Тексти лекцій. Навчальнометодичний посібник для студентів вищих навчальних закладів Луганськ дз лну імені Тараса Шевченка
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
4. Систематика форм розумової відсталості КЛАСИФІКАЦІЇ, ГРУНТОВАНІ НА СТУПЕНІ ТЯЖКОСТІ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОГО ДЕФЕКТУ Першою спробою диференціації розумової відсталості було виділення Пін елем (1806) чотирьох видів ідіотії:
У цій систематиці уперше вже було намічено розділення на природжену і придбану форми недоумства. Ескіроль (1838) став родоначальником класифікації розумової відсталості за такою ознакою, як час придбання недоумства. Саме він порівняв ідіотію з бідняком, який ніколи не мав багатства, а придбану деменцію зі станом багача, що поступово розоряється. За поняттям «імбецилізм», що раніше використалося в різних сенсах, він закріпив значення легкої форми ідіотії. Крім того, він створив першу класифікацію недоумкуватих за мірою вираженості інтелектуального дефекту, розділивши їх на ідіотів, імбецилів і розумово відсталих. Він вважав, що ідіотія — це природжений стан, розумова відсталість — придбаний, а імбецильність може бути і природженою, і придбаною. Ескіроль також систематизував недоумкуватих на підставі одного їз провідних симптомів — міри розвитку мовлення: імбециліки першого ступеня, такі, що мають вільне мовлення; імбециліки другого ступеня, що мають обмежений запас слів; ідіоти першого ступеня, що користуються короткими словами і фразами; ідіоти другого ступеня, що користуються тільки односкладовими словами і вигуками; ідіоти третього ступеня, що не мають мовлення. Разом з цією характеристикою він класифікував недоумкуватих за особливостями емоційних проявів: слухняні і послужливі суб'єкти, здатні придбати лише невеликий обсяг знань; суб'єкти з нерівномірним розвитком здібностей і нестійкою поведінкою. Ця систематика вже дозволяла, хоч би частково, передбачати перспективи розвитку і пристосування недоумкуватих. Цей крок знаменував собою появу класифікації, в основу якої був покладений ступінь тяжкості інтелектуального дефекту. П. П. Малиновський (1847) розрізняв природжене й неприроджене недоумство, детально описав дефекти і потворність розвитку у хворих з природженим недоумством і вважав, що «природжене недоумство і безглуздя ніколи не виліковуються». Ймовірно, цей песимістичний прогноз довгі роки зумовлював ставлення клініцистів до дітей із розумовою відсталістю як безперспективним у плані лікування. Необхідність ділення розумово відсталих індивідів за вираженістю їх недоумства визначається можливістю робити пророцтва про здатність до навчання та адаптації, оскільки одні здатні до оволодіння деякими простими шкільними навичками, а інші не можуть навіть обслужити себе. І до цього часу багато хто дотримується тієї точки зору, що систематизацію необхідно проводити за цією ознакою. Проте велика частина дослідників вже не задовольняється тільки одним критерієм і використовує для цієї мети й інші показники, проте головним все ж залишається ступінь тяжкості інтелектуальної неповноцінності. Число класифікацій психічного недорозвинення продовжує рости. За Гелоф (1963), тільки в англомовних країнах є 23 різні угрупування синдромів. Так, наприклад, класифікація Американської Асоціації фахівців за психічною відсталістю складається зі шкал для оцінки інтелекту й поведінки. За допомогою інтелектуальної шкали виділяють декілька мір відсталості: пограничну легку, помірну, важку і глибоку, а за допомогою поведінкової шкали оцінюють міру порушення так званої адаптивної поведінки. МОРФОЛОГІЧНІ КЛАСИФІКАЦІЇ Морфологічні класифікації виникли у зв'язку з тим, що багато авторів заперечували проти виключно спадкового, дегенеративного походження розумової відсталості, дійшовши висновку про можливість її виникнення у зв'язку з прижиттєвими або внутрішньоутробними поразками. На думку П. Яковлєва (1961), розумова відсталість — це порушення організації людської поведінки, обумовлене структурними змінами. Особливо страждає при цьому специфічно людська організація рухового досвіду (символізування думки, мовлення і ручної праці — «правшества»), пов'язана з супралимбічним мозком, що характерно для індивідів із дебільністю. В осіб з імбецильністю не розвивається повністю мовна функція (бідність символічного змісту думки) і обмежений розвиток ручної умілості. Ідіотії властива відсутність символізування взагалі. Разом зі встановленням кореляцій між характером поразки мозкових структур і тяжкістю інтелектуального дефекту він висловив припущення про можливість архітектонічних відхилень, що відповідають різним типам розумової відсталості. КЛАСИФІКАЦІЇ, СТВОРЕНІ НА ОСНОВІ ПСИХОЛОГІЧНИХ І КЛІНІЧНИХ ОЗНАК Різноманітність симптоматики розумової відсталості послужила причиною появи класифікацій, створених на основі психологічних і клінічних ознак. Г. Я. Грошин (1915) приводить виділені в XIX столітті типи розумово відсталих індивідів: апатичних, ажитированих, сенситивних, боязливих і т. ін. Природно, що ці характерологічні особливості не є істотними ознаками психічної відсталості, за якими можна було б рекомендувати лікування, навчання і оцінювати прогноз. Для класифікації розумової відсталості використовують особливості особистості. Франкінштейн (1964) на основі елементів психічного дефекту (ригідності психіки, відволікаємості, автоматизму реакцій, повторюваності їх, «недоліку структури» і т. ін.) виділяє чотири типи розумової відсталості: агресивний, підозрілий, покірний і апатичний. К. Шнейдер (1949), розділивши розумово відсталих осіб на хвалькуватого базіку, закоренілого канючу, безглуздо упертого, інертно-пасивного, мимоволі показав усю неспроможність такого підходу до систематизації. Окремі симптоми або клінічна картина в цілому використовувалися як критерій для виділення форм розумовій відсталості і іншими фахівцями (Фрейеров О. Е., 1964, і ін.). ЕТІОЛОГІЧНІ КЛАСИФІКАЦІЇ З розширенням знань про причини психічного недорозвинення, особливо після виявлення того, що воно може бути результатом захворювань та інших вредностей, що впливають на мозок плоду і немовляти, виникло багато етіологічних класифікацій (Азбукин, Д. Н., 1936; Озерецький Н. И., 1938). Найбільш раннє і просте дихотомічне ділення розумової відсталості ґрунтоване на передбачуваному ендогенному походженні одних форм та екзогенному інших. Ендогенний синдром розуміється як генетично обумовлений стан психічного недорозвинення. Типовою для нього вважають відсутність неврологічних симптомів і грубих характерологічних змін. Екзогенний синдром виникає при ушкодженнях або інфекційних ураженнях мозку до, протягом і після пологів. Психічна неповноцінність у цих випадках поєднується з розладами перцепції й порушеннями поведінки. Так, за Е. Леви (1933), особи з психічним недорозвиненням діляться на дві групи: 1) суб'єкти, що розвиваються в несприятливих умовах до рівня низької інтелектуальної обдарованості; 2) суб'єкти, психічна відсталість яких виникла як наслідок захворювань або ушкоджень мозку. С. Бенда (1952) обкреслив три групи розумово відсталих осіб:
У цих і в інших класифікаціях виділяються особи з «фізіологічною» розумовою відсталістю, індивіди з IQ, близькими до нормального інтелектуального рівня. Виділення цієї форми в числі інших причин було пов'язане з необхідністю пояснити виникнення тих легких станів недорозвинення, при яких ніяких соматоневрологічних порушень не виявляється. Проте трактування, що приймаються, і назва «фізіологічне» ігнорують межі між нормою і патологією. Ми думаємо, що якщо розумові здібності й соціальна адаптація задовольняють визначенням розумової відсталості, то в цьому випадку слід говорити про патологічний стан. Низький інтелектуальний рівень людини, що порушує її нормальне пристосування, є вже новою якістю — хворобливим станом, недиференційованою розумовою відсталістю. ЕТІОПАТОГЕНЕТИЧНІ КЛАСИФІКАЦІЇ Систематика за етіологічним принципом отримала розвиток у багатоступеневих етіопатогенетичних класифікаціях. Одна з перших патогенетичних етіологічних класифікацій належить Стронмайер (1926), який дві основні групи психічної відсталості ділив на окремі форми залежно від різних критеріїв (особливостей розвитку, часу поразки, етіологічних чинників та ін.). М. О. Гуревич (1932) описав декілька форм психічного недорозвинення: 1) з неясною етіологією, 2) викликані ендогенною потворністю, 3) екзогенними поразками і 4) ендокринними розладами. Усередині цих форм він робив подальше розділення на підгрупи. С. Я. Рабинович (1940), диференціюючи різні групи олігофренії, прагнула враховувати не лише якість шкідливості, але й час її дії, а також ступінь поразки, течію і інтенсивність захворювання, що порушило психічний розвиток. Результати клініко-біохімічних досліджень останніх десятиліть дозволили систематизувати велику групу ензимопатій із психічним недорозвиненням. Роботи цитогенетиків і в першу чергу Бук (1959), Форд (1959) відкрили шляхи для розуміння ролі хромосомних порушень в етіології психічного недорозвинення. Досягнення генетики знайшли відображення в одному з найдетальніше розроблених етіопатогенетичних угрупувань — класифікації Ярвис (1959), ґрунтованої на тому, що психічне недорозвинення — це зупинка або затримка розумового розвитку, яка виникає в результаті спадкових причин, захворювань або інших ушкоджень до підліткового віку. Усі стани психічного недорозвинення диференціюються ним на дві групи: фізіологічну й патологічну розумову відсталість. Остання група, у свою чергу, підрозділяється на ендогенні і екзогенні форми. Позитивна сторона цієї систематики — науково обґрунтоване виділення більшості форм і їх детальна розробка. Її недолік — непомірне розширення розумової відсталості за рахунок постпроцесуальних (шизофренічних) станів, органічної (енцефалітичної) і епілептичної деменції, прогредієнтних захворювань і «фізіологічної» форми. Відрізняється від інших систематика розумової відсталості, запропонована А. Хорусем (1967), який розбиває розумово відсталих індивідів на чотири групи залежно від типу дозрівання їх психіки. Він вважає, що у одних психіка дозріває до 20 років, інші так і не досягають зрілості, треті є частково дефективними із-за свого низького вербального інтелекту, а четверті стають відсталими через те, що розвиваються в умовах бідної стимуляції в ранньому дитинстві. У класифікації Г. Е. Сухаревої (1965) ендогенна, ембріопатична і екзогенна олігофренія виділяються в окремі групи у зв'язку з концепцією автора про залежність характеру поразки від часу дії етіологічного чинника, його якості й тяжкості. Усередині кожної групи проводиться диференціація за етіологією. Перша група обумовлена патологією генеративних клітин батьків; друга група пов'язана з вредностями, що діяли впродовж внутрішньоутробного періоду (ембріо- і фетопатії); до третьої групи входять форми, які були обумовлені ушкодженням центральної нервової системи в перинатальному періоді або в перші три роки життя. У цій систематиці в деяких випадках враховуються особливості психопатологічних картин. Чітке відмежування поняття «олігофренія» позбавляє цю класифікацію недоліків, властивих багатьом зарубіжним систематикам. Проте її стрункість порушується введенням так званих атипових форм, які правильніше було б описувати у рамках однієї з трьох пропонованих нею груп олігофренії. Етіопатогенетичні угрупування цілком прийнятні для клінічних досліджень, лікування і профілактики, але для соціального прогнозу або для оцінки навчання дітей вони недостатні. Цінність цих класифікацій знижується ще і тим, що в них не враховується можливість виникнення тотожних психопатологічних проявів при різних причинних чинниках. КЛАСИФІКАЦІЇ, СТВОРЕНІ З МЕТОЮ СОЦІАЛЬНОГО І ПЕДАГОГІЧНОГО ПРОГНОЗУ Для цілей соціального і педагогічного прогнозу розумово відсталих індивідів систематизували також на основі їх здібностей до соціальної адаптації або навчання. Так, Хелер (1925) класифікує їх таким чином: «Ідіоти — це особи, які від народження або з раннього віку настільки розумово дефектні, що не здатні уберегти себе від звичайних небезпек, так само як і маленькі діти; імбецили — це ті, хто здатний захистити себе від звичайної небезпеки, але не здатні заробити собі на життя, внаслідок свого розумового дефекту, який є від народження або з раннього дитинства; розумово відсталі — це ті, хто за сприятливих умов здатні заробити собі на життя, але внаслідок свого природженого або придбаного в ранньому віці дефекту не здатні вступати в змагання з нормальними індивідами й задовольнити свої особисті потреби з достатнім розумінням». Класифікації Лонг (1960) та інших, що ґрунтуються на пристосованості розумово відсталих осіб в тій чи іншій мірі до умов життя, пов'язані з IQ. Для потреб педагогів створені класифікації Інграм (1953) і Гандреау (1966), які оцінки інтелектуальної неповноцінності й міри соціальної пристосованості (за допомогою визначення IQ) доповнюють вивченням здатності до навчання. Вони виділяють, зокрема, дітей, здатних до навчання в масових або допоміжних школах. Детальніше розроблене угрупування дітей виділяє «субнормальних», а серед них «коригованих відсталих», «тупих», або «некоригованих відсталих», «дуже тупих» або з вираженими утрудненнями в навчанні у зв'язку з психічною неповноцінністю. «Ненавчані», у свою чергу, підрозділяються на «виховуваних» і « невиховуваних». Каннер (1949) ділить розумово відсталих на три типи. До першого типу — із «абсолютним недоумством» — він відносить індивідів із «дійсними» порушеннями пізнавальних, емоційних і конструктивно-вольових здібностей. Їх могли б визнати психічно неповноцінними в усіх «культурних» умовах. Ці люди не здатні до незалежного існування. Іншим типом — «відносним недоумством» — він називає такі стани, в яких психічна неповноцінність визначається своєрідністю «культури», т. е. функціональний рівень психіки цих суб'єктів варіює залежно від вимог життя. Тільки шкільні вимоги цивілізованого суспільства примушують визнати їх розумово відсталими людьми, тоді як в сільських умовах вони можуть бути непоганими трудівниками. Третій тип — «уявне недоумство», сюди включаються суб'єкти, які психометрично можуть оцінюватися інакше, ніж в житті, залежно від сприятливих або несприятливих обставин. Згідно з цією систематикою право на діагноз розумової відсталості мають тільки ідіотія і імбецильність, а дебільність вже знаходиться на межах норми й патології. Басеманн (1959) відділяє дебільність від нормальної здатності до навчання в школі і розуміє під дебільністю «інтелектуальний розвиток значно нижче норми, який в основному шкільному віці (1-4 класи) проявляється як відставання при виконанні завдань по тестах і при навчанні на два-три роки». Психіатри й педагоги все частіше використовують усебічний підхід, визначаючи здатність до навчання за клінічними даними, соціальним та емоційним розвитком, поведінкою в школі й суспільстві. З метою створення гомогенних груп для навчання збільшують число дітей до 6. Проте вузькопрактичне призначення цих класифікацій, відсутність аналізу структури інтелектуального дефекту роблять їх недостатніми навіть для учителів. Вони не виявляють ні найбільш підлягаючі зберіганню, ні найбільш постраждалі сторони психіки і тим самим не можуть допомогти педагогам у виборі методів навчання різних типів дітей з розумовою відсталістю. КЛІНІКО-ФІЗІОЛОГІЧНІ КЛАСИФІКАЦІЇ Інший критерій створення систематики розумової відсталості — особливості нейродинамічних зрушень як основа клінічних симптомів. Цей підхід припускає, що від характеру патофізіологічних механізмів залежать принципові відмінності одних клінічних форм недорозвинення від інших. С. С. Мнухін (1948, 1961) перший використав для цього клініко-фізіологічний аналіз. Він виділив особливу групу нерівномірного психічного недорозвинення, до якої увійшли діти, не здатні до засвоєння шкільних навичок. Ним було сформульовано уявлення про астенічну, стенічну й атонічну форми олігофренії. Критеріями для цієї класифікації, окрім клінічних, послужили й конституціональні особливості вищої нервової діяльності, на основі яких розвивається та або інша форма психічного недорозвинення. Ісаєв Д. Н. із співробітниками піддали детальному клінічному, експериментально-психологічному, біохімічному і електроенцефалографічному аналізу вищезгадані форми психічного недорозвинення, описана ще одна форма психічного недорозвинення, виділені і детально вивчені клінічні варіанти усіх чотирьох форм, сформульовано уявлення про системне враження ЦНС при них. Встановлена залежність між формами і недорозвиненням певних структур мозку, в основу класифікації покладена кореляція клінічних і патофізіологічних даних. Таблиця 1. Клініко-фізіологічна класифікація загального психічного недорозвинення (розумової відсталості)
М. С. Певзнер (1959) розділила хворих олігофренією на п'ять форм, грунтуючись на особливостях їх нейродинаміки. Вона вважала, що у одних є поширене порушення рухливості основних нервових процесів без розладу їх рівноваги, при цьому недорозвинення пізнавальної діяльності не супроводжується грубою поразкою якого-небудь з аналізаторів або розладом емоційно-вольової сфери. Основним же патогенетичним механізмом є дифузне поверхневе враження кори. У інших дітей-олігофренів значно переважає гальмівний або збудливий процес або вони обоє ослаблені. У цих випадках недорозвинення пізнавальної діяльності нею зв'язується з глибоким розладом кіркової нейродинаміки, що проявляється у хворих з порушенням поведінки і різким зниженням працездатності. Пізніше М. С. Певзнер (1967) пов'язувала форми олігофренії не лише з особливостями порушень нейродинаміки, але і з поразкою деяких областей мозку (лобовою, тім'яно-потиличною і слухомовленнєвою). У першому варіанті цієї класифікації недостатньо враховувалася локалізація порушень нервових процесів, в подальшому області поразки і характер порушень у них названі узагальнено. Приписувані ж їм клінічні особливості або занадто різноманітні, або обмежуються одним-двома проявами. Припускають, що клінічні прояви залежать від часу нанесення ушкодження, від його локалізації й розмірів, а це, у свою чергу, веде до відмінностей у порушенні кіркових функцій і поведінці. Звідси робиться висновок про необхідність вивчення типів психічного недорозвинення на основі досліджень вищої нервової діяльності, а не тільки на етіологічній основі. Для розуміння походження психічного недорозвинення й систематизації і його форм Г. К. Ушаков (1973), а потім і В. В. Ковальов (1979) використали поняття дизонтогенеза. Були виділені два типи психічного дизонтогенеза: ретардація (стійке психічне недорозвинення) і асинхронія (нерівномірний, дисгармонічний розвиток, при якому одні психічні прояви відстають, а інші випереджають віковий рівень розвитку). Подальший розвиток цих ідей був зроблений В. В. Лебединським (1985), який запропонував наступні варіанти дизонтогенеза: недорозвинення, затриманий розвиток, пошкоджений розвиток, дефіцитарний розвиток, викривлений розвиток, дисгармонійний розвиток. У цій систематиці розумова відсталість (олігофренія) розглядається як типова модель недорозвинення. Клініко-психологічна структура дефекту при олігофренії, на його думку, обумовлена явищами безповоротного недорозвинення мозку в цілому і з переважною незрілістю його кори як утворення, найбільш складне й найпізніше дозріваюче в онтогенезі. Свій внесок у систематику розумової відсталості внесли психологи М. М. Семаго і Н. Я. Семаго (2001). Вони віднесли розумову відсталість до групи недостатнього розвитку (варіант тотального недорозвинення) у рамках пропонованої ними типології розвитку. |