аааа. (акушерство и гинекология). Название темы

• Название: Название темы
• Дата: 02.11.2020
• Размер: 1.43 Mb.
• Имя файла: (акушерство и гинекология).docx
• Тип: Документы; #147482
• страница: 38 из 69

ТЕМА 32: НЕЙРО - ЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ В ГИНЕКОЛОГИИ.

ЗАДАЧА 45.

В женскую консультацию обратилась больная 27 лет с жалобами на головную боль, головокружение, раздражительность, плаксивость, тошноту, боли в области сердца, нагрубание молочных желёз. Все эти симптомы появляются за 6 – 10 дней до менструации и исчезают в первые её дни.

ИЗ АНАМНЕЗА: Перенесла корь, краснуху, инфекционный паротит, пневмонию. В 25 – летнем возрасте была травма черепа и сотрясение мозга.

Менструации с 13 лет, установились сразу, через 29 - 30 дней, по 5 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей – 2, обе закончились артифициальным абортом, последний осложнился эндомиометритом. Получала противовоспалительное лечение в стационаре. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Вышеуказанные симптомы появились 2 года назад, выраженность их постепенно возрастает.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 76 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки не определяются.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?
Д/з: ПМС, нервно-психическая форма, субкомпенсированная стадия.

Диагностика: обследование по тестам функциональной диагностики, а также определение пролактина, Е2, прогестерона в крови в обе фазы менструального цикла. При нервно-психической форме ПМС – консультация невропатолога и психиатра, краниография и ЭЭГ.

Лечение.

· психотерапия;

· диета (ограничение кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока, особенно во вторую фазу менструального цикла);

· гормонотерапия (гестагены – дюфастон с 16 по 25 день цикла, , эстроген-гестагенные препараты – марвелон, регулон, три-регол);

· антигистаминная терапия (тавегил, диазолин ) за 2 дня до ухудшения состояния, включая первый день менструации;

· ноотропные препараты (ноотропил, аминалон);

· диуретики (верошпирон – антагонист альдостерона, назначают за 4 дня до появления симптомов ПМС до начала менструации);

· подавление синтеза простагландинов (напросин);

· психотропные средства (нейролептики (сонапакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель), дисменор;

· снижение уровня пролактина (бромкриптин).

Лечение больных с ПМС проводят циклами – в течение 3-х менструальных циклов с перерывом 2-3 цикла. В случае рецидива заболевания лечение возобновляют. При достижении положительного эффекта рекомендуют профилактическое поддерживающее лечение, включающее витамины, транквилизаторы.
ЗАДАЧА 46.

Больная 27 лет. Жалобы на отсутствие месячных в течение 5 месяцев, повышенный аппетит, жажду, периодически головные боли.

ИЗ АНАМНЕЗА: Корь, ангина, холецистит.

Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 4 дня, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 5 месяцев назад. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей – 1, осложнилась гестозом средней степени тяжести, закончилась срочными родами.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: После родов резко прибавила в весе, менструации стали по типу опсоменорреи, беспокоят головные боли, периодически повышения АД до 160/100 мм. рт. ст.

ОБЪЕКТИВНО: Больная повышенного питания, морфотипкушингоидный, на коже живота, бёдер полосы растяжения. По белой линии живота единичные стержневые волосы. АД 150/90 мм. рт. ст., пульс 76 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки не определяются.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?
Д/з: Диагноз: послеродовый метаболический синдром. Вторичный СПЯ.

Пациентка нуждается в обследовании у эндокринолога для исключения сахарного диабета. Необходима консультация врачадиетолога, для составления редукционной диеты по коррекции веса, затем стимуляция овуляции, в случае отсутствия эффекта – оперативное лечение поликистозных яичников.

Диагностика:

анамнез;

· клинические данные;

· УЗИ (увеличение размеров яичников в объеме более 9 куб. см, наличие 8-10 фолликулярных кист диаметром 3-8 мм, увеличение стромальной плотности, размеры матки нередко меньше нормы), УЗИ надпочечников;

· гормональные исследования (увеличение соотношения ЛГ к ФСГ больше 3, за счет повышения уровня ЛГ при нормальном или сниженном уровне ФСГ; уровень прогестерона может быть снижен, эстрогенов может быть повышен или быть в норме; умеренное повышение уровня тестостерона в крови при содержании 17-ОПН и ДЭА в пределах нормы; 17-КС в моче умеренно повышены); уровень пролактина может быть в норме или повышен;

· проба с дексаметазоном и эстроген –гестагенными препаратами для дифференциальной диагностики между яичниковой и надпочечниковой формами гиперандрогении;

· определение уровня глюкозы крови, расчет индекса инсулинорезистентности, липидограмма;

· лапароскопия (типичная картина яичника – сглаженная белесоватая капсула, на поверхности которой видны древовидно-ветвящиеся мелкие сосуды, увеличение яичников до 5-6 см в длину и 4 см в ширину, о толщине капсулы можно судить по отсутствию просвечивающихся фолликулярных кисточек);

· морфологическое исследование (склероз белочной оболочки яичников с её утолщением; гиперплазия стромы яичников; кистозная атрезия фолликулов; гиперплазия клеток внутренней оболочки кистозно-атрезирующих фолликулов; отсутствие желтых тел).

Принципы консервативной терапии синдрома ПКЯ

Лечение направлено на:

· восстановление фертильности (препараты, индуцирующие овуляцию - кломифен, пурегон;

· профилактику гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и аденокарциномы, прогестагены во II фазу цикла – дюфастон, 17-ОПК, комбинированные эстроген-гестагенные препараты (предпочтение следует отдавать препаратам 3-го поколения, содержащим прогестагены с выраженным антигонадотропным действием-дезогестрел, с антиандрогенной активностью – Жанин, Диане-35, Ярина).

Методы оперативного лечения синдрома ПКЯ

Применяют следующие методы лапароскопического лечения:

· клиновидную резекцию яичников (удаляют до ½ ткани яичника с частичной демедуляцией, т.е. удаление в доступных пределах мозгового слоя яичника);

· электрокаутеризацию и термокаутеризацию яичников (на каждый яичник наносят 6-8 пунктур).

ЗАДАЧА 47.

В женскую консультацию обратилась больная 47 лет с жалобами на утомляемость, снижение памяти, приливы жара, приступы тахикардии.

ИЗ АНАМНЕЗА: Из перенесённых заболеваний – детские инфекции, ОРВИ, гепатит, аппендэктомия в 30 лет.

Менструации с 14 лет, через 30 дней, по 4 - 5 дней, безболезненные, умеренные. Последние 6 месяцев менструации нерегулярные, с задержками до 2 – 3 месяцев. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей – 2, закончились физиологическими родами.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовые. АД 130/90 мм. рт. ст., пульс 90 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки не определяются.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?
Д/з: климактерический синдром (легкой или средней степени тяжести?)

Диагностика:

определение в сыворотке крови эстрогенов, ЛГ, ФСГ (отмечается повышение уровня ФСГ более 30 МЕ/л), пролактина, Е2, прогестерона, Т3,Т4, ТТГ;

· краниография;

· РЭГ сосудов головного мозга и ЭЭГ;

· маммография;

· УЗИ органов малого таза;

· измерение диуреза, исследование выделительной функции почек, определение показателей остаточного азота, креатинина и др.;

· изучение состояния глазного дна и периферических полей зрения;

· рентгенография костей черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника,

· консультация окулиста, аллерголога;

· консультация терапевта;

· консультация невропатолога и психиатра.

Принципы лечения климактерического синдрома

С учетом того, что в основе большинства нарушений лежит дефицит половых гормонов, в первую очередь эстрогенов вследствие возрастного истощения функции яичников, назначение препаратов с эстрогенной активностью является основой патогенетического лечения. Остальные мероприятия – антигипертензивная терапия, транквилизаторы, антидепрессанты, витамины, бифосфоны и препараты кальция.
ТЕМА 32: НЕЙРО - ЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ В ГИНЕКОЛОГИИ.

ЗАДАЧА 48.

В женскую консультацию обратилась больная 42 лет с жалобами на раздражительность, головокружение, боли в области сердца, приливы жара.

ИЗ АНАМНЕЗА: Из перенесённых заболеваний – детские инфекции, ОРВИ.

Менструации с 12 лет, через 30 дней, по 4 дня, безболезненные, умеренные. Хирургическая менопауза с 40 лет. Половая жизнь с 24 лет. Беременностей – 2, закончились срочными родами. Контрацепция – ВМС.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ВМС в течение 7 лет, на этом фоне развился эндомиометрит, двусторонние тубовариальные абсцессы, пельвиоперитонит, по поводу чего в 40 лет произведена лапаротомия, экстирпация матки с придатками.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Вышеперечисленные симптомы появились через год после хирургического вмешательства, выраженность их в последние 6 месяцев резко возросла.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 130/90 мм. рт. ст., пульс 80 в 1 мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. На коже живота рубец после нижнесрединной лапаротомии. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища бледно – розовая, не сочная, в куполе влагалища послеоперационный рубец, выделения серозные, скудные.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отсутствует - удалено, в области придатков патологии нет.
ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

1. 
   Диагноз: Посткастрационный синдром.
   

Диагноз поставлен на основании жалоб (раздражительность, головокружение, боли в области сердца, приливы жара), данных анамнеза (хирургическая менопауза с 40 лет, проведение операции 2 года назад - экстирпация матки с придатками по поводу развития осложнений после ВМС, и появление данных симптомов через год после хирургического вмешательства, выраженность которых в последние 6 месяцев резко возросла), данных гинекологического исследования (слизистая влагалища бледно – розовая, не сочная, выделения серозные, скудные)

2. 
   План обследования.
   

• 
  Общий анализ крови
  
• 
  Общий анализ мочи
  
• 
  Биохимический анализ крови (глюкоза, АсТ, АлТ, щелочная фосфатаза, гормоны крови (ФСГ, Е2, ЛГ), креатинин, мочевина)
  
• 
  Липидограмма
  
• 
  Коагулограмма
  
• 
  Электрокардиография
  
• 
  Маммография
  
• 
  Ультразвуковое исследование органов малого таза
  

3. 
   Лечение.
   

Немедикаментозная терапия:

• 
  утренняя гимнастика ;
  
• 
  лечебная физкультура ;
  
• 
  общий массаж ;
  
• 
  правильное питание ( овощи , фрукты , растительные жиры должны преобладать в рационе ) ;
  
• 
  физиотерапевтическое лечение ( воротник с новокаином по Щербаку , гальванизация головного мозга , электроанальгезия) ;
  
• 
  санаторно-курортное лечение ( гидротерапия , бальнеотерапия , радоновые ванны) ;
  
• 
  иглорефлексотерапия.
  

Медикаментозная терапия.

• 
  Комбинированная эстроген-гестагенная терапия – фемостон по 1 таблетке в день без перерыва
  
• 
  витамины А , С , Е, группы В
  
• 
  нейролептические препараты - этаперазин 2,5 мг 1-2 раза в день в течение 4-15 недель
  
• 
  анксиолитикграндаксин в суточной дозе 100мг
  
• 
  транквилизаторы - диазепам по 2-5 мг 2-3 раза в сутки
  
• 
  психотропные стимуляторы - ноотропил в/в по 5-10 мл в течение 10-15 дней
  

Необходимо постоянное диспансерное наблюдение, проводить контроль котроль за состоянием молочных желез (УЗИ, маммография), гепатобиллиарного тракта и свертывающей системы крови.
ЗАДАЧА 49.

В женскую консультацию обратилась больная 27 лет с жалобами на кровянистые выделения из гениталий.

ИЗ АНАМНЕЗА: Из перенесённых заболеваний – детские инфекции, частые ангины.

Менструации с 17 лет, установились через полтора года, через 30 дней, по 4 - 5 дней, безболезненные, скудные. Замужем с 22 лет. Беременностей не было.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: В последние 3 года менструации нерегулярные, задержки до 3 – х месяцев, идут по 10 – 12 дней. 2 месяца назад по поводу кровотечения произведено выскабливание стенок полости матки, в соскобе – железисто – кистозная гиперплазия эндометрия. От лечения отказалась. ОБЪЕКТИВНО: Больная нормального телосложения. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 мин. Кожа розовая. На лице, по белой линии живота, в области околососковой ареолы, на ногах повышенный рост волос.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, зев округлый, выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. В области придатков с обеих сторон определяются увеличенные яичники 5 х 6 х 4 см. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

1. 
   Диагноз: Синдром поликистозных яичников.
   

Диагноз поставлен на основании жалоб (кровянистые выделения из гениталий), данных анамнеза (менструации с 17 лет, скудные, проблемы с зачатием, в последние 3 года менструации нерегулярные, задержки до 3 – х месяцев, идут по 10 – 12 дней, 2 месяца назад по поводу кровотечения произведено выскабливание стенок полости матки, в соскобе – железисто – кистозная гиперплазия эндометрия), объективных данных (на лице, по белой линии живота, в области околососковой ареолы, на ногах повышенный рост волос), данных бимануального исследования (увеличенные яичники 5 х 6 х 4 см)

2. 
   План обследования
   

• 
  Общий анализ крови
  
• 
  Биохимический анализ крови (глюкоза, инсулин,ТТГ, ЛГ, ФСГ,эстроген, прогестерон, пролактин, тестостерон, дегидроэпиандростерона-сульфат )
  
• 
  Липидограмма
  
• 
  Гормональные пробы (с дексаметазоном и эстроген –гестагенными препаратами)
  
• 
  Ультразвуковое исследование органов малого таза
  
• 
  Лапароскопия
  
• 
  Биопсия яичников
  

3. 
   Лечение.
   

Консервативное:

Комбинированный эстроген-гестагенный контрацептивный препарат – Ярина
ЗАДАЧА 50.

В кабинет детской гинекологии обратилась девочка 8 лет с жалобами на появление оволосения на лобке и в подмышечных впадинах.

ИЗ АНАМНЕЗА: Родилась в срок, соматический анамнез не отягощён. Появление полового оволосения отмечает с 6 лет.

ОБЪЕКТИВНО: Телосложение диспластическое, морфотип – атлетический, физическое развитие опережает нормы. Половая формула Ма0 Ах3 Р3 Ме0.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Оволосение лобка по мужскому типу, отмечается гипертрофия клитора, девственная плева фестончатая.

РЕКТАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, меньше возрастной нормы, плотное, безболезненное, соотношение тела и шейки 1:1. Придатки не определяются.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

1. 
   Диагноз: Адреногенитальный синдром, препубертатнаявирилизующая форма
   

Преждевременное половое развитие, гетеросексуальное, по мужскому типу.
Диагноз поставлен на основании жалоб (оволосения на лобке и в подмышечных впадинах), данных анамнеза (появление полового оволосения отмечает с 6 лет), объективных данных (телосложение диспластическое, морфотип – атлетический, физическое развитие опережает нормы, половая формула Ма0 Ах3 Р3 Ме0), данных гинекологического исследования (оволосение лобка по мужскому типу, отмечается гипертрофия клитора), ректального исследования (матка меньше возрастной нормы)

2. 
   План обследования
   

• 
  Общий анализ крови
  
• 
  Общий анализ мочи
  
• 
  Биохимический анализ крови ( глюкоза, 17-ОН-прогестерона, андростендион, АКТГ, тестостерон, ФСГ, ЛГ)
  
• 
  Исследование 17-КС в моче
  
• 
  Проба с дексаметазоном
  
• 
  Рентгенография костей кисти с лучезапястными суставами;
  
• 
  УЗИ или КТ надпочечников, которые при АГС увеличены в размерах, но сохраняют треугольную форму, что указывает на их гипертрофию, а не на опухолевый рост;
  
• 
  УЗИ малого таза, по данным которого определяется наличие гипопластичной матки и яичников.
  

3. 
   Лечение
   

Глюкокортикоиды – дексаметазон

ТЕМА 43: БЕСПЛОДНЫЙ БРАК.

ЗАДАЧА 51.

В женскую консультацию обратилась больная 24 лет с жалобами на бесплодие.

ИЗ АНАМНЕЗА: Росла и развивалась нормально. Соматически здорова.

Менструации с 14 лет, через 28 дней, по 4 дня, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 2 недели назад. Половая жизнь с 20 лет. Беременность 1, закончилась артифициальным абортом 2,5 года назад. Аборт осложнился эндометритом, двусторонним сальпингитом, лечение в стационаре. Контрацептивы не применяет.

ОБЪЕКТИВНО: Правильного телосложения. АД 115/70 мм. рт. ст., пульс 80 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, зев округлый, слизистая без патологии, выделения серозные, симптом «зрачка» +++.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. В области придатков с обеих сторон определяются тяжистость. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

1. 
   Диагноз: Бесплодие 2 степени, трубного генеза.
   

Диагноз поставлен на основании жалоб (бесплодие), анамнеза (беременность 1, закончилась артифициальным абортом 2,5 года назад, аборт осложнился эндометритом, двусторонним сальпингитом), данных бимануального исследования (в области придатков с обеих сторон определяются тяжистость)

2. 
   План обследования
   

• 
  Общий анализ крови
  
• 
  Общий анализ мочи
  
• 
  Анализ крови на гормоны (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, кортизол, эстрогены, тестостерон, прогестерон, Т3, Т4)
  
• 
  Анализ на инфекции, передающиеся половым путем
  
• 
  Ультразвуковое исследование органов малого таза
  
• 
  Метросальпингография
  
• 
  Лапароскопия (хромосальпингоскопия)
  

3. 
   Лечение
   

• 
  Лапароскопия – адгезиолизис
  
• 
  При нарушении функции маточных труб, гормональное лечение – (КОК), ингибиторы простагландинов, электрофорез в циклическом режиме с медью и цинком.
  

ЗАДАЧА 52.

В женскую консультацию обратилась больная 25 лет с жалобами на отсутствие беременности.

ИЗ АНАМНЕЗА: Корь, в 22 года аппендэктомия, послеоперационный период протекал с повышением температуры тела, интоксикацией, получала интенсивную противовоспалительную терапию, выписана на 15 – е сутки.

Менструальная функция без патологии. Последняя менструация 20 дней назад. Половая жизнь с 23 лет. Беременностей – 0. Гинекологические заболевания отрицает. Контрацептивы не применяет.

ОБЪЕКТИВНО: Правильного телосложения. АД 115/70 мм. рт. ст., пульс 80 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, зев округлый, слизистая без патологии, выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 3 см., плотная. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. В области придатков с обеих сторон определяются тяжистость. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

1. 
   Диагноз: Бесплодие 1 степени, перитонеального генеза.
   

Диагноз поставлен на основании жалоб (отсутствие беременности), данных анамнеза (аппендэктомия, послеоперационный период протекал с повышением температуры тела, интоксикацией; беременностей – 0), бимануального исследования (в области придатков с обеих сторон определяются тяжистость).

2. 
   План обследования.
   

• 
  Общий анализ крови
  
• 
  Общий анализ мочи
  
• 
  Анализ крови на гормоны (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, кортизол, эстрогены, тестостерон, прогестерон, Т3, Т4)
  
• 
  Анализ на инфекции, передающиеся половым путем
  
• 
  Ультразвуковое исследование органов малого таза
  
• 
  Метросальпингография
  
• 
  Лапароскопия (хромосальпингоскопия)
  

3. Лечение

Лапароскопия – адгезиолизис
ЗАДАЧА 53.

В гинекологическое отделение поступила больная 24 лет с жалобами на бесплодие.

ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова.

Менструации с 11 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация неделю назад. Половая жизнь с 18 лет, вне брака. В 19 лет свежая острая восходящая гонорея (эндоцервицит, эндометрит, двусторонний сальпингит, пельвиоперитонит). Получала противовоспалительное лечение в стационаре. Замужем с 22 лет. Беременностей – 0. По поводу бесплодия супруги обследовались в консультации «Семья и брак». Посткоитальный тест положительный, спермограмма мужа в норме.

ОБЪЕКТИВНО: Правильного телосложения. АД 115/70 мм. рт. ст., пульс 80 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, зев округлый, слизистая без патологии, выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, ограничено подвижное. Придатки не определяются. В малом тазу определяются тяжистость, чувствительность при исследовании. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

1. 
   Диагноз: Бесплодие 1 степени, трубно- перитонеального генеза.
   

Диагноз поставлен на основании жалоб (бесплодие), анамнеза (в 19 лет свежая острая восходящая гонорея (эндоцервицит, эндометрит, двусторонний сальпингит, пельвиоперитонит); беременностей – 0), бимануального исследования (в малом тазу определяются тяжистость, чувствительность)

2. 
   План обследования
   

• 
  Общий анализ крови
  
• 
  Общий анализ мочи
  
• 
  Анализ крови на гормоны (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, кортизол, эстрогены, тестостерон, прогестерон, Т3, Т4)
  
• 
  Анализ на инфекции, передающиеся половым путем
  
• 
  Ультразвуковое исследование органов малого таза
  
• 
  Метросальпингография
  
• 
  Гидросонография
  

3. 
   Лечение
   

• 
  Лапароскопия – адгезиолизис.
  
• 
  При нарушении функции маточных труб, гормональное лечение – (КОК), ингибиторы простагландинов, электрофорез в циклическом режиме с медью и цинком
  

ЗАДАЧА 54.

В женскую консультацию обратилась больная 26 лет с жалобами на бесплодие.

ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова.

Менструации с 12 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 14 дней назад. Половая жизнь регулярная с 24 лет, без применения контрацептивов. Беременностей – 0. Посткоитальный тест – сперматозоиды в цервикальной слизи неподвижны, спермограмма мужа в норме.

ОБЪЕКТИВНО: Правильного телосложения. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, зев округлый, слизистая без патологии, выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

1. 
   Диагноз: Первичное бесплодие, иммунологического генеза.
   

Диагноз поставлен на основании жалоб (бесплодие), анамнеза (беременностей – 0), лабораторных данных (посткоитальный тест – сперматозоиды в цервикальной слизи неподвижны)

2. 
   План обследования
   

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Иммунограмма

Определение антиспермальных антител

Тест–контакт (проба Курцрока-Миллера)

Ультразвуковое исследование органов малого таза

3. 
   Лечение
   

Подавление выработки антиспермальных антител:

• 
  иммуносупрессияглюкокортикостероидами – преднизолон
  
• 
  плазмафорез
  
• 
  искусственная инсеминация спермой мужа
  

ЗАДАЧА 55.

В женскую консультацию обратилась больная 27 лет с жалобами на отсутствие беременности 3 года.

ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова.

Менструации с 11 лет, установились через пол года, через 28 - 30 дней, по 3 - 4 дня, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 10 дней назад. Половая жизнь с 22 лет, вне брака, предохранение от беременности – прерванный половой акт. Замужем 2 года, без применения контрацептивов, беременностей – 0.

ОБЪЕКТИВНО: Правильного телосложения. АД 115/70 мм. рт. ст., пульс 80 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, зев округлый, слизистая без патологии, выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 3 см., плотная. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. В области придатков с обеих сторон без особенностей. Параметрии свободные. Своды глубокие.

Спермограмма мужа: Объём эякулята - 5 мл. РН 7,6. Агглютинации нет. Число сперматозоидов – 20 х 106 в мл. Подвижных - 30%. Нормальных форм - 60%. Лейкоцитов – 1 х 106 в мл. Бактерий нет.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

1. 
   Диагноз: Первичное бесплодие.
   
2. 
   План обследования
   

• 
  Общий анализ крови;
  
• 
  общий анализ мочи;
  
• 
  исследование на инфекции, передающиеся половым путем;
  
• 
  тесты функциональной диагностики;
  
• 
  график базальной температуры;
  
• 
  гормонограмма;
  
• 
  УЗИ органов малого таза
  
• 
  метросальпингография;
  
• 
  посткоитальный тест, тест пенентрации (по Курцроку- Миллеру);
  
• 
  гистероскопия;
  
• 
  лапароскопия (хромосальпингоскопия).
  

3. 
   Лечение необходимо назначить после выяснения причины бесплодия.
   

ЗАДАЧА 56.

В женскую консультацию обратилась больная 25 лет с жалобами на бесплодие.

ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова.

Менструации с 12 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 15 дней назад. Половая жизнь регулярная с 23 лет, в браке. Беременностей – 0. Гинекологические заболевания отрицает.

ОБЪЕКТИВНО: Правильного телосложения. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, зев округлый, слизистая без патологии, выделения серозные, «симптом зрачка» +++.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

Спермограмма мужа: Объём эякулята - 4 мл. РН 7,2. Число сперматозоидов – 25 х 106 в мл.

Подвижных - 10%. Нормальных форм - 40%. Лейкоцитов – 1 х 106 в мл. Бактерий нет.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

1. 
   Диагноз: Бесплодие 1 степени, мужская теротоспермия, астеноспермия.
   

Диагноз поставлен на основании жалоб ( бесплодие), анамнеза ( беременностей – 0), лабораторных данных (спермограмма мужа: объём эякулята - 4 мл. Подвижных - 10%. Нормальных форм - 40%).

2. 
   План обследования.
   

• 
  Общий анализ крови;
  
• 
  общий анализ мочи;
  
• 
  исследование на инфекции, передающиеся половым путем;
  
• 
  тесты функциональной диагностики;
  
• 
  график базальной температуры;
  
• 
  гормонограмма;
  
• 
  УЗИ органов малого таза
  
• 
  посткоитальный тест, тест пенентрации (по Курцроку- Миллеру);
  

Мужу необходимо пройти обследование:

• 
  исследование на инфекции, передающиеся половым путем;
  
• 
  гормоны (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, Е2,ТТГ, Т3, Т4 )
  
• 
  тестикулярная биопсия;
  
• 
  оценка акросомальной реакции сперматозоидов;
  
• 
  проведение теста, определяющего уровень генерации свободных радикалов кислорода;
  
• 
  СР- тест;
  
• 
  цитологическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков;
  
• 
  УЗИ щитовидной железы, органов малого таза (предстательной железы и семенных пузырьков);
  
• 
  рентгенологическое исследование черепа (пневмотизация пазух основной кости, пальцевые сдавления, размеры турецкого седла);
  
• 
  КТ головного мозга и брюшной полости (диагностика крипторхизма);
  
• 
  медико-генетическое обследование (материал- кровь, эякулят, биоптат яичка)
  

3. 
   Лечение после выяснения причины бесплодия.
   

ЗАДАЧА 57.

В женскую консультацию обратилась больная 24 лет с жалобами на бесплодие.

ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова.

Менструации с 11 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 10 дней назад. Половая жизнь регулярная с 22 лет, в браке. Беременностей – 0. Гинекологические заболевания – кольпит, лечение амбулаторное, дважды стационарное лечение по поводу воспаления придатков.

ОБЪЕКТИВНО: Правильного телосложения. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, зев округлый, слизистая без патологии, выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

Спермограмма мужа: Объём эякулята - 8 мл. РН 8,2. Число сперматозоидов – 20 х 106 в мл. Подвижных - 5%. Морфологически нормальных форм - 40%. Лейкоцитов – 20 х 106 в мл. Бактерии единичные. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?
Ответ:

1. Ds: Первичное бесплодие трубного генеза. Мужская астенотератозооспермияl ст. Урогенитальная инфекция.

2. План обследования:

- УЗИ органов малого таза;

- исследование на ИППП;

- ПЦР (полимеразно-цепная реакция)

- тесты функциональной диагностики;

- гормонограмма;

- МСГ;

- посткоитальный тест, тест пенентрации (по Курцроку- Миллеру);

- лапароскопия (хромосальпингоскопия).

3. Лечение:

У женщины: лапароскопия (проведение адгезиолизиса), гормональное лечение – (КОК), ингибиторы простагландинов, электрофорез в циклическом режиме с медью и цинком.

У мужчины:

-Антибиотикотерапия,

- НПВС,

-Противогрибковые средства,

- L-карнитин в высоких дозировках – участвует в процессах сперматогенеза, способствуя образованию подвижных сперматозоидов нормальной формы.

-Фолиевую кислоту – она требуется для формирования сперматозоидов правильного строения;

-Селен требуется для нормального протекания процессов созревания сперматозоидов, повышает их подвижность и концентрацию.

-Антиоксиданты – для защиты созревающих сперматозоидов от окисислительного стресса, который тоже влечет за собой появление дефектных сперматозоидов. Среди самых эффективных: витамин Е и коэнзим Q10, витамин С.
ЗАДАЧА 58.

В женскую консультацию обратилась больная 25 лет с жалобами на бесплодие.

ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова.

Менструации с 15 лет, установились через год, через 20 дней, по 4 дня, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 22 лет, в браке, без контрацепции. Беременностей – 0.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, зев округлый, слизистая без патологии,

выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

Тесты функциональной диагностики: симптом «зрачка» в норме; базальная температура двухфазная, но фаза гипертермии 5 – 6 дней.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?
Ответ:

1. Ds: Первичное бесплодие гормонального генеза (НЛФ по типу укорочения II фазы).

2. План обследования:

- Спермограмма у партнера;

- Мониторинг овуляции. Подтвердить или опровергнуть факт совершения овуляции можно с помощью определения уровня прогестерона в крови и прегнандиола в моче. При ановуляторном цикле эти показатели во второй фазе крайне низки, а при недостаточной лютеиновой фазе - снижены в сравнении с овуляторным менструальным циклом. Проведение теста на овуляцию позволяет определить увеличение концентрации ЛГ в моче за 24 часа до совершения овуляции. Ультразвуковой мониторинг фолликулогенеза дает возможность проследить созревание в яичнике доминантного фолликула и высвобождение из него яйцеклетки.

- Исследование соскоба эндометрия. Отражением функционирования яичников служит состояние эндометрия матки. В соскобе или биоптате эндометрия, взятого за 2-3 дня до ожидаемой менструации, при ановуляции и эндокринном бесплодии обнаруживается гиперплазия разной степени выраженности (железисто-кистозная, железистая, полипоз, аденоматоз) или секреторная недостаточность.

- Гормональные исследования. Для выяснения причин эндокринного бесплодия определяют уровни ФСГ, эстрадиола, ЛГ, пролактина, ТТГ, тестостерона, Т3, Т4, ДЭА-С (дегидроэпиандростерон-сульфата) на 5-7-й день в течение нескольких менструальных циклов.

- Гормональные пробы. Проведение гормональных проб позволяет уточнить состояние различных звеньев репродуктивной системы при эндокринном бесплодии. Механизм проведения данных проб заключается в измерении уровня собственных гормонов пациентки после приема определенных стимулирующих гормональных препаратов.

- Инструментальная диагностика. При необходимости уточнения причин эндокринного бесплодия проводится рентген черепа, УЗИ щитовидной железы, яичников, надпочечников, диагностическая лапароскопия.

3. Лечение. Коррекция работы эндокринной системы. При наличии сахарного диабета, ожирения, нарушении функции щитовидной железы или надпочечников проводят соответствующую терапию для нормализации показателей. Для этого назначают:

- Сахароснижающие лекарственные средства. В зависимости от типа диабета проводится таблетированная или инсулинотерапия.

- Коррекция веса. Избыток массы тела снижается с помощью низкокалорийного питания.

- Функциональная недостаточность щитовидной железы. В соответствии с концентрацией гормонов подбирается дозировка необходимых препаратов. Чаще всего применяется L-тироксин.

- Удаление новообразований. При наличии патологических образований в области органов эндокринной системы, их удаляют оперативным путем.

2. Стимуляция овуляции. В качестве основного препарата для стимуляции используют кломифен цитрат. Его действие связано с способностью повышать концентрацию ФЛГ. В случае, когда через 6 циклов беременность не наступает, меняют тактику лечения. Для стимуляции овуляции используют курс гонадотропинов. Подобное лечение повышает возможность многоплодной беременности.

3. Хирургическое вмешательство. Данный метод лечения эндокринного бесплодия используется в случае неэффективности консервативной терапии. При наличии поликистоза яичников выполняют их резекцию. Операция проводится лапароскопическим методом, позволяющим ускорить период восстановления. После хирургического вмешательства вероятность беременности значительно увеличивается.

4. Физиотерапия. Положительно зарекомендовала себя в комплексном лечении эндокринного бесплодия. Используются следующие процедуры:

• 
  Квантовая терапия. У женщины производят забор крови. Полученный материал помещают в емкость с физраствором и гепарином. Кровь обрабатывают с помощью КУФ-облучения, а затем вновь вводят в организм. Курс состоит из нескольких сеансов, которые проводят раз в 2-3 дня.
  
• 
  Рефлексотерапия. Для воздействия на биологические активные точки используют иглотерапию или специальный лазер. Результатом лечения является снижение выраженности воспалительных процессов в органах малого таза.
  
• 
  Озонотерапия. Озонокислую газовую смесь пропускают через изотонический хлорид натрия. Полученный раствор вводят в организм капельно.
  
• 
  Сауна. Используют слабый или умеренный режим прогревания. Целью процедуры являются снятие эмоционального напряжения и иммуностимуляция.
  

ЗАДАЧА 59.

В женскую консультацию обратилась больная 25 лет с жалобами на бесплодие.

ИЗ АНАМНЕЗА: Корь, краснуха, ОРВИ.

Менструации с 15 лет, нерегулярные, с задержками до 2 месяцев, по 7 - 8 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 21 года, беременностей – 0. По поводу нарушения менструального цикла к врачу не обращалась.

ОБЪЕКТИВНО: Правильного телосложения. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, зев округлый, слизистая без патологии, выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

Тесты функциональной диагностики: симптом «зрачка» ++; базальная температура монофазная, КПИ 30%.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?
Ответ:

1. Ds: Первичное бесплодие гормонального генеза. Ановуляция по типу атрезии фолликула.

2. План обследования:

- УЗИ органов малого таза (яичников)

- Диагностического выскабливания полости матки накануне менструации с гистологическим исследованием соскоба.

- Исследование гормонов гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы, коры надпочечников

3. Лечение:

Медикаментозная терапия:

-гормоны: Эстрадиола бензоата, Эстрадиола Фолликулина;

-гестагены: Примосистон, Линдиол, Климован;

-препараты для стимуляции овуляции: Цикло-фенил, Кломифен;

-витамины: В12, фолиева кислота, С, РР, К.

Физиотерапия:

-Электростимуляция шейки матки.

-ЛФК

-Санаторно-курортное лечение.
ЗАДАЧА 60.

В гинекологическое отделение поступила больная 24 лет с жалобами на бесплодие.

ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова.

Менструации с 12 лет, установились сразу, через 30 дней, по 7 - 8 дней, безболезненные, обильные. Последняя менструация 25 дней назад. Половая жизнь с 22 лет, беременностей – 0. По поводу бесплодия обследована в амбулаторных условиях. Посткоитальный тест положительный, спермограмма мужа в норме, гормонограмма и тесты функциональной диагностики в норме.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, зев округлый, слизистая без патологии, выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки слегка больше нормы, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки не определяются, в их области тяжистость. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?
Ответ:

1. Ds: Первичное бесплодие. Гормональное. Трубного генеза.

2. План обследования:

- Гистеросальпингография. (При контрастировании определяются изменения формы (локальные сужения, расширения) и проходимости труб вплоть до полного нарушения, при котором контрастное вещество не поступает в брюшную полость).

- Ультразвуковая гистеросальпингоскопия (ЭхоГСС, УЗГСС). (Позволяет обнаружить непроходимость маточных труб и признаки спаечного процесса в малом тазу).

- Фертилоскопия и лапароскопия с хромопертубацией. (Визуально выявляет спайки, очаги эндометриоза, обеспечивает объективную оценку проходимости фаллопиевых труб за счет контроля поступления в брюшную полость красителя, введенного в цервикальный канал).

- Трансцервикальнаяфаллопоскопия. (Эндоскопический осмотр эпителия и просвета труб позволяет наиболее точно оценить их состояние).

- Кимопертубация. (Двигательная активность придатков при поступлении в них углекислого газа или воздуха нарушена).

- Лабораторная диагностика ИППП. (Поскольку в ряде случаев причиной трубно-перитонеального бесплодия являются инфекционные процессы, для назначения этиотропного лечения важно выявить возбудителя и оценить его чувствительность к антибактериальным препаратам).

3. Лечение: