задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I

• Название: Название главы, раздела Страница Гл. I
• Анкор: задачи 2020
• Дата: 25.03.2020
• Размер: 1.38 Mb.
• Имя файла: задачи 2020.doc
• Тип: Документы; #113330
• страница: 34 из 54

Глава II. Внутренние болезни + хирургические болезни

2.1. Плановые ситуации

Ситуационная задача № 1

Больной С., 57 лет, инженер, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в голенях при ходьбе до 200 м, а также боли в эпигастрии через 15-20 минут после еды, тошноту, изжогу.

Из анамнеза:Боли в нижних конечностях появились 3 года назад, быстро прогрессировали. По назначению хирурга длительно получает аспирин (100 мг в сутки), но в последние два года к врачу не обращался. Боли в эпигастрии, правом подреберье, тошнота появились 2 года назад, по поводу чего периодически использует антациды, но-шпу с кратковременным эффектом.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульсация артерий сохранена на всех уровнях за исключением передних и задних большеберцовых артерий. Над бедренными артериями – систолический шум. Симптомы плантарной ишемии — положительные. Дыхание не за­труднено, везикулярное во всех отделах. ЧД = 16 в 1 мин. Сердце — тоны ясные, ритмправильный. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 130/70 мм рт.ст. Животучаствует в дыхании, при пальпацииопределяется болезненность в эпигастрии, в правом подреберье. Размеры печени и селезенки по Курлову: 9,5´8´7 см и 6/4 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненное.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,2 х10¹²/л, Hb = 140 г/л. Лейкоциты = 5,6х10⁹/л. СОЭ = 8 мм/час.

Биохимическое исследование крови: Глюкоза = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,8 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.

УЗИ брюшной полости: размеры правой доли печени 120 мм, левой – 50 мм, структура печени и поджелудочной железы однородная. Стенка желчного пузыря толщиной 3,5 мм, в просвете желчного пузыря множество гиперэхогенных теней диаметром от 2 до 8 мм.

ФГДС: гиперемия слизистой антрального и пилорического отделов желудка, множественные эрозии.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз и его обоснование: НПВП-гастропатия: хронический антаральный гастрит с эрозиями, обострение. ЖКБ: хронический калькулёзный холецистит, фаза ремиссии. Облитерирующий атеросклероз стадии 2Б.

Обоснование диагноза: НПВП-гастропатия– ранние боли в эпигастрии после еды, купируемые приёмом антацидов, тошнота, изжога, в анамнезе длительный приём НПВП (аспирин в малой дозе), при объективном исследовании — болезненность в эпигастрии,

Эрозивный гастрит: при ФГДС — эрозии, гиперемия антрального отдела желудка.

ЖКБ: болезненность при пальпации в правом подреберье, эффект от но-шпы при болях в эпигастрии; при УЗИ — признаки хронического холецистита, наличие конкрементов в просвете желчного пузыря.

Облитерирующий Атеросклероз: жалобы на боли в голенях при ходьбе до 200 м (перемежающаяся хромота). Из анамнеза -боли в нижних конечностях появились 3 года назад, быстро прогрессировали. Объективно — симптом отсутствия пульса на передних и задних большеберцовых артериях, положительные симптомы плантарной ишемии. Снижение регионарного артериального давления — АД = 130/70 мм рт.ст., значимость которого при облитерирующем атеросклерозе может быть объективизирована определением лодыжечно-брахиального индекса (его снижением).

Верификация диагноза, диф. диагностика

Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

- определение Нр-инфекции (приём НПВП как причина гастрита не исключает наличие Нр-инфекции) цитологическим, гистологическим, уреазным, антигенным методами;

- для оценки функции печени, выявления сопутствующего билиарнозависимого панкреатита – АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, копрограмма, определение панкреатической эластазы в кале.

- УЗДГ артерий, дуплексное УЗИ артерий нижних конечностей, определение лодыжечно-брахиального индекса для решения вопроса о хирургическом лечении.

- реовазография с фармакологическими пробами

- контрастная артериография.

Консультации смежных специалистов: гастроэнтеролог, хирург (решение вопроса о плановой холецистэктомии), сосудистый хирург: выполнение непрямой или прямой реваскуляризации.