Тексти лекцій. Навчальнометодичний посібник для студентів вищих навчальних закладів Луганськ дз лну імені Тараса Шевченка
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Аспонтанно-апатичний варіант Аспонтанно-апатичний варіант відрізняється особливо вираженим збідненням емоцій, зниженням активності, різким обмеженням інтересів, що можна проілюструвати випискою з історії хвороби. Коля, 13 років Від літніх батьків. Має дві дорослі здорові сестри з вищою освітою. Від 5-ої вагітності. Народився в асфіксії. На третій день - зупинка дихання. Сидить з 8 місяців, ходить з 1 року і 3 місяців. У два роки — один афект-респираторний напад. До 3 років тричі переніс напади лихоманки (39 С). У 5 років — пневмонію і вітряну віспу. Розвиток протікав із затримкою, одягався з 7 років, зав'язує шнурки з 9 років. Довго не міг їсти сам. Моторика украй невміла. З чотирьох років в дитсадку, сторонився дітей, не грав з ними, був малоактивний, ніяких нових навичок не придбав, був малодоступний для контакту, здійснював різні стереотипні рухи. Удома добродушний, поступливий, прив'язаний до батьків. Навчається з 8 років. У цьому віці ще не диференціював право — ліво, не умів малювати, насилу освоював порядковий рахунок. На занятті сидів під партою, відмовлявся працювати. Писати в першому класі не навчився, читав дуже погано, плутав і переставляв букви. Будучи переведеним в корекційну школу, в першому класі провчився чотири роки. У перший рік майже не міг сидіти за партою. З часом став менш метушливим, але поведінка залишалася тією самою: без причини сміявся, жував носову хустку, постійно возився зі своїм портфелем, упускав з нього речі, не умів зібрати їх. Поза заняттям іноді ставав більше збудженим, ображався, плакав. Як правило, ніякої ініціативи не проявляв, був бездіяльний. Мовлення довгий час залишалося недорозвиненим, часом заїкався. Впродовж двох років навчання не зміг навчитися обводити букви і слова за зразками. Декілька хвилин намагався працювати, а потім малював карлючки. Насилу виконував прості рахункові операції, не умів навіть списувати приклади з дошки. Довго не міг освоїти просторові уявлення, плутав кольори. Увага була поганою, притягувалася насилу і дуже легко виснажувалася. Часто відповідав невлад, потім намагався виправитися, але також не завжди успішно, в силу чого спілкування з ним було ускладнене. Поступово контакт став дещо покращуватися, але, незважаючи на це, сам активно майже ніколи і ні до кого не звертався. Лексикон бідний, збагачувався украй повільно. На 5-му році навчання переведений в другий клас. Навчився рахувати в межах двох десятків, проте писав все ще дуже погано. Не умів виконувати на занятті з праці прості завдання, не грав з однолітками. Став дещо більш впорядкованим, менш безглуздим в поведінці. Виконував прості доручення, купував 1-2 предмети в магазині. Інтелект дорівнює 52, оцінка відбиває виконання вербальних проб, невербальні тести не могли бути оцінені. Ці результати говорять про глибоке недорозвинення маніпуляційних навичок, нездатності до конструктивного мислення на конкретному матеріалі й про утруднення в просторовому орієнтуванні. Невдача у ряді вербальних завдань — показник труднощів в навчанні арифметичним навичкам і обмеженості інтересів. Методика Гольдштейна-Ширера показала погано розвинене конструктивне мислення і різке порушення аналітико-синтетичних процесів. Відсутні графічні здібності, не зумів намалювати людину, будинок, не вдалося відтворити фігури за методикою Бендер. Замість цілих фігур зображував деякі спотворені елементи, неодноразово їх повторюючи. Хлопчик погано орієнтований в просторі і в сторонах свого тіла. Моторика (за методикою Озерецького Н. І.) значно відстає в розвитку. Резюме. У хлопчика, що народився від літніх батьків і переніс асфіксію при важких пологах, в ранньому дитинстві були гарячкові стани, виникло відставання психомоторного розвитку. Своєрідність клінічної картини виражається в пониженій активності, пасивності й обмеженості інтересів. Поведінка в силу нецілеспрямованості вчинків здається дивною. Не уміє спілкуватися з дітьми. Увага не лише погано концентрується, але й легко відволікається. Лексикон дуже бідний. Хлопчик погано опановує шкільні навички, хоча його інтелект відповідає легкій відсталості і він міг би займатися краще. Є серйозне недорозвинення моторики. За п'ять років покращала адаптація до звичного колективу, особливо при спонуканні з боку батьків. З роками він стає дещо більш впорядкованим в поведінці і більше прив'язаним до батьків. Акатизичний варіант Акатизичний варіант об'єднує дітей, що характеризуються незвичайною непосидючістю, метушливістю, руховим занепокоєнням. Їх постійна активність нецілеспрямована, безглузда і визначається не внутрішніми спонуканнями або мотивами, а головним чином змінами в навколишньому оточенні. При майже повній відсутності скільки-небудь вираженої афективної «напруги» ця незвичайна рухливість викликається численними випадковими зовнішніми роздратуваннями. Тут наводиться виписка з історії хвороби. Володя, 12 років Батько — алкоголік. Від першої вагітності, що протікала з токсикозом. Народився в асфіксії, недоношеним (1500 г). Груди не брав. Сидить з двох років, ходить з трьох років, говорить з 1,5 років. У 4 місяців переніс дуже важку пневмонію, що повторювалася потім 5 разів. Навички самообслуговування опанував пізно (з 6 років). З раннього віку був непосидючий, надмірно неспокійний, не вмів грати з дітьми. З батьками ласкавий, любить тварин. У 9 років спостерігалася втрата свідомості. З 10 років став повніти. Навчається з 8 років, але в колективі через рухову розгальмованість не утримувався, у зв'язку з чим займався із вчителькою вдома за особливою програмою. У відділенні при зіткненні з дітьми сварився, плакав, скаржився, але швидко заспокоювався. Як правило, тримається окремо від хворих, будує будиночки з піску, перегортає книги, один грає у війну. При цьому відзначається значне рухове занепокоєння. Увага притягується насилу, відгукується не відразу, після неодноразових звернень. До тривалої психічної напруги не здатний, висловлює уривчасті й погано пов'язані між собою фантазії про війну, бандитів, застряє на якій-небудь темі. У мовленні звучать одні й ті ж штампи. Запас уявлень і кругозір малі. Інтелектуально понижений до легкої розумової відсталості. Спостерігався діенцефальний криз з блювотою, бурхливими вегетативними симптомами, тонічними судомами і несвідомістю. Хлопчик диспластичний, відзначається ожиріння. Є неврологічна мікросимптоматика, м'язова гіпотонія, гіперрефлексія, гіперкінези. Його інтелект дорівнює 58 (за шкалою Стэнфорд-Біне). Методика Гольдштейна-Ширера виявила, що аналітико-синтетичні операції на конкретному матеріалі виконує незадовільно. Пише тільки неправильними друкарськими буквами різної величини. Читає по складах, забуває перший склад, поки читає наступний. Злиття складів ускладнене. Рахункові операції — в межах 10 з помилками. Пам'ять погана — не може повторити правильно 5 цифр або речення з 20 складів. Не засвоїв зворотного рахунку навіть до 10. Не називає врозбивку дні тижня. Плутає праву й ліву сторони. Моторний розвиток (за методикою Н. І. Озерецького) відстає на 4 роки. Резюме. Можливі причини розумової відсталості цієї дитини — значна недоношеність, перинатальна патологія та неодноразові захворювання в грудному віці. Особливості випадку — у рано виниклій метушливості, безцільному руховому занепокоєнні, розгальмованості, непосидючості. Ці явища разом із загальним психічним недорозвиненням ще більше утруднили освоєння шкільних навичок і соціальне пристосування. Інші відмінності клінічної картини — його схильність до фантазування і своєрідність в поведінці. Моріоподібний варіант Моріоподібний варіант характеризується безглуздо ейфорічним, підведеним фоном настрою, що поєднується з розпущеністю, розбещеністю, розгальмованістю, багатомовністю й придуркуватою поведінкою. В якості ілюстрації наводиться виписка з історії хвороби. Олена, 13 років Від 1-ої вагітності. У 4 місяці перенесла важкий коклюш, «помирала». Розвивалася із затримкою, сидить з одного року, перші слова — з двох років. В один рік — перший судорожний припадок. З ранніх років безцільно бігала, хапала, ламала, кидала усі речі, які їй попадалися. Ні на чому не зупиняла своєї уваги. З дітьми грати не уміла. Частіше була наодинці, іграшками не цікавилася. Бігала навколо столу й настирно просила: «Дай що-небудь викинути». З чотирьох років в дитсадку. Там до дітей не прагнула, у загальні ігри не включалася, не засвоювала знань і вмінь. Завжди була дуже безтурботною, ніколи ні на що не ображалася. У дитсадку не утрималася. У зв'язку із занепокоєнням і відходами з будинку, а пізніше також і через погану успішність неодноразово госпіталізувалася. У 7 років були три абортивні судорожні напади. З 8 років — у масовій школі, через два місяці переведена на домашнє навчання. Наступного року почала займатися за програмою корекційної школи. У дівчинки завжди благодушний фон настрою. На уроках відволікається, ходить по класу, співає пісні, усім заважає, на питання не відповідає. Інтересу до навчання немає. На індивідуальному занятті освоїла читання, арифметичні операції виконує в межах 2-3 десятків. Поведінка нецілеспрямована, то намагається обійняти кого-небудь, то давить собі на очі, смикає за вії, то стереотипно повторює одну фразу: «Де Боренька»? Пальці рук майже безперервно в русі. На питання відповідає після неодноразових повторень, дуже погано зосереджує увагу. Під час бесіди намагається втекти, схопити іграшку або яку-небудь іншу річ. Насилу виконує навіть прості прохання. Тільки після багатократної стимуляції будує конструкції з кубиків. Отриману книгу нашвидку перегортає, не зацікавлюючись змістом, хоча і виявляє явне знайомство з текстом, що виявляється з розпитувань. Добре пам'ятає персонал відділень, де лежала раніше. Контакт з хворою поверхневий. Вона не здатна до психічної напруги, відсутній інтерес до ситуації. Тягнеться до дітей, але грати з ними не уміє, б'є їх, якщо вони їй не підкоряються. Настрій благодушний, часом — явна ейфорія, безглузда веселість і сексуальність. Класне заняття не відвідує, оскільки на уроках «не утримується». Виконуючи завдання за методикою Гольдштейна-Ширера, не сиділа на місці, ставила питання, складала безладно кубики. Виконала лише половину завдань і тільки завдяки постійним спонуканням. Виявлена непогана здатність до узагальнення (класифікації) конкретних предметів, хоча мотиви їх групування пояснити не могла. Ця робота не була б зроблена без постійного стимулювання. Дівчинка намалювала людину без нижніх кінцівок, вух, шиї, кистей. Пропорції навіть тих частин тіла, які були нею зображені, відбила неправильно. Резюме. Коклюшна енцефалопатія, що виникла в чотири місяці, послужила причиною не лише розумової відсталості, судорожних припадків, гіперкінезів, але і нецілеспрямованої неспокійної поведінки, відсутності психічної напруги й благодушного, моріоподібного фону настрою. ДИСФОРІЧНА ФОРМА М. О. Гуревич (1932) описав у дітей органічний синдром, що характеризується пониженим настроєм, плаксивістю, «приставучістю» і надмірною рухливістю. Він вважав, що цей симптомокомплекс своїм походженням зобов'язаний поразці підкіркових вузлів і середнього мозку. Вивчаючи в дитячій клініці стан психічного недорозвинення, Ісаєв виділив форму, що характеризується розумовою відсталістю, нецілеспрямованою поведінкою, грубо порушеною увагою й афективною напруженістю, що коливається у своїй інтенсивності. Представники цієї форми нестійкі, вередливі, дратівливі, плаксиві й легкозбуджувані. У переважній більшості випадків у них без видимих причин на цьому фоні виникають афективні розряди, що нерідко супроводжуються руйнівними діями та агресією. Діти з дисфорічною формою складають близько 1% розумово відсталих дітей, що поступили в дитячу психіатричну лікарню. Клінічні прояви дисфорічної форми Рівень психічного недорозвинення 2/3 цих дітей відповідає легкій розумової відсталості, інтелект інших — менш розвинений. З усіх дітей цієї форми понад 30% навчаються в допоміжній школі. Інші за своїм психічним станом залишаються в сім'ї або знаходяться в дитячих будинках для інвалідів. Разом зі значно збідненим змістом мислення відмічено порушення його цілеспрямованості, стрункості й темпу. У частини дітей мислення уповільнене, ґрунтовне, з проявами персеверації або елементами стереотипії та ехолалій. У більшості відмічені різні розлади мовлення: недорозвинення, недостатня модульованність, уповільнення темпу, порушення стрункості й навіть нечленороздільне мимрення. У процесі спілкування вони не відразу відповідають на питання, вимагають повторних спонукань. Мовлення інших складається з недостатньо пов'язаних між собою слів і пропозицій, їх відповіді на питання носять нерідко випадковий характер. Виняток становлять індивіди з мовною розгальмованістю й багатомовністю. Незадовільною пам'яттю, рівень якої важко пояснити одним інтелектуальним дефектом, відрізняються більше половини дітей. У протилежність цьому в інших механічна пам'ять розвинена краще за інші психічні функції. Одним з найбільш характерних симптомів є порушення уваги, що спостерігається в усіх дітей. Майже у 50% цей розлад досягає міри важкої апрозексії. Емоційні розлади Для описуваних дітей найбільш характерні емоційні порушення — стани афективної напруги, які у більшості спостерігаються більш менш постійно, й епізодично виникаючі афективні спалахи. Більшість дітей в стані дисфорії характеризуються примхливістю, плаксивістю, дратівливістю, невдоволенням усім, що оточує, частими скаргами. Майже усі не лише дратівливі, але й злісні, схильні до агресивних і руйнівних дій. Вони постійно сваряться з однолітками, б'ються з ними, наносять каліцтва, погрожують розправою. У частині випадків об'єктами розрядки їх емоційного напруження стають вони самі. У меншого числа дітей спостерігаються дистимічні розлади, що проявляються у формі напружених, безглуздих і невмотивованих ейфорій. Разом із складнішими емоційними порушеннями майже у половини різко посилені примітивні потяги. У клінічній картині у дітей з цією формою відсталості переважає в різному ступені вираженості рухова розгальмованість: від непосидючості, метушливості — до сильного безперервного рухового занепокоєння. Ці діти зазвичай настирні й «прилипливі». У разі відсічі або негативного до них ставлення дають різкі афекти збудження, які нерідко супроводжуються агресією. У меншої частини з них не можна відмітити таких частих і різко виражених афективних спалахів, але й у них при появі перешкод для розгортання емоційних розрядів все ж надалі може виникнути бурхливий афективний вибух. Ці діти жодної хвилини не сидять на місці, забираються під ліжко, на вікно, хапають то одну, то іншу річ, ні на чому надовго не фіксуючи своєї уваги, нічим не зацікавлюючись. Деякі батьки говорять, що тільки фізичне обмеження може припинити їх рухове занепокоєння. Лише у чверті не було так яскраво вираженої гіперактивності, хоча й вони залишалися при цьому метушливими і неспокійними. Ці стани з афективною напруженістю, що коливається, різко порушеною увагою, безглуздою і часом дивною поведінкою, недостатньо стійкими інтересами нерідко справляють враження «шизоформних». Значне число таких індивідів госпіталізується у зв'язку з психопатоподібною, а нерідко і явно асоціальною поведінкою. Навіть у тому випадку, коли їх інтелектуальні можливості не повинні перешкоджати освоєнню програми допоміжної школи, оволодіння навичками читання, письма й рахунку йде уповільненим темпом або стає неможливим. Подібні шкільні «невдачі» пояснюються їх невмілою або своєрідною моторикою, утрудненнями в оволодінні просторовими й тимчасовими уявленнями, розладами уваги, недостатньою пам'яттю й особливо афективними розладами. Механізми виникнення дисфорічної форми Своєрідність їх психопатології може бути пояснена грубими органічними поразками ЦНС. У половини з них відзначається неврологічна симптоматика різної міри вираженості: парези, асиметрія лицьової іннервації, дизартрія, гіперкінези, екстрапірамідні явища (м'язовий тонус, що міняється, м'язова гіпотонія та ін.). У більшості — різні ознаки дисфункції вегетативної нервової системи (розлади сну, судинні дистонії, трофічні розлади і т. д.). У чверті виявляються збільшення розмірів голови, її неправильна форма або мікроцефалія. У багатьох дітей виникають різні пароксизмальні стани: без судомні напади у вигляді катаплектиформних станів («обм'якань»), короткочасні виключення свідомості, абортивні тонічні припадки з автоматизмами і без них, напади джексоновского типу й епілептичні «статуси». У третини — яскраво виражені різні дизгенетичні ознаки: асиметрії кісткового скелета, непропорційні кінцівки, деформації вушних раковин, гіпертрихоз та ін. У декількох випадках відмічені явища фізичного інфантилізму з грацильною статурою та ще у ряду хворих — синдром церебрального ожиріння. Олена, 12 років Народилася від другої вагітності (перша вагітність — мертвонароджена дитина). У 17-денному віці перенесла важку токсичну диспепсію («думали, що вже померла»). Відтоді погано розвивалася, завжди була неспокійною й вередливою. Перші слова з одного року, але до 3,5 років мовлення не збагачувалося. У три роки перенесла коклюш і краснуху. До 4,5 років виховувалася удома, а потім до 6 років в дитячому садку. З 6 років почало розвиватися мовлення. У 8 років була направлена в спеціалізовану школу для дітей з мовними проблемами, проте два роки займалася в підготовчому класі. На занятті завжди була роздратованою, збудженою, постійно знаходячись в стані занепокоєння, зачіпала хлопців, хапала їх за волосся, намагалася пальцями або олівцем ткнути їм у вуха, в очі. У класі часто співала, кричала, танцювала, валялася на підлозі, переверталася на парті. Іноді знімала труси, піднімала сукню. У зошитах замість того, щоб виконувати письмові завдання, все перекреслювала, не могла навіть обвести й розфарбувати картинки. У зв'язку з такою поведінкою в 9-річному віці поміщена в психіатричну лікарню. Контакт з дівчинкою був ускладнений через її підвищену відволікаємість. Дівчинка виявляла виражену відсталість психічного розвитку. З дітьми не було нормального спілкування, по відділенню бігала босоніж, одягалася неохайно, за собою не стежила. Під час заняття ініціативи не проявляла, лише відповідала на питання. Називала декілька друкарських букв, слова на склади ділити не уміла, звуки не виділяла. Рахунок могла вести тільки в прямому порядку, уявлення про число були неправильними. Незважаючи на погану увагу, завдяки індивідуальному підходу педагога навчилася зливати склади, працювати з розрізною азбукою, опанувала рахункові операції в межах п'яти. Проте при письмі не розрізняла лінійки в зошиті, освоєння письмових навичок викликало великі утруднення. Під впливом лікування стала спокійніша. Повторний вступ в лікарню зв'язувався з різким психомоторним занепокоєнням, частими дистиміями, нездатністю засвоювати шкільні навички. У відділенні вчилася за програмою першого класу корекційної школи, під впливом лікування нуредалом вирівнялася поведінка. При неврологічному огляді: рухи неспритні, конвергенція очей недостатня, дещо згладжена права носогубна складка. Загальна м'язова гіпотонія. Псевдоспонтанний гіперкінез. Розлита недорікуватість. Голова неправильної форми з дещо витягнутою тім'яною частиною. При психологічному обстеженні була дуже неспокійною, увесь час схоплювалася, вголос реєструвала свої дії. Відповідала не відразу, для отримання адекватної реакції були потрібні додаткові спонукання. За шкалою Стэнфорд-Біне її інтелект рівний 50. Виконання завдання за методикою Гольдштейна-Ширера робила методом проб і помилок. Без стимуляції відволікалася і припиняла свою діяльність. Кубики ставила навмання, проектувала їх на поверхні столу неправильно. З предметною класифікацією впоратися не могла. Починала групувати картинки правильно, але потім помилялася, не була здатна пояснити принцип, на підставі якого виділяла групи предметів, безладно перекладала картки з однієї купки в іншу. Малюнки людини, удома і дерева виконувалися без найважливіших деталей, елементарно і недбало, не дотримувалися пропорції. Відтворення фігур (за методикою Бендер) підтвердило украй погані графічні здібності дівчинки. Вона не змогла правильно скопіювати ні розмір, ні форму, ні стосунки між елементами і цілими фігурами. У свої малюнки вона додавала багато відсутніх штрихів, але одночасно з цим випадали й наявні елементи. Катамнестичне обстеження через три роки виявило, що дівчинка навчається в корекційній школі в третьому класі. Хвора неспокійна, вередлива; нерідко напружена, насилу освоює програму, і те за умови постійного стимулювання її активності й уваги. Резюме. В основі описаних психічних порушень лежить рання важка токсична диспепсія з високою лихоманкою, під час якої дівчинка була в коматозному стані. Після цього захворювання розвиток сповільнився. Тоді ж з'явилися неврологічні ознаки органічного ураження ЦНС. З часом у хворої виявилася психічна відсталість з мовними розладами, з нездатністю до психічної напруги й безперервними коливаннями напруженого емоційного тонусу, що нерідко досягають глибоких дисфорій. Психологічні дослідження показали, що найбільш порушені увага, абстрактне мислення, процеси узагальнення, синтезу й аналізу, просторові й тимчасові уявлення, а також тонкі моторні навички. У дещо кращому стані пам'ять, словниковий запас і здатність до конкретного мислення. Більшим збереженням цих психічних проявів пояснюється те, що, незважаючи на труднощі, дівчинка все ж навчається в третьому класі допоміжної школи, хоча і вимагає для цього індивідуального підходу. СТЕНІЧНА ФОРМА РОЗУМОВОЇ ВІДСТАЛОСТІ У минулому нерідко описувалася форма психічного недорозвинення під назвою первинної, ендогенної, генуінної, сімейної, гармонійної, субкультуральної, фізіологічної розумової відсталості. Іноді її називали розумовою відсталістю з неясною етіологією (Гуревич М. О., 1932), без неврологічних порушень, без біологічних проявів. При ній вражається тільки інтелектуальна сфера. «Істинна розумова відсталість» (олігоенцефалопатія) відрізняється відсутністю таких ушкоджень, які дозволили б віднести цих хворих в іншу категорію психічної відсталості. Про інертність психічних процесів при психічному недорозвиненні пишуть усі фахівці, які мають справу з цим контингентом хворих. Л. Б. Гаккель (1953), М. В. Соколова (1962) та ін. говорять про переважне порушення процесів внутрішнього гальмування, що позначається в ускладненому виробленні диференціювань і т. п. Відзначається також послаблення збудливого процесу, що перешкоджає утворенню простих та особливо складних умовних рефлексів (Певзнер М. З, 1959; та ін.). С. С. Мнухін (1961) разом з іншими формами виділяв стенічну форму розумової відсталості на основі здатності засвоєння шкільних навичок, здібності оволодіння операціями, що складаються з ряду послідовних актів, особливостей емоційно-вольової сфери й поведінки, результатів досліджень вищої нервової діяльності і відмінності етіологічних чинників. Ця форма відрізняється порівняно рівномірним недорозвиненням, а пристосування до життєвої ситуації, як і оволодіння навичками читання, письма й рахунку, залежить від рівня інтелектуальної зрілості. Основні нервові процеси відносно сильні, хоча часто недостатньо врівноважені й майже завжди недостатньо рухливі. Від загального числа розумово відсталих дітей, що поступили в дитячу психоневрологічну лікарню, діти із стенічною формою розумової відсталості складають 50%. Загальні клінічні особливості стенічної форми Діти з цією формою відрізняються порівняно рівномірним недорозвиненням як інтелектуально-мнестичних, так і емоційно-вольових функцій. Пристосування до сімейної ситуації, шкільного колективу, соціальна адаптація в цілому, як і оволодіння навичками письма, читання й рахунку, у них знаходяться більшою мірою, ніж у дітей з іншими формами, залежно від рівня їх психічного розвитку. Обмеженості, бідності їх мислення відповідають примітивність і недостатня диференційованість афективної сфери. Менш змінені потяги — харчові, оборонні та інші реакції. Відносна сила цих спонукань обумовлює більш цілеспрямовану, стійку та організовану поведінку. Проте, незважаючи на певну мотивованість окремих вчинків, їх поведінка в цілому позбавлена творчої ініціативи й допитливості. У посильній же для них розумовій і фізичній діяльності вони проявляють цілком задовільну витривалість і старанність. У половини дітей — різке відставання розвитку мовлення. Одні дефекти мовлення залежать від порушення вимови, а інші — від поганої диференційованості слухового сприйняття. Їх словниковий запас менший, ніж у представників астенічної форми. У дітей із стенічною формою різні успіхи в навчанні. Відзначаються задовільні просторові й частково тимчасові уявлення. Розлади уваги менш важкі і виявляються лише порівняно з процесами стійкості й перемикання уваги в здорових дітей. У переважної більшості дітей із стенічною формою є досить грубі порушення пам'яті. Вони виражаються в гіршому безпосередньому збереженні наочного і словесного матеріалу, в неможливості використати прийоми осмисленого запам'ятовування. У процесі пригадування, при відтворенні вони не проявляють достатньої активності. Індивідів з відносно хорошою механічною пам'яттю мало — близько 20%. Найбільшу частину індивідів з цією формою відрізняють живі, яскраві, досить сильні емоційні прояви. У зв'язку з цим вони прагнуть до суспільства однолітків, прив'язані до батьків більшою мірою, ніж представники інших форм. У цілому ж почуття цих дітей відрізняються недостатньою зрілістю, недиференційованістю. У 50% з них афективні прояви були погано збалансовані. Майже у половини дітей переважаючий фон настрою добродушний і безтурботний. Поведінка цих індивідів в меншій мірі в порівнянні з представниками інших форм носить імпульсивний і хаотичний характер, проте і в них практично відсутня боротьба мотивів. Вони майже не враховують можливі наслідки своїх дій. Все ж, незважаючи на це, їх порівняно з представниками інших форм можна вважати найбільш активними, самостійними й працездатними. Індивіди із стенічною формою відрізняються більше вираженими і стійкими спонуканнями й потягами, пов'язаними з харчовими та оборонними інстинктами, на базі яких значною мірою розвивається цілеспрямована поведінка. У протилежність представникам інших форм вони з великою завзятістю намагаються долати перешкоди, що виникають на їх шляху. У частини дітей афективні розлади, посилені або збочені потяги різко міняють поведінку. У зв'язку з цим у них спостерігається психопатоподібна поведінка, яка в деяких випадках стає антисоціальною. Міра ж моторного недорозвинення корелює з психічною неповноцінністю. Прояви дисгенеза зустрічаються в окремих випадках. Описувані діти не цілком однорідні за своїм складом. В одних співвідношення між станом інтелектуально-мнестичної та емоційно-вольової сфер таке, що важко говорити про переважаюче порушення однієї з них; у інших — рівномірність недорозвинення ховається за мінливістю афективних проявів. У зв'язку з цим виділені два клінічні варіанти: урівноважений і неурівноважений. Урівноважений варіант До цього варіанту належить дещо більше половини представників стенічної форми. Його клінічна картина ілюструється історією хвороби. Олена, 14 років Батько — алкоголік. Народилася від сьомої вагітності, що протікала з важким токсикозом. Пологи затяжні, з асфіксією. Психомоторний розвиток відставав. Фразове мовлення після трьох років. У два роки перенесла важкий коклюш, в три роки відзначалося декілька судорожних припадків. Завжди була в'ялою, плаксивою, забудькуватою. Були головні болі й запаморочення. З семи років у масовій школі. Знання завжди були дуже погані. У 6-му класі залишена на другий рік. Дівчинка старанна, працелюбна, посидюча, відповідально ставиться до навчання. Запас знань, як і раніше, малий. Вона не освоїла програму за попередні роки навчання. Абстрактні поняття тлумачити не вміє, переносного значення прислів'їв і метафор, як правило, не розуміє. Круг інтересів дуже вузький. Під час роботи, особливо фізичної, проявляє досить стійку увагу. З цікавістю бере участь у працетерапії. Охоче спілкується з дітьми, проте особливої активності при цьому не проявляє. Завжди дисциплінована, добре дотримується режиму відділення. За шкалою Стэнфорд-Бине інтелект дорівнює 78. Виявляється задовільна аналітико-синтетична діяльність на конкретному матеріалі (за методикою Гольдштейна-Ширера). Предмети узагальнює (класифікує) задовільно. Рахункові операції — в об'ємі трьох класів масової школи. Читає нашвидку, переказує зміст прочитаного посередньо, недостатньо чітко схоплює його сенс, погано будує фрази, проявляє мало самостійності у викладі. Процес листа автоматизований. За сюжетними картинками розповідь складає незадовільно. Лексикон недостатній. Пам'ять ослаблена. Запропоновані вісім слів правильно повторила тільки з сьомого разу, але вже на восьмий раз знову помилилася. Увага без серйозних відхилень (за методикою Бурдону). Відносно непогані графічні здібності виявлені при малюванні людини й будинку. Копіювання малюнків за методикою Бендер виконує з незначними помилками. Задовільно автоматизує послідовні ряди (місяці, цифровий ряд). Добре орієнтується в сторонах тіла, як на собі, так і на інших (проби Хеда). Моторика відповідає хронологічному віку (за методикою Озерецького Н. І.). Резюме. В анамнезі дівчинки є багато несприятливих чинників, які могли бути причиною її психічного недорозвинення (алкоголізм батька, вагітність матері з важким токсикозом, важкі пологи, асфіксія та ін.). Неурівноважений варіант У 46% дітей цієї форми розумової відсталості інтелектуальна неповноцінність поєднується з метушливістю, руховим занепокоєнням, емоційною нестійкістю, а нерідко і підвищеною збудливістю. Як приклад наводиться виписка з історії хвороби. Тетяна, 11 років Мати — алкоголічка, що деградувала. Батько — алкоголік, засуджений за вбивство. Дід з боку матері — алкоголік. Від 1-ої вагітності, що протікала з токсикозом. До року перенесла пневмонію, в 5 років — кір і вітряну віспу. Виховувалася в дитячих установах. Завжди була дуже рухливою, насилу піддавалася вихованню. З 7 років в школі для слабкозорих. Із-за неспокійної поведінки, неуспішності, зниження інтелекту переведена в корекційну школу-інтернат, де і навчалася надалі. У класі була дуже метушливою, галасливою, неорганізованою, відмовлялася займатися, зривала уроки. Після заняття тероризувала дітей, зачіпала їх, щіпала, колола голками, ножицями, обіцяла виколоти очі, порізати бритвою. Легко збуджувалася. У стані афекту цинічно сварилася, ставала агресивною. Направлена в лікарню. У відділенні легко вступала в контакт. Виявляла дуже малий запас знань. Була здатна лише до елементарних узагальнень, схожість і відмінність між предметами визначала лише за другорядними ознаками. Розумові процеси носили конкретний характер. З незначного приводу виникали найсильніші афекти з лайкою, агресією і прагненням до руйнівних дій. Епізодично розвивалися дистімії, була настирною, дратувала дітей, приставала до персоналу. Під впливом транквілізаторів стала спокійнішою, задовільно справлялася з програмою корекційної школи, брала участь у трудових процесах. Відмічені косоокість, що сходиться, настановний ністагм, гиперметропія. Інтелект за шкалою Стэнфорд-Біне дорівнює 63. Аналітико-синтетичних процеси конкретного мислення ускладнені (за пробами Гольдштейна-Ширера). Не твердо знає основні відмінності й риси схожості між предметами і не вміє узагальнювати складні предмети (за методикою класифікації). Арифметичні дії виконує лише в межах двох десятків. Читає недостатньо швидко, відтворює прочитане з помилками. Процес письма автоматизований, але не відповідає віку. Зміст сюжетних картинок передає примітивно, часто не розуміючи головного. Лексикон бідний. Пам'ять дівчинки ослаблена. Погано відтворює запропоновані фрази й ряди цифр. Графічні можливості — украй примітивні (малювання людини і будинку). На малюнках відсутні істотні деталі, самі фігури зображені елементарно. Моторика (за методикою Озерецького Н. І.) відповідає інтелектуальному віку. Резюме. В анамнезі — алкоголізм діда, матері, батька і його антисоціальна поведінка, тобто виражена спадкова обтяжена за двома лініями. Саме спадковість — головна причина розвинутої у дівчинки розумової відсталості. До обтяжуючих чинників відносяться токсикоз вагітної та хвороби раннього віку. На формуванні особистості дівчинки позначилися несприятливі побутові умови й важка психологічна атмосфера сім'ї. Своєрідність клінічної картини складається з поєднання інтелектуальних і грубих особистісних порушень. Інтелектуально-мнестична сфера страждає більш менш рівномірно, без яких би то не було серйозніших розладів. Відповідно до рівня інтелекту знаходиться і її моторний розвиток. У дівчинки виникають різкі афективні розряди й відносно затяжні дистимічні стани. Вона агресивна й сексуальна. В етіології стенічної форми розумової відсталості має значення спадкова обтяженість. Психози й олігофренія близьких родичів виявляються значно рідше, а число батьків літнього віку значно вище, ніж при інших формах. У половини цих дітей батьки — психопатичні особи або алкоголіки, а у деяких — важкі соматичні хворі. У третини матерів відзначаються загрозливі викидні й токсикоз вагітних. Рідше (6%), ніж у дітей з іншими формами, констатуються важкі родові травми. Шкідливості першого року життя спостерігаються у половини з них, тоді як у дітей з астенічною формою — майже в 75% випадків. Половина дітей виховується в умовах повної або часткової депривації у зв'язку з хворобами або смертями матерів. Близько 3/4 дітей виховуються в сім'ях з дуже низьким культурним рівнем, а 1/3 дітей — в сім'ях, що розпалися або украй неблагополучних. Найбільш вірогідна причина стенічної форми розумової відсталості — поєднання взаємодіючих чинників: обтяженої спадковості і середових несприятливих чинників. 5. Ступені розумової відсталості Залежно від глибини пошкодження мозку традиційно виокремлюють три ступені розумової відсталості: ідіотію, імбецильність, дебільність. За сучасною міжнародною класифікацією психічних захворювань виділяється чотири ступені розумової відсталості, які співвідносяться з показниками рівня розумового розвитку, вираженими в інтелектуальному коефіцієнті IQ.
Діти з легким ступенем розумової відсталості можуть навчатися за програмою допоміжної школи. Ідіотія (важка розумова відсталість) — це найвиразніший ступінь розумової відсталості, який виникає внаслідок глибинного пошкодження кори головного мозку та частково підкірки, що призводить до грубого порушення фізичного та психічного розвитку. При ідіотії спостерігаються значні відставання у формуванні локомоторних функцій. Серед ідіотів є такі, котрі не можуть самостійно ходити і навіть сидіти. Вони не спроможні турбуватися про задоволення своїх основних потреб, страждають від нетримання сечі та калу і тому потребують постійної допомоги. У більшості з них навичок самообслуговування або немає, або з'являються лише найелементарніші завдяки тривалому спеціальному вихованню. На основі збереженої здатності до утворення простих умовних рефлексів при ідіотії в деяких дітей можна розвинути примітивне наочно-дієве мислення, розуміння примітивних мовних інструкцій, предметну ситуативну пам'ять на рівні впізнавання. Сприймання мовлення у них є синкретичним, залежним від того, хто до них звертається і за яких умов, в якій обстановці, з якою інтонацією. При цьому діти реагують не на зміст висловлювання, якого не розуміють, а на його фонові характеристики. Ідіоти можуть користуватися окремими нестійкими звуковими комплексами, які передають емоційний стан та інформують про окремі потреби. Увага при ідіотії мимовільна і дуже нестійка. Декількох секунд, протягом яких дитина концентрується на об'єкті, не вистачає для його повноцінного сприймання. Поведінку ідіотів називають польовою, оскільки вона повністю залежить від зовнішніх стимулів, не підлягає усвідомленню та не має конкретних цілей. Однією з особливостей ідіотів, яка передує цьому ступеню розумової відсталості, Е. Сеген називає самотність, вони не усвідомлюють своїх потреб, не можуть поділитися своїми переживаннями. Внутрішній світ ідіота є незбагненним для оточуючих його людей. Ідіотія часто супроводжується грубими порушеннями емоційно-вольової сфери. Зокрема, можуть спостерігатися такі патологічні прояви, як дисфорія, агресія, аутоагресія, апатія, ейфорія, абулія. Одні ідіоти спроможні набувати прості зорово-просторові навички, виконувати елементарні команди та прохання і при адекватному догляді брати участь у самообслуговуванні. Інші, найбільш важкі, — не плачуть, не сміються, не впізнають оточуючих, реагують лише на біль, не відрізняють їстівне від неїстівного. У таких дітей можуть спостерігатися часті прояви сексуального збудження у вигляді невтримного онанізму. У деяких випадках при ідіотії спостерігається парадоксальне збереження окремих психічних функцій та здібностей. На тлі глибокої інтелектуальної неповноцінності може спостерігатися вражаюча механічна пам'ять, музичні та інші здібності тощо. Діти з розумовою відсталістю у ступені ідіотії підлягають розподілу до будинків інвалідів та закладів соціального забезпечення, де за ними доглядають та за можливості навчають елементарних навичок самообслуговування. Імбецильність — середній за виразністю ступінь розумової відсталості, який виникає через глибинне пошкодження кори головного мозку. Імбецильність, за міжнародною класифікацією, поділяється на легку та виразну. Виразна імбецильність (важка розумова відсталість) навіть за відсутності паралічів та парезів супроводжується грубим недорозвитком рухової сфери, яка незалежно від віку дитини виявляється у порушенні та слабкості статичної та моторної функцій, координації, точності й темпу довільних рухів. Діти не вміють бігати і стрибати, їм важко переключатися з одного руху на інший. Диференційовані рухи пальців та рук у багатьох із них є неможливими, що є іноді непереборною перешкодою для формування навичок самообслуговування. Грубе порушення уваги виявляється в нестійкості, відсутності її активної форми. Діти реагують лише на яскраві предмети. При цьому навіть така реакція є дуже нетривалою. При виразній імбецильності часто трапляються аномалії розвитку органів відчуттів та функціональні розлади аналізаторів. Сприймання характеризується поверховістю та неспецифічністю. Добре відомі дитині предмети, що її оточують, вона розрізняє задовільно, а от незнайомі явища не викликають орієнтовної реакції. Наслідком недиференційованості сприймання є відсутність аналізу, порівняння. Пам'ять дітей з важкою розумовою відсталістю відрізняється дуже малим обсягом і значними спотвореннями при відтворенні. Мислення дітей з важкою розумовою відсталістю є конкретним, хаотичним і безсистемним. Іноді такі діти можуть здійснити елементарне узагальнення, наприклад, завдяки спеціальному навчанню об'єднати реальні предмети у групи (меблі, одяг, тварини). Оперувати абстрактними поняттями, передати зміст навіть найпростішої сюжетної картинки вони не можуть. Деякі з них опановують порядковий рахунок предметів. Під впливом навчання у них можуть з'явитися не пов'язані між собою уявлення, їхні міркування є збідненими та несамостійними. Експресивне мовлення при виразній імбецильності або не формується взагалі, або існує на рівні беззмістовних ехолалічних повторень, окремих слів з порушеною структурою і коротких аграматичних речень. Подібні висловлювання буває важко зрозуміти ще й через грубі порушення звуковимови. Проте такі діти часто замість мовлення користуються жестами. Вони розуміють звернене мовлення, орієнтуючись в основному на інтонацію, у ситуаціях, пов'язаних із задоволенням основних потреб. Типовими рисами особистості дітей з важкою розумовою відсталістю є відсутність спонукань або хаотичне прагнення до всіх оточуючих подразників, що привертають увагу, тенденція до наслідування та відтворення старих завчених штампів. Емоційні реакції є одноманітними, задубілими та недиференційованими. При легкій імбецильності (помірна розумова відсталість) локомоторні функції розвиваються дуже повільно. Моторика характеризується незграбністю, недиференційованістю. Діти з легкою імбецильністю не можуть виконувати дії, що потребують точності, довільної регуляції, координованості рухів, особливо дрібних. Мовлення таких дітей аграматичне, збіднене. Словниковий запас дуже обмежений, у ньому немає узагальнювальних та абстрактних термінів. Речення прості непоширені, неправильно побудовані. Звернені до них інструкції розуміють лише в конкретних ситуаціях. Зміст простої казки чи оповідання можуть усвідомити лише з опорою на наочність. Складні граматичні конструкції не розуміють взагалі. Увага мимовільна, залежить від фізичних характеристик об'єктів та зовнішньої мотивації. Стійкість уваги вже вимірюється не секундами як при ідіотії, а декількома хвилинами. У процесі сприймання не виявляється активність, необхідна для одержання специфічної для певного предмета інформації. Через це дитина не може виділити деталі, побачити відмінність між предметами. Перцептивна діяльність характеризується хаотичністю. Обсяг пам'яті суттєво звужений. При відтворенні заученого часто наявне спотворення. До підліткового віку пам'ять, особливо довготривала, дещо удосконалюється. У дітей з легкою імбецильністю можна розвинути примітивне наочно-дієве та образне мислення, яке проте характеризується конкретністю, браком послідовності, гнучкістю. Утворення абстрактних понять є дуже обмеженим найелементарнішими ситуативними узагальненнями. Дітей можна навчити групувати одяг, тварин, рослин тощо. Вони не вміють визначати подібність, а відмінності помічають лише на конкретних предметах. Діти-імбецили є дуже вразливими. їхні емоції характеризуються полярністю, реактивністю та лабільністю. Відносна збереженість їхнього афективного життя виявляється в чутливості до оцінки іншими людьми. Власна самооцінка у них є неадекватно завищеною: себе вони вважають найкращими. Імбецили так само, як і ідіоти, схильні до "польової поведінки", проте у них уже досить часто виявляються й інші форми активності, наприклад, імпульсивні акти, які здійснюються під впливом безпосередніх потреб індивіда і не передбачають свідомої постановки мети, планування, аналізу засобів та можливих наслідків. Такі діти можуть виконувати прості завдання під безпосереднім контролем педагога, а також реалізовувати автоматизовані навички. У дітей з легкою імбецильністю можна виховати навички самообслуговування. Деякі з них завдяки тривалому спеціальному навчанню виявляються спроможними опанувати елементи грамоти та рахунок у межах 10—20. З великими труднощами засвоєні знання використовуються механічно. Завдяки навчанню шляхом багаторазового показу способу виконання завдання з поступовим його ускладненням вдається підготувати підлітків до праці. Незалежне проживання осіб з таким ступенем інтелектуальної недостатності є неможливим. Проте вони можуть бути фізично активними, встановлювати контакти, брати участь в елементарних соціальних заняттях, організованих вихователями. У дорослому віці вони здатні до простої практичної роботи під наглядом, піддаються керівництву. Діти з розумовою відсталістю у ступені імбецильності підлягають розподілу до будинків інвалідів та закладів соціального забезпечення, де за ними доглядають, формують навички самообслуговування, а також за можливості навчають елементам грамоти. Дебільність (легка розумова відсталість) — найлегший ступінь розумової відсталості, який виникає внаслідок поверхневого пошкодження кори головного мозку. Спостерігається певне відставання у розвитку локомоторних функцій, яке у шкільному віці може бути виявленим лише за допомогою спеціального обстеження. У таких дітей порівняно добре розвинене побутове мовлення. їх можна навчити правильно вимовляти слова, будувати речення, вживати узагальнювальні та абстрактні терміни. Завдяки спеціальному навчанню вони опановують писемне мовлення: навчаються читати й писати. Хоч на письмі вони допускають велику кількість граматичних, стилістичних та логічних помилок. Труднощі розуміння зверненого до них мовлення у дебілів можна помітити тоді, коли співрозмовник вживає складні логіко-граматичні конструкції, слова та вирази з переносним значенням. Обсяг запам'ятовування є звуженим. Обмежує можливості пам'яті також невміння користуватися прийомами мнемотехніки, підпорядковувати пам'ять мисленню. У дебілів можна розвинути довільну увагу, яка, втім, буде поступатися за своїми властивостями увазі дитини з нормальним психофізичним розвитком. В умовах спеціального навчання у них формується наочно-образне та елементарне вербально-логічне мислення. Діти-дебіли здатні до цілеспрямованих видів діяльності, можуть передбачати наслідки своєї активності, якщо зробити їх предметом усвідомлення. Проте досить часто під впливом нагальних потреб вони виявляються схильними до імпульсивних необдуманих вчинків. Емоційно-вольова сфера у дітей-дебілів первинно збережена. Тому вони у доступних їхньому розумінню ситуаціях діють адекватно. Проте характерними при дебільності є незрілість, інфантильність емоцій, слабкість волі, знижена спроможність докладати вольові зусилля. Діти з розумовою відсталістю у ступені дебільності можуть вчитися за програмою спеціальної допоміжної школи, що базується на програмі початкової масової школи, до якої додається спрощене вивчення історії, географії, біології, побутової хімії та фізики. Особливе місце у шкільній освіті розумово відсталих дітей посідає трудове навчання, соціально-побутова орієнтація. 6. Диференціація розумової відсталості та подібних станів Сформулювати наукове поняття означає не лише дати йому визначення та виявити його природу, а й відокремити його від понять, що належать разом з ним до однієї категорії. Отже, щоб зрозуміти сутність розумової відсталості, необхідно визначити, чим вона відрізняється від інших видів аномалій. Важливість вивчення цього питання зумовлена ще й необхідністю вирішувати проблеми диференційної діагностики. Справа в тому, що на перший погляд, діти з різними видами дизонтогенезу мають однакові труднощі у соціальній адаптації взагалі, і в навчальній діяльності зокрема. Вони погано засвоюють грамоту, вміння рахувати і розв'язувати задачі, недостатньо розуміють пояснення вчителя, мають проблеми у спілкуванні з дітьми та дорослими і, зрештою, стають неуспішними у школі. З'ясувати причини, що лежать в основі таких проблем, буває не просто. Відомі випадки, коли через помилки у диференційній діагностиці діти з вадами слуху, зору, мовлення, з затримкою психічного розвитку потрапляли у заклади для розумово відсталих, і навпаки, — порушення інтелекту кваліфікувалось як розлади сенсорного характеру або як тимчасове явище, що піддається виправленню й усуненню. Труднощі диференційної діагностики об'єктивно зумовлені складною структурою дефекту, тобто наявністю первинних відхилень, на основі яких через несприятливі соціальні умови формуються вади вторинного й третинного порядку. Незалежно від особливостей первинних порушень у дитини так чи інакше страждає і пізнавальна, й емоційно-вольова сфери. Тому зрозуміло, що для правильного встановлення діагнозу слід відокремити первинний дефект від вторинних відхилень, а також визначити, яким чином ядерні порушення впливають на розвиток усієї психіки. Розумова відсталість від інших видів дизонтогенезу відрізняється за такими ознаками, які мають розглядатися в комплексі:
Складним діагностичним завданням є відокремлення легкої дебільності від затримки психічного розвитку та від алалії. Затримка психічного розвитку — це зворотна недостатність пізнавальної діяльності внаслідок функціональних або невиразних органічних розладів у роботі кори головного мозку. Від розумової відсталості затримка психічного розвитку відрізняється високими можливостями компенсації за умови спеціального навчання, завдяки відносно збереженій зоні найближчого розвитку. При затримці психічного розвитку на перший план виступають знижена розумова працездатність, висока психічна виснажливість та емоційна вразливість. Алалія — загальний недорозвиток мовлення внаслідок локального пошкодження мовленнєвих центрів кори головного мозку. Оскільки генезис мовлення і мислення тісно пов'язані між собою, то мовленнєві вади зумовлюють недорозвиток мислення, особливо вербально-логічного. При розумовій відсталості — навпаки: порушення мислення зумовлює загальний недорозвиток мовлення. Діти з алалією вирізняються збереженою здатністю до навчання і високими компенсаторними можливостями. Рівень сформованості наочно-образного мислення у них є наближеним до норми. |