задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I

• Название: Название главы, раздела Страница Гл. I
• Анкор: задачи 2020
• Дата: 25.03.2020
• Размер: 1.38 Mb.
• Имя файла: задачи 2020.doc
• Тип: Документы; #113330
• страница: 39 из 54

Ситуационная задача № 3

Пациентка Н., 65 лет, пенсионерка, обратилась в женскую консультацию по поводу недержания мочи при кашле, чихании, поднятии тяжести. Также отмечает сухость и дискомфорт во влагалище, уменьшение роста на 5 см, боли в грудном отделе позвоночника при длительном стоянии.

Из анамнеза: Менархе в 17 лет, цикл установился через 2 года. Менструации в течение всей жизни были скудные по 3 – 4 дня через 30 – 35дней. Менопауза наступила в 44 года, сопровождалась тяжёлыми приливами жара в течение 10 лет. Лечения не получала. Роды 1, других беременностей не было. Гемотрансфузий не было. В 54 лет – перелом дистального отдела левой лучевой кости при падении на улице. Мать пациентки умерла в возрасте 82 лет после перелома проксимального отдела бедренной кости.

Объективно:Состояние удовлетворительное. Кожа светлая, атрофичная. Подкожная клетчатка выражена слабо, равномерно. Пальпируется эластичный безболезненный перешеекщитовидной железы. Отёков нет. Увеличен грудной кифоз. Пальпация позвоночника безболезненная.Левая граница сердца – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Пульс = 74 в 1 мин в покое. АД = 120/70 мм рт. ст. Температура тела = 36,2°С. Окружность талии 62 см. Масса тела = 49 кг, рост = 152 см.

Влагалищное исследование: вульва зияет, отмечается пролабирование передней (в большей степени) и задней стенки влагалища. Слизистые бледные, сухие, кровоточат при введении зеркал. Шейка матки визуально без патологических изменений, слизистая тонкая, лакированная, наружный зев облитерирован. По передней стенке влагалища определяется выбухание стенки мочевого пузыря. Тело матки маленькое, плотное, ограничено подвижное. Придатки не определяются. Передний свод отсутствует, задний сглажен. Проба Valsava и кашлевая проба положительные.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК:Эр. = 4,3 х 10¹²/л., Нb = 125 г/л. Лейкоциты = 6,2 * 10⁹/л, СОЭ = 4 мм/час.

ОАМ:плотность = 1020; белок не обнаружен. Лейкоциты10 – 15 в п/зр, пл. эпителий 5 — 15 в п/зр.

ЭКГ: Ритм синусовый, 72 в 1 минуту. R_II>R_I>R_III, R_V5V₄, R_V5 + S_V1= 20 мм. PQ= 0,13 c.

Биохимический анализ крови: Общий холестерин = 6,2 ммоль/л, глюкоза = 5,4 ммоль/л, общий белок = 70 г/л, креатинин = 88,4 мкмоль/л, общий кальций = 2,3 ммоль/л, щелочная фосфатаза = 20 ед/л.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: «Постменопауза 21 год. Атрофический вагинит. Стрессовое недержание мочи. Слабость мышц тазового дна: цистоцеле. Постменопаузальный остеопороз, осложнённый переломом дистального отдела предплечья».

Обоснование нозологической формы: У больной имеются факторы риска остеопороза: позднее начало и раннее прекращение репродуктивного периода, постменопауза, низкая масса тела и низкий рост, перелом бедра у матери. Клинические проявления осложнённого остеопороза – перелом предплечья и признаки переломов позвонков (боль в грудной клетке, уменьшение роста, усиление кифоза).

Обоснование недержания мочи:жалобы на нарушение процесса мочеиспускания.

Обоснование атрофического вагинита: бледность и сухость слизистой с инъекциией сосудов, заращение наружного зева, ранимость слизистой при осмотре в зеркалах.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики требуется дополнительное обследование:

Для уточнения степени урогенитальной атрофии: кольпоскопия, мазок на КПИ, индекс Барлоу (индекс вагинального здоровья).

Для объективизации переломов тел грудных позвонков:рентгенография грудного отдела позвоночника.

Для контроля эффективности терапии остеопороза: рентгеновская денситометрия проксимального отдела бедра, определение уровня остеокальцина, N-концевого телопептида, щелочной фосфатазы.

Для исключения вторичного остеопороза: определение уровня общего и ионизированного кальция крови, паратгормона, уровня витамина Д в крови.

Для уточнения характера недержания мочи: исследование уровня сывороточного железа, ОЖСС и ЛЖСС (исключить латентный его дефицит), консультация урологом.

Для уточнения причины и характера гипертрофии ЛЖ: УЗИ сердца.

Показана консультация врача ЛФК.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

Диета № 10: ограничение легко всасывающихся и усваивающихся углеводов, алкоголя, поваренной соли при обязательном включении в рацион кисломолочных продуктов, морской рыбы (не реже 3 раз в неделю).

Постепенное увеличение аэробных физических нагрузок. Избегать сгибания позвоночника. Обучение в школе больных остеопорозом.

Учитывая суточную потребность в кальции (1500 мг/сут.), дополнительно к диете необходимо назначить комбинированный препарат кальция и витамина D3 (кальций- D3-Никомед-форте или Натекаль-D3) по 1 таб. 2 раза в день во время еды.

Обязательно также назначение антирезорбтивной терапии: бисфосфонатов (алендронат 70 мг в неделю, ибандронат 150 мг в месяц внутрь или ибандронат 3 мг внутривенно 1 раз в 3 месяца или золендронат 5 мг внутривенно капельно, 1 раз в год) или ранелат стронция (2,0 г ежедневно).

Для уменьшения боли в спине показано постоянное ношение корсета и применение кальцитонина лосося в виде назального спрея (200 МЕ в сутки) в начале лечения (перед приемом бисфосфонатов или ренелат стронция) на протяжении 3-6 месяцев.

Интравагинальные формы эстриола: крем или свечи до достижения клинического эффекта, а далее — постоянно, на протяжении жизни в поддерживающей дозе

Гимнастика для мышц тазового дна, возможно с использованием пессария.

В плановом порядке после нормализации состояния слизистой влагалища решить вопрос об оперативном лечении – пластика передней и задней стенки влагалища и промежности, изменение анатомического расположения мочеиспускательного канала (например, TVT). При невозможности оперативного лечения возможно использование пессариев.

При наличии переломов позвонков с выраженным болевым синдромом показана пункционная кифопластика.

Ситуационная задача № 4

Пациентка Х., 25 лет, кондуктор, обратилась в женскую консультацию на 32 неделе беременности по поводу боли в правом коленном, левом голеностопном и 2,3 плюснефаланговых суставах правой стопы и их отчётности.

Из анамнеза: Менархе в 12 лет, цикл установился сразу, по 5 дней через 28 дней. Настоящая беременность 3, первая закончилась абортом, вторая – выкидышем на 12 неделе. До наступления настоящей беременности не обследовалась и не лечилась. В консультации наблюдается с 8 недель беременности. Три недели назад имела контакт с новым половым партнёром, после чего в течение недели отмечала боли и рези при мочеиспускании.

Объективно:Состояние удовлетворительное. Кожа смуглая, на стопах – гиперкератоз. Подкожная клетчатка выражена слабо, равномерно. Пальпируется эластичный безболезненный перешеекщитовидной железы. Пульс в покое = 74 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт. ст. Температура тела = 36,2°С. Масса тела = 49 кг, рост = 152 см. Правый коленныйи левый голеностопный суставы отёчны, болезненны при пальпации, кожа над ними не изменена; 2 и 3 плюснефаланговые суставы справа – отёчны, болезненны и синюшны. Болезненна пальпация ахилловых сухожилий.

Живот овоидной формы, увеличен соответственно 32 неделям беременности, положение плода продольное, Головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 уд/мин.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК:Эр. = 4,2 х 10¹²/л., Нb = 125 г/л. Лейкоциты = 9,4 * 10⁹/л, СОЭ = 42 мм/час. Кардиолипиновая реакция — отрицательная.

ОАМ:Уд. плотность = 1025; белок – следы. Лейкоциты сплошь в п/зр., эритроциты до 30 в п/зр.

Мазок из уретры: методом иммунофлюоресценции выявлена Chlamydiatrachomatis.

УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента полностью перекрывает внутренний зев, определяется на передней и задней стенке матки. Тонус миометрия не повышен.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: «Реактивный артрит, урогенитальная форма, активность 2 степени. Беременность 32 нед. Центральное предлежание плаценты».

Обоснование нозологической формы: Критерии диагноза – асимметричный артрит суставов нижних конечностей развился после незащищённого полового контакта, за которым последовали явления уретрита, поражение Ахиллова сухожилия, кератодермия стоп. Доказана хламидийная этиология.

Обоснование степени активности:полиартрит, СОЭ = 42 мм /ч, но нет признаков системных проявлений.

Обоснование предлежания плаценты: данные УЗИ органов малого таза, высокое расположение предлежащей части.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики дополнительное обследование не требуется.

Необходима консультация урологом и/или дерматовенерологом.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Показана госпитализация в отделение патологии беременных. Подготовка к плановой операции кесарева сечения, подготовка легких плода дексаметазоном 24 мг. При возникновении кровотечения из половых путей- экстренная операции кесарева сечения, при массивном кровотечении( более 1000 мл)- перевязка магистрольных сосулов матки.

Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

Диета № 15: достаточное количество животного белка, ограничение простых углеводов, поваренной соли.

Для лечения хламидийной инфекции при беременности разрешено применение спирамицина по 3 млн. ЕД х 2 раза в сутки или джозамицина — 500 мг х 3 раза в сутки, в течение 10 – 14 дней.

При сильной боли и отёчности болезненных суставов – местное применение геля или крема с диклофенаком или кетопрофеном.

При сохранении признаков экссудативного артрита возможна однократная аспирация экссудата и внутрисуставное введение дипроспана в наиболее воспалённый сустав.

Ситуационная задача № 5

Пациентка Ф., 23 лет, инженер, обратилась в женскую консультацию, на 20 неделе беременности по поводу упорных запоров, слабости, утомляемости, ощущения заторможенности, снижения аппетита и прибавки массы тела на 2 кг за2 недели. В течение суток беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице.

Из анамнеза: Менархе в 12 лет, цикл установился сразу, по 5 дней через 28 дней. Настоящая беременность первая. Наблюдается в женской консультации с 6 недели беременности. Травм и операций не было

Объективно:Состояние средней тяжести. Лицо одутловато, кожа бледная, сухая, холодная на ощупь. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, однородные, безболезненные. Голени пастозны. Пульс = 54 в 1 мин. АД 130/60 мм рт. ст. Температура тела = 35,8°С. Масса тела = 69 кг, рост = 162 см.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК:Эр.= 4,2*10¹²/л., Нb = 115 г/л. Лейкоц.= 6,4*10⁹/л, СОЭ = 12 мм/час.

Кардиолипиновая реакция — отрицательная.

ОАМ:Уд. плотность = 1025; белок – не выявлен. Лейкоциты = 2 – 3 в п/зр.

ЭКГ: Ритм синусовый, 48 в 1 минуту. PQ= 0,18 c. Электрическая ось сердца – соответственно величине угла α = 45°.

Биохимический анализ крови: Общий холестерин 7,2 ммоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, общий белок 66 г/л, креатинин 88,4 мкмоль/л.

Гормоны крови:ТТГ 9,3 МЕ/л.

УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации 19-20 недель, плацента определяется на передней стенке матки 1 степени зрелости. Регистрируются сегментарные сокращения миометрия. Длина влагалищной части шейки матки 23мм.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: «Беременность 20 недель. Угроза прерывания. Первичный гипотиреоз, декомпенсация».

Обоснование нозологической формы: Клинические симптомы гипотиреоза — упорные запоры, слабость, утомляемость, заторможенность, снижение аппетита и прибавка массы тела, бледность, одутловатость лица, брадикардия. Лабораторные критерии – гиперхолестеринемия и ТТГ выше 4 МЕ/л.

Обоснование угрозы прерывания беременности:типичные проявления – тянущие боли внизу живота и пояснице. Подтверждение — сегментарные сокращения миометрия и укорочение шейки матки до 23 мм, выявленные при УЗИ.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики дополнительных исследований не требуется — диагноз установлен.

Показана консультация эндокринологом.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Госпитализации в отделение патологии беременности малых сроков.

Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

Диета № 15 с обязательным включением в ежедневный рацион кисломолочных продуктов, морской рыбы (не реже 3 раз в неделю); ограничение простых углеводов, алкоголя, поваренной соли.

Постельный режим.

Левотироксин 50 мкг в сутки, постепенно увеличивая дозу до 100 мкг в сутки.

Утрожестан 200 мг 2 раза в сутки до 28 недель интравагинально. Внутривенно капельно партусистен 5 мг или гинипрал 2,0 внутривенно капельно (в 500 мл физиологического раствора) до купирования клиники угрозы прерывания №2-3.

3.2. Неотложные ситуации

Ситуационная задача № 1

Больная К., 25 лет, продавец, беременность 18 нед., вызвала участкового врача на дом. Жалобы на кашель с болью в грудной клетке справа и небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, также общую слабость, сердцебиение, головную боль и повышение температуры тела до 37,7°С.

Из анамнеза:Заболела 10 дней назад, когда после переохлаждения появились субфебрильная температура, насморк, першение в горле, слабость, головная боль. Лечилась домашними средствами (полоскала горло шалфеем, закапывала в нос сосудосуживающие капли), за медицинской помощью не обращалась. На 2-3-й день появился сухой кашель. Использовала горчичники на область грудной клетки, отхаркивающую микстуру. Вчера отметила подъем температуры до 38°С, появление слизисто-гнойной мокроты, присоединились небольшие боли в грудной клетке справа при глубоком вдохе и кашле.

Данная беременность третья, две предыдущие закончились медицинскими абортами с reobrasiocaviuteri.

Объективно:Состояние средней тяжести. Температура тела = 37,7°С. Зев — умеренная гиперемия задней стенки глотки. Кожа на ощупь горячая, сухая. Над легкими перкуторно определяется ясный легочный звук, небольшое притупление под правой лопаткой. Дыхание везикулярное, под правой лопаткой дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, которые исчезают после кашля. ЧД = 28 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС = 100 уд/мин. АД = 105/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот увеличен за счет беременной матки. Дно её на уровне пупка. Матка при пальпации мягкая, в нормотонусе. Шевеление плода ощущает.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эритр. = 3,85 х 10¹²/л, Нb = 115 г/л, Цв. пок. = 0,8. Тромб. = 312 х 10⁹/л, Лейкоциты = 12,8 х 10⁹/л:пал. = 6%, сегмент. = 73%, эозин. = 1%, лимф.= 18%, моноциты = 2%. СОЭ = 22 мм/ час.

ЭКГ: Ритм синусовый, 100 в 1 мин.

ОАМ: цвет — соломенно-желтый, прозрачная,уд. вес. = 1011, реакция – кислая; белок = 0,033 г/л, глюкоза — отриц.; эпителий плоский = 1-2 в п/ зр., лейкоциты = 1-2 в п/зр.

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, БК-отриц., кокковые формы бактерий (+++).

УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента полностью перекрывает внутренний зев, определяется на передней и задней стенке матки. Тонус миометрия не повышен.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: Внебольничная пневмония в нижней доле справа, средней степени тяжести. ДН 1 ст. Беременность 17 нед. Центральное предлежание плаценты.

Обоснование диагноза основного заболевания: Начало заболевания после переохлажденияи перенесенной аденовирусной инфекции (катаральные явления, симптомы интоксикации, субфебрильная лихорадка) явилось предрасполагающим фактором для присоединения бактериальной инфекции и развития внебольничной пневмонии.

Критерии диагноза пневмонии: клинические признаки: на фоне сохраняющегося симптома интоксикации отмечается повторный подъем температуры до фебрильных цифр, кашель со слизисто-гнойной мокротой, боль в грудной клетке справа при кашле, физикальные признаки: притупление перкуторного звука под правой лопаткой, где на фоне жесткого дыхания выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после кашля, признаки дыхательной недостаточности: одышка (ЧД = 28 в 1 мин), тахикардия (ЧСС = 100 уд/мин) и гипотония (АД = 105/70 мм рт.ст.), лейкоцитоз с умеренным с палочкоядерным сдвигом (Лейкоциты = 12,8 х 10⁹/л:пал. = 6%, сегмент. = 73%), ускорениеСОЭ до 22 мм/ч.

В пользу предлежания плаценты свидетельствуют данные УЗИ матки: полное перекрытие внутреннего зева.

При неэффективности стартовой антибактериальной терапии (отсутствие эффекта в течение3 дней) — консультация пульмонологом.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях: для подтверждения наличия очаговой инфильтрации легочной ткани, уточнения локализации и распространенности процесса.

Биохимический анализ крови — мочевина, креатинин, электролиты, аминотрансферазы для функциональной оценки состояния печени и почек, т.к. предстоит терапия антибактериальными препаратами

Ответ на вопрос ОЗЗО

.Госпитализация больной в отделение интенсивной терапии (в терапевтическое отделение).

Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

Ранняя антибиотикотерапия (в первые 8 час. от постановки диагноза пневмонии). При неосложненной пневмонии предпочтение отдается оральным формам препаратов. При беременности препаратами выбора являются: амоксициллин внутрь по 500 мг 3 раза в день, или макролиды (азитромицин внутрь 0,5 г однократно в 1-й день и 0,25 г однократно во 2-5-й дни, джозамицин 500 мг 3 раза в сутки или спирамицин 3 млн 3 раза в сутки). Следует уточнить аллергоанамнез и помнить о перекрестной аллергии к β-лактамам. Курс лечениясоставляет 5 — 7 дней.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч от начала лечения.

Критерии достаточности антибактериальной терапии: температура < 37,5С, отсутствие интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности (ЧСС менее 20 в 1 мин), отсутствие гнойной мокроты, снижение числа лейкоцитов (менее 10 х 10⁹/л: нейтрофилов — менее 80%), отсутствие отрицательной рентгенологической динамики.

Рентгенологический контроль осуществляется через 3 недели. Параллельно с лечением пневмонии проводится курс профилактики невынашивания беременности (инфузии сернокислой магнезии, спазмолитики).

Ситуационная задача № 2

Больная К., 30 лет, бухгалтер, беременность 35 нед., доставлена вродильный дом машиной «Скорой медицинской помощи»из дома. Жалуется на приступы удушья с затруднением выдоха, чувство стеснения в груди, надсадный кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве.

Из анамнеза: Страдает бронхиальной астмой в течение 5 лет. Последний год приступы удушья отмечала 2-3 раза в неделю, ночные эпизоды удушья — 2 раза в месяц. Находилась на постоянной терапии (ингакорт 400 мкг/сут, беротек). Прошлую ночь практически не спала из-за удушья, использовала беротек 12 раз. Вызвала бригаду СМП.

Данная беременность первая.

Объективно: Состояниетяжелое. Занимает вынужденное сидячее положение. Лицо цианотичное, с выражением страха. В акте дыхания принимают участие мышцы грудной клетки, шеи, плечевого пояса. При разговоре говорит отдельными фразами. Дыхание шумное, свистящее, хриплое, слышимое на расстоянии. Грудная клетка расширена, почти не смещается при дыхании. Вдох в 3 раза длиннее выдоха. ЧД = 32 в 1 мин. Перкуторный звук коробочный, сердечная тупость не определяется. Дыхание ослабленное, диффузные высокотональные хрипы на выдохе. Тоны сердца глухие, 120 уд/мин. АД = 100/60 мм рт.ст.

Живот увеличен за счет беременной матки. ВДМ — 30 см. Матка при пальпации в нормотонусе, сердцебиение плода, приглушено, до 170 уд в 1 мин. Двигательная активность плода повышена.

Результаты лабораторно-инструментального обследования

ОАК: Эритр. = 4,85 х 10¹²/л, Нb = 135 г/л, Цв. пок. = 0,8. Лейкоциты = 9,8 х 10⁹/л:пал.= 1%, сегмент.= 64%, эозин.= 12 %, лимф.= 18%, моноциты = 5%. СОЭ = 15 мм/чac.

ЭКГ: ритм синусовый, 100 в 1 мин., R_III>R_II>R_I. Угол α > 90°. P_{II,III, AVF}- высокий, S_I> R_I,R_V5 = S_V5; инверсия зубца Т_{III, V1-2}.

Анализ мокроты: слизистая, БК-отриц.; спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена — единичные в поле зрения.

Газовый состав крови: рО₂ = 60 мм рт.ст., рСО₂ = 60 мм рт.ст.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабили-тации, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: Бронхиальная астма, не контролируемая 2 ступенью терапии. Беременность 35 нед. Хроническая плацентарная недрстаточность. Хроническая гипоксия плода. Задержка развития плода.

Обоснование диагноза основного заболевания: Данные анамнеза: страдает бронхиальной астмой 5 лет, последний год — неконтролируемая БА (более 2 дневных приступов удушья в неделю, ночные симптомы, постоянная потребность в беротеке) на фоне базисной терапии ингакортом. В настоящий момент клиника обострения средней степени тяжести в результате передозировки беротека (использовала его 12 раз за сутки). Клинические критерии: затянувшийся приступ удушья, кашель с отделением скудного вязкого секрета, участие в дыхании вспомогательных мышц, речь отдельными фразами из-за одышки. Физикальные данные: положение ортопноэ, цианоз кожи лица, громкое дыхание, «дистанционные» хрипы, ограничение экскурсии грудной клетки, экспираторная одышка, тахипное ЧД = 32 в 1 мин., отсутствие сердечной тупости,ослабленное дыхание, диффузные высокотональные хрипы на выдохе.Тоны сердца глухие, тахикардия (120 уд/мин) и гипотония (АД = 100/60 мм рт.ст.). Лабораторно-инструментальные признаки обострения бронхиальной астмы: эозинофилия крови (12%), обнаружение в мокроте: спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена., признаки гиперкапнии: рО₂ = 60 мм рт.ст., рСО₂ = 60 мм рт.ст. ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца, диффузных изменений миокарда (инверсия зубца Т_{III, V1-2}.)

Фетоплацентарная недостаточность подтверждается задержкой развития плода, что подтверждается разницей в календарном сроке беременности -35 недель и ВДМ — 30 см.

О хронической гипоксии плода свидетельствует повышенная двигательная его активность, тахикардия до 170 уд/мин.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях:. При бронхиальной астме имеются признаки эмфиземы, «зияние» средостения..

Пикфлоуметрия: после приема β-агониста короткого действия - отражает ограничение скорости прохождения воздуха при максимальном выдохе за счет бронхообструкции и степень обратимости последней (у данной больной может составлять 60-80 % от должных значений).

Насыщение крови кислородом (SaO₂)-отражает степень гипоксии, (у данной больной может составлять 91-95%)

УЗИ морфометрия, плацентометрия и допплерометрия маточно-плацентарных фетоплацентарных кровотоков — для оценки степени ФПН, состояния внутриутробного плода и степени нарушения кровотоков.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Неотложная госпитализация в отделение реанимации или интенсивной терапии (после РАО или ПИТ в пульмонологическое отделение).

Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

Постоянная ингаляция увлажненного кислорода

Небулайзерная терапия: ингаляции 1-2 г фенотерола (20-40 капель) или 5-10 мг сальбутамола, или 2-4 мл раствора беродуала на физиологическом растворе в течение 1-го часа.

 Ингаляции повторять через 6 ч до 4 раз в сутки через небулайзер с кислородом: 0,5-1 г фенотерола (10-20 капель) или 2,5-5 мг сальбутамола, или 1,5-1 мл раствора беродуала на физиологическом растворе.

ГКС — преднизолон 6 мг/кг/сут парентерально или внутрь 0,75-1 мг/кг-сут.

Раствор будесонида 2-10 мг с кислородом через небулайзер 2 раза в сутки.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов — эуфиллин до 720 мг/сут, в/в капельно.

После купирования астматического статуса первод в отделение патологии беременных и решение вопроса о сроке и методе родоразрешении.

Ситуационная задача № 3

Беременная Д., 25 лет, инженер, доставлена в родильный дом машиной «Скорой медицинской помощи» из женской консультации, где состоит на учёте по поводу беременности (срок беременности 25 нед). При очередном посещении пожаловалась на слабость, утомляемость, одышку при ходьбе до 500 м, подъеме на 3 этаж, отеки на ногах, сердцебиения, перебои в работе сердца, периодические боли внизу живота и пояснице в течение суток.

Из анамнеза: С детства отмечала частые ангины на фоне хронического тонзиллита. С наступлением беременности стала отмечать одышку, сердцебиения. Около 2-х недель назад появились отеки, слабость, субфебрильная температура.

Объективно: Состояние средней тяжести. Температура тела = 37,5°С. На щеках румянец с цианотичным оттенком. Отеки до верхней трети голеней. В легких: дыхание везикулярное, чистое. ЧД = 28 в 1 мин. Верхняя граница сердца в 3 межреберье. На верхушке 1 тон громкий, хлопающий, после 2 тона имеется дополнительный тон. Выслушивается протодиастолический шум, усиливаясь в положении больной на левом боку. Над легочной артерией акцент и расщепление 2 тона. Ритм сердца правильный. ЧСС = 98 уд/мин. АД = 130/80 мм рт.ст.

Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 2 см выше уровня пупка. Матка при пальпации тонизируется, положение плода продольное, предлежание определить трудно, сердцебиение плода ритмичное, приглушено, до 140 уд в 1 мин.

Результаты лабораторно-инструментального обследования

ОАК: Эритр.= 3,85 х 10¹²/л, Нb = 115 г/л, цв. пок. = 0,7. Лейкоциты = 15,8 х 10⁹/л: пал. = 4%, сегмент. = 64%, эозин. = 2 %, лимф. = 28%, моноциты = 2%. СОЭ = 40 мм/час.

ЭКГ: ритм синусовый, 100 в 1 мин. R_III>R_II>R_I. Угол α > 90°, P_I,IIширокий, двугорбый, R_I,IIвысокий, ST снижен, Т_V1 отрицательный и неравносторонний, глубокий зубец S_V6.

Биохимический анализ крови: Общий белок = 65 г/л: альбумины = 51%, глобулины = 49%: альфа-1 глобулины = 6%, альфа-2-глобулины = 15%, бета-глобулины = 10%, гамма-глобулины = 18%. АСЛО = 650 ед, стрептококковый антиген = 1:200, серомукоид = 0,3 г/л., СРБ = 40 г/л, фибриноген = 9 г/л.

ЭхоКГ: правое предсердие увеличено в размерах. Створки митрального клапана утолщены, снижена амплитуда диастолического открытия передней митральной створки. Диаметр митрального отверстия = 2 см². Давление в легочной артерии 70 мм рт.ст. Признаки трикуспидальной регургитации 1 ст.

УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента определяется на задней стенке матки, 1 степени зрелости. Сегментарные сокращения миометрия.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабили-тации, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: Острая ревматическая лихорадка, активность 3-й степени, острое течение. Первичный ревмокардит, митральный стеноз легкой степени тяжести. Относительная трикуспидальная недостаточность с регургитацией 1 ст. ХСН III ф. класс, IIА стадия. Хронический тонзиллит. Беременность 25 нед. Угроза прерывания беременности.

Обоснование диагноза основного заболевания: Наличие в анамнезе многократных ангин на фоне хронического тонзиллита при беременности явилось поводом для активизации бета-гемолитического стрептококка группы А с развитием клиники острой ревматической лихорадки, острого течения. Активность 3 степени подтверждается лихорадкой, развитием выраженного экссудативного компонента воспаления ревмокардита (вальвулита с формированием стеноза митрального клапана), лабораторными признаками:: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ = 40 мм/ч, значительное увеличение острофазовых белков, диспротеинемия с преобладанием альфа-2-глобулинов, высокие титры АСЛ-О. Признаки митрального стеноза 1 степени: смещение верхней граница сердца в 3 межреберье, аускультативные признаки: 1 тон громкий, хлопающий, после 2 тона имеется дополнительный тон на верхушке, протодиастолический шум, усиливаясь в положении больной на левом боку, акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией (признак легочной гипертензии); ЭхоКГ-признаки: гипертрофия правого предсердия, утолщение и снижение амплитуды диастолического открытия передней митральной створки; уменьшение диаметра митрального отверстия = 2 см². Признаки легочной гипертензии- давление в легочной артерии 70 мм рт.ст. Признаки относительной трикуспидальной недостаточности с регургитацией 1 ст. ЭКГ-признаки: гипертрофия правого предсердия, метаболические нарушения в миокарде.

Обоснование ХСН III ф. класс, IIА стадия: слабость, утомляемость, одышка при ходьбе до 500 м, подъеме на 3 этаж, отеки на ногах, сердцебиения, перебои в работе сердца.

Угроза прерывания беременности: периодические боли внизу живота и пояснице, по УЗИ — сегментарные сокращения миометрия.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева бета-гемолитического стрептококка.

Серологическое исследование: выявление повышенных титров АСК, АСГ - подтверждение этиологии заболевания.

Фонокардиография - динамика сердечных шумов (контроль течениия миокардита).

Консультации терапевтом/ревматологом/кардиологом: для контроля эффективности проводимой терапии; наблюдение акушером-гинекологом.

Консультация ЛОР-врачом (для решения вопроса о тонзилэктомии).

Ответ на вопрос ОЗЗО

Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

Госпитализация в терапевтический стационар/отделение патологии беременных специализированного по кардиопатологии роддома.

Постельный режим на 2-3 недели

Диета, богатая витаминами и белком с ограничением поваренной соли 1-3 г и жидкости 1,5 л в день

Бензилпенициллин 1 млн. ЕД 6 раз в день или ампициллин 500 мг 3 раза в день, в/м, или амоксициллдин 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Пир непереносимости пенициллина – спирамицин 3 млн 3 раза в день или джозамицин 500 мг 3 раза в день.

НПВС: диклофенак 150 мг/сут до нормализации показателей воспалительной реакции

Гипотиазид 12,5 мг утром, натощак

Токолитическая терапия ß-адреномиметиками: внутривенное капельное введение партусистена 5 мг., утрожестан 200 мг 2 раза в день интравагинально

Проведение курса дексаметазона 24 мг на курс (8мг в сутки №3)- с целью профилактики РДС плода

Решение вопроса о прерывании беременности: активный ревматический процесс является противопоказанием для пролонгирования беременности. Вопрос о сроке и методе родоразрешения должен определяться консилиумом.

Ситуационная задача № 4

Беременная Д., 24 лет, срок беременности 18 нед., аспирант, доставлена в родильный дом машиной «Скорой медицинской помощи» из женской консультации. При плановом посещении пожаловалась на тупые головные боли, слабость. Врач констатировал наличие отеков голеней и лица, повышение АД до 170/100 мм рт.ст. и вызвал бригаду СМП.

Из анамнеза: Беременность первая. При сроке беременности 13 нед. перенесла острую ангину. Лечилась амбулаторно амоксициллином, фарингосептом, полосканиями ротоглотки настоем ромашки и шалфея. В 15-летнем возрасте перенесла «какое-то заболевание почек». Были боли в пояснице. Лечилась в ЦРБ. В дальнейшем на учете не состояла, но помнит, что в течение нескольких месяцев были отеки лица по утрам. В детстве и юности частые ОРВИ, ангины.

Объективно:Состояние средней степени тяжести. Температура тела = 38,1°С. Лицо одутловато, кожные покровы бледные. Пастозность век, отеки голеней (до верхней трети) и передней брюшной стенки. Пульс = 84 в 1 мин. АД = 170/100 мм рт. ст.

Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на середине между пупком и лоном. Матка при пальпации мягкая, в нормотонусе.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,2 х 10¹²/л., Нb = 95 г/л. Лейкоциты = 9 х10⁹/л. СОЭ = 42 мм/час.

ОАМ:цвет — соломенно-желтый, уд. плотность = 1025; реакция — щелочная, белок = 1,5 г/л. Лейкоциты и плоский эпителий — ед. в п/зр., эритроциты — до 30 в п/зр. Цилиндры (гиалиновые) = 3-5 в п/зр

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 2500 в 1 мл., эритр. = 15000 в 1 мл., цилиндры гиалиновые — до 20 в п/зр.

УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента доходит до внутреннего зева, определяется на задней стенке матки. Тонус миометрия не повышен.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: Хронический гломерулонефрит, инфекционный (стрептококковый), смешанная форма (отечно-гипертони-ческая), рецидивирующее течение, фаза обострения. Артериальная гипертензия почечного генеза 2 степени, риск низкий. ХПН 1 стадии (?), нормохромная анемия легкой степени тяжести. Хронический тонзиллит. Беременность 18 нед. Низкая плацентация.

Обоснование диагноза основного заболевания: Наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, ангин, затем указание на лечение по поводу патологии почек в 15 лет, рецидивирующие отеки на лице (течение рецидивирующее), отсутствие диспансерного наблюдения и лечения у нефролога, очевидно, привели к формированию хронического гломерулонефрита инфекционной (стрептококковой) этиологии. Обострение связано с перенесенной ангиной в сроке беременности 13 недель. Смешанная форма (отечно-гипертоническая): пастозность век, отеки голеней (до верхней трети) и передней брюшной стенки, головные боли, АД= 170/100 мм рт.ст.

Лабораторные признаки обострения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 42 мм/ч, протенурия, гематурия, цилиндрурия. Наличие анемии указывает на формирование ХПН.

О низкой плацентации свидетельствует расположение плаценты, доходящей краем до внутреннего зева.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

ОАК для уточнения наличия ХПН: нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита.

Биохимический анализ крови для подтверждения выраженности воспалительного процесса (обострения): СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции;

Биохимический анализ крови для подтверждения степени ХПН: креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды

Электролиты плазмы крови (калий, натрий)

Определение КЩС: выявление метаболического ацидоза ( рН менее 7,37), снижение бикарбонатов как признак ХПН.

Проба Реберга для постановки диагноза ХПН по классификации Рябова с учетом уровня креатинина крови и мочи, скорости клубочковой фильтрации.

УЗИ почек: контуры гладкие, уменьшение размеров почек (признак ХПН), повышение эхогенности;

ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка, левограмма;

Офтальмоскопия — признаки гипертонической ангиопатии;

Нефробиопсия — определение морфологической формы ГН;

Консультации: нефрологом — для контроля эффективности проводимой терапии (специалистом оделения гемодиализа – при необходимости в данной процедуре), ЛОР-врачом — для решения вопроса о тонзилэктомии или консервативной терапии декомпенсированного тонзиллита; окулистом – для оценки глазного дна при артериальной гипертензии; акушером-гинекологом. Консилиумом решается вопрос о прерывании беременности (способ прерывания беременности, учитывая низкую плацентацию, – малое кесарево сечение).

Ответ на вопрос ОЗЗО

Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

Госпитализация в отделение нефрологии

Постельный режим на 2-3 недели

Диета- стол № 7А: строгое ограничение поваренной соли до 4-6 г/сут, ограничение белка до 0,8 г/сут.

Преднизолон 1 мг/кг/сут в течение 6-8 нед с последующим снижением дозы по схеме.

Дипиридамол 400 мг/сут

Амлодипин 5-10 мг однократно

Гипотиазид 25 мг утром, натощак

Метопролол 25 мг/сут под контролем пульса

Ситуационная задача № 5

Больная Д., 20 лет, киоскер, срок беременности 25 нед., доставлена в родильный дом машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалобы на повышение температуры тела до 38°С, озноб, ломоту в мышцах и суставах, тупую, диффузную головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, тошноту, тупую боль в правой поясничной области с иррадиацией в правое бедро.

Из анамнеза: Беременность первая. Заболела остро, в связи с резким ухудшением самочувствия вызвала СМП. В 15 лет перенесла дефлорационный цистит, сопровождавшийся продолжительным субфебрилитетом и поясничным дискомфортом (лечилась домашними средствами).

Объективно:Состояние средней степени тяжести. Температура тела = 38,1°С. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Пастозность век. В легких: дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс = 94 в 1 мин. АД = 160/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 2 см выше уровня пупка. Матка при пальпации мягкая, в нормотонусе, сердцебиение плода ритмичное, приглушено, до 150 уд. в 1 мин. Симптом Пастернацкого положителен справа.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,2 х 10¹²/л., Нb = 95 г/л. Лейкоциты = 12,8 х 10⁹/л: пал.= 6%, сегмент.= 73 %, эозин.= 1 %, лимф. = 18%, моноциты = 2%. СОЭ = 42 мм/час.

ОАМ:цвет — соломенно-желтый, уд. плотность = 1025; реакция – щелочная, белок = 0,5 г/л. Лейкоциты = 50-60 в п/зр., эритроциты — до 1-3 в п/зр., бактерии — сплошь в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 25000 в 1 мл., эритр. = 2000 в 1 мл., бактерии = 10⁶ в 1 мл.

УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента определяется на передней стенке матки. Тонус миометрия не повышен.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабили-тации, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: Гестационный правосторонний пиелонефрит, фаза обострения с артериальной гипертензией 2 степени, риск низкий. ХПН 1 стадии (?), нормохромная анемия легкой степени тяжести. Беременность 25 нед.

Обоснование диагноза основного заболевания:Данные анамнеза: дефлорационный цистит с последующими симптомами заболевания почек, однако не обследовалась, лечилась домашними средствами. Признаки хронического пиелонефрита в стадии обострения: фебрильная лихорадка, боль в боль в правой поясничной области с иррадиацией в правое бедро, симптомы интоксикации, симптомы АГ (диффузную головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, АД=160/100). Лабораторно-инструментальные данные: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, анемия, лейкоцитурия, бактериурия 10⁶ в 1 мл, щелочная реакция мочи (при инфицировании Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).

Верификация диагноза, диф. диагностика

Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Бактериологическое исследование мочи с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам

Биохимический анализ крови для подтверждения выраженности воспалительного процесса (обострения): СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции;

Глюкоза крови для исключения гестационного диабета;

Биохимический анализ крови для подтверждения наличия и степени ХПН: креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды;

Железо сыворотки крови, ОЖСС;

Проба Реберга для постановки диагноза ХПН по классификации Рябова с учетом уровня креатинина крови и мочи, скорости клубочковой фильтрации;

УЗИ почек: асимметрия размеров и контуров при одностороннем поражении, уменьшение размеров почек (признак ХПН), повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы;

ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка, левограмма;

Офтальмоскопия — признаки гипертонической ангиопатии;

Хромоцистоскопия — выделение мутной мочи из устья пораженной почки, замедление или ослабление выделения индигокармина на стороне поражения;

Суточный белок мочи — для исключения гестоза;

Консультация урологом (для верификации цистита и исключения показаний к дренированию МВП), нефрологом (для контроля эффективности проводимой терапии), окулистом (оценка глазного дна при артериальной гипертензии).

Ответ на вопрос ОЗЗО

Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

Госпитализация в отделение нефрологии/отделение патологии беременных;

Диета — стол № 7А: строгое ограничение поваренной соли до 2-2,5 г/сут, обильное питье соков/клюквенного морса до 1,5-2 л под контролем диуреза и АД;

Антибактериальная терапия: препараты выбора амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в день внутрь (или 1,2 г 3 раза в день, парентерально); либо цефалоспорины 2-3 поколения (цефтриаксон 1-2 г 1 раз в день в/в). Используется «ступенчатая» терапия (до нормализации температуры препарат вводят парентерально, затем – внутрь). Длительность терапии: 10-14 дней (решается индивидуально);

Сернокислая магнезия: 25% — 20-30 мл, в/в кап., на физиологическом растворе NaCl;

Гипотиазид: 25 мг утром, натощак;

Метопролол сукцинат: 25 мг/сут, под контролем пульса;

Препараты железа в сочетании с фолиевой кислотой: Феретаб комб — 1 таблетка 2 раза до родов и в период лактации; гино-тардиферон

 своевременное выявление преэклампсии (контроль АД, определение суточной протеинурии, выявление отеков).