задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I

• Название: Название главы, раздела Страница Гл. I
• Анкор: задачи 2020
• Дата: 25.03.2020
• Размер: 1.38 Mb.
• Имя файла: задачи 2020.doc
• Тип: Документы; #113330
• страница: 40 из 54

Глава IV. Хирургические болезни + акушерство/гинекология

4.1. Плановые ситуации

Ситуационная задача № 1

Больная Б., 58 лет, пенсионерка, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на слабость, периодическую боль незначительной интенсивности в гипогастрии, с задержками стула до 5 дней и чувством неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, учащенное мочеиспускание, скудные кровянистые выделения из влагалища.

Из анамнеза:Подобное состояние отмечает в последние два года. Нарушения стула появились в течение 3 месяцев, что побуждает к приему слабительных (без стойкого ожидаемого эффекта). Состоит на учете по поводу миомы матки 6 лет, последнее посещение гинеколога более года назад. Беременностей восемь. Роды одни. Искусственных абортов семь, без осложнений. Менопауза в 45 лет.

Объективно:Состояние удовлетворительное. Рост = 156 см., масса тела = 74 кг. Кожный покров бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный, ЧСС = 96 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, в гипогастрии пальпируется образование 8 х 8 см плотно-эластической консистенции, малоподвижное, с четкими границами, незначительно болезненное, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр. = 3,1*10¹²/л.; Hb = 104 г/л; Цв. пок. = 0,9 Лейкоциты = 4,2*10⁹/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, п/я = 4%, с/я = 68%; Лимфоциты = 20%; Моноциты = 6%. СОЭ = 29 мм/час.

ОАМ: Цвет соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция – кислая; Белок = 0,033%; Глюкоза – отр.; Лейкоциты – ед. в п/зрения; Эпителий плоский = 2-3 в п/зрения.

УЗИ абдоминальное: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, матка увеличена до 8-9 недель беременности.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: Кровотечение в постменопаузе. Рак эндометрия? Миома матки 8-9 недель беременности. Опухоль кишечника (?), хроническая толстокишечная непроходимость. Анемия 1 степени. Ожирение 1 степени.

Обоснование диагноза: Рак эндометрия(?): принимая во внимание наличие кровянистых выделений в постменопаузе, рост фибромиомы в постменопаузе до 8-9 недель беременности (по УЗИ), наличие ожирения 1 степени (индекс массы тела = 32,2 кг/м²), которое ассоциируется с бесконтрольным синтезом эстрогенов в жировой ткани, складывается впечатление о возможности развития злокачественного процесса в эндометрии. В то же время, обнаружение в гипогастрии образования размером 8 х 8 см., ощущение неполного опорожнения кишечника и учащенное мочеиспускание, требует исключения опухолевого процесса в кишечнике.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

лабораторные исследования: группа крови, биохимический анализ крови (глюкоза крови, трансаминазы, липидный спектр, сывороточное железо, ОЖСС), онкомаркеры, микрореакция на RW, исследование в крови маркеров гепатитов С и В, ВИЧ;

влагалищное исследование, ректовагинальное исследование;

пальцевое ректальное исследование;

ректороманоскопия;

колоноскопия;

цистоскопия;

УЗИ органов малого таза и брюшной полости (возможно КТ органов брюшной полости);

МРТ;

гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с проведением гистологического исследования;

микроскопия влагалищного мазка;

онкоцитологическое исследование с шейки матки;

консультация специалистов: гинеколога, уролога, проктолога, терапевта.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Лечебные мероприятия:

Диета с ограничением животных жиров и легко усвояемых углеводов.

Лечение анемии после уточнения её причины.

Дальнейшая тактика определяется результатом гистологического исследования. Определение стадии процесса, исследование мочевого пузыря на предмет новообразования или метастазов. Определение вида опухоли и чувствительности к лучевой и химиотерапии. Подготовка больной к плановому оперативному вмешательству. Консультация онколога. Определение риска и объема оперативного вмешательства. При подтверждении злокачественного процесса толстой кишки — резекция прямой или сигмовидной кишки с анастомозом или низведением или создание искусственного заднего прохода, в зависимости от локализации опухоли. Наблюдение онкологом.

Ситуационная задача № 2

Беременная Б., 27 лет, не работает, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на скудные кровянистые выделения из прямой кишки при акте дефекации и появление узлов в области заднего прохода после дефекации и при тяжелой физической нагрузке.

Из анамнеза:Подобное состояние отмечает два года. В последнее время отмечает самопроизвольное выпадение узлов, которые вынуждена самостоятельно вправлять. Последние 2-3 недели после дефекации появляется кровь.

Состоит на учете по поводу беременности (срок беременности 31 неделя), беременность вторая. Первая была прервана искусственным абортом по желанию пациентки 7 лет назад.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 156 см., масса тела = 74 кг. Кожный покров бледно-розовой окраски. При осмотре области ануса «на 7 и 11 часах» два геморроидальных узла, поверхность эрозирована, узлы мягкие, на момент осмотра кровотечения нет. Дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный, пульс = 96 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Диурез в норме, моча светло-желтая.

Дно матки на 6 см выше пупка. Матка при пальпации мягкая, положение плода продольное, предлежание головное; сердцебиение плода ритмичное, приглушено, до 170 уд в 1 мин.

Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр. = 4,0 *10¹² /л; Hb = 120 г/л; Цв.пок. = 0,9; Лейкоциты = 9,6 *10⁹/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, п/я = 4%, с/я = 68%; Лимфоциты = 20%; Моноциты = 6%. СОЭ = 29 мм/час.

ОАМ:Цвет — соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция — кислая; Белок = 0,033%; Глюкоза — отр.; Лейкоциты — ед. в п/зрения; Эпителий плоский = 2-3 в п/зрения.

УЗИ абдоминальное: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, матка увеличена до 30-31 недель беременности, плод соответствует сроку гестации. Тонус миометрия не повышен.

Плацента 2-3 степени зрелости с кальцинатами, толщиной 20 мм.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: Хронический геморрой 2 ст. Беременность 31 нед. Хроническая плацентарная недостаточность. ОАА.

Обоснование диагноза основного заболевания: Жалобы на появление 2 года назад узлов в области заднего прохода после дефекации и при тяжелой физической нагрузке, требующие самостоятельного их вправления, а также появление после дефекации скудных кровянистых выделений из прямой кишки в течение последних 2-3 недель. Беременность: 31 неделя. Головное предлежание – данные акушерского осмотра и УЗИ. Хроническая плацентарная недостаточность на основании данных УЗИ. ОАА- наличие аборта в анамнезе.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Пальцевое исследование perrectum и осмотр в ректальных зеркалахдля уточнения локализации геморроидальных узлов и их состояния, а также для исключения других заболеваний прямой кишки (полипы, опухоли, трещины и др.).

Допплеровское исследование маточно-плацентарного и фето-плацентарно-го кровотока для установления степени ФПН.

Консультации проктологом, акушером-гинекологом.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Госпитализация больной в стационар не показана. Показано амбулаторное (консервативное) лечение хронического геморроя у беременной. Согласовать с проктологом возможность родоразрешения через естественные родовые пути.

Лечение, исходя из условия задачи и диагноза, должно включать мероприятия консервативной терапии:

Нормализация стула (устранение запоров) добавлением в пищу продуктов, богатых растительной клетчаткой (овощи, фрукты, злаки, крупы, чернослив), кисломолочных продуктов; следует отказаться от избытка жиров, кофе, острых приправ.

Гигиена области промежности.

Лекарственные препараты:

Витамин Е по 1 драже 3 раза в день.

Детралекс 1капс. до 3 раз в день.

Фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день.

Глюкоза 20%-10 мл аскорбиновая кислота 5%-2 мл – внутривенно струйно.

Актовегин по 1 драже 3 раза в день.

Комплексные поливитамины и микроэлементы для беременных (витрум пренаталь, элевит, матерна и др.).

Местное применение мази гепатромбин. Перорально – венотоники (например, детралекс).

Профилактика ТЭЛА (клексан, гепарин).

При выявлении нарушения кровотоков подготовка легких плода и выбор тактики досрочного родоразрешения.

Хирургическое лечениегеморроя лишь при 3 и 4 стадии — для предотвращения осложнений (острый тромбоз геморроидальных узлов или ректальное кровотечение),- в виде малоинвазивных вмешательств: лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, склеротерапия.

Для уточнения состочния плода показана КТГ и допплеромерия ФПК и МПК так как степень зрелости пдаценты не соответствует сроку гестации.

Ситуационная задача № 3

Больная Б., 44 года швея, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на болевые ощущения в молочных железах, которые усиливаются за несколько дней до начала менструации и иррадиируют в область плеча, в подмышечную область, в область лопатки, а также задержку месячных на 2-4 недели без изменения объема кровопотери. Подобное состояние отмечает в течение последнего года.

Из анамнеза: Менархе в 14 лет, месячные через 28-29 дней, по 5-6 дней, умеренные по объему, слегка болезненные в первый и второй день. Беременностей было две: первая была прервана искусственным абортом по желанию пациентки 7 лет назад, вторая – 5 лет назад. Предохранение – прерванный половой акт, презерватив. Сейчас не замужем. Половую жизнь не ведет.

Объективно:Состояние удовлетворительное. Рост = 156 см., масса тела = 74 кг. Кожный покров бледно-розовой окраски. При пальпации молочных желез отмечается болезненность, определяются участки уплотнений без четких границ, в виде «мелкозеристых» тяжей, пальпируемых в верхне-наружных квадрантах. В легких – дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс = 96 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий безболезненный.

Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр.=4,0*10¹²/л; Hb = 130 г/л; Цв. пок. = 0,9; Лейкоциты = 6,6*10⁹/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, п/я = 4%; с/я = 68%; Лимфоциты = 20%; Моноциты = 6%. СОЭ = 29 мм/час.

ОАМ: Цвет – соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция – кислая; Белок = 0,033%; Глюкоза — отр.; Лейкоциты – ед. в п/зрения; Эпителий плоский = 2-3 в п/зрения.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания его обоснование: Фиброзно-кистозная мастопатия. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи. Перименопауза? Ожирение 1 степени.

Обоснование нозологической формы: Болезненность при пальпации молочных желез, определяются участки уплотнений без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, пальпируемые в верхне-наружных квадрантах.

Нарушение менструальный цикл по типу олигоменореи – задержки до 2-4 недель. Учитывая возраст женщины – 44 года, наличие нарушения цикла в течение последнего года – вероятно наступление перименопаузы.

Ожирение 1 степени: индекс массы тела = 30,5 кг/м².

Верификация диагноза, диф. диагностика

Для верификации обоснования основного диагноза и проведения диф. диагностики необходимы следующие исследования:

Гинекологический осмотр;

Определение гормонального профиля: ФСГ, ЛГ, ТТГ, ПРЛ, сТ4, АТ-ТПО, эстрадиол (функция щитовидной железы обязательно оценивается, так как отклонения в состоянии молочных желез, нарушения менструального цикла и ожирение могут быть результатом гипофункции щитовидной железы);

УЗИ органов малого таза (контроль М-эхо, состояние фолликулярного аппарата);

ЭКГ (чтобы исключить сердечно сосудистую патологию, т.к больная жалуется на иррадиацию боли в область плеча, в подмышечную область, в область лопатки;

Рентгенография легких (для исключения легочной патологии, т.к больная жалуется на иррадиацию боли в область лопатки);

УЗИ молочных желез или маммография для исключения онкопатологии;

Онкомаркер СА 153;

УЗИ щитовидной железы;

Биохимический анализ крови – глюкоза, липидный спектр;

Консультации маммологом, гинекологом, эндокринологом и терапевтом.

Ответ на вопрос ОЗЗО

В неотложных лечебных мероприятиях не нуждается. Плановая терапия включает:

Прожестожель 2,5мг геля ежедневно на каждую молочную железу, в течение 3 мес.

Коррекция менструального цикла в зависимости от результатов обследования: например, назначение в циклическом режиме препаратов прогестерона – дюфастон по 1 таблетке 2 раза в день с 14 по 25 день менструального цикла или утрожестана по 300 мг 1 раза в день с 17 по 26 день менструального цикла интравагинально или перорально или Ременс по 10 кап 3 раза в день; комплекс поливитаминов и микроэлеменов для женщин (бьюти-табс).

Ситуационная задача № 4

Беременная Б., 27 лет, не работает, срок беременности 31 неделя, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на периодическую боль в эпигастрии, изжогу, появляющуюся через 1,5-2 часа после приема пищи.

Из анамнеза: Боль в эпигастрии и изжогу отмечает два года (чаще весной и осенью), но не обследовалась и не лечилась, обходясь «домашними средствами».

Состоит на учете в женской консультации по поводу беременности, беременность вторая. Первая была прервана искусственным абортом по желанию пациентки 7 лет назад.

Объективно:состояние удовлетворительное. Рост = 168 см., масса тела = 74 кг. Кожный покров розовой окраски. Дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс = 96 в 1 мин., АД = 110/70 мм рт. ст. Язык влажный.

Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 6 см выше пупка. Матка при пальпации тонизируется, положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение плода ритмичное, ясное, до 150 уд в 1 мин.

Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр. = 4,0*10¹²/л.; Hb = 130 г/л; Цв. пок. = 0,9; Лейкоциты = 10,6*10⁹/л: баз = 0%, эоз. = 1%, п/я = 4%, с/я = 68%; Лимфоциты = 20%; Моноциты = 6%. СОЭ = 29 мм/час.

ОАМ: Цвет — соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция – кислая; Белок = 0,033%; Глюкоза – отр.; Лейкоциты – единичные в поле зрения; Эпителий плоский = 2-3 в поле зрения.

УЗИ абдоминальное: Матка увеличена до 30-31 недель беременности, плод соответствует сроку гестации. Плацента по задней стенке, 1 степени зрелости. Шейка матки 20мм, цервикальный канал 23 мм.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: Язвенная болезнь: хроническая язва 12 п.к., фаза обострения. Беременность 31 неделя. Угорожающие преждевременные роды. ОАА.

Обоснование нозологической формы:

Жалобы на периодическую боль в эпигастрии, изжогу, появляющуюся через 1,5-2 часа после приема пищи. Боли в эпигастрии отмечает два года, чаще весной и осенью.

Беременность 31 неделя, головное предлежание – данные акушерского обследования и УЗИ.

Угорожающие преждевременные роды – тонизация матки и УЗИ признаки: шейка матки — 20 мм, цервикальный канал — 23 мм. ОАА — аборт в анамнезе.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

• 
  ЭКГ;
  
• 
  ФГДС;
  
• 
  биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, трансаминазы, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза);
  
• 
  ИФА-исследование крови на наличие антител к пилорическому хеликобактеру;
  
• 
  Консультации акушером-гинекологом и гастроэнтерологом.
  

Ответ на вопрос ОЗЗО

Госпитализация больной в стационар (желательно в гастроэнтерологическое отделение).

Лечебные мероприятия должны включать: консервативную терапию с коррекцией стандартных противоязвенных схем, исходя из наличия беременности (противопоказано назначение ингибиторов протонной помпы и Н₂-гистамино-блокаторов, а также схем эрадикационной антибактериальной терапии). Обосновано назначение несистемных антацидов (например, препарата «Маалокс»).

Лечение угорожающих преждевременных родов в отделении патологии беременных или в гастроэнтерологическом. Острый токолиз — вутривенное введение гинипрала 4.0 на физиологическом растворе (не более 3 дней). Назначение утрожестана 200 мг во влагалище на ночь с оформлением письменного согласия женщины до 36 недель. Профилактика дистресс-синдрома легких плода- дексаметазон 8 мг в сутки внутримышечно — 3 дня.

Ситуационная задача № 5

Беременная Б., 27 лет, срок беременности 21 неделя, не работает, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на появление боли и отеков правой нижней конечности, больше во второй половине дня, самостоятельно проходящих после ночного отдыха.

Из анамнеза: Пять лет назад лечилась по поводу илео-феморального тромбоза справа консервативно. С тех пор периодически отмечает отеки, боли в правой голени, усиливающиеся в ортостатическом положении. К врачу не обращалась, не обследовалась.

Состоит на учете в женской консультации по поводу беременности, беременность вторая. Первая была прервана по желанию пациентки год назад.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 171 см., масса тела = 75 кг. Кожный покров естественной окраски. Кожа нижних конечностей розового цвета, чистая, диаметр на уровне бедра справа и слева одинаковый, на уровне голени – справа увеличен на 2 см., пульсация на а. dorsalispedisdextrae отчетливая. Дыхание везикулярное. ЧД = 17 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный, ЧСС = 96 в 1 мин., АД = 120/70 мм рт. ст. Язык влажный.

Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Дно её на уровне пупка. Матка при пальпации мягкая, сердцебиение плода ритмичное, до 140 уд в 1 мин.

Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр. = 4,0*10¹²/л.; Hb = 130 г/л; Цв. пок. = 0,9. лейкоциты = 8,6*10⁹/л. СОЭ = 29 мм/час.

ОАМ: Цвет – соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция – кислая; Белок – отр; Глюкоза – отр.; Лейкоциты – ед. в п/зрения; Эпителий плоский = 2-3 в п/зрения.

УЗИ абдоминальное: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, матка увеличена до 20-21 недель беременности, плод соответствует сроку гестации. Тонус миометрия не повышен. Плацента по передней стенке, 0 степени зрелости.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: Хроническая венозная недостаточность 3 ст. (по CEAP). Посттромбофлебитическая болезнь. Реканализированный тромбоз общей бедренной вены справа? Беременность 21 недели. ОАА.

Обоснование диагноза: Жалобы на боли, отек правой нижней конечности во второй половине дня, проходящие самостоятельно после ночного отдыха. Илео-феморальный тромбоз справа 5 лет назад, периодическое появление отеков и болей в правой голени, усиливающиеся в ортостатическом положении. Окружность голени справа увеличена на 2 см.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Необходимые лабораторно-инструментальные исследования:

• 
  развернутый анализ крови,
  
• 
  биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин),
  
• 
  ЭКГ,
  
• 
  коагулограмма с МНО, АЧТВ; ТЭГ;
  
• 
  УЗДГ вен нижних конечностей,
  
• 
  лазерная доплеровское флоуметрия,
  
• 
  консультация сосудистым хирургом, акушером-гинекологом, терапевтом.
  

Ответ на вопрос ОЗЗО

Плановая дородовая госпитализация, совместное решение хирурга и акушера-гинеколога о способе родоразрешения, профилактика венозных осложнений в родах и в послеродовом периоде.

Лечение: режим труда и отдыха; эластическая компрессия (трикотаж 2 класса), венотоники: вазокт, детралекс, флебодия. Дезагреганты: тиклид, аллопуринол, детралекс (по 1 капс. до 6 раз в день).

4.2. Неотложные ситуации

Ситуационная задача № 1

Беременная К., 26 лет доставлена в приемный покой хирургии машиной «Скорой медицинской помощи» из женской консультации, где состоит на учете по поводу беременности (срок беременности 27-28 недель). Жалуется на боли в правой ягодичной области, слабость, отсутствие аппетита.

Из анамнеза: Беременность первая. В условиях процедурного кабинета женской консультации проводилась токолитическая терапия угрозы прерывания беременности: 25% р-р MgSO₄ по 10 мл без новокаина внутримышечно (в правую ягодичную область). Последняя инъекция 7 дней назад, тогда же отметила появление болей в месте инъекций. В течении 4 последних дней температура тела повышалась до 38°С, появился болезненный инфильтрат, выявленный врачом женской консультации.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела = 38,1°С. Кожные покровы бледные. В верхне-латеральном квадранте правой ягодичной области имеется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, в центре определяется размягчение. Симптом флюктуации положительный. Отеки голеней и передней брюшной стенки. Пульс = 84 в 1 мин. АД = 140/80 мм рт. ст.

Живот увеличен за счет беременной матки, матка тонизируется через 5-6 минут на 10-15 сек., положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение плода ритмичное, приглушено. ЧСС плода = 170 уд в 1 мин.

Влагалищное исследование: Шейка укорочена до 2,5 см., размягчена по периферии. Наружный зев проходим для кончика пальца. Выделения слизистые.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. =3,0*10¹²/л., Hb=106 г/л. Лейкоциты= 13*10²/л, СОЭ = 42 мм/час.

ОАМ: Уд. плотность = 1025; белок – 1,0 г/л., лейкоциты и пл. эпителий- ед. в п/зр., эритроциты-нет в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 2500 в 1 мл., эритроциты = 500 в 1 мл.

УЗИ матки и плода: Размеры плода: БПР = 67 мм, ОЖ = 70 мм, ДБ = 49 мм (соответствует сроку гестации), плацента на передней стенке матки, толщиной 21 мм, 2 степени зрелости; определяются эхонегативные включения, локальные расширения межворсинчатого пространства.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: Постинъенкционный абсцесс правой ягодичной области. Беременность 27-28 недель. Угрожающие преждевременные роды. Умеренная преэклампсия. Хроническая плацентарная недостаточность.

Обоснование диагноза основного заболевания: боли в ягодичной области, появившиеся в месте инъекций 25% сернокислой магнезии, повышение температуры до 38С. При объективном исследовании в верхнелатеральном квадранте правой ягодичной области имеется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, в центре определяется размягчение. Симптом флюктуации положительный.

Угрожающие преждевременные роды- данные влагалищного исследования- шейка укорочена до 2,5 см., размягчена по периферии. Наружный зев проходим для кончика пальца. Матка тонизируется через 5-6 минут на 10-15 сек.

Умеренная преэклампсия- АД = 140/80 мм рт. ст.,протеинурия-1,0 г/л.

Плацентарная недостаточность — данные УЗИ и аускультации плода.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

развернутый анализ крови,

ЭКГ,

группа крови, резус-фактор,

коагулограмма,

посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам после вскрытия абсцесса.

консультация акушером-гинекологом, анестезиологом.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Госпитализация больной в хирургический стационар для оперативного лечения и одновременного проведения токолитической терапии

Острый токолиз — вутривенное введение гинипрала 4.0 на физиологическом растворе Профилактика дистресс-синдрома легких плода- дексаметазон 8 мг в сутки -3 дня.

Лечение преэклампсии: сернокислая магнезия – болюсно 5 г., затем 2 г/час.

Допегит 500-2000мг в сутки. Нифидепин 30-60 мг в сутки.

Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

Вскрытие и дренирование постинъекционного абсцесса.

Назначение средств антибактериальной терапии — антибиотики широкого спектра, внутривенно (цефалоспорины, защищенные полусинтетические пенициллины).

Ситуационная задача № 2

Беременная А., 29 лет, срок беременности 17-18 недель, доставлена в приемный покой хирургии машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалуется на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в правой половине грудной клетки и внизу живота, озноб, слабость, одышку, отсутствие аппетита.

Из анамнеза: Беременность вторая. В женской консультации на учете по поводу беременности не состоит. Первая беременность была прервана искусственным абортом по желанию пациентки три года назад. В течение пяти лет регулярно делает инъекции героина в дозе до 3 г/сутки. Последняя инъекция накануне. 10 дней назад появился кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в правой половине грудной клетки и подъем температуры тела до 39°С.

Объективно: Состояние тяжелое. Температура тела = 40°С. ЧД = 24 в 1 мин. Кожа бледная с землистым оттенком, холодный липкий пот. На коже левого локтевого сгиба, предплечья, в обеих паховых областях – множественные следы от инъекций. Пульс = 110 в 1 мин. АД = 80/40 мм рт. ст.

При пальпации в VIII и IX межреберьях справа по паравертебральной линии, при перкуссии и надавливании стетоскопом определяется болезненность. Укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого. Там же аускультативно определяется жесткое дыхание. Живот не увеличен. Дно матки на 6 см выше уровня лонного сочленения. При пальпации матка резко болезненна. Сердцебиение плода не определяется. Из половых путей зловонные сукровично-гнойные выделения.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр.=3,1*10¹²/л., Hb = 105 г/л. Лейкоциты = 20*10⁹/л, СОЭ = 52 мм/час.

ОАМ: Удельная плотность = 1025; белок = 1,5 г/л, лейкоциты и пл. эпителий – ед. в п/зр., эритроциты – нет в п/зр., цилиндры гиалиновые = 3-5 в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 1500 в 1 мл, эритроциты = 500 в 1 мл.

Анализ мокроты: Лейкоциты – сплошь в п/зр., бактерии – сплошь в п/зр., эластичные волокна – сплошь в п/зр.,

УЗИ матки и плода: Размеры плода: БПР = 32 мм, ОЖ = 31 мм, ДБ = 18 мм (соответствует 15 неделям беременности), плацента определяется на передней стенке матки. Кровоток в плаценте и сердцебиение плода не определяются. Тонус миометрия повышен.

Рентгенография легких: в нижней доле правого легкого в проекции Х сегмента определяется полость с уровнем жидкости и обширной зоной перифокальной инфильтрации.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: Правосторонняя нижнедолевая пневмония 3 ст. тяжести, осложненная абсцессом нижней доли правого легкого. Беременность 17-18 недель, Антенатальная гибель плода. Сепсис. Септический метроэндометрит. Инфекционно-токсический шок, ранняя гипотензивная фаза. ПИН (потребитель инъекционных наркотиков).

Обоснование диагноза основного заболевания:наличие кашля со слизисто-гнойной мокротой, болей в грудной клетке, озноба, слабости, одышки, повышение температуры до 40ºС; объективных данных: укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого; данным рентгенографии легких: в проекции Х сегмента определяется полость с уровнем жидкости, что свидетельствует об абсцессе правого легкого.

Боли внизу живота, гнойные выделения из влагалища, отсутствие плацентарного кровотока (по данным УЗИ) свидетельствуют о внутриутробной гибели плода.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Необходимые лабораторно-инструментальные исследования:

Компьютерная томография легких для топической диагностики абсцесса легкого

Фибробронхоскопия для оценки возможности внутреннего дренирования абсцесса в просвет бронха, для эндобронхиальных санаций.

Контроль АД и ЦВД, ЧДД.

Бактериологическое исследование крови, определение чувствительности к антибиотикам.

Ежечасный контроль диуреза, бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности к антибиотикам.

Определение концентрации электролитов в сыворотке крови, мочевины, креатинина, газов артериальной крови, рН.

Контроль ЭКГ, ЧСС.

Коагулограмма (тромбоциты, фибриноген, ПДФ, агрегация тромбоцитов, антитромбин 3, время свертывания крови).

Прокальцитониновый тест.

Группа крови, резус-фактор

Бактериоскопия, посев мокроты на элективные среды.

Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, фибрин, сиаловые кислоты, гаптоглобин, аминотрансферазы.

Обследование на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В, С и на сифилис.

Консультации анестезиологом-реаниматологом, акушером-гинекологом, торакальным хирургом.

Ответ на вопрос ОЗЗО

1.Неотложная госпитализация больной в РАО, противошоковая терапия, отсроченная гистерэктомия, санация септического очага.

Неотложные лечебные мероприятия:

катетеризация крупных центральных вен.

восполнение ОЦК в режиме умеренной гемодилюции с использованием препаратов, улучшающих реологические свойства крови: солевые растворы (физ. раствор 0.9%, ацесоль, хлосоль, раствор Рингера), реополиглюкин 400 мл. в/в капельно, альбумин 5% 200 мл в/в кап.

стабилизация АД, путем введения гормонов (гидрокортизон 50 мг/кг в/в) или допамин 5 мл на 200 мл 10% раствора глюкозы в/в кап., до стабилзации АД.

Оперативное лечение

Эктирпация матки с трубами, широкое дренирование брюшной полости, дренирование полости таза через культю влагалища.

Дренирование абсцесса:наружное: пункция и дренирование полости под КТ-контролем или внутреннее в просвет бронхиального дерева с использованием фибробронхоскопа.

Коррекция дыхательной недостаточности (продленная ИВЛ)

Массивная длительная антибактериальная терапия: цефотаксим/метро-нидазол, амоксиклав/аминогликозид, цефоперазон/сульбактам, амфотерицин Б, флуконазол.

Иммунозаместительная терапия (Ig человеческий, IgG,A,M)

Коррекция нарушения водно-электролитного баланса и КОС.

Противотромботическая терапия – антитромбин III, свежезамороженная плазма 250-400 мл/сут, гепарин, антиагреганты.

Нутритивная поддержка (энтеральное зондовое питание)

Удаление септического очага: торакоплевроабсцессостомия; открытая санация гнойной полости, дренирование инфицированной полости.

Ситуационная задача № 3

Беременная Б., 28 лет, срок беременности 35-36 недель, доставлена в приемный покой родильного дома машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалуется на слабость, головокружение, схваткообразные боли внизу живота, боли в области правой голени.

Из анамнеза: Беременность вторая. Первая завершилась срочными родами. Дня назад по пути из женской консультации домой поскользнулась и ударилась о ступеньки животом и передней поверхностью голени. Спустя сутки появился резко болезненный инфильтрат голени в области ушиба, затем – незначительные кровянистые выделения из половых путей, локальная болезненность по передней стенке матки, тяжесть в пояснице. Накануне температура тела повышалась до 38°С. Сегодня возникло обильное кровотечение из наружных половых путей и боли в животе.

Объективно: Состояние тяжелое. Температура тела = 38,1°С. Кожаные покровы бледные. По передней поверхности правой голени определяется инфильтрат размерами 10 х 6 см, плотный, болезненный, с размягчением в центре, кожа над ним гиперемирована, симптом флюктуации положительный. Пульс = 110 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт. ст.

Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 32 см выше лонного сочленения. При пальпации матки – резкая локальная болезненность по передней ее стенке, тонус матки значительно повышенный, положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода аритмичное, приглушено, до 80 уд. в 1 мин. Из наружных половых путей кровотечение темной жидкой кровью.

При осмотре в зеркалах: кровотечение из полости матки, раскрытие шейки матки до двух поперечных пальцев.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 2,6*10¹²/л., Hb = 79г/л. Лейкоциты = 13*10⁹/л, СОЭ = 41 мм/час.

ОАМ: Уд. Плотность = 1012; белок = отриц. Лейкоциты и пл. эпителий – ед. в п/зр., эритроциты нет в п/зр.

УЗИ матки и плода:Размеры плода соответствуют сроку гестации,плацента определяется по передней стенке матки, имеется ретроплацентарная гематома занимающая до ½ поверхности плаценты.

Рентгенография правой голени: Патологии костного скелета не выявлено.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз основного заболевания и его обоснование: Беременность 35-36 недель, 1-й период родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода. Компенсированный геморрагический шок. Тупая травма живота. Нагноившаяся гематома правой голени. Анемия 2 степени тяжести.

Обоснование диагноза: Резкая локальная болезненность по передней стенке матки, повышенный тонус матки, приглушенное сердцебиение плода до 80 уд. в 1 мин, кровотечение из полости матки, ретроплацентарная гематома занимающая до ½ поверхности плаценты.

Наличие болей в голени, повышение температуры до 38,1ºС, лейкоцитоза (13,1х10⁹/л), факта травмы, инфильтрата по передней поверхности голени с размягчением в центре, свидетельствует о нагноившейся гематоме правой голени. Анемия 2 степени – эритроциты = 2,6х10¹²/л, Hb = 79 г/л.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Необходимые лабораторно-инструментальные исследования:

• 
  определение группы крови,
  
• 
  измерение АД и температуры тела,
  
• 
  биохимический анализ крови (уровень глюкозы, билирубина, железа, определение содержание белка и т.д.),
  
• 
  коагулограмма (определение времени свертывания крови, ПТИ, АЧТВ, МНО, содержание фибриногена),
  
• 
  ЭКГ,
  
• 
  определение чувствительности микробной флоры к антибиотикам.
  
• 
  консультации акушером-гинекологом, реаниматологом, хирургом, неонатологом.
  

Ответ на вопрос ОЗЗО

Срочная госпитализация в стационар (в роддом).

Неотложные лечебные мероприятия:

Экстренное родоразрешение: кесарево сечение, перевязка магистральных сосудов матки, внутривенное введение утеротонических средств, введение энзапроста в мышцу матки. При выявлении матки Кювелера решить вопрос о гистерэктомии.

Борьба с острой анемией.

Реанимационные мероприятия плода.

Вскрытие и дренирование нагноившейся гематомы.

Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины, ингибиторзащищенные пенициллины).

Ситуационная задача № 4

Беременная В., 19 лет, срок беременности 34 недели, доставлена в приемный покой хирургии машиной «Скорой медицинской помощи» из женской консультации. Жалуется на боли в правом бедре при осевой нагрузке и в покое, слабость, головную боль, озноб, отсутствие аппетита.

Из анамнеза: Беременность первая. При сроке беременности 13 нед. перенесла острую ангину. Лечили ампициллином, фарингосептом, полосканиями ротоглотки настоем ромашки и шалфея. 7 дней назад появилась слабость, недомогание, гипертермия до 38°С. Спустя два дня в области правого бедра возникли резкие, интенсивные, распирающие боли при осевой нагрузке на правую конечность, а затем и в покое. Лечилась самостоятельно домашними средствами (прогревания). Подобное состояние впервые (до этого каких-либо осложнений в течении беременности не было).

Травмы не было. В детстве и юности были частые ОРВИ, ангины.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Лицо одутловато, кожные покровы бледные. Температура тела = 39,1°С. Отеки стоп, голеней и передней брюшной стенки. В нижней трети правого бедра определяется выраженный циркулярный отек, плотный, болезненный, размягчения нет, кожа над ним гиперемирована, симптом флюктуации отсутствует. Пульс = 98 в 1 мин. АД = 160/110 – 150/95 мм рт. ст.

Живот увеличен за счет беременной матки. ВДМ-33 см. Матка при пальпации мягкая, положение плода продольное, предлежание определить трудно, сердцебиение плода ритмичное, ясное, до 160 уд в 1 мин.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,2*10¹²/л., Hb = 95 г/л. Лейкоциты = 14,9*10⁹/л, СОЭ = 42 мм/час.

ОАМ: Уд. плотность = 1015; белок = 1,5 г/л. Лейкоциты и пл. эпителий – ед. а п/зр., эритроциты – до 30 в п/зр. Цилиндры (гиалиновые) = 3-5 а п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 2500 в 1 мл., эритроциты = 1500 в 1мл., цилиндры гиалиновые – до 20 в п/зр.

УЗИ матки и плода:один живой плод в головном соответствует сроку гастации, плацента определяется на задней стенке матки, 2 степени зрелости. Тонус миометрия нормальный.

Рентгенография правого бедра: в дистальной трети правого бедра признаки остеопороза, имеется отслойка надкостницы бедренной кости, «изъеденность» ее контуров.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: Острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости. Токсическая форма. Беременность 34 недели. Умеренная преэклампсия. Анемия легкой степени тяжести.

Обоснование диагноза: В нижней трети правого бедра определяется выраженный циркулярный отек, плотный, болезненный размягчений нет, кожа над ним гиперемирована, симптом флюктуации отсутствует. Температура тела = 39,1ºС. Данные рентгенографии правого бедра: в дистальной трети правого бедра признаки остеопороза, имеется отслойка надкостницы бедренной кости, «изъеденность» ее контуров.

Беременность 34 недели — по данным УЗИ матки и плода

Умеренная преэклампсия: отеки стоп, голеней и передней брюшной стенки, АД = 160/110 мм рт.ст., белок в моче = 1,5 г/л.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Необходимые лабораторно-инструментальные исследования:

• 
  радиоизоторная сцинтиграфия – позволяет на более ранних стадиях четко локализовать объем поражения костной ткани,
  
• 
  компьютерная томография костной ткани — позволяет уточнить распространенность деструктивных изменений в костной ткани,
  
• 
  диагностическая костная пункция (исследование пунктата),
  
• 
  определение чувствительности к антибиотикам,
  
• 
  обследование для исключения гломерулонефрита (учитывая анамнез и наличие гиалиновых цилиндров в анализах мочи) – иммунологические показатели крови, проба Реберга и др.,
  
• 
  УЗИ плода и матки в динамике,
  
• 
  коагулограмма, биохимический анализ крови (сывороточное железо, ОЖСС),
  
• 
  консультация окулистом (осмотр сосудов глазного дна), акушером-гинекологом, хирургом, терапевтом.
  

Ответ на вопрос ОЗЗО

Лечение: госпитализация в отделение гнойной хирургии.

а) Консервативное лечение:иммобилизация, антибактериальная терапия (линкомицин в/в капельно 600 мг в 250 мл физ. раствора 2 раза в сутки); дезинтоксикационные мероприятия (в/в капельное введение кристаллоидов — раствор хлорида натрия 0,9% — 3000-4000 мл; средства), средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал: 100 мг в/в капельно, в 250 мл физиологического раствора NaCl1 раз в сутки), витамины: С и группы В.

Лечение преэклампсии- сернокислая магнезия –болюсно 5 г.,затем 2 г/час.

Допегит 500-2000мг в сутки. Нифидепин 30-60 мг в сутки.

Лечение анемии – препараты железа (сорбифер) при наличии дефицита железа.

б) Оперативное лечение:Родоразрешение путем касарева сечения. Остеоперфорация. Показание – неэффективность консервативной терапии.

Ситуационная задача № 5

Больная Д., 21 год, доставлена в приемный покой хирургии машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалуется на боли по всему животу, сухость во рту, слабость, озноб, вздутие живота, отсутствие аппетита.

Из анамнеза: Восемь дней назад, во время пребывания в родильном доме (в сроке 40 недель) появились тупые постоянные боли в эпигастрии, которые затем «спустились» в правую подвздошную область. С началом родовой деятельности к ним «присоединились» схваткообразные боли внизу живота.

Беременность первая. Роды срочные, прошли без осложнений. В послеродовом периоде сохранялись боли в правой подвздошной области субфебрилитет. Выписана из родильного дома домой на 5-е сутки после родов. Выделения из половых путей были умеренные кровянистые без запаха. Сегодня появилось резкое усиление болей и распространение их по всему животу.

Объективно: Состояние тяжелое. Лицо с землистым оттенком, кожные покровы бледные. Температура тела = 38,1°С. Пульс = 110 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, в дыхании не учавствует, напряжен во всех отделах. Симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга — положительные, в связи, с чем пальпация матки через переднюю брюшную стенку затруднена. Из половых путей умеренные желтовато-белые выделения с прелым запахом.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,2*10¹²/л., Hb = 112 г/л. Лейкоциты = 15*10⁹/л, СОЭ = 34 мм/час.

ОАМ: Уд. плотность = 1021; белок – отриц. Лейкоциты и пл. эпителий – ед. в п/зр., эритроциты – до 30 а п/зр. Цилиндры гиалиновые = 3-5 в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 2500 в 1 мл., эритроциты = 1500 в 1 мл., цилиндры гиалиновые – до 20 в п/зр.

УЗИ матки: Матка грушевидной формы, длина = 10,5 см, ширина = 9,6 см, передне-задний размер = 7,7 см, полость матки четко не визуализируется. В брюшной полости и малом тазу большое количество свободной жидкости.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: Перфоративный аппендицит. Разлитой перитонит, токсическая фаза. Послеродовый эндометрит.

Обоснование диагноза:

Основной: Появление тупых постоянных болей в эпигастрии, с переходом в правую подвздошную область, с последующим их резким усилением в послеродовом периоде и распространением по всему животу.

Сопутствующий: Усиление болей и распространение их по всему животу, температура 38,1ºС, лицо с землистым оттенком, бледные кожные покровы, тахикардия, пульс 110 в мин. АД 90/60 мм рт.ст., живот вздут, напряжен во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, лейкоцитоз, повышение СОЭ, при проведении УЗИ — большое количество свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу. Умеренные желтовато-белые выделение с прелым запахом из половых путей.

Верификация диагноза, диф. диагностика

. Исследования, необходимые для патогенетической характеристики основного заболевания и проведение диф. диагностики: определение группы крови и резус фактора, ЭКГ, ФЛГК, биохимический анализ крови, электролиты крови, посев из брюшной полости с определением чувствительности к антибиотикам, повторить анализ мочи по Нечипоренко после окончания курса антибиотикотерапии.

Консультации специалистов: анестезиолога (для определения степени анестезиологического риска обезболивания), акушера-гинеколога.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Срочная госпитализация в хирургический стационар (для выполнения неотложного вмешательства), с проведением инфузионной терапии и антибактериальной терапии в отделении реанимации.

Неотложные лечебные мероприятия:

• 
  Предоперационная подготовка — противошоковые мероприятия введение коллоидов (реополиглюкин 400 мл.), кристаллоидов (раствор хлорида натрия 0,9% — 3000 мл) до стабилизации АД и появления диуреза.
  
• 
  Оперативное лечение: срединная лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
  

• 
  В послеоперационном периоде: проведение инфузионной терапии (раствор глюкозы, раствор Рингера и т.д.).
  
• 
  АБ терапия – стартовая терапия сепсиса (антибиотики широкого спектра действия, возможна смена препаратов после получения антибиотикограммы).
  
• 
  Лечение послеродового эндометрита должно дополнительно включать назначение аспирационно-промывное дренирование полости матки раствором хлоргекседина с последующим внутриматочным введением мази с левомиколем или орошений по Снегиреву с наконечником Морозова (проводится в отделении послеродовых заболеваний).