аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
ТЕМА 34: МИОМА МАТКИ. ЗАДАЧА 69. Больная 38 лет обратилась к врачу женской консультации для профосмотра. Жалоб нет. ИЗ АНАМНЕЗА: Грипп, частые ангины, тонзилэктомия в 16 лет. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 29 - 30 дней, по 4 - 5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 7 дней назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей две, обе закончились срочными родами. Гинекологические заболевания отрицает. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2,5 см., плотная. Тело матки увеличено до 6 - 7 недель беременности, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Миома матки небольшого размера Так как жалобы отсутствовали, а анамнез не был отягощен, то диагноз поставлен лишь по проведению бимануального исследования: Тело матки увеличено до 6 - 7 недель беременности, плотное, безболезненное, подвижное. Диагностика: 1.гистологическое исследование 2.“золотой стандарт” - ультразвуковое исследование 3. УЗИ малого таза. 4. Гистероскопия Лечение: консервативное - наблюдение и мониторинг, медикаментозная терапия, основой которой является гормональная терапия, применяется лишь в том случае, если миома начинает разрастаться. Применяется улипристала ацетат. Для достижения максимальной эффективности препарат следует принимать в два-три цикла, оценивая динамику лечения с помощью ультразвукового исследования. Более чем в половине случаев наблюдается регресс миомы. Также возможно назначение антагонистов прогестерона - мифепристон, которые будут уменьшать размеры миоматозных узлов и уменьшать объем матки. Минимум раз в год нужно проходить УЗИ, чтобы убедиться в том, что опухоль не начала увеличиваться в размерах. ЗАДАЧА 70. Больная 39 лет обратилась к врачу женской консультации. Жалобы на обильные, длительные менструации. ИЗ АНАМНЕЗА: Корь, скарлатина, вирусный гепатит. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28дней, по 5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 10 дней назад. Половая жизнь с 20 лет, вне брака. Беременностей две, обе закончились артифициальными абортами. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: В течение последних полутора лет менструации обильные и длительные, последняя менструация началась 10 дней назад и продолжается по настоящее время. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледно - розовые. АД 120/70 мм. рт. ст., пульс 88 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения кровянистые, обильные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 8 - 9 недельной беременности, шаровидной формы, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Сцбмукозная миома матки Диагноз поставлен на основании жалоб(обильные, длительные менструации), данных анамнеза(В течение последних полутора лет менструации обильные и длительные, последняя менструация началась 10 дней назад и продолжается по настоящее время.), данных гинекологического исследования(В ЗЕРКАЛАХ: выделения кровянистые, обильные, БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 8 - 9 недельной беременности, шаровидной формы, плотное, безболезненное, подвижное) План обследования: ОАК, ОАМ УЗИ матки вагинальным и абдоминальным датчиками, МРТ малого таза, гистероскопия, УЗИ щитовидной железы Лечение: консервативная миомэктомия ЗАДАЧА 71. Больная 44 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на чувство тяжести в нижних отделах живота, учащённое мочеиспускание. ИЗ АНАМНЕЗА: Детские инфекции, аппендэктомия в 30 лет. Менструации с 13 лет, установились сразу, через 27 дней, по 3 - 4 дня, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 14 дней назад. Половая жизнь с 26 лет, в браке. Беременность одна, закончились срочными родами. Гинекологические заболевания отрицает. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больной в течение года, когда появились перечисленные жалобы. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. АД 130/90 мм. рт. ст., пульс 78 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме, мочеиспускание до 20 раз в сутки. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2,0 см., плотная. Тело матки отклонено кпереди, увеличено до 10 - 11 недельной беременности, плотное, безболезненное. На передней стенке, в области перешейка, определяется узел в диаметре 5 см., плотный, безболезненный. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Миома матки с шеечно-перешеечной локализацией с нарушением функции мочевого пузыря Диагноз поставлен на основании жалоб(чувство тяжести в нижних отделах живота, учащённое мочеиспускание), объективных данных(мочеиспускание до 20 раз в сутки), данных гинекологического исследования(БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2,0 см., плотная. Тело матки отклонено кпереди, увеличено до 10 - 11 недельной беременности, плотное, безболезненное. На передней стенке, в области перешейка, определяется узел в диаметре 5 см., плотный, безболезненный.) План обследования: ОАК, ОАМ УЗИ матки вагинальным и абдоминальным датчиками, МРТ малого таза, гистероскопия, УЗИ щитовидной железы План лечения: Госпитализация в гинекологическое отделение, проведение экстирпации матки. ЗАДАЧА 72. Больная 46 лет обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Была обследована, патологии со стороны мочевыделительной системы не выявлено. Рекомендована консультация гинеколога. ИЗ АНАМНЕЗА: Грипп, аппендэктомия в 30 лет. Менструации с 11 лет, установились сразу, через 29 дней, по 5 - 6 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 10 дней назад. Половая жизнь с 20 лет, в настоящее время половой жизнью не живёт в связи с разводом. Беременностей – 3, одна закончились срочными родами, осложнившимися разрывом шейки матки, два артифициальных аборта. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы и видимые слизистые розовые. АД 140/90 мм. рт. ст., пульс 76 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул в норме, мочеиспускание учащённое, причём ночью 2 – 3 раза. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки деформирована старыми разрывами, имеется выворот слизистой цервикального канала, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, увеличено до 14 – 15 недельной беременности, плотное, бугристое, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Субсерозная миома матки с нарушением функции мочевого пузыря Диагноз поставлен на основании жалоб(частое мочеиспускание), данных гинекологического исследования(В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки деформирована старыми разрывами, имеется выворот слизистой цервикального канала, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, увеличено до 14 – 15 недельной беременности, плотное, бугристое, подвижное, безболезненное) План обследования: ОАК, ОАМ УЗИ матки вагинальным и абдоминальным датчиками, МРТ малого таза, гистероскопия, УЗИ щитовидной железы План лечения: Госпитализация в гинекологическое отделение, проведение экстирпации матки. ЗАДАЧА 73. Больная 51 года поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота, наличие опухолевидного образования в брюшной полости. ИЗ АНАМНЕЗА: ОРВИ, гипертоническая болезнь с 45 лет, состоит на учёте у терапевта. Менструации с 11 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 - 5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 2 недели назад. Половая жизнь с 26 лет, в браке. Беременностей – 0, от беременности предохранялась барьерными методами. ОБЪЕКТИВНО: Правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. АД 150/100 мм. рт. ст., пульс 78 в 1 мин. Живот увеличен в размерах, при пальпации мягкий, безболезненный. В нижних отделах живота определяется опухолевидное образование с бугристой поверхностью, плотное, безболезненное, верхний его полюс на 15 см. выше лона. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка конической формы, зев округлый, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная. Тело матки увеличено соответственно 17 недельной беременности, плотное, бугристое, ограниченно подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Субсерозная миома матки большого размера Диагноз поставлен на основании жалоб (ноющие боли внизу живота, наличие опухолевидного образования в брюшной полости), объективных данных(ноющие боли внизу живота, наличие опухолевидного образования в брюшной полости), данных гинекологического исследования (БИМАНУАЛЬНО: Тело матки увеличено соответственно 17 недельной беременности, плотное, бугристое, ограниченно подвижное, безболезненное) План обследования: ОАК, ОАМ, трансабдоминальное УЗИ матки, МРТ малого таза, гистероскопия, УЗИ щитовидной железы План лечения: Хирургическое лечение- лапаротомическая гистерэктомия ЗАДАЧА 74. Больная 42 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на гиперполименорею, слабость, головокружение. ИЗ АНАМНЕЗА: Грипп, пневмония в 25 лет. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 29 - 30 дней, по 4 - 5 дней, безболезненные, умеренные. Последние пол года менструации стали длительными и обильными. Последняя менструация началась 8 дней назад и продолжается до настоящего времени. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей – 3, одна закончились срочными родами, два артифициальных аборта. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 88 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения кровянистые. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, увеличено до 7 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. При гистеросальпингографии выявлен дефект наполнения полости матки размерами 4 х 4 см. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз:_Субмукозная_миома_матки'>Диагноз: Субмукозная миома матки Диагноз поставлен На основании жалоб (гиперполименорея, слабость, головокружение), данных анамнеза (Последние пол года менструации стали длительными и обильными. Последняя менструация началась 8 дней назад и продолжается до настоящего времени), данных гинекологического исследования (БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, увеличено до 7 недель беременности, данных гистеросальпингографии: выявлен дефект наполнения полости матки размерами 4 х 4 ) Для подтверждения диагноза необходимы следующие исследования: УЗИ матки, эхогистерография, цветовое доплеровское картирование, МРТ или КТ. Лечение: Хирургическое лечение миомы – удаление миоматозных узлов (консервативная миомэктомия). Субмукозный узел можно удалить при гистероскопии (гистерорезектоскопия) ЗАДАЧА 75. Больная 37 лет доставлена службой скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, слабость, тошноту. ИЗ АНАМНЕЗА: ОРВИ. Менструации с 13 лет, без особенностей. Последняя менструация 10 дней назад. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей – 4, одна закончились срочными родами, три артифициальных аборта. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Состоит на диспансерном учёте в женской консультации по поводу миомы матки 2 года. В течение 2 дней беспокоят боли внизу живота, затем появилась слабость, тошнота. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледно - розовые. АД 120/70 мм. рт. ст., пульс 86 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный над лоном, там же положительный симптом Щёткина - Блюмберга. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки увеличено до 10 недель беременности, плотное, бугристое, один из узлов мягкий, болезненный. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Субсерозная миома матка средних размеров Осложнение: некроз миоматозного узла. План обследования: ОАК, ОАМ, Б/х ( СРБ) УЗИ: определяется структурно измененный миометрий, оцениваются размеры, количество, локализация и эхогенность узлов. Лечение: При некрозе ножки субсерозного узла необходимо выполнять экстренное хирургическое вмешательство. При некрозе узла -экстирпация матки с трубами ЗАДАЧА 76. Больная 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на длительные, обильные, болезненные менструации. ИЗ АНАМНЕЗА: ОРВИ, частые ангины, тонзилэктомия в 16 лет. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 20 дней назад. Половая жизнь с 19 лет. Беременность – 1, закончились срочными родами 20 лет назад. От беременности не предохраняется. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: В течение последних 2 – х лет менструации стали длительными, болезненными, обильными. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, увеличено до 6 - 7 недель беременности, плотное, подвижное, чувствительное при исследовании. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Субмукозная миома матки небольшого размера. Вторичное бесплодие. План обследования: 1.УЗИ: определяется структурно измененный миометрий, оцениваются размеры, количество, локализация и эхогенность узлов. 2.Гистерография 3.Гистероскопия - лучше гистерографии, сразу при проведении данного исследования производится оценка возможности эндоскопического удаления опухоли. 4.Метросальпингография - проводится, если нет возможности выполнить какое-либо из выше перечисленных исследований. При введении в полость матки водорастворимого контраста определяется дефект наполнения. 5.Лапароскопия - применяется редко, при затруднениях в диагностике. 6.Раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки - производится по следующим показаниям: в качестве лечебной манипуляции – с целью остановки кровотечения для проведения дифференциальной диагностики с полипами и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия с целью определения объема предполагаемого оперативного вмешательства ЛЕЧЕНИЕ: Субмукозная миома матки- показание к оперативному вмешательству. Консервативная миомэктомия. ЗАДАЧА 77. Больная 45 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, схваткообразные боли внизу живота. ИЗ АНАМНЕЗА: Состоит на диспансерном учёте в женской консультации по поводу миомы тела матки. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные. АД 130/80 мм. рт. ст., пульс 86 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев зияет, в зеве опухолевидное образование округлой формы с гладкой розовой поверхностью, выделения кровянистые. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки укорочена, в цервикальном канале опухолевидное образование диаметром 5 см. Тело матки увеличено до 9 недельной беременности, плотное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Субмукозная миома среднего размера,срождающимся миомотозным узлом План обследования: 1.УЗИ: определяется структурно измененный миометрий, оцениваются размеры, количество, локализация и эхогенность узлов. 2.Гистерография 3.Гистероскопия - лучше гистерографии, сразу при проведении данного исследования производится оценка возможности эндоскопического удаления опухоли. 4.Метросальпингография - проводится, если нет возможности выполнить какое-либо из выше перечисленных исследований. При введении в полость матки водорастворимого контраста определяется дефект наполнения. 5.Лапароскопия - применяется редко, при затруднениях в диагностике. 6.Раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки - производится по следующим показаниям: в качестве лечебной манипуляции – с целью остановки кровотечения для проведения дифференциальной диагностики с полипами и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия с целью определения объема предполагаемого оперативного вмешательства Лечение: При рождающейся или родившейся субмукозной миоме-показана экстирпация матки. ЗАДАЧА 78. Больная 50 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота. ИЗ АНАМНЕЗА: грипп, ангина, хронический тонзиллит. Менструации с 11 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 - 6 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация месяц назад. Половая жизнь с 25 лет. Беременностей – 2, закончились срочными родами. Гинекологические заболевания – двусторонний сальпингит, лечение в стационаре, вторичное бесплодие, не обследовалась, не лечилась. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 10 лет назад обнаружена миома тела матки (до 6 недель беременности), состоит на диспансерном учёте в женской консультации. 1 год назад миома соответствовала 7 – 8 недельной беременности. В течение года стала отмечать тянущие боли внизу живота. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 74 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки увеличено до 12 - 13 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Субмукозная миома матки большого размера, быстрый рост узла. Вторичное бесплодие. План обследования: 1.УЗИ: определяется структурно измененный миометрий, оцениваются размеры, количество, локализация и эхогенность узлов. 2.Гистерография 3.Гистероскопия - лучше гистерографии, сразу при проведении данного исследования производится оценка возможности эндоскопического удаления опухоли. 4.Метросальпингография - проводится, если нет возможности выполнить какое-либо из выше перечисленных исследований. При введении в полость матки водорастворимого контраста определяется дефект наполнения. 5.Лапароскопия - применяется редко, при затруднениях в диагностике. 6.Раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки - производится по следующим показаниям: в качестве лечебной манипуляции – с целью остановки кровотечения для проведения дифференциальной диагностики с полипами и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия с целью определения объема предполагаемого оперативного вмешательства Лечение: Показания к хирургическому лечению, так как миома тела матки большого размера, быстрый рост узла, субмукозная миома матки. Показана экстирпация матки с придатками, так как у женщины переменопаузальный период, детородная функция выполнена. |