ОСД СТАНДАРТЫ. Название стандартов
 Скачать 330.04 Kb.
|
172. Стандарт «Беззондовый способ промывания желудка»Цель: лечебная: детоксикация - прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма; диагностическая: обнаружение в промывных водах химических веществ, микроорганизмов и их токсинов. Показание: отравление недоброкачественной пищей, лекарствами, химическими веществами. Приготовьте: емкость с 2-3 литрами воды, стакан, полотенце или салфетки, контейнер с дезинфектантами, емкость для промывных вод (таз). Алгоритм действия: 1.Посадите пациента на стул. 2.Поставьте емкость для промывных вод у ног пациента 3.Прикройте грудь пациента полотенцем или салфетками. 4.Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки. 5.Предложите пациенту выпить подряд 4-6 стаканов воды. 6.Попросите пациента раздражать корень языка 2-3 пальцами правой или левой руки шпателем, чтобы вызвать рвотный рефлекс. 7.Повторите процедуру несколько раз до получения «чистых промывных вод». 8.Дайте пациенту воды, чтобы прополоскать рот. оботрите вокруг рта салфеткой. Примечание: при отравлении неизвестным ядом: - соберите рвотные массы в чистую сухую банку; - плотно закройте ее крышкой и отправьте в лабораторию на исследование, заполнив направление. ХV. Зондовые манипуляции.173. Стандарт «Подготовка и проведение фракционногозондирования желудка тонким зондом» Цель:диагностическая: получение содержимого желудка, исследование секреторной, кислотообразующей и двигательной функций желудка. Показания: диагностика хронического гастрита с повышенной или пониженной кислотообразующей функцией желудка. Противопоказания: кровотечения пищевода и желудка, эзофагиты, язвенная болезнь желудка в стадии обострения, портальная гипертензия, стенокардия, бронхиальная астма, гипертония, 2-я половина беременности, общее тяжелое состояние пациента. Осложнения: желудочное кровотечение, обморок, коллапс и др. Приготовьте: стерильный одноразовый тонкий желудочный зонд; чистый почкообразный лоток; емкости в количестве 9-П (маркированные банки или пробирки) для хранения отдельных порций желудочного сока, шприц емкостью 20 мл, зажим, полотенце, перчатки, клеенчатый фартук, салфетки; парентеральный пробный завтрак - 0,1% раствор гистамина или 0,25% раствор пентагастрина, КБСУ. Напишите направление в лабораторию, на которых указываются ФИО, отделение, палата, дата исследования, № порции. Алгоритм действия: Проводите исследование в утренние часы натощак. Проведите психологическую подготовку пациента и объясните пациенту о порядке процедуры, получите его согласие. Правильно и удобно усадите пациента на стул с высокой спинкой и рекомендуйте плотно прислониться к его спинке, слегка наклоните голову вперед. Прикройте грудь, живот и ноги пациента клеенчатым фартуком, а на шею и грудь накиньте полотенце. Проведите деконтамииацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки. Дайте в руки пациента лоток для сбора вытекающей слюны и слизи. Проследите, чтобы он снял съемные протезы перед процедурой. Измерьте расстояние зонда (измерьте расстояние от нижнего резца до пупка - первая отметка и прибавьте расстояние в одну ладонь пациента- вторая метка). Достаньте пинцетом из пакета одноразовый стерильный зонд, проверьте срок годности и герметичность. 10. Возьмите стерильный зонд правой рукой, как писчее перо на расстоянии 10-15 см от слепого конца, а левой поддерживайте свободный конец. 11. Попросите пациента открыть рот, положите слепой конец зонда смоченной водой на корень языка, а затем введите глубоко в глотку. 12. Предложите пациенту глубоко дышать через нос и делать глотательные движения и вводите зонд по пищеводу и желудку до нужной метки (если пациент закашлялся, немедленно извлеките зонд!). 13. Предупредите пациента, что зонд нельзя пережимать зубами и слюну следует сплевывать в полотенце, но не заглатывать. 14. Присоедините свободный конец зонда к шприцу. 15. Извлеките желудочное содержимое натощак (№1-порция-«натощаковая» секреция) 16. В течение часа извлекайте желудочное содержимое, меняя емкости для сока каждые 15 минут (№2,№3,№4,№5 порции -«базальная» секреция). 17. Введите парентеральный стимулятор секреции желудочного сока: п/к 0,1% раствор гистамина из расчета 0,01 мг на 10 кг веса пациента или 0,25% раствор пентагастрина из расчета 6 мкг на 1 кг массы тела. 18.Через 10 минут извлеките 10 мл желудочного содержимого (№6 порция) 19.Еще через 15 минут извлеките весь остаток желудочного содержимого (№7 порция). 20.В течение часа извлекайте желудочное содержимое (№8, №9, №10, №11 – порции), меняя каждые 15 минут емкость для сока («стимули-рованная» секреция. 21.Извлеките зонд из желудка с помощью салфетки, дайте пациенту прополоскать рот, оботрите кожу вокруг рта салфеткой. 22.Положите использованный зонд, перчатки, салфетки в КБСУ. 23.Отправьте в лабораторию все 11 порций желудочного содержимого с направлением и указанием стимулятора Примечание: при появлении значительного количества крови исследование необходимо прекратить! XV.Зондовые манипуляции. 174. Стандарт «Подготовка и проведение дуоденального зондирования» Цель:диагностическая - лабораторное исследование полученного содержимого из 12-перстной кишки и желчного пузыря, изучение характера сократительной в сохранности концентрационной функции желчного пузыря и оценки состояния сфинктера Одди; лечебная -откачивание желчи при сниженной моторной функции желчного пузыря (вялотекущие воспаления желчного пузыря, холестатический гепатит), введение лекарственных препаратов. Показания: заболевания желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей. Противопоказания: заболевания в ожоги полости рта, глотки, пищевода, варикозное расширение вен пищевода, портальная гипертензия, кровоточащие опухоли, язвы желудка и 12- перегной кишки, легочно- сердечная недостаточность, острый холецистит и панкреатит, бронхиальная астма и т.д. Приготовьте: стерильный дуоденальный зонд; шприц Жане, 20 мл шприц, лоток, штатив с маркированными пробирками, зажим, полотенце, салфетки, перчатки, грелку, мягкий валик, низкую скамейку, стимулятор желчного пузыря - 33% раствор сульфата магния 30-50 мл или 10% раствор натрия хлорида или 40% раствор глюкозы (40-50 мл) или растительное масло 20-25 мл, подогретые до 40-60°С; атропин 0,1% раствор 8-10 капель, КБСУ. Алгоритм действия: Проинформируйте пациента о том, что исследование проводится утром натощак. 2. Объясните пациенту о порядке процедуры, получите его согласие. 3. Накануне вечером дайте пациенту легкий ужин не позднее 18 часов. 4. Перед сном пациенту дайте спазмолитики (2 таблетки) или чай с медом, грелку на область правого подреберья. 5. Попросите пациента перед процедурой снять съемные зубные протезы. 6. Усадите пациента правильно и удобно на стул, чтобы спина плотно прилегала к спинке стула, голова пациента слегка наклонена вперед. 7. На грудь пациента положите полотенце. 8. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки. 9. Обработайте кожным антисептиком перчатки 10.Проверьте срок годности и герметичность пакета, достаньте из пакета пинцетом одноразовый стерильный зонд. 11. Измерьте расстояние зонда, на которое пациент должен будет проглотить зонд (измерьте расстояние от нижнего резца до пупка - первая отметка и прибавьте расстояние в одну раскрытую ладонь пациента - вторая отметка). 12. Возьмите стерильный зонд со стороны оливы правой рукой как писчее перо на расстоянии 10-15 см , а левой поддерживайте его свободный конец. 13. Предложите пациенту открыть рот, положите увлажненную оливу на корень языка, попросите его глубоко дышать носом и делать глотательные движения одновременно вводите зонд до первой отметки (если больной закашлялся, немедленно извлеките зонд). На свободный конец наложите зажим. 14. Проверьте положение зонда в желудке, путем всасывания шприцем содержимого. 15.Попросите пациента походить по комнате медленно в течение 15-20 минут, чтобы постепенно заглатывал зонд до второй отметки. 16.Уложите пациента на кушетку без подушки на правый бок, заведя правую руку за спину, предложив ему согнуть ноги в коленях, под таз подложите валик (подушку),при таком положении облегчается прохождение оливы к привратнику, под правое подреберье - теплую грелку. 17.Установите штатив с пробирками на низкой скамейке рядом с кушеткой у изголовья пациента. 18.Снимите зажим и свободный конец зонда опустите в пробирку. 19.Выделяется желудочный сок (мутное светлое содержимое с кислой реакцией), затем через 30-60 минут в пробирку поступает светло-желтое содержимое щелочной реакции (дуоденальная желчь - порция «А». Наложите на конец зонда зажим. 20.Уложите пациента на спину, снимите зажим и введите шприцем Жане через зонд 30-50 мл теплого раствора магния сульфата (любой другой стимулятор желчного пузыря), зонд пережмите зажимом на 10-15 минут. 21.Уложите пациента на правый бок, снимите зажим и опустите зонд в пробирки, поступает густая, темно-оливкового цвета жидкость из желчного пузыря (пузырная желчь - «порция В»). 22. Переложите зонд в следующую пробирку, когда начнет выделяться прозрачная золотисто-желтого цвета жидкость (печеночная желчь) «порция С». Вводите через зонд теплую минеральную воду без газа 300 мл. 23.Извлеките зонд салфеткой и поместите в дезинфицирующий раствор. 24.Снимите перчатки, вымойте и осушите руки. 25.Использованные перчатки, салфетки положите в КБСУ. 26.Промаркируйте по одной пробирке из каждой порции, оформите направление, отправьте в лабораторию. 27.Сопроводите пациента в палату, покормите. Примечание: - слюну, выделяющуюся во время процедуры необходимо сплевывать в салфетку; - за 2-3 дня до исследования пациенту рекомендуется исключить продукты питания, вызывающие метеоризм (капусту, картофель, цельное молоко, жирную и жареную пишу); - положение зонда в желудке проверяют путем аспирации (всасывания) содержимого шприцем. При этом в шприц поступает слегка мушоватая жидкость кислой реакции. Если жидкость не поступает в шприц, это говорит о том, что зонд свернулся в желудке. Слегка вытяните зонд и предложите пациенту заглатывать его вновь; - положение оливы зонда в желудке проверяют путем введения в зонд воздуха через шприц. При нахождении оливы зонда в желудке пациент ощущает поступление воздуха и слышен характерный звук и «бульканье»; - дня бактериологического исследования желчь берется в три стерильные пробирки из порций ЛВС; - если дуоденальное зондирование проводится с целью обнаружения лямблий, то грелка на ночь не ставится; порции доставляются в лабораторию в теплом виде, для чего поместить пробирки в стакан с теплой водой; ХV.Зондовые манипуляции. 175. Стандарт «Оказание помощи при рвоте» Цель: лечебная: оказание неотложной помощи, профилактика попадания рвотных масс в дыхательные пути. Приготовьте: полотенце, лоток, таз, электроотсос, грушевидный баллончик, клеенку, шпатель, кипяченую воду, салфетки, стакан, чистую сухую банку с крышкой, КБСУ. Алгоритм действия: Пациент в сознании (в положении сидя). 1. Срочно вызовите врача. 2. Усадите пациента на стул удобно, прикройте грудь клеёнкой. Дайте пациенту полотенце, поставьте к его ногам таз. 3. Попросите пациента снять зубные протезы (если они есть). 4. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки. 5. Придерживайте голову пациента во время акта рвоты, положив на его лоб свою ладонь. 6. Предложите пациенту прополоскать рот чистой водой после каждого акта рвоты, вытрите лицо и рот салфеткой. 7. Обеспечьте пациенту физический и психический покой. 8. Осмотрите и оставьте рвотные массы до прихода врача. 9. При отравлении неизвестным ядом соберите рвотные массы в чистую сухую банку, плотно закройте ее крышкой. 10. По назначению врача отправьте их в лабораторию для исследования. 11. Снимите перчатки. Поместите салфетки, перчатки в КБСУ. 12. Вымойте и осушите руки. Техника оказания помощи при рвоте ослабленному пациенту или находящемуся в бессознательном состоянии. Цель: лечебная: оказание неотложной помощи, профилактика попадания рвотных масс в дыхательные пути. Приготовьте: полотенце, лоток, таз, электроотсос, грушевидный баллончик, клеёнку, шпатель, кипяченую воду, салфетки, стакан, чистую сухую банку с крышкой. Алгоритм действия: 1. Вызовите врача. 2. До прихода врача уложите пациента на бок, если это невозможно, измените положение, повернув голову набок во избежание аспирации рвотных масс - попадания в дыхательные пути. 3. Уберите подушку, удалите зубные протезы (если они есть). 4. Накройте шею и грудь пациента полотенцем, подставьте к углу рта почкообразный лоток для рвотных масс. 5. Отсасывайте электроотсосом или грушевидным баллончиком из полости рта, носа рвотные массы. 6. Обрабатывайте полость рта пациента кипяченой водой после каждого акта рвоты, вытрите рот салфеткой. 7. Осмотрите рвотные массы и отправьте в лабораторию для исследования, укажите цель исследования. ХV. Зондовые манипуляции. 176. Оказание помощи при рвоте ослабленному пациенту или находящемуся в бессознательном состоянии. Алгоритм действия: 1.Вызовите врача к пациенту. 2.Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки, маску, фартук. 3.Уложите пациента до прихода врача на бок, если это невозможно, измените положение, повернув голову набок во избежание аспирации рвотных масс в дыхательные пути. 4 Уберите подушку, удалите зубные протезы (если они есть). 5.Накройте шею и грудь пациента полотенцем, подставьте к углу рта почкообразный лоток для рвотных масс. 6.Отсасывайте электроотсосом или грушевидным баллончиком из полости рта, носа рвотные массы, если пациент не может самостоятельно прополоскать полость рта 7.Проводите уход за полостью рта и носа пациента после каждого акта рвоты. 8.Осмотрите рвотные массы и по указанию врача отправьте в лабораторию для исследования, укажите цель исследования. XVІ. «Элементарная сердечно-легочная реанимация» 177.Стандарт «Алгоритм действия медсестры при терминальных состояниях» Состояния умирания различаются по степени угнетения функции ЦНС, глубине нарушений гемодинамики и дыхания. Терминальные состояния характеризуют критический уровень расстройства жизнедеятельности организма, с резким падением ЛД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма в клетках и тканях. Предагония, агония и клиническая смерть являются терминальными, т.е. пограничными состояниями между жизнью и смертью. Оказание первой реанимационной помощи в этих случаях является единственным способом сохранения жизни человека. Предагональное состояние (симптомокомплексы): - заторможенность; сознание спутанное; - резкое снижение уровня АД до 60 мм. рт. ст. и ниже; учащение и уменьшение наполнения пульса (нитевидный) на периферических артериях; - дыхание частое, поверхностное; одышка (частое дыхание - тахипноэ); - цианоз или бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Терминальная пауза - это переходное состояние от предагонального состояния к агонии. Терминальная пауза характеризуется тем, что после резкого тахипноэ (частого дыхания) дыхание внезапно прекращается. Длительность терминальной паузы колеблется от 5-10 сек. до 3-4 минут. Агональиое состояние - это комплекс последних проявлений реактивных и приспособительных реакций организма, непосредственно предшествующих смерти. Агональное состояние (симптомокомплексы): - нарушение дыхания (дыхание Биота, Чейн-Стокса, Куссмауля, гаспинг). Голова при каждом вдохе запрокидывается, умирающий как бы заглатывает воздух (гаспинг); - сознание отсутствует, все рефлексы угнетены, зрачки расширены; - учащение сердечных сокращений; - снижение АД до уровня 20-40 мм. рт. ст.; - исчезновение пульса на периферических и резкое ослабление на крупных артериях; - общие тонические судорога; снижение температуры тела; непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Клиническая смерть - это обратимое состояние, переживаемое организмом в течение нескольких минут (5-6 мин.), определяется временем переживания коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания. Угасание обменных процессов происходит в определенной последовательности. Непосредственно после остановки сердца и прекращения работы легких, обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются, благодаря механизму анаэробного гликолиза. Продолжительность клинической смерти определяется способностью клеток головного мозга существовать в условиях отсутствия кровообращения, а значит, и полного кислородного голодания. Через 5-6 минут после остановки сердца эти клетки гибнут. |