аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
Показана органосохроняющая операция с удалением только правого придатка.ЗАДАЧА 105.В гинекологическое отделение поступила больная 20 лет. Жалобы на периодические ноющие боли внизу живота. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 30 дней, по 4 - 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 7 дней назад. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей - 0. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожа розовая. АД 115/70 мм. рт. ст. Пульс 74 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка конической формы, зев округлый, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальной величины, отклонено кпереди, плотное, безболезненное. Спереди и справа от матки определяется опухолевидное образование в диаметре 7 см., неоднородной консистенции, с гладкой поверхностью, подвижное, безболезненное. Слева придатки не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?Диагноз: Подозрение на рак яичников План обследования: Лапароскопия МРТ (в области левого яичника кистозное образование). Гистероскопия Определение опухолевого маркера СА-125. Рентгенография органов г/п, маммография, УЗИ брюшной полости(для исключения метастазов). План лечения: Экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника с последующей полихимиотерапией. ЗАДАЧА 106.В гинекологическое отделение обратилась больная 38 лет. Жалобы на чувство тяжести внизу живота. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 - 6 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 7 дней назад. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей – 3, одни срочные роды, два медицинских аборта. Гинекологические заболевания отрицает. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожа розовая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. АД 115/70 мм. рт. ст. Пульс 74 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Диурез в норме, стул – склонность к запорам. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальной величины, отклонено кпереди, плотное, безболезненное. В области придатков с двух сторон опухолевидные образования тугоэластической консистенции, ограничено подвижные, с бугристой поверхностью, безболезненные, размерами 10 х 15 см. Своды глубокие, параметрии свободные. При УЗ – исследовании в области яичников опухолевидные образования тонкостенные, с множеством перегородок, с гипоэхогенным жидкостным содержимым. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?Диагноз: Подозрение на рак яичников План обследования: Лапароскопия МРТ (в области левого яичника кистозное образование). Гистероскопия Определение опухолевого маркера СА-125. Рентгенография органов г/п, маммография, УЗИ брюшной полости(для исключения метастазов). План лечения: Экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника с последующей полихимиотерапией. ЗАДАЧА 107.В гинекологическое отделение поступила больная 54 лет. Жалобы на периодические ноющие боли внизу живота. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструальная и детородная функции без особенностей. Из гинекологических заболеваний – хронический аднексит, по поводу обострений лечилась амбулаторно. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожа розовая. АД 120/80 мм. рт. ст. Пульс 78 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальной величины, подвижное, плотное, безболезненное. Слева и сзади от матки определяется опухолевидное образование 8 х 9 х 7 см., тугоэластической консистенции, безболезненное. Справа придатки не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные. УЗИ: Матка без особенностей. Правый яичник 3 х 2 х 2,5 см., обычной эхоструктуры, левый яичник представляет собой жидкостное однокамерное образование размерами 8 х 9 х 8 см., на внутренней поверхности стенки множественные (мелкобугристые) гиперэхогенные образования 0,5 х 0,3 см. В позадиматочном пространстве свободная жидкость 10 х 3 х 4 см. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ? ЛЕЧЕНИЕ? Диагноз: Рак левого яичника. Стадия ? (2) План обследования: Лапароскопия МРТ (в области левого яичника кистозное образование). Гистероскопия Пункция позадиматочного пространства с отправлением жидкости на цитолог. исследование. Определение опухолевого маркера СА-125. Рентгенография органов г/п, маммография, УЗИ брюшной полости(для исключения метастазов). План лечения:Экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника с последующей полихимиотерапией. ТЕМА 39: РАК ШЕЙКИ МАТКИ. ЗАДАЧА 108. В гинекологическое отделение обратилась больная 25 лет с жалобами на гноевидные выделения из влагалища, кровянистые выделения после полового акта. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструации с 14 лет, через 30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 14 дней назад. Половая жизнь с 20 лет. Беременность одна, закончилась срочными родами. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Пульс 74 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая в его окружности эрозирована, ярко - красного цвета, выделения гноевидные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. В женской консультации произведена биопсия шейки матки. Заключение гистологического исследования: дисплазия 1 степени. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Фоновый процесс - Истинная эрозия шейки матки. Дисплазия шейки матки 1 степени. План обследования: Бактериологическое исследование мазков (выявление возбудителя заболевания). Цитология мазка с поверхности эрозии – эритроциты, лейкоциты, клетки глубоких слоев эпителия. Кольпоскопия – дефект эпителия с обнажением подэпителиальной стромы. + Кольпомикроскопия План лечения: Т.К. дисплазия 1 степени, следовательно лечим консервативно фоновый процесс: Антибактериальная терапия( устранение контаминации) Нормализация влагалищной микрофлоры Стимуляция регенерации – солкосерил ЗАДАЧА 109. В женскую консультацию обратилась больная 29 лет с жалобами на гноевидные выделения из гениталий. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструации с 15 лет, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 24 лет. Беременность две, обе закончились срочными родами. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Пульс 76 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая в его окружности эрозирована, ярко - красного цвета, при дотрагивании кровоточит. Выделения серозно - гноевидные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, безболезненная, цервикальный канал закрыт. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Фоновое заболевание – Истинная эрозия шейки матки План обследования: Бактериологическое исследование мазков (выявление возбудителя заболевания). Цитология мазка с поверхности эрозии – эритроциты, лейкоциты, клетки глубоких слоев эпителия. Кольпоскопия – дефект эпителия с обнажением подэпителиальной стромы. + Кольпомикроскопия Биопсия. Гистологическое исследование биоптата – отсутствие эпителиального покрова, в подэпит. ткани – воспалительный процесс. План лечения: Антибактериальная терапия(устранение контаминации) Нормализация влагалищной микрофлоры Стимуляция регенерации – солкосерил При неэффективности – диатермокоагуляция. ЗАДАЧА 110. В гинекологическое отделение обратилась больная 32 лет с жалобами на чувство тяжести в нижних отделах живота, появление белей. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструации с 14 лет, через 29 дней, по 4 - 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 10 дней назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей - 4, 2 закончились срочными родами, 2 артифициальными абортами. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: В течение года на «Д» учёте в женской консультации. Проводилось консервативное лечение по поводу истинной эрозии шейки матки. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Пульс 76 в минуту. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая в его окружности, ярко - красного цвета с зернистой поверхностью, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. Произведена биопсия шейки матки. Заключение гистологического исследования: клетки цилиндрического эпителия, дисплазия 2 степени. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Фоновое заболевание - Истинная эрозия шейки матки. Дисплазия шейки матки 2 степени. План обследования: Бактериологическое исследование мазков (выявление возбудителя заболевания). Цитология мазка с поверхности эрозии – эритроциты, лейкоциты, клетки глубоких слоев эпителия. Кольпоскопия – дефект эпителия с обнажением подэпителиальной стромы. + Кольпомикроскопия План лечения: Антибактериальная терапия Конусовидная электроэксцизия шейки матки или ножевая конизация ЗАДАЧА 111. В женской консультации на профосмотре женщина 39 лет. Жалоб не предъявляет. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструальная функция без патологии. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей - 6, 1 роды, 5 абортов. Гинекологические заболевания отрицает. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Пульс 74 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища без патологии. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, на передней губе шейки матки участки белесоватого цвета 0,5 х 0,6 см., возвышающиеся над поверхностью слизистой. Выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Ответ: Диагноз: Лейкоплакия шейки матки План обследования: 1) Осмотр шейки матки при помощи зеркал: обнаруживают клинически выраженные формы ЛШМ. 2) Цитологическое исследование. Цитологически при ЛШМ определяют скопления клеток многослойного плоского эпителия с явлениями гиперкератоза и паракератоза. При гиперкератозе обнаруживают безъядерные чешуйки (в большом количестве). Для паракератоза характерно усиление плотности и окраски цитоплазмы в мелких клетках с пикнотическими ядрами. В связи с паракератозом и гиперкератозом в мазки не попадают клетки из глубоких слоев многослойного плоского эпителия, где возможны нарушения их дифференцировки, пролиферация и атипия. В связи с этим основной метод диагностики ЛШМ — гистологическое исследование. 3)Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер поражения. 4) Клиниколабораторная диагностика: бактериоскопический, бактериологический методы, типирование ВПЧ. 5) Изучение функции яичников: обследование по тестам функциональной диагностики, исследование гормонов крови (по показаниям). 6) Иммунограмма (по показаниям). Лечение: 1. Консервативная терапия: НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: Используют деструктивные методы: диатермокоагуляцию, криогенное воздействие, лазерную деструкцию. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: -антибактериальная; -противовирусная; -противовоспалительная терапии. На период лечения лейкоплакии шейки матки исключается половая жизнь и использование любой контрацепции. 2. Хирургическая терапия: При сочетании ЛШМ с резко выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки целесообразно применение хирургических методов лечения: диатермокоагуляции, ножевой, лазерной, ультразвуковой или радиоволновой эксцизии или конизации, ампутации шейки матки, реконструктивнопластических операций. ЗАДАЧА 112. В женскую консультацию на профосмотре женщина 37 лет. Жалоб не предъявляет. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструации с 13 лет, через 30 дней, по 5 - 6 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 2 недели назад. Беременностей - 5, 2 закончились срочными родами (в родах разрывы шейки матки), 3 артифициальных аборта. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Пульс 74 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки рубцово деформирована за счёт старых боковых разрывов, наружный зев зияет, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки в виде двух лопастей, слева и справа пальпируется плотная рубцовая ткань, наружный зев проходим для купола пальца. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Ответ: Диагноз : дисплазия шейки матки I? ( развивается на фоне рубцовых изменений шейки матки) План обследования : ОАК, ОАМ, БАК ( АЛТ, АСТ, креатини, мочевина, об.белок, билирубин, глюкоза), кольпоскопия , цитологическое исследование ПАП-мазка, биопсия шейки матки с гистологическим исследованием биоптата, иммунологические ПЦР-методы. План лечения: У пациентов с CIN I рекомендуется диагностическая эксцизия. Рекомендуется цитологический контроль в интервале 6-12 месяцев или контроль ВПЧ-ТЕСТА через 12 месяцев. После 2х последовательных отрицательных цитологических результатов или негативного ВПЧ теста пациентке рекомендуется рутинный скрининг ЗАДАЧА 113. В женскую консультацию обратилась женщина 45 лет. Жалобы на кровянистые выделения из влагалища после коитуса. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструальная функция без особенностей. Беременностей - 5, 3 закончились срочными родами, 2 артифициальных аборта. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Пульс 74 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки гипертрофирована, на передней губе имеется мелко – бугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2 х 2 см., кровоточащая при дотрагивании. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 3 см. длиной, гипертрофирована, деревянистой плотности. Тело матки отклонено кпереди, нормальной величины, плотное, безболезненное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Ответ: 1. Диагноз: Рак шейки матки экзофитной формы, стадия 1. 2. План обследования: УЗИ малого таза, мазки на онкоцитологию, ПЦР на внутриклеточные инфекции ( хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, герпес, ЦМВ) , кольпоскопия, биопсия шейки матки, ПЦР КВАНТ-21 ( вирус папилломы человека) , гистология, цистоскопия, ректороманоскопия.Для выявления метастазов рака шейки матки можно применить экскреторную урографию, ректоскопию, компьютерную томографию. 3. План лечения: гистерэктомия с придатками, верхней 1/3 влагалища и лимфаденэктомия ЗАДАЧА 114. В гинекологическое отделение доставлена больная 32 лет с жалобами на кровянистые выделения из влагалища. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструальная функция без патологии. Беременностей - 4, закончились срочными родами. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: В последние 6 месяцев из влагалища жидкие водянистые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. Два часа назад, после подъёма тяжести, внезапно из влагалища начались кровянистые выделения. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Пульс 76 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки гипертрофирована, форма её бочкообразная, тёмно – багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, из цервикального канала кровянистые выделения. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки бочкообразная, очень плотная, неподвижная. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Ответ: Диагноз:Рак шейки матки, эндофитная форма, предположительно 1 стадия. План обследования: ОАК,ОАМ,БАК с показателями функции почек и печени, анализ крови на СА-125, УЗИ гениталий с допплерометрией, КТ или ЯМР малого таза, цистоскопия, ректороманоскопия, гистероскопия, цервикоскопия, фракционное выскабливание слизистой матки с гистологией соскобов, определение ХГ в плазме крови, ангио- и лимфография. Лечение: сочетанная лучевая терапия ЗАДАЧА 115. У больной 40 лет при профилактическом осмотре на передней губе шейки матки обнаружено образование размерами 10 х 12 мм., белесоватого цвета, с плотными папилломатозными разрастаниями. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 23 лет. Беременностей - 2, обе закончились срочными родами, в родах были разрывы шейки матки. Гинекологические заболевания отрицает. ОБЪЕКТИВНО: Кожа розовая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 78 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, несколько деформирована за счёт старых разрывов в родах, на передней губе вышеописанное образование. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, безболезненная. Тело матки отклонено кпереди, нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. Слева, у стенки таза, в районе подвздошных сосудов, пальпируется плотное, неподвижное образование 2 х 3 см. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Ответ: 1. Диагноз: Рак шейки матки. II В ст. ? 2. План обследования: ОАК, ОАМ, б/х крови(общий белок, креатинин, билирубин, мочевина, глюкоза, АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза), коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген), кольпоскопия, биопсия поражённых участков шейки матки, выскабливание цервикального канала, УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства , PAP-тест, ВПЧ-тест; КТ, МРТ 3. Лечение: сочетанная лучевая терапия + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/ м2 на протяжении лучевой терапии, транспозиции яичников. При хорошем отклике на терапию возможно проведение операции Вертгейма с последующим продолжением лучевой терапии. ЗАДАЧА 116. В гинекологическое отделение доставлена больная 58 лет с жалобами на боли внизу живота, паховых областях, иррадиирующие в бёдра. Боли носят «грызущий» характер. Акт дефекации затруднён, мочеиспускание болезненное, в моче и кале кровь. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Влагалище укорочено, в куполе его кратерообразное углубление с некротическим налётом, выделения в виде «мясных помоев». БИМАНУАЛЬНО: На месте шейки кратер с плотными краями, стенки влагалища инфильтрированы до нижней трети. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза, неподвижный, болезненный. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Ответ: Диагноз: Рак шейки матки. (стадия 4А- инвазия опухоли в соседние органы) План обследования: 1)ОАК( лейкоцитз,СОЭ), ОАМ( без изменений),БАК, коагулограмма. 2)онкомаркеры (СА-125,СА19-9,АФП,НЕ-4) 3)колоноскопия 4)Биопсия шейки матки 5)УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства 6)Мазки- отпечатки на онкоцитологию с шейки матки и цервикального канала 7)МРТ Лечение: Первичная тазовая эвисерация, внутренняя лучевая терапия, общая радиотерапия и курс химиотерапии. ЗАДАЧА 117. В гинекологическое отделение поступила больная 35 лет с жалобами на кровянистые выделения после коитус, периодические водянистые бели. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструальная функция без патологии. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей - 2, закончились срочными родами. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовые. Пульс 72 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, на задней губе язва с подрытыми краями, некротическим налётом, размерами 2 х 1,5 см. Слизистая влагалища не изменена. Выделения из цервикального канала серозно – сукровичные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, неподвижная, тело матки увеличено до 5 – 6 недельной беременности, плотное, ограничено подвижное, болезненное. Придатки не определяются. Слева в параметральной клетчатке плотный инфильтрат, не доходящий до стенок таза, размерами 8 х 5 см. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Ответ: Диагноз: рак шейки матки 2в степени (с распространением на матку, с инфильтрацией параметральной клетчатки, но не доходящей до стенок малого таза) Т2вN1M0 План обследования: 1)развернутый клинический и биохимический анализ крови с показателями функций печени и почек; 2)анализ крови на онкомаркерSCC (при плоскоклеточном раке); 3)исследование свертывающей системы крови; 4)ОАМ; 5)выполнить расширенную кольпоскопию и прицельную биопсию измененного участка; 6)УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства и шейно надключичной области; 7)рентгенография органов грудной клетки; 8)МРТ малого таза с внутривенным контрастированием; 9) ПЭТ или ПЭТ-КТ для выявления метастатического поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов; 10) рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей. План лечения: В данном случае рекомендованным стандартом является химиолучевое лечение: сочетанная лучевая терапия + еженедельное введение цисплазина в дозе 40 г/м2 на протяжении лучевой терапии. В случае метастатического поражения тазовых и/или поясничных лимфотических узлов возможно выполнение экстраперитонеальнойлимфоаденэктомии с последующим химиолучевым лечением. ЗАДАЧА 118. В гинекологическое отделение поступила больная 37 лет с жалобами на длительные кровянистые выделения из гениталий. ИЗ АНАМНЕЗА: Корь, частые ангины, тонзилэктомия в 12 лет. Менструации с 14 лет, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 2 месяца назад. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей - 3, 2 закончились срочными родами, 1 артифициальный аборт. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Кровянистые выделения из гениталий в течение 10 дней, после двухмесячной задержки менструации. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледно - розовые. Пульс 78 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. При УЗ – сканировании тело матки нормальных размеров, высота эндометрия 13 мм. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Ответ: 1. Диагноз: Аномальные маточные кровотечения репродуктивного возрасна (ановуляторные) 2. План обследования: 1) ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма 2)УЗИ органов малого таза в динамике на 7-9 день следующего цикла, с целью оценки состояния полости матки. 3)Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. 4) Определение уровня СА-125 5)Экскреторная урография. 3. План лечения: -антибактериальная терапия; -противовоспалительная терапия(НПВС); -гемостатическая терапия (на первом месте хирургический гемостаз – выскабливание; затем возможно использоавние негормональных (окситоцин, хлорид кальция) и гормональных (дюфастон по 5 мг через 1-2 часа максимум 20 мг) гемостатических препаратов); - в случае обнаружения анемии в ОАК назначить препараты железа. ЗАДАЧА 119. В гинекологическое отделение поступила больная 42 лет с жалобами на кровянистые выделения из гениталий. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 30 дней, по 6 дней, умеренные, безболезненные. Последние полгода месячные нерегулярные. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледно - розовые. Пульс 78 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. По поводу ациклических кровянистых выделений было произведено выскабливание стенок полости матки. Результат гистологического исследования соскоба – атипическая гиперплазия эндометрия. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Ответ: Диагноз: Аденоматозная гиперплазия эндометрия. Аномальное маточное кровотечение на фоне гиперплазии энометрия. Анемия постгеморрагическая (?) План обследования: 1) ОАК, ОАМ, БАК с исследованием функций почек и печени, исследование крови на онкомаркер СА-125. 2) Цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала. 3) УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства; 4)рентгенография органов грудной клетки; 5)МРТ малого таза с внутривенным контрастированием. План лечения: Необходима гормональная терапия гестагенами (дюфастон), возможно применение гестагенсодержащейконтрацепивной внутриматочной спирали «Мирена», агонисты гонадотропин релизинг-гормона (золадекс, бусерелин). Пациентки с атипичной гиперплазией эндометрия требуют динамического наблюдения (контрольное УЗИ проводят через 3, 6 и 12 месяцев после выскабливания и начала приема гормонов). После окончания гормонотерапии необходима контрольная гистероскопия с биопсией эндометрия. ЗАДАЧА 120. В гинекологическое отделение поступила больная 57 лет с жалобами на кровянистые выделения из гениталий. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез отягощён гипертонической болезнью 2 ст., сахарным диабетом. Менструальная функция без патологии. Менопауза 4 года. ОБЪЕКТИВНО: Больная повышенного питания. Кожные покровы бледно - розовые. Пульс 78 в минуту. АД 150/100 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная, наружный зев закрыт. Тело матки больше нормы, мягковатой консистенции, умеренно болезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Ответ: ДИАГНОЗ: Гиперпластический процесс эндометрия (аденоматоз) (атипическая гиперплазия эндометрия). СД, ГБ. Диагноз поставлен на основании: 1) жалоб: жалобами на кровянистые выделения из гениталий. 2)гинекологического исследования: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная, наружный зев закрыт. Тело матки больше нормы, мягковатой консистенции, умеренно болезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. 3)данных анамнеза: Соматический анамнез отягощён гипертонической болезнью 2 ст., сахарным диабетом. Менструальная функция без патологии. Менопауза 4 года. ТАКТИКА: Учитывая сом анамнез показана абляция, резекция эндометрия с последующей гормон терапией (андрогены до подавления менструаций или 17 опк 6 месяцев). УЗИ чз 3, 6, 12 мес, РДВ, гистероскопиячз 3 мес. Повторное возникновение – гистерэктомия. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: ОАК,оам, узи, тесты фнойдиагн. ЛЕЧЕНИЕ: Хир гемостаз- выскабливание и на гистологию. Затем – гормоны и нормализация менстр цикл ЗАДАЧА 121. В гинекологическое отделение поступила больная 47 лет с жалобами на кровянистые выделения из гениталий. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструации с 11 лет, установились сразу, через 29 дней, по 5 - 6 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 25 лет. Беременностей – 2, обе закончились срочными родами. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: В течение последнего года менструации нерегулярные. По поводу ациклических кровянистых выделений дважды было произведено выскабливание стенок полости матки. Результат гистологического исследования соскоба – железисто – кистозная гиперплазия эндометрия. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледно - розовые. Пульс 78 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Ответ: ДИАГНОЗ: ДМК перименопаузальногопериода.. Атипичная аденоматозная гиперплазия эндометрия. Диагноз поставлен на основании жалоб (кровянистые выделения из гениталий), анамнеза (поводу ациклических кровянистых выделений дважды было произведено выскабливание стенок полости матки), результатов гистологии (железисто – кистозная гиперплазия эндометрия), данных гинекологического исследования (Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные) ТАКТИКА: общие анализы, гормональный фон, УЗИ малого таза, РДВГ (т.к. патологическое маточное кровотечение не всегда имеет эндокринное происхождение (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы), необходимо исключить полипоз, гиперплазию эндометрия, внутриматочные образования, заболевания крови), коагулограмма. В плане диагностики информативна аспирационная биопсия эндометрия, а также гистероскопия. ЛЕЧЕНИЕ: в перименопаузе причиной ДМК является эндогенная гиперэстрогения – ГЗТ эстрогенами не проводят, назначают терапию прогестинами в виде коротких курсов (МПА), что компенсирует действие эстрогенов и создает условия для регулярного отторжения эндометрия. Избыток эстрогенов ведет к неоплазии эндометрия - тоже причина кровотечения. Лечение – по результатам РДВГ и биопсии эндометрия (лечение гиперплазии - см №8). Лечение вегетососудистых проявлений негормональными методами (эстрогены могут ухудшить состояние эндометрия); эффективен растительный препарат «Климадинон», кроме того, МПА достаточно эффективен для облегчения приливов жара. ЗАДАЧА 122. В гинекологическое отделение поступила больная 51 года с жалобами на кровянистые выделения из гениталий, боли внизу живота. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез отягощён гипертонической болезнью 2 ст. Менструальная функция без патологии. Менопауза 2 года. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Пульс 78 в минуту. АД 140/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 10 недельной беременности, неоднородной консистенции, неподвижное, болезненное. Область придатков без особенностей. В параметральной клетчатке определяются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Ответ: ДИАГНОЗ: Рак тела матки IIIА. Диагноз поставлен на основании жалоб (кровянистые выделения из гениталий, боли внизу живота), анамнеза (ГБ 2ст, менопауза 2 года), данных гинекологического исследования (тело матки увеличено до 10 недельной беременности, неоднородной консистенции, неподвижное, болезненное; в параметральной клетчатке определяются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.). ДИАГНОСТИКА: трансвагинальное УЗИ матки, аспирационная биопсия, гистероскопия, кюретаж - для удаления разросшегося слоя эндометрия и остановки кровотечений, а также для достоверности биопсийного материала путем проведения гистологического исследования. ЛЕЧЕНИЕ: экстирпация матки + лучевая терапия. ЗАДАЧА 123. В гинекологическое отделение поступила больная 65 лет с жалобами на кровянистые выделения из гениталий. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез отягощён холециститом. Менопауза 10 лет. В анамнезе одна беременность, закончившаяся артифициальным абортом. Вторичное бесплодие. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 78 в минуту. АД 130/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 11 - 12 недельной беременности, неподвижное, болезненное. Область придатков без особенностей. В параметриях с двух сторон пальпируются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Ответ: ДИАГНОЗ: Рак тела матки IIIB стадия(так как вовлекается параметрий) Диагноз поставлен на основании жалоб (кровянистые выделения из гениталий), данных бимануального обследования (тело матки увеличено до 11 - 12 недельной беременности, неподвижное, болезненное, в параметриях с двух сторон пальпируются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза). ДИАГНОСТИКА: трансвагинальное УЗИ матки, аспирационная биопсия, гистероскопия, кюретаж - для удаления разросшегося слоя эндометрия и остановки кровотечений, а также для достоверности биопсийного материала путем проведения гистологического исследования. ЛЕЧЕНИЕ: экстирпация матки + лучевая терапия. ЗАДАЧА 124. В гинекологическое отделение поступила больная 47 лет с жалобами на кровянистые выделения из гениталий. ИЗ АНАМНЕЗА: Частые ангины, тонзилэктомия в 18 лет, хронический гастрит, колит. Менструации с 11 лет, через 30 дней, по 6 - 7 дней, умеренные, безболезненные. Последние полгода менструации нерегулярные, к врачу не обращалась. Половая жизнь с 25 лет. Беременностей – 2, 1 срочные роды, один артифициальный аборт. ОБЪЕКТИВНО: Повышенного питания. Кожные покровы розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту. АД 130/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, мягковатой консистенции, безболезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. Произведено раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки. Результат гистологического исследования соскоба – слизистая цервикального канала без патологии, эндометрий – пласты клеток железистого эпителия с признаками озлокачествления. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Ответ: ДИАГНОЗ: ДМК перименопаузального периода. Атипичная аденоматозная гиперплазия эндометрия. Рак эндометрия. Хронический коллит, гастрит. Диагноз поставлен на основании жалоб (кровянистые выделения из гениталий), анамнеза (последние полгода менструации нерегулярные), гинекологического исследования (шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые), гистологии (эндометрий – пласты клеток железистого эпителия с признаками озлокачествления). ТАКТИКА: Экстирпация матки с придатками, т.к. имеется атипия клеток эндометрия ДИАГНОСТИКА: трансвагинальное УЗИ матки, аспирационная биопсия, гистероскопия, кюретаж - для удаления разросшегося слоя эндометрия и остановки кровотечений, а также для достоверности биопсийного материала путем проведения гистологического исследования. ЛЕЧЕНИЕ: экстирпация матки + лучевая терапия ЗАДАЧА 125. Больная 24 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, слабость, головокружение, тошноту, рвоту, частое мочеиспускание. ИЗ АНАМНЕЗА: Перенесенные заболевания не отмечает. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4 дня, через 30 дней, безболезненные, регулярные, умеренные. Последняя менструация 16 дней назад. Замужем. Беременностей - 2, обе закончились медицинским абортом в сроке 8-9 недель, без осложнений. ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. АД-115/70 мм. рт. ст. Пульс - 78 в мин., удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно, В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая вокруг не изменена. Бимануально: Тело матки отклонено кпереди, нормальных размеров. Слева придатки не определяются, справа в области придатков резкая болезненность, пастозность. Движение за шейку болезненно. Параметрии свободны, своды на обычном уровне. ДИАГНОЗ? МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ? ЛЕЧЕНИЕ? Ответ: ДИАГНОЗ: Внематочная (трубная) беременность. (При трубной беременности придатки утолщены, болезненны и пастозны с одной стороны, без четких контуров, что объясняется наличием плодного яйца и перитубарной гематомы) МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Гинекологическое исследование помогает уточнить диагноз. При нечеткой клинической картине показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища для установления наличия свободной крови в брюшной полости. В диагностике внематочной беременности широко применяется лапароскопия, которая позволяет обнаружить кровь в брюшной полости, гематосальпинкс, кровоизлияния в яичник ,а также провести необходимый объѐм оперативной помощи. Для уточнения диагноза возможно также применение лапароцентеза (пункцию брюшной полости) с целью определения крови в брюшной полости. ЛЕЧЕНИЕ: При ясной клинической картине и угрожающем состоянии больную необходимо оперировать в экстренном порядке независимо от тяжести состояния (операционный доступ либо лапароскопия ,либо лапаротомия). Борьба с шоком, кровопотерей не должна оттягивать операцию, а производиться в ходе оперативного вмешательства. Обезболивание общее. После ревизии органов малого таза находят пораженную трубу и производят чаще всего сальпингэктомию. При отсутствии противопоказаний - аутотрансфузия крови из брюшной полости обязательна. Выписка из стационара при благоприятном течении послеоперационного периода на 7-8-й день после операции. ЗАДАЧА 126. В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 28 лет с жалобами на сильные боли внизу живота схваткообразного характера, слабость, головокружение, затемнение сознания. ИЗ АНАМНЕЗА: Перенесенные заболевания отрицает. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5 дней, через 30 дней, малоболезненные, умеренные. Последняя менструация 2 недели назад, прошла нормально. Замужем. Беременностей -6. Роды - 1, нормальные. Медицинских абортов - 5. Последняя беременность год назад закончилась абортом, который осложнился острым эндометритом, двусторонним сальпингоофоритом, лечение проводилось в условиях стационара. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболела внезапно. Ночью появилась резкие боли в правой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку, в правое подреберье, правое плечо, головокружение. ОБЪЕКТИВНО: Кожа, видимые слизистые обо¬лочки бледные. В легких и сердце патологии не найдено. АД - 90/60 мм. рт. ст. Пульс -120 в мин., слабого наполнения. Живот слегка вздут, щадяще участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный в нижних отделах живота. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в отлогих частях. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки бледная, цилиндрической формы, зев щелевидный. Выделения слизистые. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки из-за резкой болезненности определить не удается. Задний свод опущен. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВРАЧА? Ответ: ДИАГНОЗ:Апоплексия яичника, внутрибрюшное кровотечение,геморрагический шок I степени. Диагноз поставлен на основании жалоб (сильные боли внизу живота схваткообразного характера, слабость, головокружение, затемнение сознания) данных анамнеза (последняя беременность год назад закончилась абортом, который осложнился острым эндометритом, двусторонним сальпингоофоритом, лечение проводилось в условиях стационара), гинекологического исследования (тело матки из-за резкой болезненности определить не удается, задний свод опущен). ТАКТИКА: УЗИ, пункция заднего свода влагалища. Лапаротомия, резекция и ушивание яичника. ЗАДАЧА 127. Беременная 20 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на приступообразные боли внизу живота. ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные. Последние менструации были 2,5 месяца назад. Первая беременность протекала без осложнений. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Ночью внезапно появились боли внизу живота, рвота, по поводу чего доставлена в отделение. ОБЪЕКТИВНО: Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы, слизистые оболочки бледные. Температура 37,6 градусов. АД - 110/70 мм. рт. ст. Пульс - 96 в мин., ритмичный. Язык обложен, суховат. В легких и сердце патологических изменений нет. Живот слегка вздут в нижнем отделе, болезненный при пальпации. Симптом Щеткина – Блюмберга слабо положительный в нижних отделах живота. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища цианотична, патологически не изменена. Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая вокруг не изменена. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки увеличено до 10 недель беременности, размягченное, смещено вправо и кпереди. Справа придатки не определяются. Слева и сзади от матки пальпируется опухолевидное образование размерами 12 х 12 см, тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью, болезненное при пальпации, особенно при смещении опухоли. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВРАЧА? Ответ: ДИАГНОЗ: Перекрут ножки опухоли яичника. Острый живот. Диагноз поставлен на основании жалоб (приступообразные боли внизу живота), анамнеза (ночью внезапно появились боли внизу живота, рвота, по поводу чего доставлена в отделение), объективного исследования (живот слегка вздут в нижнем отделе, болезненный при пальпации; симптом Щеткина – Блюмберга слабо положительный в нижних отделах живота) и гинекологического исследования (слева и сзади от матки пальпируется опухолевидное образование размерами 12 х 12 см, тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью, болезненное при пальпации, особенно при смещении опухоли). ТАКТИКА ВРАЧА: Лечение осуществляют только в стационаре. При лечении больных с указанной патологией применяют хирургические методы. Немедикаментозные и консервативные медикаментозные методы лечения неприемлемы. При подозрении на перекрут ножки опухоли яичника женщины должны быть госпитализированы в гинекологический стационар в экстренном порядке. Амбулаторное наблюдение и лечение таких больных недопустимо. ЗАДАЧА 128. Больная 35 лет доставлена машиной скорой помощи в отделение с жалобами на острые боли внизу живота, больше справа, тошноту, рвоту, головокружение. ИЗ АНАМНЕЗА: Перенесенные заболевания: корь, ангина, тонзилэктомия в 7 лет. Менструации с 12 лет, умеренные, по 4 дня, через 30 дней, безболезненные. Последние менструации 10 дней назад. Замужем. Беременностей -5. Родов - 2, в срок, без особенностей. 3 артифициальных аборта, без осложнений. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Во время профосмотра полгода назад обнаружено опухолевидное образование размерами 7 х 6 см. Была предложена операция, от которой больная отказалась. Заболела внезапно, после физического напряжения появились острые боли в правой подвздошной области с иррадиацией в бедро, поясницу. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. В легких и сердце патологии не выявлено. АД - 120/80 мм. рт. ст. Пульс - 92 в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Молочные железы мягкие. Лимфоузлы не увеличены. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа, здесь же имеется небольшое напряжение мышц. Симптом Щеткина – Блюмберга слабо положительный в правой подвздошной области. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный. Слизистая вокруг не изменена.Выделения молочные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, нормальных размеров, при смещении отмечается болезненность. Слева придатки не определяются. Справа в области придатков пальпируется нечёткоконтурное, вялое образование, болезненное при исследовании, размерами 5 х 4 см, ограниченно подвижное. Параметрии свободны, своды глубокие, правый несколько уплощен. ДИАГНОЗ? ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ? ОШИБКИ, ДОПУЩЕННЫЕ ПРИ НАБЛЮДЕНИИ БОЛЬНОЙ? ЛЕЧЕНИЕ? Ответ: ДИАГНОЗ: Перекрут кисты яичника. Диагноз поставлен на основании жалоб (острые боли внизу живота, больше справа, тошнота, рвота, головокружение), анамнеза (полгода назад обнаружено опухолевидное образование размерами 7 х 6 см, от операции отказалась; после физического напряжения появились острые боли в правой подвздошной области с иррадиацией в бедро, поясницу), объективного осмотра (живот болезненный в нижних отделах, больше справа, здесьже имеется небольшое напряжение мышц; имптомЩеткина – Блюмбергаслабо положительный в правой подвздошной области), гинекологического статуса (справа в области придатков пальпируется нечёткоконтурное, вялое образование, болезненное при исследовании, размерами 5 х 4 см, ограниченно подвижное). ДИФ. ДИАГНОЗ: Для того, чтобы продифференцировать данное заболевание нужна консультация хирурга, чтобы исключить острый аппендицит и консультация уролога, чтобы исключить патологию почек, заболевания мочевого пузыря. ОШИБКИ: После проф.осмотра прошло 6 месяцев. Нужно было проводить консервативное лечение и наблюдение образований не более 3 месяцев. ЛЕЧЕНИЕ: Хирургическое. |