолептичними (ретропульсивними) абсансами або з виразними безсудомними нападами діенцефального типу із психомоторними і психосенсорними проявами. У дітей із стенічною формою розумової відсталості спостерігаються різні як рухові, так і психічні припадки. Механізми виникнення епілептичних припадків при розумовій відсталості Виникнення епілептичних припадків при розумовій відсталості отримує різне пояснення. Можливо, має місце несприятлива спадковість як по лінії розумової відсталості, так і по лінії епілепсії. Г. Е. Сухарєва ж відмічає ідетичність етіологічно значущих чинників для епілепсії та олігофренії. Спільність патогенезу цих захворювань бачать Г. Б. Абрамович, І. Таганів, Л. Свердлов та ін. К. Д. Єфремов (1971), вивчивши 389 дітей із розумовою відсталістю, ускладненою епілепсією, дітей із розумовою відсталістю й епілепсією, що не поєднувалися один з одним, дійшов висновку, що при поєднанні розумової відсталості з епілепсією спадковість вища (43,4%), ніж при розумовій відсталості (27,3%) або епілепсії (30,4%). Він вважає, що спадкові чинники, ймовірно, роблять істотний вплив на патогенез обох захворювань, що мають місце в одного хворого. На думку С. С. Мнухіна, у походженні цих припадків спадкова обтяженість епілепсією й іншими психічними розладами грають незначну роль. Більше значення мають наслідки патологічної течії пологів, важких токсико-дистрофічних станів раннього віку, інфекційних захворювань. |