аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
ТЕМА 35: ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ ГЕТЕРОТОПИИ. ЗАДАЧА 79. Больная 32 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли внизу живота, усиливающиеся в период менструации, тёмные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. ИЗ АНАМНЕЗА: корь, инфекционный паротит, скарлатина, частые ангины. Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 4 – 5 дней, безболезненные, умеренные. Последние 2 года менструации более обильные, по 7 – 8 дней, болезненные. Последняя менструация месяц назад. В браке 10 лет. Беременностей – 3, одни срочные роды, два артифициальных аборта. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно – розовые. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 78 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная. Тело матки отклонено кпереди, увеличено до 6 - 7 недельной беременности, мягковатой консистенции, подвижное, болезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Аденомиоз План обследования: УЗИ - проводится накануне менструации. увеличение размеров матки; изменение эхогенностимиометрия (диффузная, узловая, кистозная формы); степень поражения миометрия; Метросальпингография – производится сразу после месячных или после предварительного выскабливания полости матки, которое проводится: с лечебной целью (осуществление гемостаза); с лечебно-диагностической целью (так как нередко имеется гиперплазия эндометрия, то необходимо гистологическое исследование). При удалении слизистой из матки открываются ходы в гнезда, куда и попадает контраст, мы видим это в виде законтурных теней. Полость матки расширена. Перешеек также расширен и сглажен Цервикальный канал удлинен и расширен. Наиболее информативными методами являются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, которые обнаруживают изменения и степень их распространения. Гистероскопия - выполняется перед месячными, потом убирается слизистая для гистологии под контролем гистероскопа. Становятся видны ходы с буроватой жидкостью, характерный признак – неровность слизистой матки (бугорки, волнистость и др.), но этот метод не дает степени распространенности процесса. Лечение: Комплексная терапия включает: Седативные препараты. Витамины. Антиоксиданты. Препараты, поддерживающие функцию поджелудочной железы и печени. Препараты, ингибирующие синтез простагландинов. Физиотерапия: магнитотерапия; лазеротерапия; электрофорез; Бальнеотерапия радоновые ванны; жемчужные ванны; Основной компонент лечения – это гормонотерапия, направленная на подавление системы эстрогенов или препятствующая их связыванию с рецепторами. Существует шесть групп препаратов, в зависимости от точки их приложения: Эстроген-гестагенные препараты (так называемые оральные контрацептивы). Используются монофазные высокодозированные препараты с высоким содержанием гормонов, в основном – гестагенов. ригевидон; нон-овлон; Чистые гестагены: 17-ОПК; дюфастон; норколут; депо-провера; Антиэстрогены – тамоксифен; Антипрогестины – дистренон; Ингибиторы гонадотропинов (фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов): данозол; дановал; Агонисты рилизинг-гормонов: золадекс; бусирилин; При отсутствие эффекта консервативной терапии показано хирургическое вмешательство- удаление очагов гетеротопий (особенно у женщин в репродуктивном возрасте) с последующей гормональной терапией. ЗАДАЧА 80. Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли внизу живота, тёмные кровянистые выделения из половых путей за 2 – 3 дня до менструации. ИЗ АНАМНЕЗА: детские инфекционные заболевания, ОРВИ. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 - 29 дней, по 4 – 5 дней, болезненные, умеренные. Последняя менструация месяц назад. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей – 4, одни срочные роды, осложнившиеся задержкой частей плаценты в полости матки, проводилось ручное обследование стенок полости матки; три артифициальных аборта. Из гинекологических заболеваний – псевдоэрозия шейки матки, произведена диатермокоагуляция 3 года назад. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Отмечает появление вышеперечисленных жалоб в последние 2 года. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы розовые. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, на передней губе шейки матки синюшные «глазки», слизистая влагалища без патологии, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2,5 см., плотная. Тело матки отклонено кпереди, несколько больше нормы, чувствительное при исследовании. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Эндометриоз шейки матка План обследования: 1)гистероцервикоскопия 2)гистероцервикография. 3) биопсия шейки матки с гистологией. Лечение: Комплексная терапия включает: 1.Седативные препараты. 2.Витамины. 3.Антиоксиданты. 4.Препараты, поддерживающие функцию поджелудочной железы и печени. 5.Препараты, ингибирующие синтез простагландинов. 6.Физиотерапия: магнитотерапия; лазеротерапия; электрофорез; 7.Бальнеотерапия радоновые ванны; жемчужные ванны; 8.Основной компонент лечения – это гормонотерапия, направленная на подавление системы эстрогенов или препятствующая их связыванию с рецепторами. Существует шесть групп препаратов, в зависимости от точки их приложения: 1.Эстроген-гестагенные препараты (так называемые оральные контрацептивы). Используются монофазные высокодозированные препараты с высоким содержанием гормонов, в основном – гестагенов. ригевидон; нон-овлон; 2.Чистые гестагены: 17-ОПК; дюфастон; норколут; депо-провера; 3.Антиэстрогены – тамоксифен; 4.Антипрогестины – дистренон; 5.Ингибиторы гонадотропинов (фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов): данозол; дановал; 6.Агонисты рилизинг-гормонов: золадекс; бусирилин; При отсутствие эффекта консервативной терапии показано хирургическое вмешательство- удаление очагов гетеротопий (особенно у женщин в репродуктивном возрасте) с последующей гормональной терапией. ЗАДАЧА 81. Больная 40 лет находится в гинекологическом отделении с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота. ИЗ АНАМНЕЗА: ОРВИ, хронический пиелонефрит. Менструации с 12 лет, установились через год, цикл - 28 дней, по 4 дня, безболезненные, умеренные. Последняя менструация началась 9 дней назад. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больной в течение 1,5 лет, когда менструации стали болезненные, обильные и длительные. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. АД 130/80 мм. рт. ст., пульс 84 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения сукровичные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 10 - 11 недельной беременности, плотное, бугристое, чувствительное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. На метросальпингографии имеются чётко выраженные законтурные тени, полость матки расширена. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Аденомиоз План обследования: УЗИ - проводится накануне менструации. увеличение размеров матки; изменение эхогенностимиометрия (диффузная, узловая, кистозная формы); степень поражения миометрия; Метросальпингография – производится сразу после месячных или после предварительного выскабливания полости матки, которое проводится: с лечебной целью (осуществление гемостаза); с лечебно-диагностической целью (так как нередко имеется гиперплазия эндометрия, то необходимо гистологическое исследование). При удалении слизистой из матки открываются ходы в гнезда, куда и попадает контраст, мы видим это в виде законтурных теней. Полость матки расширена. Перешеек также расширен и сглажен Цервикальный канал удлинен и расширен. Наиболее информативными методами являются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, которые обнаруживают изменения и степень их распространения. Гистероскопия - выполняется перед месячными, потом убирается слизистая для гистологии под контролем гистероскопа. Становятся видны ходы с буроватой жидкостью, характерный признак – неровность слизистой матки (бугорки, волнистость и др.), но этот метод не дает степени распространенности процесса. Лечение: Комплексная терапия включает: 1.Седативные препараты. 2.Витамины. 3.Антиоксиданты. 4.Препараты, поддерживающие функцию поджелудочной железы и печени. 5.Препараты, ингибирующие синтез простагландинов. 6.Физиотерапия: магнитотерапия; лазеротерапия; электрофорез; 7.Бальнеотерапия радоновые ванны; жемчужные ванны; 8.Основной компонент лечения – это гормонотерапия, направленная на подавление системы эстрогенов или препятствующая их связыванию с рецепторами. Существует шесть групп препаратов, в зависимости от точки их приложения: 1.Эстроген-гестагенные препараты (так называемые оральные контрацептивы). Используются монофазные высокодозированные препараты с высоким содержанием гормонов, в основном – гестагенов. ригевидон; нон-овлон; 2.Чистые гестагены: 17-ОПК; дюфастон; норколут; депо-провера; 3.Антиэстрогены – тамоксифен; 4.Антипрогестины – дистренон; 5.Ингибиторы гонадотропинов (фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов): данозол; дановал; 6.Агонисты рилизинг-гормонов: золадекс; бусирилин; При отсутствие эффекта консервативной терапии показано хирургическое вмешательство- удаление очагов гетеротопий (особенно у женщин в репродуктивном возрасте) с последующей гормональной терапией. ЗАДАЧА 82. Больная 33 года обратилась в женскую консультацию с жалобами на тёмные кровянистые выделения из половых путей накануне менструации. ИЗ АНАМНЕЗА: скарлатина, ветряная оспа, грипп. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 29 дней, по 4 дня, болезненные, умеренные. Половая жизнь с 26 лет. Беременностей – 3, первая закончилась срочными родами, две последующие - артифициальными абортами. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 76 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, на шейке узелковые образования багрово – синюшного цвета. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Эндометриоз шейки матка План обследования: 1)гистероцервикоскопия 2)гистероцервикография. 3) биопсия шейки матки с гистологией. Лечение: Комплексная терапия включает: 1)Седативные препараты. 2)Витамины. 3)Антиоксиданты. 4)Препараты, поддерживающие функцию поджелудочной железы и печени. 5)Препараты, ингибирующие синтез простагландинов. 6)Физиотерапия: магнитотерапия; лазеротерапия; электрофорез; 7)Бальнеотерапия радоновые ванны; жемчужные ванны; 8)Основной компонент лечения – это гормонотерапия, направленная на подавление системы эстрогенов или препятствующая их связыванию с рецепторами. 9)Эстроген-гестагенные препараты (так называемые оральные контрацептивы). Используются монофазные высокодозированные препараты с высоким содержанием гормонов, в основном – гестагенов. ригевидон; нон-овлон; 10)Чистые гестагены: 17-ОПК; дюфастон; норколут; депо-провера; 11)Антиэстрогены – тамоксифен; 12)Антипрогестины – дистренон; 13)Ингибиторы гонадотропинов (фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов): данозол; дановал; 14)Агонисты рилизинг-гормонов: золадекс; бусирилин; При отсутствие эффекта консервативной терапии показано хирургическое вмешательство- удаление очагов гетеротопий (особенно у женщин в репродуктивном возрасте) с последующей гормональной терапией. ЗАДАЧА 83. Больная 37 лет обратилась к хирургу с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него, особенно в период менструации. ИЗ АНАМНЕЗА: ОРВИ, 2 года назад аппендэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 4 дня, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей – 5, две закончились срочными родами, три - артифициальными абортами. Гинекологические заболевания отрицает. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 76 в 1 мин. Кожные покровы нормальной окраски. В толще послеоперационного рубца пальпируется плотный инфильтрат, болезненный при исследовании, кожа над ним синюшного цвета. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз:Экстрагенитальныйэндометриоз послеоперационного рубца План обследования : Гинекологический осмотр в динамике. Общеклинический анализ крови и мочи. Биохимическое исследование крови. Гормональное исследование крови. Определение уровня онкомаркеров: СА 19-9 , СЕА ,СА 125 ,СА 72-41. УЗИ (увеличение толщины миометрия и неоднородная эхогенность). Гистероскопия (неровность внутренних контуров полости матки). Рентгенологическое исследование ГСГ (наличие «законтурных» теней). Ирригоскопия, ректоромоноскопия, цистоскопия. КТ и МРТ Лечение: Иссечение послеоперационного рубца с целью удаления эндометриоидного инфильтрата. ЗАДАЧА 93. Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота, отсутствие шевеления плода. ИЗ АНАМНЕЗА: Корь, ангина. Менструации с 13 лет, без особенностей. Последняя менструация 5 месяцев назад. Беременность первая. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счёт беременной матки. Высота дна матки 22 см. Матка тугоэластическая, при пальпации определяется крепитация. Сердцебиение плода не выслушивается. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2,5 см., плотная, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 22 – 23 недель беременности, безболезненная. Придатки не определяются. Параметрии свободные. При УЗ – исследовании: в матке плода нет, вся полость заполнена ячеистыми структурами в виде «снежной бури». ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ? ОТВЕТ: Диагноз: Пузырный занос Диагноз поставлен на основании жалоб (ноющие боли внизу живота, отсутствие шевеления плода), анамнеза заболевания (корь, ангина. Менструации с 13 лет, без особенностей. Последняя менструация 5 месяцев назад. Беременность первая), объективных данных: (кожные покровы бледные. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счёт беременной матки. Высота дна матки 22 см. Матка тугоэластическая, при пальпации определяется крепитация. Сердцебиение плода не выслушивается), гинекологического исследования в зеркалах: (шейка цилиндрической формы, зев щелевидный. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2,5 см., плотная, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 22 – 23 недель беременности, безболезненная. Придатки не определяются. Параметрии свободные). При УЗ – исследовании: в матке плода нет, вся полость заполнена ячеистыми структурами в виде «снежной бури». План ведения: общий анализ крови; общий анализ мочи; коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО, АЧТВ); биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, остаточный азот, мочевина, сахар); реакция Вассермана в сыворотке крови; определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом; определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом; определение группы крови по системе АВО; определение резус-фактора крови; ЭКГ определение концентрации β - ХГЧ в сыворотке крови гистологическое исследование биологического материала УЗИ малого таза Тактика лечения: · хирургическое удаление ПЗ; · после удаление ПЗ (опорожнения полости матки) введение окситоцина 10ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту; · определение уровня β -ХГЧ в сыворотке крови до получения нормативных результатов(анализ повторяется в неделю один раз). Немедикаментозное лечение: Режим – I, II, III. Диета – стол №15. Медикаментозное лечение: Утеротонические препараты: 1. окситоцин 10 ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту после опорожнения полости матки. Антибактериальная терапия: Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: 1. раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл внутривенное капельное вливание при сильном маточном кровотечении. Хирургическое вмешательство: 1. ручная аспирация ПЗ с полости матки более безопаснее и сопровождается меньшей кровопотерей Дальнейшее ведение 1. еженедельное исследование сывороточного уровня ХГЧ до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем каждые 8 недель в течение года 2. УЗИ органов малого таза – после эвакуации ПЗ через 2 недели, далее – ежемесячно до нормализации уровня ХГ; 3. обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ; 4. после опорожнения ПЗ рекомендуется барьерный метод контрацепции до нормативных значений ХГЧ 5. после нормализации значений ХГЧ гормональная контрацепция является методом выбора у большинства пациентов. 6. применение ВМС не рекомендован ввиду риска перфорации матки. 7. после снятия с диспансерного наблюдения продолжить регулярное посещение гинеколога (2 раза в год). ЗАДАЧА 94. Больная 54 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, увеличение живота. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструальная функция без патологии. Менопауза 2 года. Беременностей 3, 2 физиологических родов, 1 медицинский аборт. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 80 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот увеличен в объёме, при пальпации мягкий, безболезненный, при перкуссии в отлогих местах притупление перкуторного звука. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища бледно – розовая, сухая. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные, скудные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, нормальных размеров, плотное, безболезненное. В области придатков определяются опухолевидные образования плотной консистенции, с бугристой поверхностью, размерами слева 8 х 6 х 10 см., справа 12 х 8 х 9 см. В области заднего свода «шиповидные» инфильтраты 2 х 3 см.; 1,5 х 2 см., плотные, неподвижные, безболезненные. Задний свод уплощён. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? ОТВЕТ: Диагноз: Злокачественная опухоль яичников - карцинома яичников? асцит Диагноз поставлен на основании неспецифических жалоб(слабость, отсутствие аппетита) на данных анамнеза (постменопаузальный период 2 года -чаще злокачественные новообразования именно в этом периоде у пациенток старше 60 лет, чаще двусторонние, больших размеров, неровные, неподвижные, беременностей 3, 2 физиологических родов, 1 медицинский аборт.),на основании данных гистологического исследования : в зеркалах( слизистая влагалища бледно-розовая, сухая) на данных бимануального исследования (в области придатков определяются опухолевидные образования плотной консистенции с бугристой поверхностью, размерами слева 8х6х10 и справа 12х8х9, в области заднего свода «шиповидные» инфильтраты 2 х 3 см.; 1,5 х 2 см., плотные, неподвижные, безболезненные. Задний свод уплощён. Асцит предположительно на данных объективного осмотра(притупление звука при перкуссии в отлогих местах). План обследования: ОАК,ОАМ, Биохимия крови (белок, билирубин, АЛТ,АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза,СА-125,HE4,) ЭКГ, трансвагинальнаяэхография, УЗИ органов малого таза, УЗИ органов брюшной полости, рентген органов грудной клетки, расчет IRM( индекс риска малигнизации),лапароскопия, биопсия образований слева и справа, аспирация асцитической жидкости и ее цитологическое исследование, консультация онколога, гастроэнтеролога, проктолога, маммолога (исключить экстраовариальные злокачественные метастазы) В том случае если имеются сведения об онкологических заболеваниях у родственников -консультация генетика. Лечение: химиотерапия и хирургическое лечение- лапаротомия, сальпинго- оофорэктомия. После операции все удаленные ткани отправляются на повторную гистологическую экспертизу. Состоять на учете онколога после операции 5 лет, Каждые пол года на обследование к гинекологу. ЗАДАЧА 96. Больная 57 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, наличие опухолевидного образования над лоном, отсутствие аппетита, потерю массы тела. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструальная функция без патологии. Менопауза 7 лет. Беременностей - 5, 2 физиологических родов, 3 медицинских аборта. Гинекологические заболевания отрицает. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные, тургор тканей снижен. Пульс 82 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот увеличен в объёме, при пальпации над лоном определяется опухолевидное образование размерами 14 х 16 х 12 см., плотное, бугристое, болезненное. Определяется асцитическая жидкость в брюшной полости. Диурез в норме, стул – склонность к запорам. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отдельно не контурируется, в малом тазу определяется опухолевидное образование 18 х 16 х 15 см. с неровной поверхностью, плотной консистенции, неподвижное, болезненное. Своды уплощены, параметрии свободные. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? ОТВЕТ: Диагноз: Рак яичников и тела матки. ОАА. Климактерический синдром, асцит Диагноз поставлен на сновании жалоб(на боли внизу живота, наличие опухолевидного образования над лоном, отсутствие аппетита, потерю массы тела), данных анамнеза(Менопауза 7 лет. Беременностей - 5, 2 физиологических родов, 3 медицинских аборта) на данных объективного осмотра( Кожные покровы бледные, тургор тканей снижен. Живот увеличен в объёме, при пальпации над лоном определяется опухолевидное образование размерами 14 х 16 х 12 см., плотное, бугристое, болезненное. Определяется асцитическая жидкость в брюшной полости) на основании гинекологичекогоосмотра( выделения серозные, тело матки отдельно не контурируется, в малом тазу определяется опухолевидное образование 18 х 16 х 15 см. с неровной поверхностью, плотной консистенции, неподвижное, болезненное. Своды уплощены, параметрии свободные.) План обследования : ОАК, ОАМ, биохимия крови( белок, билирубин, АЛТ,АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза), рентгенография грудной клетки, кровь на онкомаркеры (СА-125, СА-18,; СА-72,2),ЭКГ, ректовагинальное исследование ( для исключения прорастания опухоли в другие органы малого таза), УЗИ органов малого таза с цветным доплеровским картированием, УЗИ органов брюшной полости, биопсия образований яичников и тела матки с последующим гистологическим исследованием, пункция асцетической с последующим цитологическим исследованием. консультация онколога, гастроэнтеролога, проктолога, маммолога (исключить экстраовариальные злокачественные метастазы) Лечение: Хирургическое лечение- экстирпация матки и сальпинго-оофорэктомия, при наличии метастазов объем оперативного вмешательства будет увеличиваться в зависимости от локализации метастазов, комбинированная лучевая и химиотерапия. После операции все удаленные ткани отправляются на повторную гистологическую экспертизу. Состоять на учете онколога после операции 5 лет, каждые пол года на обследование к гинекологу. ЗАДАЧА 97. Больная 38 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, слабость. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструальная и детородная функции без патологии. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Два часа назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота, тошнота, рвота. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледно - розовые. Пульс 90 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, тамже положительный симптом Щёткина – Блюмберга. Перкуторно – притупления в отлогих местах нет. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное. Слева придатки не определяются. Справа в области придатков определяется опухолевидное образование 6 х 5 х 7 см., резко болезненное, неподвижное. Своды глубокие, параметрии свободные. Произведена срочная операция – лапароскопия, правосторонняя аднексэктомия. Макропрепарат: Правый яичник представляет собой опухолевидное тонкостенное образование с серозной жидкостью. На внутренней поверхности капсулы плотные мелкобугристые образования, крошащиеся при дотрагивании. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА? ОТВЕТ: Диагноз- Разрыв капсулы папиллярной (грубососочковой) серозной цистаденомы. Диагноз поставлен на основании: жалоб (резкие боли внизу живота, слабость), анамнеза заболевания (два часа назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота, тошнота, рвота), объективного статуса (кожные покровы бледно - розовые. Пульс 90 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, там же положительный симптом Щёткина – Блюмберга), в зеркалах: шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные), бимануального: (слева придатки не определяются. Справа в области придатков определяется опухолевидное образование 6 х 5 х 7 см., резко болезненное, неподвижное. Своды глубокие, параметрии свободные), произведенной срочной операции – лапароскопия, правосторонняя аднексэктомия, макропрепарата (правый яичник представляет собой опухолевидное тонкостенное образование с серозной жидкостью. На внутренней поверхности капсулы плотные мелкобугристые образования, крошащиеся при дотрагивании). Тактика: проведение доп.методов исследования: УЗИ яичников,магнитно-резонансная и компьютерная томография, анализа крови на онкомаркеры (CA-125, онкофетальные антигены, СА-199, раково-эмбриональный антиген, ингибин В), диагностическая лапароскопия с взятием биологического материала для патолого-анатомического исследования (биопсия). Проведение лапароскопического метода операции. ЗАДАЧА 98. Больная 40 лет поступила в гинекологическое отделение. В женской консультации на профосмотре выявлена опухоль яичника. Жалоб не предъявляет. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструальная и детородная функции без особенностей. Гинекологические заболевания отрицает. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Пульс 74 в минуту. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Слева придатки не определяются. Справа в области придатков определяется опухолевидное образование плотной консистенции, с бугристой поверхностью, ограничено подвижное, чувствительное при исследовании. Своды глубокие, параметрии свободные. В пунктате из брюшной полости обнаружены атипические клетки. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? ОТВЕТ: Диагноз: Аденокарцинома яичника справа? Диагноз поставлен на основании данных гинекологического обследования :бимануально - справа в области придатков определяется опухолевидное образование плотной консистенции, с бугристой поверхностью, ограничено подвижное, чувствительное при исследовании. Своды глубокие, параметрии свободные. В пунктате из брюшной полости обнаружены атипические клетки. План дополнительного обследования: : ОАК, ОАМ, биохимия крови( белок, билирубин, АЛТ,АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза), рентгенография грудной клетки, кровь на онкомаркеры (СА-125),ЭКГ, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, цветное доплеровское картирование, трансвагинальнаяэхография, диагностическая лапароскопия и биопсия яичника справа. Лечение: хирургическое лечение -одностороннее удаление правых придатков-правосторонняя тубовариоэктомия, лучевая и химиотерапия, при наличии метастазов объем оперативного вмешательства будет увеличиваться в зависимости от локализации метастазов, комбинированная лучевая и химиотерапия. После операции все удаленные ткани отправляются на повторную гистологическую экспертизу. Состоять на учете онколога после операции 5 лет, каждые пол года на обследование к гинекологу. ЗАДАЧА 99. В гинекологическое отделение обратилась девочка 14 лет с жалобами на ноющие боли внизу живота, наличие опухоли в брюшной полости. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощен. Менструации с 13 лет, установились сразу через 30 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. ОБЪЕКТИВНО: Соматическое развитие соответствует возрастной норме. Половая формула Ма3 Р3 Ах2 Ме3. Живот увеличен за счет опухолевидного образования, исходящего из малого таза. Опухоль плотной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно болезненная, размеры её 20 x 15 x 18 см. Выделений нет. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные гениталии развиты правильно. Hymen кольцевидной формы, не нарушен. РЕКТАЛЬНО: Тело матки соответствует возрастной норме, смещено кпереди. Позади матки определяется опухолевидное образование 20 x 15 x 18 см., плотной консистенции, умеренно болезненное, исходящее, по-видимому, из правого яичника. Левые придатки не определяются. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ? ЛЕЧЕНИЕ? ОТВЕТ: Диагноз: Доброкачественное новообразование правого яичника (цистаденома?) Диагноз поставлен на основании жалоб на ноющие боли внизу живота, наличие опухоли в брюшной полости, данных объективного исследования: Живот увеличен за счет опухолевидного образования, исходящего из малого таза. Опухоль плотной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно болезненная, размеры её 20 x 15 x 18 см. РЕКТАЛЬНО: Тело матки соответствует возрастной норме, смещено кпереди. Позади матки определяется опухолевидное образование 20 x 15 x 18 см., плотной консистенции, умеренно болезненное, исходящее, по-видимому, из правого яичника. Левые придатки не определяются План обследования : ОАК, ОАМ, биохимия крови( белок, билирубин, АЛТ,АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза), рентгенография грудной клетки, кровь на онкомаркеры (СА-125,НЕ4,АФП,ЛДГ) , УЗИ органов малого таза и брюшной полости, цветное доплеровское картирование, трансвагинальнаяэхография, диагностическая лапароскопия и биопсия яичника справа. МРТ органов малого таза с контрастированием. КТ органов малого таза Лечение: При подтверждении доброкачественного новообразования проводится лапаротомия( с учетом размера) с последующим срочным гистологическим исследованием при подтверждении доброкачественности цистэктомия правого яичника ЗАДАЧА 100. В гинекологическое отделение поступила больная 16 лет с жалобами на боли в левой подвздошной области, усиленный рост волос на лице, конечностях, прекращение менструаций. ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 13 лет установились сразу, через 30 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. В течение последнего года менструации отсутствуют. ОБЪЕКТИВНО: кожные покровы обычной окраски, отмечается усиленный рост волос на лице, конечностях, средней линии живота. Молочные железы гипопластичны. Половая формула Ма1 Р3 Ах3. Живот не увеличен, болезнен в левой подвздошной области ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Имеется гипертрофия клитора, оволосение лобка по мужскому типу. РЕКТАЛЬНО: Тело матки в antepositio, меньше нормы, плотное, безболезненное. Слева в области придатков определяется опухолевидное образование 8 х 6 см., плотной консистенции, безболезненное. Справа придатки не определяются. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ? ЛЕЧЕНИЕ? 1. Диагноз: Гормонопродуцирующая (маскулинизирующая)опухоль левого яичника- андробластома 2. План обследования Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсТ, АлТ, щелочная фосфатаза) Анализ крови на гормоны ( ФСГ, ЛГ, тестостерон, дегидроэпиандростерон) Ультразвуковое исследование органов малого таза Лапароскопия (прицельная биопсия) Гистологическое исследование 3. Лечение – хирургическое – левосторонняя аднексэктомия, ревизия правого яичника( при возможности, удалить опухоль в пределах здоровой ткани яичника для сохранения репродуктивной функции). Если опухоль злокачественного характера, то показана пангистерэктомия с резекцией сальника. Химиотерапия. Лучевая терапия. ЗАДАЧА101. В гинекологическое отделение поступила девочка 15 лет с жалобами на увеличение живота, периодические боли в животе. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощен. Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. ОБЪЕКТИВНО: Физическое и половое развитие соответствует норме. Половая формула Ма3 Р3 Ах2 Ме3. Живот увеличен в размерах, ассиметричен, определяется образование 18 x 10 x 10 см., плотной консистенции, умеренно болезненное. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные гениталии развиты правильно. Hymen кольцевидной формы, не нарушен. РЕКТАЛЬНО: Тело матки обычных размеров и консистенции, отклонено кзади, безболезненное. Слева и спереди от матки определяется опухолевидное образование плотной консистенции 18 x 10 x 10 см. Справа придатки не определяются. Выполнена лапароскопия и прицельная биопсия образования. Гистологическое заключение - дисгерминома. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ? ЛЕЧЕНИЕ? ОТВЕТ: 1. Диагноз: Злокачественная герминогенная опухоль левого яичника ( дисгерминома) 2.План обследования. Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсТ, АлТ, щелочная фосфатаза) Коагулограмма Исследование опухолевых маркеров (АФП, ХГ, СА-125 и ЛДГ) в сыворотке крови Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства Фиброгастродуоденоскопия (для исключения метастатического характера поражения яичников) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 3.Лечение- хирургическое. Если опухоль не распространилась за пределы пораженного яичника, то можно ограничиться удалением придатков – левосторонняя аднексэктомия.При распространении опухоли за пределы одного яичника показана более радикальная операция — удаление придатков и матки (экстирпация матки с придатками) с последующей рентгенотерапией. Химиотерапия ЗАДАЧА 102. В гинекологическое отделение поступила больная 60 лет. Жалобы на кровянистые выделения из гениталий. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менопауза 10 лет. Беременностей – 5, родов – 2, артифициальных абортов – 3, без осложнений. ОБЪЕКТИВНО: Больная выглядит значительно моложе, кожа розовая, тургор тканей сохранён. АД 120/80 мм. рт. ст. Пульс 76 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища розовая, «сочная». Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальной величины, отклонено кпереди, плотное, безболезненное, подвижное. Справа придатки не определяются. Слева в области придатков определяется опухолевидное образование 8 х 7 см., плотной консистенции, с гладкой поверхностью, подвижное, безболезненное. Своды глубокие, параметрии свободные. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Гормонопродуцирующая (феминизирующая) опухоль правого яичника (текома). План обследования: Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ (видим наличие однородного гипоэхогенного новообразования). Доплеровское исследование - покажет, что кровотока в нем нет если опухоль имеет злокачественный характер, т.е. так можно дифференцировать опухоль. Гормонодиагностика – повышение уровня ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола. МРТ – смотрим структуру яичника, опухоли. Определение опухолевого маркера СА-125 (т.к. данная опухоль способна к перерождению в злокачественную) Рентгенография органов г/п и б/п (для исключения метастазов) План лечения: Хирургическое лечение – надвлагалищная ампутация матки с придатками. Требуется гистологическое исследование гистологического препарата. ЗАДАЧА 103. Больная 35 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие месячных в течение 7 месяцев, огрубение голоса, усиленный рост волос на лице. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструации с 15 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей 2, обе закончились срочными родами. ОБЪЕКТИВНО: Больная нормального телосложения. Кожные покровы розовые. Повышенный рост волос на подбородке, верхней губе, по белой линии живота, на нижних конечностях. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища розовая, атрофичная. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения слизистые, скудные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки меньше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Справа придатки не определяются. Слева в области придатков определяется опухолевидное образование 6 х 7 см., плотной консистенции, подвижное, безболезненное. Своды глубокие, параметрии свободные. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: Гормонопродуцирующая (маскулинизирующая) опухоль левого яичника – Андробластома. План обследования: УЗИ органов малого таза ( приандробластоме видим увеличение левого яичника, солидного или солидно-кистозного строения). Гормонодиагностика (с андробластомой яичника выявляется повышение уровня тестостерона, снижение уровня ЛГ и ФСГ). План лечения: Показано оперативное лечение – односторонняя аднексэктомия. Либо, для сохранения репродуктивной функции, удалить опухоль в пределах здоровой ткани яичника. ЗАДАЧА 104. В гинекологическое отделение поступила больная 6 лет с жалобами на кровянистые выделения из гениталий. ИЗ АНАМНЕЗА: Родилась в срок, беременность у матери протекала без осложнений. ОБЪЕКТИВНО: физическое развитие соответствует 9 летнему возрасту. Половая формула Ма Р АхМе1. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные гениталии развиты правильно. Слизистая преддверия влагалища ярко – розовая, сочная, выделения кровянистые, умеренные. РЕКТАЛЬНО: Тело матки больше возрастной нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Справа придатки не определяются, слева в области придатков опухолевидное образование 4 х 5 см., плотное, с гладкой поверхностью, безболезненное. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ? ЛЕЧЕНИЕ? Диагноз:Гормонопродуцирующая (феминизирующая) Гранулезоклеточная опухоль правого яичника. План обследования: Трансректальное Узи органов малого таза ( эхогенность ткани опухолевого образования) КТ, МРТ( позволяют выявить этиологию опухоли, ее структуру) Гормонодиагностика( наблюдается повышение уровня эстрогенов) Определение опухолевого маркера СА-125 (диф диагностика доброкач. и злокач. процесса). План лечения: |