задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I
 Скачать 1.38 Mb.
|
Ответ на вопрос ОЗЗОЛечение: Госпитализация по терапевтическому заболеванию не требуется. После решения вопроса о возможности оперативного лечения – подготовительная терапия сосудорасширяющими лекарственными средствами и метаболическими препаратами, возможная как в хирургическом, так и в дневном стационаре. - с учётом облитерирующего атеросклероза, стол № 10, ограничивается потребление животных жиров и легко усвояемых углеводов; также исключение веществ, стимулирующих желудочную секрецию (специи, алкоголь, повареная соль), химически раздражающих слизистую, отказ от курения. -отмена аспирина, назначение клопидогреля или тикагрелора; - при наличии НР-инфекции проведение эрадикации по схеме: ингибитор протонной помпы (например, омепразол 20 мг×2 раза/сут за 1 час до еды)+кларитромицин 500 мг×2 раза/сут.+амоксициллин 1000мг×2 раза в сут., во время еды 10 — 14 дней. Контроль эффективности терапии через 4 недели; - антисекреторные препараты – блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) – омепразол 20×2 раза в сутки, 1 мес, затем - по 20 мг 1 раз в сутки (утром, перед завтраком!) – весь период приема антиаггрегантой терапии - гастропротекторы – коллоидный субцитрат/субсалицилат висмута 240 мг×2 раза в день, за 20 мин до еды (4 нед.). - регуляция моторики – мотилиум 10мг×3 раза/сут., за 20 -30 мин до еды в течение не менее, чем 2-х месяцев; - коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина- высокие дозы статинов – аторвастатин, симвастатин, розувастатин по 40 мг в сутки, при недостаточном снижении уровня триглицеридов — фенофибрат 145 мг×1 раз /сут; - плановая холецистэктомия. Лечение у сосудистого хирурга: Антагонисты кальциевых каналов: амлодипин 5 -20 мг/сут, исрадипин 2,5 – 5 мг/сут, фелодипин 2,5 – 10 мг/сут Альфа-блокаторы: празозин, доксазозин 1 – 5 мг/сут Пентоксифиллин 400 мг 3 раза в сутки инфузионная терапия: -Реополиглюкин + 80 мг дротаверина гидрохлорида + никотиновая кислота 1% 4 мл в/в №10, - при критической ишемии конечности – илопрост, алпростдил, вазопростан- внутривенно капельно Магнитотерапия №10, радоновые ванны № 10, гипербарическая оксигенация № 10. При дальнейшем прогрессировании ОА необходимо рассмотреть возможность проведения оперативного вмешательства, в данном случае — поясничной симпатэктомии. Ситуационная задача № 2Больной Ж., 34 года, бурильщик, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на зябкость, похолодание, боли в голенях при ходьбе до 200 м и наличие болезненных образований по ходу поверхностных вен голеней. Отмечает также боли в подложечной области через 1 – 2 часа после приема пищи, изжогу, периодическую тошноту. Из анамнеза: Болен около трех лет. Лечился амбулаторно с незначительным положительным эффектом. В последний месяц почувствовал ухудшение, неделю назад на голенях появились болезненные образования по ходу вен, гиперемия. Сократилась дистанция безболевой ишемии с 1 км до 200 м. Курит в течение 15 лет по 30 сигарет в день. Работа связана с переохлаждением ног. Впервые боли в подложечной области появились три года назад, лечился амбулаторно омепразолом. В последующем обострения 1 – 2 раза в год, чаще весной и осенью, лечился самостоятельно тем же препаратом. Настоящее ухудшение около недели. Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. На коже голеней по ходу нерасширенных вен имеются очаги гиперемии, болезненные при пальпации. Пульсация определяется только на бедренных и подколенных артериях. Положительные симптомы плантарной ишемии. Дыхание не затруднено, везикулярное во всех отделах, ЧД = 16 в 1 мин. Сердце – тоны чистые, ритмичные, несколько приглушены. Пульс = 80 в 1 мин. АД = 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Результаты лабораторно-инструментального обследования: ОАК: Эр = 4,3 х1012/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8х109/л. СОЭ = 9 мм/час. УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс = 0,8. ФГДС: в области луковицы двенадцатиперстной кишки язва размером 0,6 х 0,5 х 0,2 см. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Тест на Нр = (+++). 1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. 2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики. 3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа. Диагноз заболевания и его обоснованиеДиагноз и его обоснование: Язвенная болезнь: хроническая язва ДПК, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангит).Ишемия 2Б ст. Обоснование диагноза: боли в эпигастрии через 1-2 часа после еды, изжога, купируемые приёмом омепразола (антисекреторный препарат), сезонные обострения (весна, осень), обложенный язык, болезненность при пальпации живота в эпигастрии, при ФГДС обнаружена язва луковицы ДПК, ранее также были язвы ДПК (рубцовая деформация ДПК). Болезнь Бюргера: жалобы на зябкость, похолодание, боли в голенях при ходьбе до 200 м и наличие болезненных образований по ходу поверхностных вен голеней. Из анамнеза — неделю назад на голенях появились болезненные образования по ходу вен, гиперемия. Сократилась дистанция безболевой ишемии с 1 км до 200 м. Курит в течение 15 лет по 30 сигарет в день. Работа связана с переохлаждением ног. Объективно: на коже голеней по ходу нерасширенных вен имеются очаги гиперемии, болезненные при пальпации -поверхностный тромбофлебит. Пульсация определяется только на бедренных и подколенных артериях. Положительные симптомы плантарной ишемии. УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс = 0,8. Верификация диагноза, диф. диагностикаДля верификации диагноза и проведения диф. диагностики в стандарт обследования больного с язвенной болезнью входят: - анализ кала на скрытую кровь (нельзя исключить кровотечение из язвы, несмотря на то, что уровень гемоглобина и эритроцитов в норме); -УЗИ органов брюшной полости, БАК (АСТ, АЛТ, амилаза, глюкоза) для оценки состояния поджелудочной железы, печени; -УЗИ артерий и вен, РВГ сосудов. - биопсия при ФГДС Консультации смежных специалистов: гастроэнтеролог, сосудистый хирург. Ответ на вопрос ОЗЗОПри наличии язвенного дефекта > 0,5 см показана госпитализация. Лечение: - отказ от курения - стол №1 – дробное питание, исключение веществ, стимулирующих желудочную секрецию, химически раздражающих слизистую; - проведение эрадикации Нр-инфекции по схеме: ингибитор протонной помпы (например, омепразол 20 мг×2 раза/сут. за 1 час до еды)+кларитромицин 500 мг×2 раза/сут+амоксициллин 1000мг×2 раза в сут., во время еды, 10 -14 дней. Контроль эффективности терапии через 4 недели. - антисекреторные препараты – блокаторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) – омепразол 20 мг ×2 раза в сутки, 1 мес., затем 20 – 40 мг 1 раз в сутки (утром) постоянно, учитывая пожизненную необходимостьпрофилактики тромбоза. - гастропротекторы – коллоидный субцитрат/субсалицилат висмута 240 мг × 2 раза в день, за 20 мин до еды, в течение 4 нед. - регуляторы моторики – мотилиум 10 мг × 3 раза/сут, до еды; - бальнеотерапия (радоновые ванны). Через 6 нед. – контрольная ФГДС (с определением НР-инфекции). По завершении противоязвенной терапии — курс лечения сосудистыми препаратами. Длительно: коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина- высокие дозы статинов – аторвастатин, симвастатин, розувастатин по 40 мг в сутки, при недостаточном снижении уровня триглицеридов — фенофибрат 145 мг×1 раз /сут; Антагонисты кальциевых каналов: амлодипин 5 -20 мг/сут, исрадипин 2,5 – 5 мг/сут, фелодипин 2,5 – 10 мг/сут Альфа-блокаторы: празозин, доксазозин 1 – 5 мг/сут Пентоксифиллин 400 мг 2 – 3 раза в сутки Профилактика тромбозов: после рубцевания язвы назначают Варфарин, начиная с дозы 2,5 мг/сут, с послеющим подбором дозы для поддержания МНО от 1,5 до 2 (в отличие от пацинетов, не имеющих риска язвенных кровотечений, когда необходимо стремиться к поддежанию МНО от 2 до 3). При невозможности ежемесячного контроля МНО, возможно назначение дабигатрана 110 мг 2 раза в сутки или ривароксабана 15 — 20 мг/сут. минимальная длительность терапии антикоагулянтами должна быть не менее 6 мес под постоянной защитой ингибитором протонной помпы. в условиях дневного стационара. - Инфузионная сосудистая терапия: реполиглюкин 400.0 + дротаверина гидрохлорид 80 мг + никотиновая кислота 1% 4,0мл в/в № 10; актовегин или солкосерил – 3,0 в/в или в/м, № 15. - поскольку применение низмолекулярного гепарина и пероральных антикоагулянтов в фазе обострения язвенной болезни невозможен, препарты гепарина назначаютместно: лиотон, гепариновая мазь, а также венотоники - переменное магнитное поле низкой частоты № 20, гипербарическая оксигенация № 10, радоновые ванны № 10. - при прогрессировании симптомов болезни Бюргера необходимо рассмотреть возможность проведения оперативного вмешательства: тромбэктомии, установки кава-фильтра, поясничной симпатэктомии. Ситуационная задача № 3Больной К., 50 лет, монтажник, обратился в поликлинику с жалобами на постоянную ноющую боль под ложечкой и в области пупка, усиливающуюся после физической нагрузки. Из анамнеза:Знает о повышении артериального давления более 8 лет, максимальные цифры АД 210/120 мм рт.ст., адаптирован к АД ≈ 150/100 мм рт.ст. Регулярно гипотензивные препараты не принимает. Настоящие жалобы появилисьоколо 1 года. Объективно:Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост = 172 см, вес = 112 кг.Дыхание не затруднено, везикулярное во всех отделах,ЧД = 16 в 1 мин. Сердце — тоны ясные, ритм правильный. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 170/100 мм рт.ст. Животправильной формы, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастрии и мезогастрии. В мезогастрии пальпируется плотно-эластичное пульсирующее образование размером 10х15 см, над которым выслушивается систолический шум. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Результаты лабораторно-инструментального обследования: ОАК: Эр = 4,5 х1012/л, Hb = 140 г/л. Лейкоциты = 5,1х109/л. СОЭ = 9 мм/час. ОАМ: цвет — сол.-желтый, уд. Плотность = 1018, белок – отр., лейкоц.- отр., эпителий – отр. ЭКГ: Ритм синусовый, 72 в 1 мин; RI> RII> RIII, переходная зона в V2; RV5+ SV2 = 35 мм. Биохимическое исследование крови: Глюкоза = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,6 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л. 1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. 2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики. 3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа. Диагноз заболевания и его обоснованиеДиагноз и его обоснование: Гипертоническая болезнь 3 степени, II стадии, риск 4, ХСН I ФК (по NYHA). Ожирение II степени. Дислипидемия. Аневризма брюшной аорты (АБО). Обоснование диагноза: 3 степень ГБ (по ВОЗ), т.к. АД повышается до 210/120 мм рт.ст.; II стадия, т.к. есть поражение органа-мишени – сердца (на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка – отклонение электрической оси влево, RV5+SV2=35 мм, переходная зона в V2), но не было ассоциирированных клинических состояний – инфаркта миокарда, инсульта. Риск 4, т.к. высокая степень АГ и есть факторы риска (дислипидемия, ожирение). ХСН, вероятно, I ФК, т.к. есть поражение сердца, но физическая активность не ограничена (в условии задачи не указана переносимость физ. нагрузки). Ожирение II степени, т.к. ИМТ=37 кг/м2. Дислипидемия — гиперхолестеринемия (N< 5 ммоль/л) и гипертриглицеридемия (N< 1,7 ммоль/л). АБО: жалобы на постоянную ноющую боль под ложечкой и в области пупка, усиливающуюся после физической нагрузки на фоне артериальной гипертензии и дислипидемии. Объективно: в мезогастрии пальпируется плотно-эластичное пульсирующее образование размером 10х15 см, над которым выслушивается систолический шум. Верификация диагноза, диф. диагностикаДля верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования: - УЗИ ЖКТ ипочек, УЗДГ почечных сосудов — для исключения патологии почек как причины ренопаренхиматозной или реноваскулярной артериальной гипертензии (у пациента высокие цифры АД в течение 8 лет, но не указано, что он ощущает их субъективно; при осмотре АД 170/100 мм рт.ст., но жалоб нет); -эхокардиография для оценки состояния камер сердца; - суточное мониторирование АД; - креатинин крови, микроальбуминурия, клубочковая фильтрация – для оценки функции почек (для исключения патологии почек как причины ренопаренхиматозной АГ, а также оценки степени поражения почек при АГ); - глазное дно. - дуплексное УЗИ брюшной аорты и ее ветвей, контрастная аортография. - спиральная ангиотомография - изотопная ренография Консультации смежных специалистов: невролог, окулист, ангиохирург, терапевт, кардиолог для согласования лечебных мероприятий с ангиохирургом и решения вопроса о сроках плановой операции. Ответ на вопрос ОЗЗОЛечение: - изменение образа жизни — снижение массы тела, регулярная, умеренная физ. нагрузка; - диета с ограничение поваренной соли до 6 г/сут., а с учётом дислипидемии и ожирения — с ограничением животных жиров и легко усвояемых углеводов (стол №8/10); - антигипертензивные препараты: a) начать лечение можно с ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов: например, эналаприл 10 -20 мг 2 раза в сутки, лизиноприл 10-20 мг 1 раз/сут, или рамиприл 5-10 мг/сут, или лозартан 25-50 мг/сут. b) при неэффективности монотерапии — применение комбинированного лечения: ингибитор АПФ+тиазидовый диуретик, блокатор АТ-рецепторов +диуретик, ингибитор АПФ+антагонист кальция и др. -при осмотре АД 170/100 мм рт.ст. → для снижения АД капотен 25 мг под язык. -коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина статинами (аторвастатин, симвастатин, розувастатин 40 мг в сутки), снижение триглицеридов — фенофибрат по 145 мг 1 раз /сут. Наличие аневризмы брюшной аорты является абсолютным показанием для хирургического лечения. Тактические мероприятия: необходимо достижение целевого уровня АД <130/80 мм рт.ст. Показано проведение (1 раз в год) обследования: ОАК, ОАМ, креатинин, глюкоза крови, липидный спектр, ЭКГ, глазное дно. Подготовка к плановому оперативному лечению. После устойчивой стабилизации кардио-васкулярных показателей необходимо рассмотреть возможность и сроки планового оперативного вмешательства по поводу аневризмы аорты (резекция и протезирование) в условиях специализированного сосудистого центра (отделения). Ситуационная задача № 4Больная М., 27 лет, учитель, обратилась на прием к хирургу с жалобами на отеки обеих нижних конечностей, которые уменьшаются за ночь, но полностью не проходят, а также боли распирающего характера и чувство тяжести в ногах, а также на приступы удушья, инициирующиеся резкими запахами. Из анамнеза:Считает себя больной около четырех лет, когда перенесла рожистое воспаление обеих голеней, не лечилась. С появлением отеков нижних конечностей самостоятельно принимала лазикс — с незначительным эффектом. В течение трех лет беспокоят приступы удушья, частота которых увеличивается в весенний период. Приступы бывают до четырех раз в неделю, купируются ингаляциями сальбутамола (в лечении использует только сальбутамол). Объективно:Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное. Нижние конечности бледные, отечные от основания пальцев до нижней трети бедра. Отек плотный, вены не расширены. Пульсация артерий нижних конечностей определяется на всех уровнях с обеих сторон. При перкуссии легких – легочный звук. При аускультации – выдох удинен, рассеянные свистящие хрипы на выдохе. ЧД = 20 в 1 мин. Сердце — тоны чистые, ритмичные. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 100/70 мм рт.ст. Живот правильной формы, участвует в дыхании, при пальпации безболезненный, печень не пальпируется. Размеры по Курлову (0) 9 х 7 х 6 см Результаты лабораторно-инструментального обследования: ОАК: Эр = 4,3 х1012/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8х109/л. СОЭ = 9 мм/час ОАМ: цвет — сол.-желтый, уд. Плотность = 1018, белок – отр., лейкоц.- отр., эпителий – отр. УЗДГ нижних конечностей: вены нижних конечностей проходимы, сжимаемы. ФВД: ОФВ1/ФЖЕЛ = 55%. Через 15 минут после ингаляции 400 мкг вентолина: ОФВ1/ФЖЕЛ = 80%. 1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. 2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики. 3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа. Диагноз заболевания и его обоснованиеДиагноз и его обоснование: Бронхиальная астма, неконтролируемая 1 ступенью терапии. ДН 1. Лимфостаз нижних конечностей 2 ст. Обоснование диагноза: приступы удушья, купируемые приёмом бронхолитика (сальбутамол), сезонное усиление симптомов (весна), при перкуссии легочный звук, при аускультации сухие хрипы на выдохе, ЧД 20 в мин., при спирометрии признаки бронхообструкции – ↓ОФВ1/ФЖЕЛ, бронхообструкция обратимая, т.к. после применения бронхолитика (вентолин) прирост показателя составил 25%. Астма неконтролируемая, т.к. симптомы чаще 1 раза в неделю, а прирост показателей = 25%. ↑ЧД до 20 в мин, выслушивается свистящее дыхание. Лимфостаз 2 ст.: жалобы на отеки обеих нижних конечностей, которые уменьшаются за ночь, но полностью не проходят, а также боли распирающего характера и чувство тяжести в ногах. Из анамнеза — перенесенное рожистое воспаление нижних конечностей 4 года назад. Объективно: нижние конечности бледные, отечные от основания пальцев до нижней трети бедра. Отек плотный, вены не расширены. Пульсация артерий нижних конечностей определяется на всех уровнях с обеих сторон. УЗДГ нижних конечностей: вены нижних конечностей проходимы, сжимаемы Верификация диагноза, диф. диагностикаДля верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования: - развернутый ОАК – может быть эозинофилия, свидетельствующая в пользу атопической БА; - цитологическое исследование мокроты (много эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана); - пикфлоуметрия (оценка вариабельности показателя – пиковой скорости выдоха в течение суток); - сатурация кислорода для оценки тяжести дыхательной недостаточности; - рентгенологическое исследование органов грудной клетки (исключить наличие эозинофильных инфильтратов); - ЭКГ (перегрузка правых отделов сердца); - в период стойкой ремиссии возможно проведение аллергопроб; - УЗИ вен нижних конечностей – исключить венозную патологию; - реовазография нижних конечностей; - УЗИ паховых лимфоузлов - УЗИ органов малого таза, для исключения образований проводящих к затруднению венозного оттока от нижних конечностей. Консультации смежных специалистов: ЛОР, аллерголог, иммунолог, ангиохирург, гинеколог. Ответ на вопрос ОЗЗОЛечение: - диета физиологически полноценная с исключением продуктов, способных вызвать аллергические проявления (цитрусовые, шоколад, продукты, содержащие красители, консерванты и т.д.); - гипоаллергенный быт; - терапия обострения – ингаляция β2-агонистов (сальбутамол, комбинированный препарат – беродуал) через небулайзер, при отсутствии эффекта госпитализация; - базисная терапия — постоянный приём ингаляционных глюкокортикоидов, например бекламетазон 250-500 мкг 2 раза в сут; - приём β2-агонистов длительного действия, например формотерол 4,5 мкг (1доза) 2 раза сутки или сальметерол 25 мкг 2 раза в сутки; - по потребности β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол); - эластическая компрессия нижних конечностей; - лимфодренаж, венопресс; - венотоники – диосмины; вазокет, флебодия по 1 табл. утром, 2 месяца. После достижения контроля БА (нет приступов, физическая активность не ограничивается, показатели спирометрии в норме) и его сохранения в течение 3 мес. можно постепенно уменьшать дозы базисных препаратов до установления минимально необходимого объёма лечения. Курсы профилактического сосудистого лечения 2 раза в год (весна, осень) под контролем ангиохирурга. Ситуационная задача № 5Больной Н, 56 лет, менеджер, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе до 100 м, зябкость стоп, а также давящие боли за грудиной и одышку при подъеме до 2 этажа, проходящие в течение пятиминутного отдыха. Из анамнеза: Боли в нижних конечностях появились 2 года назад, за это время дистанция безболезненной ходьбы сократилась до 100 м. Без предшествующего коронарного анамнеза 4 месяца назад перенес острый инфаркт миокарда. Давящие загрудинные боли появились в период постинфарктной реабилитации, в последующем их характер не изменялся. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост = 170 см, вес = 102 кг. Нижние конечности бледные, кожная температура снижена. Симптомы плантарной ишемии положительные. Пульсация сохранена на бедренных артериях, на подколенных и берцовых — не определяется. Над брюшной аортой и бедренными артериями — систолический шум. Дыхание везикулярное во всех отделах. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 72 в 1 мин., АД = 120/75 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Результаты лабораторно-инструментального обследования: ОАК: Эр = 4,3 х 1012/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8 х 109/л. СОЭ = 9 мм/час. Биохимическое исследование крови: Глюкоза = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,8 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 мин. Патологический QIIIи QaVF; отрицательный зубец ТIIIи ТaVF. Сегмент STна изолинии. УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс справа = 0,3, слева = 0,5. 1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. 2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики. 3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа. Диагноз заболевания и его обоснование. Диагноз и его обоснование: ИБС: стенокардия напряжения, 3 функциональный класс. ПИКС (Q-инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка в анамнезе). ХСН II ФК. Ожирение II степени. Атерогенная дислипопротеидемия. Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия бедренно-подколенных сегментов. Ишемия 2Б. Обоснование диагноза: характерные ангинозные боли, сопровождающиеся одышкой, купирующиеся при прекращении физ.нагрузки, стенокардия 3 ФК, т.к. симптомы возникают при подъёме до 2 этажа. ХСН II ФК, т.к. при наличии заболевания сердца наблюдается ограничение обычной физической активности. ПИКС задней стенки левого желудочка, т.к. на ЭКГ определяются патологические Q в aVF и III отведениях. Ожирение II степени, т.к. ИМТ = 35,2 кг/м2. Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия бедренно-подколенных сегментов — жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе до 100 м, зябкость стоп. Из анамнеза: Боли в нижних конечностях появились 2 года назад, за это время дистанция безболезненной ходьбы сократилась до 100 м. Объективно: Нижние конечности бледные, кожная температура снижена. Симптомы плантарной ишемии положительные. Пульсация сохранена на бедренных артериях, на подколенных и берцовых — не определяется.Над брюшной аортой и бедренными артериями — систолический шум. УЗДГ сосудов нижних конечностей:лодыжечно-брахиальный индекс справа = 0,3, слева = 0,5. Верификация диагноза, диф. диагностикаДля верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования: - суточное мониторирование ЭКГ для выявления эпизодов ишемии миокарда, в т.ч. безболевой ишемии; - велоэргометрия, тредмил-тест для более точной оценки тяжести заболевания; - тест 6-минутной ходьбы дляопределения толерантности к физической нагрузке; - коагулограмма для оценки свёртывающей системы крови; - эхокардиография для оценки состояния миокарда (зоны гипо- и акинезии, снижение фракции выброса и т.д.); - коронароангиография для выявления поражения коронарных артерий и решения вопроса о необходимости АКШ, стентирования и т.п. - дуплексное УЗИ сосудов н/конечностей; - контрастная аорто-ангиография для определения возможности и тактики оперативного вмешательства. Ответ на вопрос ОЗЗОЛечение: - изменение образа жизни – снижение массы тела; -диета с ограничение поваренной соли до 6 г/сут (стол №10), а с учётом дислипидемии и ожирения – с ограничением животных жиров, легко усвояемых углеводов; -показано проведение двойной антиаггрегантной терапии в течение, как минимум 1 года после перенесенного инфаркта миокарда или оперативного вмешательства на сосудах: — ацетилсалициловая кислота по 75- 150 мг в сутки + клопидогрель 75 мг в сутки или тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки; при непереносимости или неэффективности клопидогреля или тикагрелора, используют дипиридамол по 25-75-150 мг 3 раза в день (в максимально переносимой дозе) или пентоксифмиллин 400 мг 2 – 3 раза в день. - β-блокаторы (снижают потребность миокарда в кислороде за счёт замедления ЧСС и снижения сократительной способности миокарда, т.е. уменьшают тяжесть ишемии), например метопролол сукцинат 50 — 200 мг/сут (под контролем АД, ЧСС, ЭКГ – не допускать ЧСС меньше 50 в мин., АД ниже 100 мм рт. ст., удлинения PQ); при сохранении синусовой тахикардии на фоне терапии β-блокаторами илинепереносимости последних, для урежения синусового ритма применяют ивабрадин 2,5 – 10 мг в сутки. -антагонисты кальция (снижают постнагрузку, уменьшают сократимость миокарда), например амлодипин 2,5 – 20 мг/сут, фелодипин 2,5 – 10 мг/сут, исрадипин 2,5 – 5 мг/сут; -ингибиторы АПФ (снижение постнагрузки, антитромботическое действие, регрессия гипертрофии миокарда левого желудочка), например эналаприл 5 – 20 мг 2 раза в сутки, периндоприл 10 мг/сут, лизиноприл 10-20 мг 1 раз/сут или рамиприл 5-10 мг/сут; -коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина — статины – аторвастатин, симвастатин, розувастатин 40 мг в сутки, при непереносимости высоких доз статина, низкие дозы (10 – 20 мг) сочетают с блокатором адсорбции холестерина — эзетрол 10 мг/сут., снижение триглицеридов – фенофибрат 145 мг×1 раз /сут. - цитопротекторы – триметазидин МВ по 35 мг 2 раза/сут.; - прологированные формы – 5-изосорбид-мононитрата по 20 – 40 мг перед физической ангрузкой Консультации смежных специалистов: кардиолог, кардиохирурга, сосудистого хирурга (Необходимо решение вопроса об оперативном вмешательстве с учетом сопутствующей патологии пациента – бедренно-подколенное шунтирование, стентирование, а при невозможности — поясничная симпатэктомия). Проведение медикаментозоной сосудистой терапии: -вазопростан по 40 мг в/в капельно на 200,0 физ. р-ра, №10 (2 раза в год). - магнитотерапия; - радоновые ванны; - метаболики; актовегин, солкосерил, №15 в/в, в/м. Тактика ведения: направление на консультацию к кардиохирургу, ангиохирургу; регулярный контроль ОАК, коагулограммы, ЭКГ, липидного спектра, БАК, АД. После УЗИ артерий нижних конечностей и ангиографии решение вопроса об оперативном лечении. 2.2. Неотложные ситуацииСитуационная задача № 1Больная Е., 52 года, повар, обратилась к участковому врачу с жалобами на резкие боли в правом подреберье, отдающие под правую лопатку, колющие боли в области сердца, сердцебиение, головную боль, тошноту, рвоту. Из анамнеза: Подобный приступ, но меньшей интенсивности, был 2 года назад после употребления плова из баранины. Боль была купирована внутримышечным введением 4 мл 2% раствора дротаверина, в последующем не обследовалась и не лечилась. Настоящий приступ боли развился 4 часа назад после употребления острой пищи. С 43 лет эпизоды повышения АД до 180/100 мм рт.ст. Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Рост = 167 см. Вес = 90 кг. Кожа суховата. Температура тела = 38,2ºС. На верхних веках — ксантоматозные бляшки. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС = 86 в 1 мин, АД = 180/100 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот умеренно напряжен в правом подреберье, здесь же — выраженная болезненность. Положительные симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи. Толстая кишка вздута, умеренно болезненна. Поколачивание в проекции почек безболезненно. Результаты лабораторно – инструментального обследования: ОАК: Эр. = 3,8 х 1012/л. Hb = 120 г/л. Лейкоц. = 12,0 х 109/л. СОЭ = 20 мм/час. Рентгеноскопия органов грудной клетки:корни легких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Биохимический анализ крови: Амилаза = 16 ед. (по Вольгемуту). Глюкоза = 5,5 ммоль/л. Билирубин = 19,6 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,48/0,66 ммоль/л. 1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи. 2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики. 3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больного после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа. Диагноз заболевания и его обоснованиеДиагноз заболевания и его обоснование: "Острый холецистит. Гипертоническая болезнь II ст., 2 стадии (ВОЗ), кризовое течение, риск III. Ожирение I ст. (ВОЗ)". Обоснование нозологической формы: Жалобы на резкие боли в правом подреберье, отдающие под правую лопатку, тошноту, рвоту. Аналогичный приступ был 2 года назад после приема жирной пищи, купирован введением дротаверина. Настоящий приступ боли развился 4 часа назад после употребления острой пищи. Состояние средней тяжести, температура тела = 38,2ºС. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот умеренно напряжен в правом подреберье, здесь же — выраженная болезненность. Положительные симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи. Толстая кишка вздута, умеренно болезненна. Лейкоцитоз периферической крови и ускорение СОЭ (12,0 х 109/л и СОЭ = 20 мм/час соответственно). Периодическое повышение АД в рамках артериальной гипертензии 2-3 степени с 43 х лет. Повышенное АД при врачебном осмотре, головная боль, тошнота, рвота. Наличие ксантоматозных бляшек на верхних веках может быть симптомом повышенного холестерина в крови у больной с ожирением I ст. (ИМТ = 32 кг/м2). Верификация диагноза, диф. диагностикаДля верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования: УЗИ брюшной полости, при необходимости — лапароскопия брюшной полости с целью верификации формы острого холецистита. полноценно собрать анамнез с акцентом на максимальные, минимальные, средние цифры АД, уточнить частоту гипертонических кризов, особенности их протекания и купирования, оценить степень сердечно-сосудистого риска (наличие отягощенного анамнеза, курения, гиподинамии, алкоголизаций и т.д.), уточнить наличие симптомов сердечной недостаточности (одышка, отеки, астенический синдром); ЭКГ УЗИ сердца, УЗДГ брахиоцефальных и почечных артерий Суточное мониторирование АД и ЭКГ Лабораторные исследования: определение липидного спектра сыворотки крови, креатинина, мочевой кислоты, уровня микроальбуминурии, проведение ГТТ, исследование коагулограммы. Консультации специалистов: необходима консультация больной кардиологом (подбор препаратов для постоянного антигипертензивного лечения и антиатеросклеротической терапии по результатам обследования) и терапевтом-эндокринологом для назначения терапии ожирения. Ответ на вопрос ОЗЗОНеотложная госпитализация больной в хирургическое отделение, вызов терапевта или кардиолога для куприрования гипертонического криза и определения объема необходимых экстренных исследований. Неотложные лечебные мероприятия: для купирования гипертонического криза необходимо дать клофелин 0,75 мг, возможно в/в введение сернокислого магния 25%-10,0 струйно, медленно; в/в капельно поляризующая смесь с последующим введением 40 мг лазикса в/в струйно. После купирования гипертонического криза – холецистэктомия (при ультразвуковом или лапароскопическом подтверждении диагноза). Ситуационная задача № 2Больная Р., 52 лет, швея, доставлена бригадой СМП в приемный покой терапии с жалобами на интенсивную боль в затылочной области, головокружение, тошноту, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, постоянные боли в правой ягодице. Из анамнеза: Больна в течение 7 лет, когда появились головная боль, головокружение, периодические боли в области сердца. Наблюдается у терапевта по месту жительства, принимает эналаприл по 10 мг/сутки. В течение недели получала в/м инъекции магнезии. Боли в правой ягодице появились 5 дней назад, принимала УВЧ. Объективно: Состояние тяжелое, сознание спутано. Лицо бледное, отечное, голени пастозные. В верхне-наружном квадранте правой ягодицы определяется плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой. Пульс = 98 в 1 мин. АД = 220/120 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12(2)*8*7 см. Результаты лабораторно — инструментального обследования: ОАК: Эр. = 5,8 х 1012/л. Hb = 134 г/л. Лейкоц. = 13,6 х 109/л. ОАМ: уд. плотн. = 1016, белок — следы, лейкоц. = 1-2 в п/зр., эр.= 2-3 в п/зр., эпит. пл. = 2-3 в п/ зр. Биохимический анализ крови: Глюкоза = 5,6 ммоль/л. Билирубин общ. = 18,5 мкмоль/л. ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, 96 в 1 мин. Уголα = 45º. RI>RII>RIII. RV2 >SV2, SШ>RIII, S av F>RavF. RV6 >RV5>RV4; SV1глубокий, ТV5-6отрицательный, асимметричный. Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки: легкиебез инфильтративных и очаговых изменений. 1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи. 2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики. 3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больного после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа. Диагноз заболевания и его обоснованиеДиагноз заболевания и его обоснование: "Гипертоническая болезнь 2 стадии, III степени, риск 3. Гипертонический криз. ХСН II А стадии, 2 ф. класс. Постынъекционный абсцесс правой ягодицы ". Обоснование нозологической формы: Повышение АД в течение 7 лет. Симптомы гипертонического криза: интенсивная боль в затылочной области, головокружение, тошнота, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, АД 220/120 мм рт.ст. на фоне регулярного антигипертензивного лечения (энап 10 мг/сут). На ЭКГ синусовая тахикардия 96 уд в мин., признаки гипертрофии обоих желудочков, систолическая перегрузка левого желудочка. В ОАМ – следы белка. Симптомы ХСН – тахикардия, гепатомегалия, периферические отеки (пастозность голеней, отечность лица). В течение недели больная получала в/м инъекции, боли в правой ягодице появились 5 дней назад, принимала УВЧ. В верхне-наружном квадранте правой ягодицы определяется плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Верификация диагноза, диф. диагностикаДля верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования: полноценно собрать анамнез с акцентом на максимальные, минимальные и средние цифры АД на фоне лечения энапом в суточной дозе 10 мг, уточнив частоту гипертонических кризов, особенности их протекания и купирования; оценить степень сердечно-сосудистого риска (наличие отягощенного анамнеза, курения, гиподинамии, алкоголизаций и т.д.) и уточнить наличие симптомов сердечной недостаточности (одышка, отеки, астенический синдром); ЭХО-КГ, УЗДГ брахиоцефальных и почечных артерий; Суточное мониторирование АД и ЭКГ; Лабораторные исследования: липидный спектр, креатинин, АСТ/АЛТ, коагулограмма. Консультации специалистов: необходима консультация больной кардиологом, неврологом, хирургом. Ответ на вопрос ОЗЗОГоспитализация больной в хирургическое отделение. Неотложные лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать: бисопролол 5 мг — для купирования гипертонического криза; необходимо в/в капельное введение поляризующей смеси с последующим введением 60 мг лазикса в/в струйно или эналаприла в/в медленно (в течение 5 мин) или капельно в 50 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% раствора NaCl — по 1,25 мг (1 мл) каждые 6 часов, до стабилизации АД. В дальнейшем (по результатам обследования) возможна смена препарата для постоянного антигипертензивного лечения для более эффективного контроля АД. В связи с постиньекционным абсцессом показано вскрытие, опорожнение и дренирование гнойной полости (после купирования гипертонического криза). Допустимым вариантом лечения абсцесса является его иссечение в пределах здоровых тканей, первичные швы и активная аспирация (как вариант — проточно-аспирационное дренирование). Ситуационная задача № 3Пациентка К., 52 лет, повар, доставлена в приемное отделение бригадой «Скорой помощи» с жалобами на боль в правом подреберье с иррадиацией в правую ключицу, тошноту, двукратную рвоту, не приносящую облегчения, а также головную боль, особенно в затылочной области, шум в голове, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза: Указанные жалобы появились около 12 часов назад, начало заболевания связывает с физической нагрузкой. Принимала дротаверин – без эффекта. Ранее неоднократно бывали похожие приступы, проходили самостоятельно или после приема спазмолитиков. В анамнезе гипертоническая болезнь. Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Кожа и слизистые обычной окраски. Границы сердца перкуторно определены расширенными влево. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД = 220/120 мм рт.ст. Пульс = 88 в 1 мин. Язык влажный, густо обложен желтоватым налетом. Живот умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье. Там же определяется болезненность при постукивании по передней брюшной стенке. В правом подреберье пальпируется округлое болезненное опухолевидное образование размером 4 х 5 см. Результаты лабораторно-инструментального обследования: ОАК: Эр. = 4,1 х 1012 /л., Hb = 128 г/л, лейкоциты = 13,2 х 109 /л., СОЭ = 24 мм/час. ОАМ: уд. плотность = 1020, белок = 0,033 г/л., лейкоциты и плоский эпителий – ед. в п/зр. УЗИ брюшной полости: под печенью следы жидкости, печень однородная, желчный пузырь размером 130 х 60 мм., толщина стенки = 9-10 мм., в области шейки – округлое неподвижное образование диаметром 15 мм. с акустической тенью. ЭКГ:RI> RII> RIII, комплекс QRS высокоамплитудный, ширина его 0,12 сек, RV2= SV2, зубец Т двухфазный (±) в отведениях I, aVL, V1-V6в сочетании со смещением сегмента ST на 1 мм ниже изолинии. 1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи. 2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики. 3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больного после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа. Диагноз заболевания и его обоснованиеОсновной диагноз: ЖКБ: Флегмонозный калькулёзный холецистит. Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь 2 стадия, 3 степень. Риск 3. Гипертонический криз. Обоснование диагноза основного заболевания: типичная клиническая картина флегмонозного холецистита, подтверждённая УЗ – диагностикой. Верификация диагноза, диф. диагностикаДиагностическая программа при неотложной госпитализации и наличии показаний к экстренной операции сокращённая, включает только необходимые методы обследования. В плане подготовки к операции необходимо проведение рентгеноскопии лёгких, консультации кардиолога, анестезиолога. Для уточнения степени деструкции желчного пузыря, распространённости перитонита возможно проведение диагностической лапароскопии. Ответ на вопрос ОЗЗОИсходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: проведение интенсивной гипотензивной терапии, мониторинг АД; определение объёма операции в соответствии с рекомендациями смежных специалистов и эффективности предоперационной подготовки. При нормализации АД (см. предыдущую задачу) решение вопроса о выполнении операции полного объёма (холецистэктомия); при высокой степени анестезиологического риска и сохранении высоких цифр АД проведение операции в минимальном объёме (холецистостомия). Ситуационная задача № 4Пациент М., 72 лет, пенсионер, доставлен в приемное отделение хирургии из кардиологического отделения, куда он был госпитализирован 2 суток назад по поводу острого инфаркта миокарда. При поступлении жалуется на слабость, сильное головокружение. Из анамнеза:В течение суток трижды был жидкий черный стул, однократная рвота темным желудочным содержимым. Около 3 часов назад появилась слабость, головокружение, потерял сознание. Подобное состояние впервые. В последние несколько лет часто беспокоит изжога, иногда – тупая боль в эпигастрии через 1-1,5 ч. после еды. Объективно:Состояние тяжелое. Сознание ясное, положение пассивное. Кожа и слизистые бледные, липкий холодный пот. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД = 100/50 мм рт.ст. Пульс = 112 в 1 мин. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Результаты лабораторно-инструментального обследования: ОАК: Эр. = 2,1 х 1012 /л., Hb = 58 г/л, лейкоциты = 6,2 х 109 /л., СОЭ = 5 мм/час. ОАМ: уд. плотность = 1020, белок = 0,033 г/л., лейкоциты и плоский эпителий – ед. в п/зр. ЭКГ:ритм синусовый,100 в мин., подъем сегмента ST в виде монофазной кривой в отведениях I, II, aVL, VI — V6 и депрессия ST в отведениях III, aVF. 1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи. 2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики. 3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больного после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа. Диагноз заболевания и его обоснованиеОсновной диагноз: Язвенная болезнь: хроническая язва ДПК, осложнённая кровотечением. Кровопотеря тяжёлой степени. Сопутствующая патология: ИБС. Острый инфаркт миокарда (давность 2 суток). Обоснование основного диагноза: типичная клиническая картина: анемический синдром (слабость, бледность, головокружение), признаки желудочного кровотечения (мелена), данные анамнеза, показатели гемодинамики, лабораторные тесты. Верификация диагноза, диф. диагностикаБольной поступает в неотложном порядке, исходно в тяжёлом состоянии (в условиях задачи описывается клиника тяжёлой постгеморрагической анемии), обусловленным основным заболевание, тяжёлой кровопотерей. Для определения тактики необходимо выполнить: ректальное исследование, зондирование желудка, исследование коагулограммы, определение группы крови (имеются абсолютные показания к гемотрансфузии), ФГДС (при клинике продолжающегося кровотечения возможна попытка эндоскопической остановки кровотечения, при её неэффективности – экстренная операция по жизненным показаниям), консультация кардиолога, анестезиолога Ответ на вопрос ОЗЗОИсходя из условия задачи и диагноза целесообразно лечение в условиях РАО. Неотложные лечебные мероприятия следующие: гемостатическая и противоязвенная терапия, очистительная клизма, проведение терапии ИБС. Определение показаний к оперативному или консервативному лечению определяется характером кровотечения (продолжающееся – остановившееся). В случае остановившегося кровотечения — консервативное ведение. При продолжающемся кровотечении – оперативное лечение в минимальном объеме. Ситуационная задача № 5Пациентка Ж., 72 лет, пенсионерка, доставлена в приемное отделение бригадой «Скорой помощи» с жалобами на боль в правой паховой области, тошноту, однократную рвоту. Кроме того, беспокоит сердцебиение в сочетании с одышкой, ощущением «дискомфорта» в области сердца, чувством страха, головокружением, резкой слабостью. Из анамнеза:Больна около 3 часов, начало заболевания связывает с физической нагрузкой. Принимала дротаверин – без эффекта. Подобный приступ впервые. В анамнезе повышения артериального давления до 160/100 мм рт ст. и эпизоды аритмии (какой – не помнит). Постоянного лечения не получает. Объективно:Состояние тяжелое. Сознание ясное, положение активное. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 22 в 1 мин. Левая граница сердца перкуторно на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, аритмичны, соотношение и звучность тонов изменчивы. АД = 130/90 мм рт.ст. ЧСС = 146 в 1 мин. Пульс = 114 в 1 мин., аритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в правой паховой области, где пальпируется болезненное образование размером 5 х 5 х 4 см, расположенное ниже паховой связки Результаты лабораторно-инструментального обследования: ОАК: Эр. = 4,0 х 1012 /л., Hb = 118 г/л, лейкоциты = 11,4 х 109 /л., СОЭ = 14 мм/час. ОАМ: уд. плотность = 1020, белок = 0,033 г/л., лейкоциты и плоский эпителий – ед. в п/зр. Обзорная рентгенография брюшной полости: В мезогастрии, в проекции тонкой кишки имеются единичные уровни. ЭКГ: Зубцы Р отсутствуют, определяются волны f малой амплитуды с частотой 450 в 1 мин, интервалы R-R разные по длительности, частота комплексов QRS — 144в1 мин. 1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи. 2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики. 3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больного после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабили-тации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа. Диагноз заболевания и его обоснованиеОсновной диагноз: Ущемлённая бедренная грыжа справа. Сопутствующая патология: ИБС, аритмический вариант: пароксизм трепетания и фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь 2 степени 3 стадии, риск 4. Обоснование основного диагноза: наличие опухолевидного болезненного выпячивания в паховой области, определяемого ниже паховой связки, невозможность вправления в брюшную полость. Обоснование сопутствующей патологии: степень АГ – данне максимальном повышении АД до 160/100 мм рт ст. Критерий 3 стадии – развитие ассоциированной патологии – мерцательно артитмии. Риск кардиоваскулярной катастрофы крайне высокий при сочетании АГ и пароксизма мерцательной аритмии. Верификация диагноза, диф. диагностикаДиагностическая программа при неотложной госпитализации с абсолютным показанием к проведению экстренной операции сокращённая, включает только необходимые методы обследования: рентгеноскопия лёгких, биохимическое исследование крови, коагулограмма, УЗИ сердца, консультация кардиологом и анестезиологом (определение вида обезболивания в зависимости от соматической патологии, степени анестезиологического риска. Наиболее вероятно проведение операции под местным обезболиванием в сочетании с медикаментозной седацией). Ответ на вопрос ОЗЗОИсходя из условия задачи и диагноза, неотложные лечебные мероприятия следующие: проведение антиаритмической терапии (β-блокаторы или кордарон внутривенно); одновременно — проведение предоперационной подготовки в кратчайшие сроки (на операционном столе); операция грыжесечения. |