задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I

• Название: Название главы, раздела Страница Гл. I
• Анкор: задачи 2020
• Дата: 25.03.2020
• Размер: 1.38 Mb.
• Имя файла: задачи 2020.doc
• Тип: Документы; #113330
• страница: 33 из 54

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: «Компрессионный сгибательный перелом L3».

Обоснование диагноза основного заболевания: механизм травмы- падение с высоты с резким сгибанием, выраженный болевой синдром, отсутствие возможности сидеть из-за боли, боли при пальпации остистого отростка сломанного позвонка, ограничение активных и ограничение пассивных движений в позвоночнике.

Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции – для подтверждения клинического диагноза, определения степени клиновидной деформации позвонка.

Компьютерная (КТ) или магниторезонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника – для определения степени вертебро-медуллярного конфликта (ВМК), определения повреждения связочного аппарата и межпозвонкового диска.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Госпитализация больного в стационар (в травматологическое или нейрохирургическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения. Показания для консервативного лечения – компрессионный перелом 1 степени компрессии, стабильный характер перелома. В этом случае будет назначен постельный режим до 4-6 недель, затем активизация пациента в корсете с 3 точками опоры – грудина, симфиз, поясничный лордоз. Показание для оперативного лечения – оскольчатый и нестабильный характер перелома, ВМК 2-4 степени, неврологическая симптоматика. Необходимо проведение операции на основании нейро-ортопедического подхода: устранения сдавления спинного мозга, выполнение переднего, бокового или заднего спондилодеза.

Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

Строгий постельный режим на ровном и жестком основании с валиком под поясничным отделом позвоночника – необходима стабилизация поврежденного позвонка для профилактики смещения отломков, прекращения болевого синдрома в покое. Валик используется для проведения постепенной реклинации позвонка;

Обезболивание – нестериодные противовоспалительные препараты, кетанов, трамал по 1,0 внутримышечно 2-3 раза в день до 3 суток;

Сосудистая и витаминотерапия – кавинтон, трентал, троксевазин, вит. группы В по общей схеме.

Осмотр неврологом на предмет выявления неврологической симптоматики.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

Ситуационная задача № 3

Больная Ш., 30 лет, бухгалтер, поступила вприемное отделение травматологической больницы с жалобами на боли в нижней трети правого предплечья, невозможность движений в правом лучезапястном суставе.

Из анамнеза:Травма получена 1 час тому назад при падении на улице, с упором на правую верхнюю конечность — на ладонь. Самостоятельно обратилась в травматологическое отделение.

Объективно: состояние удовлетворительное.ЧД = 18 в 1 мин. Температура тела = 36,4^оС. Рост = 160 см. Вес= 80 кг. Легкие — дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ЧСС =78 в 1 мин., пульс = 78 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Положение конечности вынужденное. Больная фиксирует поврежденную конечность здоровой. При осмотре ось конечности изменена за счет штыкообразной деформации в нижней трети предплечья. Определяется патологическая подвижность.и крепитация в нижней трети правого предплечья. Относительная длина верхней конечности и абсолютная длина предплечья с поврежденной стороны изменены (- 2 см). Активные и пассивные движения невозможны из-за боли. Неврологических симптомов нет.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК:Эритр.= 4,8*10¹²/л;Hb = 155 г/л;Цв. пок. = 0,9; Лейкоциты = 5,0*10⁹/л: баз. – 1%; эоз. – 2%; палочк. – 3%; сегм. – 71%; лимф. – 17%; моноц. – 6%. СОЭ = 10 мм/ч.

ОАМ:цвет — сол.-желтый, уд.плотность = 1015, реакция – слабо кислая, белок-отрицат., сахар-отрицат., эпит. плоск. = 1-2 в п/зр. Ураты – отриц.

ЭКГ:ритм синусовый, 80 ударов в 1 мин. R_III>R_III.

Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Биохимическое исследование крови: сахар = 5,5 ммоль/л.Амилаза =22 ед. (по Вольмегуту). Креатинин = 0,112 ммоль/л. Билирубин = 14,5 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,8/1,2 ммоль/л. Холестерин = 5,5 ммоль/л. Калий = 4,2 ммоль/л.

Общий белок = 83 г/л, альбумины = 55,0 %, глобулины = 45 %. СРП – отриц. АСЛО = 250 ед.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

2. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту. Какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы травматизма в России, Свердловской области, государственные программы совершенствования медицинской помощи больным с травмами.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: «Разгибательный перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости (перлом луча в типичном месте, перелом Коллеса)».

Обоснование диагноза основного заболевания: механизм травмы- падение с упором на правую верхнюю конечность на ладонь, вынужденное положение конечности(больная фиксирует поврежденную конечность здоровой),штыкообразная деформации, патологическая подвижность и крепитация в нижней трети правого предплечья, укорочение относительной длины верхней конечности и абсолютная длины предплечья с поврежденной стороны изменены на 2 см, отсутствие активных и ограничение пассивных движений в лучезапястном суставе.

Для подтверждения клинического диагноза, локализации повреждения необходимо выполнить рентгенографию правого предплечья с захватом лучезапястного сустава в прямой и боковой проекции.

Верификация диагноза, диф. диагностика

.Госпитализация больной в стационар (в травматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения, при отказе от госпитализации возможно наблюдение в травмпункте по месту жительства.

Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

Обезболивание места перелома раствором Новокаина 0,5% — 40 мл;

Закрытая ручная репозиция – после обезболивания пациент усаживается за стол со свисающей кисть, под область лучезапястного сустава подкладывается валик. Ассистент хирурга дает противотягу за локтевой сустав, а хирург производит репозицию, состоящую из 3 приемов – тракции, сгибания, радиарной девиации кисти.

Фиксация верхней конечности гипсовой повязкой или брейсом– в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 градусов, с захватом плеча до средней трети, в лучезапястном суставе – в положении репозиции;

Холод местно – пузырь со льдом на область перелома;

Обезболивание – нестероидные противовоспалительные препараты, кетанов, трамал по 1,0 внутримышечно 2-3 раза в день до 3 суток.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

Ситуационная задача № 4

Больная Е., 30 лет, домохозяйка, поступила вприемное отделение травматологической больницы с жалобами на боли в тазовых костях, невозможность передвижения из-за болей в тазовых костях и лонном сочленении, нарушении походки по типу хромоты.

Из анамнеза:Больной считает себя с момента родов, состоявшихся 2 дня тому назад. Направлена на консультацию в травматологическое отделение.

Объективно: состояние удовлетворительное, ЧД = 17 в 1 мин. Температура тела = 36,7^оС. Рост = 171 см. Вес= 72 кг. Легкие — дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ЧСС =78 в 1 мин., пульс = 78 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, стрии. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Визуально область таза не изменена. При пальпации боли в проекции лонного сочленения, положительны симптомы на сведение и разведение крыльев таза. Относительная длина сегментов нижней конечности равны. Активные и пассивные движения в тазобедренных суставах сохранены. Неврологических симптомов нет.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Эритр.= 4,8*10¹²/л;Hb = 155 г/л;цв. пок. = 0,9; Лейкоциты = 5,0*10⁹/л; баз. – 1%; эоз. – 2%; палочк. – 3%; сегм. – 71%; лимф. – 17%; моноц. – 6%; СОЭ = 10 мм/ч.

ОАМ: цвет – сол.-желтый, уд. плотность = 1015, реакция – слабо кислая, белок — отрицат., сахар — отрицат., эпит. плоск. = 1-2 в п/зр. Ураты – отриц.

ЭКГ:ритм синусовый, 80 ударов в 1 мин. R_III>R_III.

Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Биохимическое исследование крови: сахар = 5,5 ммоль/л.Амилаза =22 ед. (по Вольмегуту). Креатинин = 0,112 ммоль/л. Билирубин = 14,5 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,8/1,2 ммоль/л. Холестерин = 5,5 ммоль/л. Калий = 4,2 ммоль/л.

Общий белок = 83 г/л, альбумины = 55,0 %, глобулины = 45 %. СРП – отриц. АСЛО = 250 ед.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

2. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены? Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие действия врача подлежат проверке в ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи? Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы травматизма в России, Свердловской области.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: «Разрыв лонного сочленения».

Обоснование диагноза основного заболевания: жалобы на боли в тазовых костях, невозможность передвижения из-за болей в тазовых костях и лонном сочленении, нарушении походки по типу хромоты,механизм травмы- роды, наличие болей в проекции лонного сочленения, положительны симптомы на сведение и разведение крыльев таза (симптомы Ларрея и Вернея).

Для подтверждения клинического диагноза необходимо выполнить рентгенографию таза в прямой проекции.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Госпитализация больной в стационар (в травматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения, при отказе от госпитализации возможно наблюдение в травмпункте по месту жительства.

Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

а) на догоспитальном этапе – шинирование конечности.

б) на госпитальном этапе:

Постельный режим в гамаке на 4 недели;

Обезболивание (при отсутствии грудного вскармливания) – нестероидные противовоспалительные препараты, кетанов, трамал (по 1,0 внутримышечно 2-3 раза в день до 3 суток).

После активизации пациентке показана ходьба с 2 костылями для разгрузки тазового кольца.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

Ситуационная задача № 5

Больная У., 79 лет, домохозяйка, поступила в приемное отделение травматологической больницы с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе, невозможность передвижения.

Из анамнеза:Упала на улице 2 часа тому назад. Самостоятельно встать и передвигаться не могла. Машиной СМП доставлена в травматологическое отделение.

Объективно: состояние удовлетворительное. ЧД = 18 в 1 мин. Температура тела = 36,8^оС. Рост = 167 см. Вес= 70 кг. Легкие — дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, приглушены, ЧСС =78 в 1 мин., пульс = 78 в 1 мин. АД = 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Ось конечности изменена за счет наружной ротации правого бедра. При пальпации – резкие боли в проекции тазобедренного сустава. Определяется укорочение относительной длины нижней конечности на 1 см. Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе невозможны. Неврологических симптомов нет.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК:Эритр.= 4,8*10¹²/л;Hb = 155 г/л;цв.пок. = 0,9; лейкоциты = 5,0*10⁹/л баз. – 1%; эоз. – 2%; палочк. – 3%; сегм. – 71%; лимф. – 17%; моноц. – 6%; СОЭ =10 мм/ч.

ОАМ:цвет-сол.-желтый, уд.плотность = 1015, реакция – слабо кислая, белок — отрицат., сахар — отрицат., эпит. плоск. = 1-2 в п/зр. Ураты – отриц.

ЭКГ:ритм синусовый, 80 ударов в 1 мин. R_III>R_III.

Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Биохимическое исследование крови: сахар = 5,5 ммоль/л.Амилаза =22 ед. (по Вольмегуту). Креатинин = 0,112 ммоль/л. Билирубин = 14,5 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,8/1,2 ммоль/л. Холестерин = 5,5 ммоль/л. Калий = 4,2 ммоль/л.

Общий белок = 83 г/л, альбумины = 55,0 %, глобулины = 45 %. СРП – отриц. АСЛО = 250 ед.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

2. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данной пациентке. Какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте задачи и организацию системы оказания травматологической медицинской помощи.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: «Перелом шейки правого бедра».

Обоснование диагноза основного заболевания: механизм травмы – падение с отсутствием возможности самостоятельно подняться и передвигаться, наружная ротация правого бедра, при пальпации – резкие боли в проекции тазобедренного сустава, укорочение относительной длины нижней конечности на 1 см, отсутствие активных и пассивных движений в правом тазобедренном суставе из-за боли.

Для подтверждения клинического диагноза необходимо выполнить рентгенографию правого бедра с тазобедренным суставом в прямой и боковой проекции.

Учитывая возраст больной, необходима консультация терапевта (рекомендации для профилактики обострения имеющейся хронической патологии, исключение противопоказаний для операции эндопротезирования сустава).

верификация диагноза, диф. диагностика

Госпитализация больной в стационар (в травматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения.

Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

а) На догоспитальном этапе – шинирование конечности.

б) На госпитальном этапе:

Фиксация нижней конечности деротационной гипсовой повязкой;

Строгий постельный режим;

Холод местно – пузырь со льдом на область тазобедренного сустава по наружной поверхности;

Обезболивание – нестероидные противовоспалительные препараты, кетанов, трамал по 1,0 внутримышечно 2-3 раза в день до 3 суток.

При отсутствии соматических противопоказаний — оперативное лечение (эндопротезирование тазобедренного сустава).

Ответ на вопрос ОЗЗО

Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

1.7 Реаниматология + ОЗЗО

Ситуационная задача № 1

Больной Б., 64 лет, служащий, находится на стационарном лечении в урологическом отделении с мочекаменной болезнью.Утром при попытке встать с постели больной внезапно почувствовал себя плохо, потерял сознание, упал. Персоналом отделения пациент был уложен на кровать, после чего пришел в сознание. Жалобы на головокружение, дискомфорт в области грудной клетки, резкую нехватку воздуха.

Из анамнеза: 5 дней назад выполнена операция: литотрипсия камня мочеточника, чрезкожная нефростомия. Больной находился на постельном режиме.

Объективно: состояние больного крайне тяжелое, в сознании, дезориентирован, беспокоен. Кожа диффузно цианотична с «мраморностью», отеков нет. Поверхностные вены шеи набухшие. Аускультативно в легких дыхание жесткое во всех отделах, хрипов нет. ЧД = 40 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией. АД = 65/30 мм рт. ст. ЧСС = 112 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

Результаты стационарного обследования:

ОАК: эритр. = 4,3 х 10¹²/л., Hb = 132 г/л, Ht = 35,4%. Лейкоц. = 8,3 х 10⁹/л., баз. = 1%, эоз. = 1%, палоч. = 5%, сегм. = 68%, лимф. = 19%, моноц. = 6%. СОЭ = 16 мм/час.

ОАМ: цвет – сол.-желт., уд.вес = 1015, реакц. – кислая, белок = 0,33 г/л, сахар – отриц., эпит. плоский – 12-15 в п/зр, эритр. = 5-7 в п/зр., лейкоц. = 15-20 в п/зр., ураты = (+++).

Биохимическое исследование крови: глюкоза = 4,7 ммоль/л, билирубин общ. = 12,3 мкмоль/л, билирубин прямой = 4,3 мкмоль/л, АЛТ = 23 МЕ/л, АСТ = 16 МЕ/л, мочевина = 6,2 ммоль/л, креатинин = 82 мкмоль/л. Общий белок = 76 г/л.

Пульсоксиметрия:SpO₂ = 76%.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

2. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок получения информированного согласия больного на медицинское вмешательство в данной ситуации? Имеет ли пациент право на выбор врача при оказании экстренной и неотложной помощи? Какие действия врача подлежат контролю экспертами страховых медицинских организаций?

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: «Тромбоэмболия в систему легочной артерии — ТЭЛА».

Обоснование диагноза основного заболевания:Внезапность возникновения, спровоцированная минимальной физической нагрузкой (попытка встать с постели), обусловлена отрывом тромба, вероятнее всего из системы глубоких вен нижних конечностей и развитием клинической картины обструктивного шока. Признаки острой дыхательной недостаточности обусловлены нарушением вентиляционно-перфузионных отношений в легких вследствие обструкции в системе легочной артерии, рефлекторным артериолоспазмом и развитием гипоксии тяжелой степени (диффузный цианоз). Острая сердечно-сосудистая недостаточность обусловлена резким увеличение конечного диастолического объема (КДО) и давления в правых отделах сердца и в системе полых вен (набухание шейных вен). Формированию тромбоза глубоких вен нижних конечностей способствовали: длительная гиподинамия (постельный режим), а также закономерные изменения в системе гемостаза, обусловленные хирургическим вмешательством (гиперкоагуляция).

Похожая клиническая картина может быть обусловлена кардиогенным шоком, вследствие инфаркта миокарда (внезапность возникновения, резкаяболь в грудной клетке). В отличие от ТЭЛА чаще протекает по типу левожелудочковой недостаточности, но может быть и следствием инфаркта правого желудочка, что затрудняет дифференциальную диагностику. Клиническая картина обусловленнойнарушением сократительной способности миокарда и формированием синдрома малого выброса. Характеризуется повышением КДО и давления в левых отделах сердца с последующим увеличением гидростатического давления в легочных капиллярах и формированием интерстициального, а затем и альвеолярного отека легких.

Для дифференциальной диагностики, уточнения диагноза и риска необходимо выполнить следующие исследования:

ЭКГ — имеет принципиально разные признаки (например, P-pulmonale при ТЭЛА и подъем сегмента ST при инфаркте миокарда)

R-графию органов грудной клетки - для визуализации рентгенологических признаков ТЭЛА.

Исследование динамики биохимических маркеров некроза миокарда в течение ближайших 12 часов: тропонин, креатинфосфокиназа (КФК), МВ-фракция КФК.

УЗИ сердца — для определения параметров центральной гемодинамики, функционального состояния камер сердца и центральных сосудов, а также сократительной способности миокарда.

УЗДГ вен нижних конечностей - для определения источника тромбоза, проходимости и состояния клапанного аппарата поверхностных и глубоких вен.

Исследование гемостазиограммы — для определения коагуляционного потенциала крови, состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Неотложные мероприятия должны включать:

Ингаляция увлажненного 100% кислорода.

Катетеризация периферической или центральной вены.

Гепарин 5 тыс. ед. в/в болюсно, затем — постоянная инфузия через дозатор со скоростью 1 тыс. ед/час.

Мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрия.

В случае прогрессивного ухудшения состояния (массивная ТЭЛА) проведение комплекса сердечно-легочной реанимации.

Перевод в отделение реанимации.

Тактика дальнейшего лечения заключается в гепаринотерапии нефракционированным либо низкомолекулярным гепарином (клексан, фраксипарин) в лечебной дозировке. В дальнейшем перевод на непрямые антикоагулянты. Эластическая компрессия нижних конечностей. Контроль состояния глубоких вен нижних конечностей (УЗДГ), при необходимости решение вопроса о хирургическом лечении (установка кава-фильтров).

Меры профилактики включают:

Оценку степени риска тромбообразования в предоперационном периоде.

Предоперационную плановую гепаринопрофилактику.

Послеоперационное назначение нефракционированного или, предпочтительнее, низкомолекулярного гепарина в профилактических дозировках.

Эластическая компрессия нижних конечностей в течение всего периоперационного периода.

Ранняя активизация пациента, гимнастика нижних конечностей при постельном режиме.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

Ситуационная задача № 2

Больная К., 45 лет, продавец промышленных товаров, находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении с нижнедолевой правосторонней пневмонией. При внутривенном введении цефтриаксона у больной появилось головокружение, слабость, тошнота, чувство жара, нехватки воздуха.

Из анамнеза: Страдает пищевой полиаллергией, экземой.

Объективно: состояние больной тяжелое, в сознании, возбуждена. Акроцианоз. Кожные покровы гиперемированы, на лице, груди и верхних конечностях папулезно-уртикарная сыпь, диметр папул от 0,5 до 1,5 см. Температура тела 37,8° С. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижнебоковых отделах справа, сухие хрипы. ЧД = 28 – 30 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 70/50 мм рт. ст. ЧСС = 120 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

Результаты стационарного обследования:

ОАК: эритр. = 3,8 х 10¹²/л., Hb = 116 г/л, Ht = 29 %. Лейкоц. = 13,7 х 10⁹/л., баз. = 1%, эоз. = 5%, юные = 2%,палочкоядерные = 8%, сегм. = 54%, лимф. = 23%, моноц. = 7%. СОЭ = 28 мм/час.

ОАМ: цвет – сол.-желтый, уд. вес = 1010, реакция – слабо-кислая, белок — отриц, сахар – отриц., эпит. плос. = 1-2 в п/зр, эритр. – отриц., лейкоц. = 2-3 в п/зр., соли не обнаружены.

Биохимическое исследование крови: глюкоза = 5,3 ммоль/л, билирубин общий = 16 мкмоль/л, билирубин прямой = 3 мкмоль/л, АЛТ = 25 МЕ/л, АСТ = 18 МЕ/л, мочевина = 5,3 ммоль/л, креатинин = 65 мкмоль/л. Общий белок = 76 г/л.

Пульсоксиметрия:SpO₂ = 89%.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

2. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок получения информированного согласия больного на медицинское вмешательство в данной ситуации? Имеет ли пациент право на выбор врача при оказании экстренной и неотложной помощи? Какие действия врача подлежат контролю экспертами страховых медицинских организаций?

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз и его обоснование: «Лекарственный анафилактический шок».

Обоснование диагноза:Внезапность развития, связанная с введением лекарственного препарата. Быстрое развитие уртикарной сыпи. Неблагополучный аллергоанамнез, изменения в ОАК – эозинофилия. Шоковое состояние обусловлено развитием сосудистого коллапса (головокружение, слабость, тошнота), вследствие вазодилатации, перераспределения и относительного уменьшения объема циркулирующей крови. Признаки дыхательной недостаточности обусловлены развитием циркуляторной гипоксии, а также обструкцией дыхательных путей вследствие аллергического отека, которая усугубляется наличием воспалительного отека и секрета (основное заболевание – пневмония).

Для дифференциальной диагностики, уточнения диагноза и риска необходимо выполнить следующие исследования: срочная консультация анестезиолога-реаниматолога и перевод в реанимационное отделение. В дальнейшем, после стабилизации состояния, целесообразно назначить консультацию аллерголога и иммунолога, исследование аллергологического статуса.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Неотложные мероприятия должны включать:

Ингаляция увлажненного 100% кислорода, оценка проходимости дыхательных путей.

Катетеризация периферической вены.

Струйное в/в вливание кристаллоидных растворов (физиологический раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 2-3 л.

Болюсное введение адреналина 1мл. 0,1% раствора в 10-20 мл. физ. раствора с целью уменьшения отека дыхательных путей и нормализации сосудистого тонуса.

Системные глюкокортикостероиды (ГКС) в/в, в дозе не менее 90 – 120 мг преднизолона или 12 – 16 мг дексаметазона.

Тактика дальнейшего лечения должна включать:

Ингаляция β-миметиков короткого действия (сальбутамол) или комбинированных с холинолитиками препаратов (фенотерол/ипратропи-ум бромид) с помощью небулайзера.

Курс терапии ГКС (парентерально, затем per os и ингаляционно).

Антигистаминные препараты.

Меры профилактики:

Проведение накожной скарификационной пробы перед введением антибиотика у пациентки с неблагополучным аллергоанамнезом.

Каждому в/в введение препарата должна предшествовать биологическая проба.

Проведение аллергопроб в специализированном аллергоцентре.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

Ситуационная задача № 3

Больная Д., 68 лет, пенсионерка, поступила в приемный покой терапевтического стационара с жалобами на затрудненное дыхание, одышку, сухой кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты.

Из анамнеза: Больна в течение 2 дней, когда появилась головная боль, обильные выделения из носа, слезотечение, озноб, миалгии, кашель. В течение 2-х дней одышка прогрессивно нарастала, появился затрудненный выдох, больная принимала сальбутамол от 6 до 10 ингаляций в день, после которых чувствовала временное облегчение.

Объективно: Состояние больной тяжелое, в сознании, сидит, но возбуждена. Лицо гиперемировано, выраженный акроцианоз. Дыхание шумное, с затрудненным выдохом и участием вспомогательной мускулатуры и дистанционными свистящими хрипами. ЧД = 28 – 32 в 1 мин. Аускультативно: дыхание жесткое, умеренно ослаблено во всех отделах, проводится равномерно, выслушивается масса сухих свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД = 160/110 мм рт. ст., ЧСС = 116 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторного обследования:

ОАК: эритр. = 5,2 х 10¹²/л., Hb = 158 г/л. Ht = 43%. Лейкоц. = 9,8 х 10⁹/л., баз. = 1%, эоз. = 5%, палоч. = 5%, сегм. = 60%, лимф. = 22%, моноц. = 7%. СОЭ = 18 мм /час.

ОАМ: цвет – сол. желт., уд.вес = 1012, реакц. – кислая, белок = 0,66 г/л, сахар – отриц., эпит. плоский = 3-5 в п/зр, эритр. – не обнаружены, лейкоц. = 3-5 в п/зр., соли не обнаружены

Биохимическое исследование крови: глюкоза = 5,6 ммоль/л, билирубин общ = 18 мкмоль/л, билирубин прямой = 5,2 мкмоль/л, АЛТ = 32 МЕ/л, АСТ = 28 МЕ/л, мочевина = 9,3 м.моль/л, креатинин = 108 мкмоль/л. Общ. белок = 70 г/л.

Пульсоксиметрия:SpO₂ = 92 %.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

2. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок получения информированного согласия больного на медицинское вмешательство в данной ситуации? Имеет ли пациент право на выбор врача при оказании экстренной и неотложной помощи? Какие действия врача подлежат контролю экспертами страховых медицинских организаций?

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз и его обоснование: «Затянувшийся приступ бронхиальной астмы».

Обоснование диагноза: Постепенное нарастание признаков дыхательной недостаточности в течение 2 дней, на фоне острой респираторной инфекции, которая послужила провоцирующим фактором в развитие приступа. Формирование частичной рефрактерности рецепторов к β-миметикам короткого действия (увеличение частоты приема с 6 до 10 ингаляций и высокая суточная дозировка сальбутомола приносит лишь временное облегчение). Эозинофилия свидетельствует об активной иммунной реакции, характерной для экзогенной или атопической бронхиальной астмы.

Для дифференциальной диагностики с астматическим статусом (отличается от приступа формированием рефрактерности β-адренорецеп-торов к препаратам первого ряда (сальбутамол), пневмонией (острая респираторная инфекция, послужившая началом заболевания, не позволяет исключить дальнейшее развитие бактериального бронхита и пневмонии с развитием критической бронхообструкции), хронической застойной сердечной недостаточностью (может иметь схожую клиническую картину; признаки дыхательной недостаточности будут обусловлены наличием гипертензии в малом круге кровообращения вследствие снижения сократительной способности миокарда, а также развитием циркуляторной гипоксии. ОРЗ в этом случае будет играть роль фактора провоцирующего и усугубляющего течение ХСН. Возраст пациентки и наличие признаков артериальной гипертензии не позволяют исключить ХСН) и уточнения диагноза необходимо выполнить следующие исследования:

Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлуометрия), для определения степени обструкции дыхательных путей. Исследование необходимо выполнить сразу при поступлении больного в стационар, а также после проведения неотложной терапии (как критерий эффективности проведенной терапии).

Пульсоксиметрия — необходим постоянный мониторинг SpO_2.

Ренгенография органов грудной клетки, позволит диагностировать пневмонию, а также поможет выявить признаки бронхиальной астмы (гипервоздушность и участки ателектазирования).

Исследования газового состава крови и КЩС — могут выявить характерные для тяжелого приступа БА нарушения: гипоксия, гиперкапния, метаболический ацидоз.

Необходимы консультации:

Пульмонологом

Реаниматологом (т.к. имеется выраженное нарушение витальной функции – ДН II ст. и риск ухудшения состояния пациента в течение ближайших 24 часов).

Верификация диагноза, диф. диагностика

Показана госпитализация в палату интенсивной терапии пульмонологического отделения либо в отделение реанимации.

Неотложные мероприятия должны включать:

Ингаляцию увлажненного 100% кислорода, оценка степени бронхообструкции, катетеризация периферической вены.

Использование бронходилататоров через небулайзер; β-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), ингаляционные холинолитики (ипратроприум бромид), комбинированные препараты (беродуал)

Системные ГКС в ударной дозе внутривенно (преднизолон 1 – 1,5 мг. на килограмм массы тела, но не менее 90 – 120 мг, дексаметазон в эквивалентной дозировке).

При прогрессивном ухудшении состояния и развитии астматического статуса в/в капельно: адреналин 0,1% — 1 мг, атропин 0,1 % — 1 мг (не более 3 мг), эуфиллин 2,4 % — 240 мг.

Решить вопрос о необходимости вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

Ситуационная задача № 4

В приемное отделение ЦРБ бригадой «Скорой медицинской помощи» с лестничной площадки жилого дома доставлена без сознания больная М., 26 лет, неработающая.

Из анамнеза: Соседи, вызвавшие бригаду, сообщили, что женщина была обнаружена у дверей квартиры, является социально неблагополучной, злоупотребляет алкоголем, живет одна.

Объективно:состояние тяжелое, на внешние раздражители и боль не реагирует, кожа и видимые слизистые бледные, сухие. Изо рта запах алкоголя и ацетона. Дыхание поверхностное, жесткое, равномерно проводящееся во все отделы. ЧД = 24–26 в 1 мин. Тоны сердца глухие, выслушиваются единичные экстрасистолы. АД = 100/60 мм рт. ст., ЧСС = 120 в 1 мин. Живот мягкий, печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги. Катетером получено 50 мл концентрированной мочи.

Результаты лабораторного обследования:

ОАК: эритр. = 4,3 х 10¹²/л., Hb = 132 г/л, Ht = 35,4%. Лейкоц. = 10,3 х 10⁹/л., баз. = 1%, эоз. = 1%, палоч. = 7%, сегм. = 66%, лимф. = 19%, моноц. = 6%. СОЭ = 11 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза = 19,7 ммоль/л, билирубин общий = 27 мкмоль/л, прямой – 7 мкмоль/л, АЛТ = 52 МЕ/л, АСТ = 49 МЕ/л, амилаза = 100 МЕ/л, креатинин = 116 мкмоль/л, мочевина – 11,2 ммоль/л. Общий белок = 63 г/л.

КЩС:pH – 7,29, PaO₂ = 86 мм рт. ст.PaCO₂ = 30 мм рт. ст. SpO₂ = 92%. HCO₃^–= 18 мэкв/л, BE = 7.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

2. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок получения информированного согласия больного на медицинское вмешательство в данной ситуации? Имеет ли пациент право на выбор врача при оказании экстренной и неотложной помощи? Какие действия врача подлежат контролю экспертами страховых медицинских организаций?

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз и его обоснование: «Сахарный диабет I типа, манифестировавшийся кетоацидотической комой. Диабетическая кардиопатия, экстрасистолическая аритмия».

Обоснование диагноза: В подавляющем большинстве случаев гиперосмолярная кетоацидотическая кома развивается при сахарном диабете 1 типа. Клиническими данными, свидетельствующими в пользу данного диагноза, являются: запах ацетона изо рта, признаки тяжелой дегидратации (сухие слизистые, олигоурия), одышка, которую можно интерпретировать как компенсаторную реакцию на метаболический ацидоз. Лабораторные данные подтверждают наличие гипергликемии и метаболического ацидоза. Повышенный уровень мочевины при нормальном уровне креатинина (ближе к верхней границе нормы) подтверждают тяжелую дегидратацию.

Уровень сознания соответствует глубокой коме, так как больная не реагирует даже на болевые раздражители.

Для дифференциальной диагностикис алкогольной комой (нарушение сознания может быть вызвано как диабетическим кетоацидозом (ДКА), так и алкогольной интоксикацией (известно, что больная злоупотребляет алкоголем). Само по себе употребление алкоголя может быть причиной развития ДКА), с острым «отечным» панкреатитом (возможно умеренное повышение уровня амилазы сыворотки крови и уровня печеночных ферментов. Однако это может проявлением хр. алкоголизма с алкогольным поражением печени и поджелудочной железы. Все это, в свою очередь, может быть непосредственной причиной развития ДКА) и уточнения диагноза необходимо выполнить следующие исследования:

Исследование электролитов сыворотки крови. Нарушение уровня калия и натрия в сыворотке крови характерны для ДКА. На разных стадиях нарушения этих электролитов могут носить разнонаправленный характер. Необходим постоянный мониторинг ионограммы (каждые 2 часа).

ОАМ:наличие кетоновых (ацетоновых) тел может подтвердить диагноз ДКА. Однако как критерий эффективности терапии ДКА этот показатель является малоинформативным.

ЭКГ: для верификации характера аритмии.

УЗИ органов брюшной полости — для исключения хирургической патологии.

Бактериологическое исследование мочи и крови.В ОАК отмечаются лейкоцитоз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует о наличии инфекционного очага – вероятной причины ДКА. Между тем, лейкоцитоз может быть следствием и самого кетоацидоза.

Рентгенография органов грудной клетки для исключения пневмонии, туберкулеза (больная социально неблагополучная).

Пульсоксиметрия: необходим постоянный мониторинг SpO₂

Токсикологическое исследование крови - для определения уровня содержания алкоголя и его суррогатов, в частности — метанола, а также некоторых лекарственных веществ (седативные, наркотические анальгетики и др.).

Консультации реаниматологом и терапевтом (эндокринологом) и хирургом.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Тактика неотложных и лечебных мероприятий.

Ингаляция 100% кислорода, решение вопроса о переводе больной на ИВЛ.

Катетеризация центральной вены, измерение ЦВД.

Срочная регидратация, мониторинг ЦВД.

Цель инфузионной терапии – регидратация, восстановление электролитного и кислотно-основного состояния крови. Регидратация проводится растворами кристаллоидов. Оптимальными являются раствор Рингера или физиологический раствор натрия хлорида. Первые 1,5 – 2 литра жидкости вводят струйно, затем инфузионную терапию продолжают до нормализации ОЦК. В первые сутки объем инфузии может достигать 5 – 12 литров.Ориентируются на показатель ЦВД. После достижения нормоволемии (ЦВД не ниже 6 см. вод. ст.) объем инфузионной терапии рассчитывают по общим правилам. При гипернатриемии целесообразно вводить гипотонический 0,45% растворNaCl. Для профилактики и устранения дефицита калия вводят 1% раствор KCl (очень медленно!) на 5% глюкозе, ориентируясь на уровень калия сыворотки крови.

Инсулин короткого действия: первая инъекция болюсно 0,15 ед/кг, затем через дозатор — добавляется в 200 мл. физ. р-ра из расчета 0,1 ед/ кг и вводится в/в капельно в течение часа; если за 1 час инфузионной терапии гликемия снижается менее чем на 3 ммоль/л – доза инсулина увеличивается до 0,2 ед/кг-час (при снижении гликемии до 13 ммоль/л – доза инсулина уменьшается до 0,05 ед/кг массы тела-час, а если уровень гликемии составляет < 13 ммоль/л — подключается инфузия 5% р-ра глюкозы с добавлением 6 ед. инсулинана каждые 400 мл.). Мониторинг уровня гликемии.

Коррекция электролитного состава крови (гипокалиемия, гипернатриемия). Расчет дозы калия осуществляется по его уровню в крови: при содержании К⁺ < 3,3 ммоль/л — 3,0 г калия на 1 л инфузионного раствора, при К⁺ = 5,5- 3,3 ммоль/л – 2,2 г калия на 1 л инфузионного раствора; если уровень К⁺ > 5,5 ммоль/л – инфузия препаратов калия не проводится, осуществляется только контроль содержания электролитов в сыворотке крови, как и КЩС, через каждые 2 часа.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

Ситуационная задача № 5

В приемный покой городской травматологической больницы с места ДТП частным автотранспортом доставлен мужчина Д., 27 лет, охранник, с жалобами на интенсивную боль в области левого бедра, распирающего характера. Жалуется также на головокружение, слабость, периодически возникающее чувство тошноты.

Из анамнеза: С момента травмы до поступления в больницу прошло около 1,5 часов.

Объективно: Состояние тяжелое, в сознании, сонлив, на вопросы отвечает с трудом. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком, на ощупь холодные. В области верхней трети левого бедра деформация, гематома, выраженный напряженный отек, диаметр бедра значительно увеличен в размерах. Дыхание поверхностное, везикулярное, проводится равномерно во все отделы. ЧД = 26 в 1 мин. Тоны сердца глухие, АД = 80/50 мм рт. ст. Пульс нитевидный, 132 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный, катетером получено 300 мл мочи с примесью свежей крови.

Результатылабораторного обследования:

ОАК: эритр. = 2,8 х 10¹²/л., Hb = 85 г/л, Ht = 23%, лейкоц. = 6,7 х 10⁹/л.

ОАМ: цвет – бурый, уд. вес = 1017, реакция – кислая, белок = 0,9 г/л, сахар – отриц.,эритр. – сплошь.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

2. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте задачи и порядок оказания реанимационной помощи на этапе до госпитализации и в условиях стационара.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз и его обоснование: «Тупая травма левого бедра. Геморрагический шок».

Обоснование диагноза: Предполагаемым источником кровотечения являются интрамедуллярные сосуды бедренной кости, поврежденной в результате травмы (деформация и гематома в области верхней трети левого бедра свидетельствуют о переломе). Распирающий характер боли, выраженный напряженный отек и значительное увеличение диаметра бедра свидетельствуют о продолжающемся кровотечении. Вероятность повреждения крупных магистральных сосудов бедра невелика, так как с момента травмы прошло более часа. Точно оценить объем внутренней кровопотери достаточно сложно, однако можно с уверенностью сказать, что она превышает 30% объема циркулирующей крови (ОЦК), так как сопровождается клиническими признаками шока (снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст., вследствие чего нарушается нормальная перфузия и оксигенация органов и тканей).

Головокружение и патологическая сонливость обусловлены гипоксией коры головного мозга, однако могут быть и признаками ЧМТ; снижение ударного объема сердца компенсируется тахикардией (для поддержания сердечного выброса); бледные, холодные с мраморным рисунком кожные покровы свидетельствуют о повышении общего периферического сосудистого сопротивления (централизация кровообращения).

Диагноз подтверждается лабораторными данными, свидетельствующими о выраженной анемии (снижение уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов). Наличие гематурии дает основание предположить травматическое повреждение костей и органов таза, что также является источником кровотечения.

Возможные осложнения:

Асистолия, вследствие резкого снижения ОЦК и преднагрузки, уменьшения конечного диастолического объема и давления, критического снижения ударного объема и сократительной способности миокарда (закон Старлинга для сердца). Риск асистолии особенно высок во время индукции в анестезию, так все анестезиологические препараты обладают в той или иной мере кардиодепрессивным действием. Препаратом выбора для индукции является кетамин.

Развитие острого синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Основной причиной развития ДВС-синдрома при кровопотере является абсолютный (вследствие абсолютного снижения ОЦК) и относительный (вследствие гемодилюции) дефицит факторов свертывания крови.

Развитие острого респираторного дистресс синдрома (РДС), вследствие тотальной гипоксии и активации механизмов системного воспаления. Также, причинами развития РДС при кровопотере может служить массивная гемотрансфузия и развившийся ДВС-синдром.

Для уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования:

Рентгенография костей таза и бедра — для уточнения локализации и характера перелома.

Рентгенография костей черепа и КТ головного мозга — для исключения переломов, ЧМТ, эпидуральной /субдуральной гематомы.

УЗИ органов брюшной полости — для исключения травматического повреждения внутренних органов.

Коагулограмма — для определения коагуляционного потенциала крови и исключения дефицита плазменных факторов свертывания крови.

Верификация диагноза, диф. диагностика

Неотложные мероприятия должны включать:

Обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляция 100% увлажненным кислородом.

Обеспечение венозного доступа (не менее двух периферических катетера или периферический и центральный венозный доступ).

Восполнение ОЦК – инфузионная терапия.

Основной целью инфузионной терапии при геморрагическом шоке является восстановление ОЦК, нормального соотношения между водными секторами организма, а также восстановление электролитного баланса.

Инфузионную терапию необходимо начинать с быстрого (струйного) введения растворов кристаллоидов (раствор Рингера, физиологический раствор натрия хлорида) в объеме не менее 2 литров. Затем можно ввести коллоидные растворы (гидроксиэтилкрахмал,растворы модифицированного жидкого желатина). Соотношение объема перелитых кристаллоидов и коллоидов должно составлять 2:1 или 3:1. Рекомендуется поддерживать систолическое АД на уровне 90-100 мм рт. ст. Такое системное АД обеспечивает адекватную перфузию и оксигенацию органов и тканей и не препятствует формированию спонтанного гемостаза. Необходимо контролировать уровень гематокрита и избегать чрезмерной гемодилюции (риск развития дилюционной коагулопатии).

Если после восполнения объемом гемодинамика не стабилизировалась(артериальная гипотония) необходимо ввести средства инотропной поддержки: допамин в дозе 5 – 10 мкг/кг/мин. (через дозатор).

С целью устранения дефицита плазменных факторов крови – трансфузия свежезамороженной плазмы.

Основной целью трансфузионной терапии является восстановление клеточного и плазменного состава крови. При высоком риске и наличии дефицита плазменных факторов свертывания крови необходимости осуществить трансфузию СЗП. Для восполнения объема циркулирующих эритроцитов — эритроцитарную массу.

При необходимости эритроцитарная масса (снижение гемоглобина менее 80 г/л).

В случае прогрессивного ухудшения состояния – комплекс сердечно-легочной реанимации.

Продолжающееся кровотечение является угрожающим жизни состоянием и требует выполнения экстренного хирургического вмешательства. Предоперационная подготовка осуществляется в экстренном порядке на операционном столе и заключается в быстром осуществлении неотложных мероприятий. Операционно-анестезиологический риск крайне высокий. Операция выполняется по жизненным показаниям.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.