аааа. (акушерство и гинекология). Название темы

• Название: Название темы
• Дата: 02.11.2020
• Размер: 1.43 Mb.
• Имя файла: (акушерство и гинекология).docx
• Тип: Документы; #147482
• страница: 35 из 69

ТЕМА 28: Воспалительные заболевания органов малого таза.
ЗАДАЧА 1.

В кабинет детской гинекологии обратилась пациентка 6 лет. Со словматери, девочку беспокоят зуд, жжение в области наружных половыхорганов, гноевидные выделения.

ИЗ АНАМНЕЗА: Девочка страдает хроническим отитом, пищевой аллергией. Соматическоеразвитие без патологии.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно,соответственно возрасту. Выраженная гиперемия, отек, следы расчесов вобласти малых половых губ, вестибулярные бели гноевидного характера.Девственная плева кольцевидной формы, не нарушена.

РЕКТАЛЬНО: Тело матки в antepositio, соответствует возрастной норме, плотное, безболезненное. Соотношение шейки и тела матки 1:1.Придатки не определяются.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ? ЛЕЧЕНИЕ?
Острый вульвовагинит.

План:

ОАМ. Соскоб на энтеробиоз. Посев отделяемого из половых путей. ИФА на наличие спец. Инфекции (хламидии и микоплазмы).

С лечебной целью назначают спринцевания влагалища перекисью водорода, обработка влагалища мазями, улучшающими трофику тканей, этиопатогенетическим лечением является применение эстрогенных препаратов (овестин) в виде вагинальных свечей, крема. Эффективно сочетание гормонотерапии с физиотерапевтическими процедурами, способствующими улучшению кровообращения и трофики тканей (ультразвук, диадинамическую, импульсную электротерапию и др.)
ЗАДАЧА 2.

В гинекологическое отделение направлена пациентка 7 лет. Со слов матери, девочку беспокоят в течение 2-х лет периодический зуд, жжение, боли в области наружных гениталий, гнойные выделения. С 4-х лет страдает хроническим тонзиллитом, с частыми обострениями. имеются проявления распространенного кариеса. В кабинете детской гинекологии периодически получала противовоспалительное лечение - эффект временный.

ОБЪЕКТИВНО: Соматическое развитие соответствует возрастной норме.
ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно, соответственно возрасту. Имеется отек, гиперемия, мелкие ссадины в области малых и больших половых губ, промежности. Hymen кольцевидной формы, не нарушена.

РЕКТАЛЬНО: Тело матки в antepositio, соответствует возрастной норме, плотное, безболезненное. Придатки не определяются.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ? ЛЕЧЕНИЕ?
Хр. Вульвовагинит в стадии обострения бактериальной этиологии.

План:

ОАМ. Соскоб на энтеробиоз. Посев отделяемого из половых путей. ИФА на наличие спец. Инфекции (хламидии и микоплазмы).

С лечебной целью назначают спринцевания влагалища перекисью водорода, обработка влагалища мазями, улучшающими трофику тканей, этиопатогенетическим лечением является применение эстрогенных препаратов (овестин) в виде вагинальных свечей, крема. Эффективно сочетание гормонотерапии с физиотерапевтическими процедурами, способствующими улучшению кровообращения и трофики тканей (ультразвук, диадинамическую, импульсную электротерапию и др.)

ЗАДАЧА 3

В кабинет детской гинекологии обратилась пациентка 6 лет. Со слов матери, девочку беспокоят затрудненное мочеиспускание, зуд в области наружных половых органов, периодические гнойные выделения. Страдает хроническим гайморитом, хроническим тонзиллитом. Соматическое развитие соответствует паспортному возрасту.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные гениталии гипопластичны. Кожа внутренней поверхности больших половых губ белесоватого цвета с наличием пятнистых участков гиперемии. Малые половые губы сращены почти на всем протяжении, в проекции уретры точечное отверстие.

РЕКТАЛЬНО: Тело матки в antepositio, соответствует возрастной норме, плотное, безболезненное, соотношение шейки и тела 1:1. Придатки не определяются.

Ответ:

ДИАГНОЗ?Вульвит, синехии малых половых губ

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ? микроскопическое исследование влагалищного отделяемого, исследование соскоба с перианальных складок для выявления энтеробиоза и кала для выявления я/г. Консультация ЛОР-врача.

Лечение синехий малых половых губ должно быть комплексное, консервативное и включает в себя аппликационное использование в различных комбинациях лекарственных как гормональных так и растительных средств, физиолечение. (местное лечение - Мираместин, хлоргексидин, апликация мазями, после операции (ленимент синтомицин))Хирургическое лечение проводится при наличии сплошного или плотного сращения малых половых губ и/или острой задержке мочи.
ЗАДАЧА 4.

В гинекологическое отделение поступила больная 6 лет. Со слов матери, девочку беспокоят зуд, жжение, боли в области наружных гениталий, гноевидные выделения. Больна в течение 2 мес. Периодически получала противовоспалительное лечение с временным эффектом. Соматическое развитие соответствует паспортному возрасту.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные гениталии развиты правильно, соответственно возрасту. Имеется отек, гиперемия, мацерация кожи, мелкие ссадины в

области наружных половых органов и промежности. Hymen фестончатой формы. Из влагалища гнойно-сукровичные выделения с ихорозным запахом.

РЕКТАЛЬНО: Через переднюю стенку кишки в проекции влагалища определяется плотное образование 2x1 см. Тело матки в antepositio, плотное, безболезненное, соответствует возрастной норме; соотношение шейки и тела матки 1:1. Придатки не определяются.

ДИАГНОЗ?Вульвовагнит

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ? ОАМ, бактериоскопия, бактериологическое исследование мазков влагалищного отделяемого с окраской по Граму, Вульвовагиноскопия, УЗИ органов малого таза, исследование соскоба с перианальных складок для выявления энтеробиоза и кала для выявления я/г.

ЛЕЧЕНИЕ?

Лечение зависит от причины возникновения вульвовагинита.

Лечение при неспецифическом бактериальном вульвовагините необходимо начинать с ликвидации основного очага инфекции (хронические заболевания ротоглотки и носоглотки, пиелонефрит, гельминтоз, кариозные зубы и т.д.).

Лечение включает местные и общие мероприятия.

Местное лечение - промывание влагалища растворами антисептиков (фурацилин* для слизистых оболочек, диоксидин*, мирамистин*, колларгол*) Системная антибиотикотерапия (антибиотик с учётом выявленного патогенного микробного агента или их ассоциации), мазевые аппликации на наружные половые органы с анестезирующими, вяжущими и десенсибилизирующими веществами.

В комплексе с антибиотикотерапией обязательно назначение антимикотических, антигистаминных препаратов, эубиотиков или пробиотиков.

Ультрафиолетовое облучение или светолечение области вульвы.
ЗАДАЧА 5.

Пациентка 6 лет обратилась к детскому гинекологу с жалобами на зуд, чувство жжения в области наружных половых органов и во влагалище, гноевидные бели.

ИЗ АНАМНЕЗА: Перенесла корь, ветряную оспу, неоднократно ОРВИ. Последний раз ОРВИ 10 дней назад, лечение амбулаторное с применением антибиотиков.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Развита соответственно возрасту. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. Имеется гиперемия и отечность вульвы, следы расчесов.

Девственная плева кольцевидной формы, из влагалища гноевидные выделения творожистого характера, на половых губах белесоватые налёты, легко снимающиеся марлевым тампоном.

РЕКТАЛЬНО: Патологии не выявлено.

ДИАГНОЗ? Кандидозныйвульвовагинит

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Бактериоскопия и бактериологическое исследование урогенитальных выделений, вагиноскопия

ЛЕЧЕНИЯ? Антимикозные, промывание мирамистином
ЗАДАЧА 6.

В кабинет детской гинекологии обратилась пациентка 8 лет. Со слов матери, девочку беспокоят зуд, жжение, боли в области наружных половых органов в течение 2-х недель. Из соматических заболеваний отмечает часто ОРВИ. Физическое развитие ребенка соответствует паспортному возрасту.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные гениталии развиты правильно, соответственно возрастной норме. На коже малых половых губ, внутренней поверхности больших - многочисленные водянистые пузырьки, d 0,2 - 0,4 см., язвочки на инфильтрированном основании.

РЕКТАЛЬНО: Тело матки в antepositio, соответствует возрастной норме, плотной консистенции, безболезненное, соотношение шейки и тела матки 1:1. Придатки не определяются.

ДИАГНОЗ? Герпетический вульвовагинит

План обследования:Лаб. ПЦР(мазок везикул),вагиноскопия, консультация венеролога

Лечение: противовирусные (Ацикловир, Валацикловир, Фамцикловир);

Местная терапия зависит от локализации измененных участков кожи и слизистых

оболочек и заключается в:

- соблюдении рационального режима:

1) запрещается прием ванн; соблюдение личной гигиены

2) кожу вокруг очагов протирают 2-процентным салициловым спиртом;

3) пормывание наружных половых органов мирамистином.
ЗАДАЧА 7.

Больная 57 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на зуд в области гениталий, периодические сукровичные выделения.

ИЗ АНАМНЕЗА: Наследственность не отягощена. Из соматической патологии – гипертоническая болезнь, хронический холецистит.

Менопауза с 51 года. Было 3 беременности, 2 родов, 1 артифициальный аборт. Гинекологические заболевания отрицает.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больной в течение полугода.

ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы розовые. Общее состояние удовлетворительное. АД 140/100 мм. рт. ст., пульс 76 в 1 мин. Периферические лимфоузлы не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища атрофичная, бледно – розовая. На задней стенке трещины, язвочки, кровоточащие при дотрагивании, выделения скудные, серозно-сукровичные. Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, из цервикального канала выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальной величины, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?
Диагноз Атрофический вагинит.

План обследования:

- взятие мазков со слизистой оболочки влагалища и шейки матки для проведения цитологического обследования для исключения онкологической патологии;

- взятие мазков со слизистой оболочки влагалища для бактериоскопического, бактериологического исследований;

- расширенное кольпоскопическое исследование;

- определения рН влагалищного содержимого.

Лечение - местное: спринцевания кислыми р-рами, водорастворимые увлажняющие р-ва, эстрогены местно - вагинальные свечи "Овестин".
ЗАДАЧА 8.

Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные пенистые бели с неприятным запахом, зуд в области наружных половых органов, чувство тяжести в низу живота.

ИЗ АНАМНЕЗА: В детстве перенесла корь, скарлатину. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 30 дней, по 3 - 4 дня, умеренные, безболезненные. Последние менструации 10 дней назад. Половая жизнь с 18 лет, вне брака. Беременностей – 1, завершилась артифициальным абортом.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 градуса, АД 115/70 мм. рт. ст., пульс 78 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Имеется резкая гиперемия слизистой влагалища с мацерацией эпителия, выделения гнойные, жидкие, пенистые шейка матки конической формы, зев щелевидный.

БИМАНУАЛЬНО: Влагалище нерожавшей, шейка плотная, до 2 см., наружный зев закрыт, смещения шейки безболезненные. Тело матки нормальной величины, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?
Диагноз: трихомонадныйкольпит(вагинит).

План обследования: мазок из урогенитального тракта для микробиологическкогоиследования.

Лечение: - трихопол по 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней. Вагинальные таблетки Тержинан 1 раз в сутки в течении 10 дней. Контроль излеченности: первое контрольное исследование назначают через 7–8 дней после окончания лечения; второе контрольное исследование проводят сразу после очередной менструации; третье контрольное исследование через 2 месяца после лечения. Обязательно лечение партнера.
ЗАДАЧА 9.

Больная 29 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, общую слабость, повышение температуры тела.

ИЗ АНАМНЕЗА: В детстве перенесла корь, тонзилэктомия в 10 лет. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 26 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Последние менструации 3 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей – 4, 2 завершились нормальными родами, 2 - артифициальными абортами, последний 7 дней назад.

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38,2 градуса, АД 120/90 мм. рт. ст., пульс 88 в 1 мин. Язык влажный, слегка обложен белым налётом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения гноевидные, обильные.

БИМАНУАЛЬНО: Влагалище рожавшей, шейка плотная, до 2 см., наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.
ДИАГНОЗ?Острый эндометрит

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ОАК(лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение скорости оседания эритроцитов,гиперглобулинемию, повышение концентрации в крови С-реактивного белка. УЗИ, Гистероскопия

ЛЕЧЕНИЯ? Легкий эндометрит: рекомендуетсямонотерапияингибиторозащищенными пенициллинами: Amoxicillinum + Acidumclavulanicum (амоксициллин + клавулановая кислота)** 1,2 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней,

Или комбинированная терапия цефалоспорином и метронидазолом.
ЗАДАЧА 10.

Больная 28 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота с иррадиацией в поясничную область, слабость, повышение температуры тела, гнойные выделения из половых путей.

ИЗ АНАМНЕЗА: В детстве – инфекционные заболевания.

Менструации с 12 лет, установились сразу, через 32 дня, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последние менструации начались 10 дней назад, в последний день месячных введена ВМС.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больной в течение 4 – х дней, отмечает постепенное нарастание болей внизу живота, появление гнойных выделений из половых путей, повышение температуры тела.

ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы розовые, температура тела 38,2 градуса, АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 94 в 1 мин. Живот не вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая розовая, выделения гнойные. Из цервикального канала свисают «усики» ВМС.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки увеличено до 5 недельной беременности, мягкое, подвижное, болезненное. В области придатков с обеих сторон при пальпации тестоватость, болезненность. Параметрии свободные. Своды глубокие.
ДИАГНОЗ? О.эндомиометрит,осложнени: ПИОМЕТРА? на фоне ВМС

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? тактика - мазок на флору выделений из цервикального канала (определение возбудителя и его чувствительности к АБ),УЗИ органов малого таза,Гистероскопия

Лечение удаление ВМС, промывание полости матки р-рами АБ, АБ прерорально с учетом чувствительности,

ЗАДАЧА 11.

Больная 24 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, больше справа, слабость, повышение температуры тела.

ИЗ АНАМНЕЗА: Перенесённые заболевания отрицает. Менструальная функция без особенностей. Последние менструации закончились 14 дней назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей – 2, закончились 1 родами и 1 артифициальным абортом. Аборт осложнился двусторонним сальпингоофоритом, лечение получала в стационаре пол года назад.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,8 градусов, АД 115/70 мм. рт. ст., пульс 88 в 1 мин., удовлетворительных свойств. Живот не вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах справа. Симптомов раздражения брюшины нет.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая розовая, выделения молочного цвета.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное, плотное. В области придатков слева тяжистость, справа пастозность, болезненность при пальпации. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? Обострение хр. сальпингоофорита

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ОАК (СОЭ , сдвиг лейкоцитарной формулы)Бактериоскопическое, бактериологическое исследование позволяет определить состав микрофлоры. Целесообразно УЗИ для выявления увеличения и изменения анатомии тазовых органов, свободной жидкости в малом тазу, диагностики осложнений (гидросальпинкс, пиосальпинкс, тубоовариальное мешотчатое образование). лапароскопии

ЛЕЧЕНИЯ? Если подтверждается ВЗОМТ – а/б терапия ампициллин в/м – 4г/сут, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, иммуномодуляторы, дезинтоксикационная терапия Хирургическое вмешательство – при неэффективности консервативной терапии в течение 48-72 часов (лапароскопическая – односторонняя сальпингоофорэктомия)

ЗАДАЧА 12.

Больная 22 лет, поступила в клинику с жалобами на боли внизу живота, гнойные выделения из половых путей.

ИЗ АНАМНЕЗА: тонзилэктомия в детстве. Менструальная функция без патологии, последние менструации 10 дней назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей – 2, закончились срочными родами.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: заболела остро, повысилась температура тела до 38 градусов, появились боли внизу живота, обильное потоотделение.

ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледно – розовые, температура тела 38 градусов, АД 120/70 мм. рт. ст., пульс 92 в 1 мин. Живот не вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно, область уретры и парауретральных желёз гиперемирована.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая вокруг наружного зева гиперемирована, выделения гнойные.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки слегка больше нормы, мягковатой консистенции, подвижное, болезненное. В области придатков с обеих сторон при пальпации тестоватость, болезненность. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?
Эндоцервицит. Эндометрит. Двусторонний сальпингит. Уретрит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? тактика - мазок на флору выделений из цервикального канала (определение возбудителя и его чувствительности к АБ),УЗИ органов малого таза,Гистероскопия

Лечение удаление ВМС, промывание полости матки р-рами АБ, АБ прерорально с учетом чувствительности,
ОАК(лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ ,гиперглобулинемию, повышение концентрации в крови С-реактивного белка.

УЗИ, Гистероскопия

Бактериоскопическое, бактериологическое исследования позволяют определить микробную флору.
ЛЕЧЕНИЯ

Антибиотикотерапия с учетом чувствительности к ним причинно-значимой флоры.

Локальная гипотермия

НПВС, денсинсибилизирующая, инфузионная, седативная терапия

Физиотерапевтические процедуры

ЗАДАЧА 13.

Больная поступила в отделение с жалобами на повышение температуры до 38 градусов, сильные боли внизу живота, больше слева, гноевидные выделения из половых путей.

ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 13 лет, установились через год, безболезненные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные. Беременностей - 3, роды -1,абортов -2, последний осложнился эндометритом, сальпингитом.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Больной себя считает в течение 7 дней, когда появились тянущие боли внизу живота, больше слева. Через 5 дней боли усилились, появились гноевидные выделения из половых путей, повысилась температура до 38 градусов.

ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы обычной окраски. Живот не вздут, участвуетв акте дыхания.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно, уретра, парауретральные ходы не изменены.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, в окружности не изменен.

БИМАНУАЛЬНО: Влагалище рожавшей, умеренно растяжимое. Шейка
отклонена кзади, длиной до 2,5 см, плотная, наружный зев закрыт. Тело
матки в антефлексио, мягковатой консистенции, безболезненно при
смещении. Придатки справа не определяются, слева определяется
опухолевидное образование размерами 6x8x4 см, резко болезненное при
пальпации. Своды глубокие, параметрии свободные.

ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВРАЧА?
Вялотекущий эндометрит, либо пиосальпинкс, либо пиовар, либо тубоовариальное образование слева
Выяснить характер и природу образования. Провести бактериологическое и бактериоскопическое исследования (найти флору и подобрать к ней АБ), УЗИ (изменение анатомии тазовых органов, определение свободной жидкости в малом тазу, если она есть и эхогенность эндометрия)

Лапароскопия.
Лечение.

ЛЕЧЕНИЯ

Если подтверждается ВЗОМТ – а/б терапия ампициллин в/м – 4г/сут, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, иммуномодуляторы, дезинтоксикационная терапия.

НПВС (диклофенак, индометацин).

Хирургическое вмешательство – при неэффективности консервативной терапии в течение 48-72 часов (лапароскопическая – удаление образования), или эвакуация гнойного экссудата. Объем хирургического вмешательства зависит от тяжести гнойного процесса и возраста.


ЗАДАЧА 14.

Больная К., 20 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, слабость, высокую температуры тела.

ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 14 лет, последние закончились 2 дня назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке не состоит. В последние две недели отмечала гнойные бели.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболела вчера, остро, когда появились боли внизу живота, озноб, повысилась температура тела до 38 градусов. Состояние больной средней тяжести. Температура тела - 38,6 градусов. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Пульс 110 в 1 мин., удовлетворительного наполнения. АД 120/60 мм. рт. ст. Патологических изменений со стороны легких, сердца - нет. Мочеиспускание болезненное, учащенное. Живот обычной конфигурации, в акте дыхания участвует, нижние отделы отстают. При пальпации живот болезненный в нижних отделах, здесь же определяется напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: из уретры гнойные выделения, скудные.

В ЗЕРКАЛАХ: шейка цилиндрической формы, зев округлый, слизистая вокруг него эрозирована, выделения гнойные. Матка в anteflexioversioнесколько больше нормы, мягковатой консистенции, болезненная при пальпации. Справа от матки пальпируется образование 8 x 5 см,неподвижное, слева придатки слегка увеличены, болезненны, задний сводуплощён, болезненный.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?
Пельвиоперитонит. Эндоцервицит. Эндометрит. Сальпингит. Возможно опухоль придатков справа.

Диагностика эндоцервицита базируется на осмотре при помощи зеркал, кольпоскопии, бактериологическом исследовании выделений. Наряду с клиническими признаками имеются определенные лабораторные критерии, выявляемые при микроскопическом, бактериологическом, цитологическом исследованиях, рН-метрии влагалищного отделяемого, а также при специальных методах диагностики (иммуноферментный анализ и др).

Лечение эндоцервицита

-должно быть комплексным и включать не только этиотропное лечение,

но и ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений), лечение сопутствующих заболеваний, нормализацию биоценоза влагалища, иммунотерапию.

Терапия эндоцервицитов включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных и других средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования. Лазеротерапия показана как в острой, так и в хронической стадии заболевания. Применяют гелий-неоновые и полупроводниковые лазеры.

В хронической стадии назначают физиотерапевтические процедуры (электрофорез цинка эндоцервикально).


ЗАДАЧА 15.

Больная 34 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, слабость, высокую температуру.

ИЗ АНАМНЕЗА: Из перенесенных заболеваний отмечает аппендэктомию. Менструации с 14 лет, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последние нормальные менструации закончились 2 дня назад. Половая жизнь с 18 лет. В настоящее время в браке не состоит. Случайное половое сношение было 6 дней назад. Было 6 криминальных абортов.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, обильное потоотделение, поднялась температура до 38 градусов. ОБЪЕКТИВНО: Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120 в 1 минуту, удовлетворительных свойств. АД 100/60 мм. рт. ст. Патологических изменений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы нет. Мочеиспускание болезненное, стул был. Живот при осмотре обычной конфигурации, не вздут. При пальпации резко болезненный в нижних отделах, там же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ:Шейка матки цилиндрической формы. Из цервикального канала обильные гнойные выделения.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт,смещение шейки резко болезненно. Матку и придатки четко контурировать не удается из-за напряжения мышц передней брюшной стенки.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?
Эндоцервицит. Эндометрит. Пельвиоперитонит.

Диагностика эндоцервицита базируется на осмотре при помощи зеркал, кольпоскопии, бактериологическом исследовании выделений. Наряду с клиническими признаками имеются определенные лабораторные критерии, выявляемые при микроскопическом, бактериологическом, цитологическом исследованиях, рН-метрии влагалищного отделяемого, а также при специальных методах диагностики (иммуноферментный анализ и др).

Лечение эндоцервицита

-должно быть комплексным и включать не только этиотропное лечение,

но и ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений), лечение сопутствующих заболеваний, нормализацию биоценоза влагалища, иммунотерапию.

Терапия эндоцервицитов включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных и других средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования. Лазеротерапия показана как в острой, так и в хронической стадии заболевания. Применяют гелий-неоновые и полупроводниковые лазеры.

В хронической стадии назначают физиотерапевтические процедуры (электрофорез цинка эндоцервикально).
Диагностика основана на данных анамнеза, клиники, бактериологического, серологического исследований содержимого влагалища, цервикального канала, а также экссудата из брюшной полости, полученного при пункции брюшной полости через задний свод влагалища или лапароскопии.

Принципы лечения пельвиоперитонита.

Лечение основано на принципах комплексной терапии острых воспалительных заболеваний гениталий. В открытой стадии оно направлено на локализацию процесса, подавление жизнедеятельности микроорганизмов, снятие интоксикации и болевых ощущений.
Лечение консервативное.
ЗАДАЧА 16.

Больная 27 лет доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи. Жалобы на сильные боли внизу живота, тошноту. Была однократная рвота, повысилась температура тела до 38,5 градуса.

ИЗ АНАМНЕЗА: Месячные с 12 лет, регулярные. Последняя менструация 3 месяца назад. В браке не состоит.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Начало заболевания связывает с криминальным абортом, произведенным неделю назад.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 120 в 1 мин. АД - 90/60 мм. рт. ст. Сердце: тоны чистые. В легких везикулярное дыхание. ЧДД - 20 в минуту. Температура тела - 39,2. Язык сухой. Живот болезненный припальпации. Симптом Щёткина - Блюмберга положителен.

АНАЛИЗ КРОВИ: Лейкоциты 20 х 10⁹ /л.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Слизистая влагалища гиперемирована. Шейка матки цилиндрической формы, отечная. Зев щелевидный. Выделения из цервикального канала гнойные, обильные, с неприятным запахом.

БИМАНУАЛЬНО: Матка несколько увеличена, мягковатой консистен­ции, резко болезненная при пальпации. Придатки четко не определяются, из-за напряжения мышц. Задний свод влагалища болезненный.

ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВРАЧА?
Эндометрит. Пельвиоперитонит (или разлитой перитонит?) после криминального аборта. Бактериально-токсический шок 1 степени или 2?

Диагностика основана на данных анамнеза, клиники, бактериологического, серологического исследований содержимого влагалища, цервикального канала, а также экссудата из брюшной полости, полученного при пункции брюшной полости через задний свод влагалища или лапароскопии.

Принципы лечения пельвиоперитонита.

Лечение основано на принципах комплексной терапии острых воспалительных заболеваний гениталий. В открытой стадии оно направлено на локализацию процесса, подавление жизнедеятельности микроорганизмов, снятие интоксикации и болевых ощущений.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении 6-10 часов, проводится хирургическое лечение -экстирпация матки с трубами, адекватное дренирование брюшной полости. В настоящее время применяется более активная тактика ведения больных с пельвиоперитонитом, применение лапароскопии, удаление гноя, дренирование, повторные лапаросанации при необходимости.

При сепсис-синдроме вид респираторной поддержки зависит от степени гипоксии и органной дисфункции (оксигенотерапия масочным способом, неинвазивная ИВЛ, ИВЛ).

Так как при септическом шоке довольно рано наступает гиповолемия, являющаяся следствием несоответствия между емкостью сосудистого русла и объемом ОЦК, то борьба с шоком в первую очередь заключается в восполнении ОЦК. В качестве инфузионных сред на первых этапах лечения предпочтительнее использовать производные декстрана (по 400-800 мл реополиглюкина и (или) полиглюкина).

В состав инфузионной терапии включается 10% или 20 % раствор глюкозы в количестве 300-500 мл с адекватными дозами инсулина

На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевого кровотока необходимо обязательное применение сердечных и вазоактивных средств. Сердечные гликозиды вводятся внутривенно вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы в обычных дозировках: 0,5-1 мл 0,05 % раствора строфантина, или 0,5-1 мл 0,06 % раствора коргликона, или 1-2 мл 0,02 % раствора целанида (изоланида), 1-2 мл 0,025 % раствора дигоксина. Целесообразно после ликвидации гиповолемии использовать 0,5 % раствор курантила, который из-за возможного понижения системного АД следует вводить медленно в количестве 2-4 мл. Курантил расширяет коронарные сосуды, повышает толерантность миокарда к гипоксии и, кроме того, тормозит агрегацию тромбоцитов. Применяются малые дозы дофамина.

Кортикостероиды. Одномоментно вводится 250-500 мг гидрокортизона, или 60-120 мг преднизолона, или 8-16 мг дексаметазона. Через 2-4 ч введение препарата повторяется.

Наряду с противошоковыми мероприятиями неотъемлемую часть интенсивной терапии септического шока составляет борьба с инфекцией.

Антибактериальная терапия при септическом шоке является экстренной. Хорошей эффективностью отличаются амоксиклав (аугментин) и ванкомицин (эдицин); результативность их применения возрастает при сочетании с аминогликозидами (гентамицином, амикацином, тобрамицином) и метронидазолом.

Борьба с инфекцией включает в себя ликвидацию очага инфекции.
При инфицированном аборте с распространением инфекции на миометрий, маточные вены или придатки показана экстирпация матки с маточными трубами, дренирование параметриев и брюшной полости.
При перитоните:

. предоперационная подготовка;

· оперативное вмешательство;

· интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка занимает 1-2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд, катетеризируют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию организма. Вводят сердечные средства, обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом их побочного действия.

После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Вскрытие брюшной полости осуществляют срединным разрезом, обеспечивающим возможность для бережной ревизии органов брюшной полости , санации и широкого дренирования. Сразу после вскрытия брюшной полости следует произвести забор отделяемого для бактериологического исследования. Объем оперативного вмешательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основная задача операции – полное удаление очага инфекции. Наиболее оптимальный объем операции – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. Брюшную полость промывают дезинфицирующим раствором. При необходимости в брыжейку тонкой кишки вводят 0,25% раствор новокаина и осуществляют разгрузку кишечника с помощью трансназального зонда. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Дренажные трубки устанавливают под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Кроме того, дренажную трубку вводят в область прямокишечно-маточного углубления через открытый купол влагалища или кольпотомное отверстие. Разрез брюшной стенки зашивают наглухо.

Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:

· ликвидацию гиповолемии;

· восполнение потери хлоридов и калия;

· коррекцию ацидоза;

· обеспечение энергетических потребностей организма;

· антикоагулянтную терапию;

· восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника;

· обеспечение форсированного диуреза;

· борьбу с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;

· профилактику и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;

· предупреждение и лечение гиповитаминоза;

· поддержание иммунного статуса больной.

Для усиления эффективности проводимой терапии рационально включать сеансы фотомодификацииаутокрови (лазерное или ультрафиолетовое облучение аутокрови) и гипербарической оксигенации. Благоприятно сказываются на состоянии больных эфферентные методы интенсивной терапии ( плазмаферрез).

ЗАДАЧА 17.

Больная 36 лет поступила в сентябре в стационар с жа­лобами на повышение температуры тела до 38-39⁰,общую слабость, боли внизу живота.

ИЗ АНАМНЕЗА: Перенесла коревую краснуху, пневмонию в детстве, частыеОРВИ. Менархе в 12 лет. Менструации установились сразу, по 3-4 дня, через 28-30дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Последние менструации 24 сентября. Беременностей - 5, родов – 2, артифициальных абортов - 3, в сроке 6-8 недель.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больной с августа, когда стали беспокоить боли внизу живота, отмечает повышение температуры тела до 37,5-38⁰ с сентября, что послужи­ло поводом для обращения к врачу. При осмотре: общее состояние удов­летворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Лимфоузлы не увеличены. РS - 100 в 1 мин., АД 100/70 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный при пальпации, больше в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание без особенностей.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Наружные половые органы развиты правильно, уретра, парауретральные ходы и выводные протоки бартолиниевых желёз не изменены.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая вокруг не изменена. Выделения из цервикального канала - обильные, гноевидные.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки длиной до 2 см., плотной консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки нор­мальной величины, плотной консистенции, подвижное, при смещении и пальпации безболезненное. Справа, в области придатков, пальпируется образование 6x7 см, плотное, неподвижное, болезненное. Слева придатки не пальпируются, при пальпации область придатков болезненна. Слева в параметрии инфильтрат шириной до 5 см, справа параметрий свободен. Своды глубокие.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Общий анализ крови: НЬ - 98 г/л, Эр.- 3,5 х 10¹²/л, L - 14,6_х 10⁹/л.

ПОСТАВТЕ ДИАГНОЗ И ПРЕДЛОЖИТЕ ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ.
Правосторонний пиосальпинкс. Левосторонний параметрит.

Бактериально-токсический шок 1 степени
Клиника пиосальпинкса подтверждается данными лабораторных исследований. При этом в периферической крови у больных выявляются следующие изменения: лейкоцитоз до 10,5 тыс. с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов 6-9%), СОЭ 20-30 мм/ч, а также наличие резко положительного С-реактивного белка.

Решающую роль в благоприятном исходе играет раннее выявление процесса и раннее начало адекватной терапии. Кроме клинико-лабораторных методов исследования важное значение имеет идентификация возбудителя. Материал для исследования необходимо брать из всех типичных мест, при этом наиболее достоверно исследование материала, полученного непосредственно из трубы или полости малого таза при пункции заднего свода или лапароскопии.

Недостаточная информативность пальпаторных данных при пиосальпинксе существенно дополняется при ультразвуковом исследовании.

Эхографическими признаками пиосальпинкса являются расширенные, утолщенные, вытянутые маточные трубы, с утолщенными стенками и неоднородным внутренним содержимым. При наличии пиосальпинкса больших размеров на эхограммах определяется образование округлой формы с плотной капсулой с гипоэхогенным содержимым. Рядом с этим образованием визуализируется неизмененный яичник.

У каждой второй больной в прямокишечно-маточном углублении от-мечается скопление свободной жидкости.

Трансвагинальнаяэхография обеспечивает лучшую детализацию в оценке изменений у пациенток с пиосальпинксом.

Лапароскопия обладает наиболее выраженной диагностической ценностью, именно применяется для диагностики и хирургического лечения пиосальпингса.
Лечение больных с пиосальпинксом может быть только комплексным, состоящим из применения:

· антибактериальной инфузионной терапии с целью подготовки к хирургическому лечению и профилактики бактериально-токсического шока;

· своевременного и адекватного объема хирургического вмешательства;

· интенсивного послеоперационного лечения.
Лечение параметрита

Лечение следует начинать с назначения антибиотиков широкого спектра или препаратов фторхинолонового ряда- ципрофлоксацин в сочетании с метронидазолом в течение 7-10 дней. Женщина находится на строгом постельном режиме, показан холод на низ живота, инфузионная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия. Применяются также физиотерапевтические методы лечения. В фазе инфильтрации – магнитотерапия, лазеротерапия. При нагноении вскрывают гнойник через задний свод влагалища либо со стороны передней брюшной стенки (внебрюшинно) с введением дренажа


ЗАДАЧА 18.

В женскую консультацию обратилась больная 22 лет с жалобами на ноющие боли внизу живота, гноевидные выделения из гениталий.

ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Последние менструации закончились неделю назад. Половая жизнь с 21 года, вне брака. Беременностей – 1, закончилась артифициальным абортом.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, зев щелевидный, слизистая вокруг наружного зева гиперемирована, выделения гноевидные. Взяты мазки на флору.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное, плотное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

В мазках обнаружены хламидии.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ?
Хламидийныйэндоцервицит.

Лечение УХ должно быть комплексным, этиотропным и включать коррекцию сопутствующей урогенитальной инфекции, дисбактериоза кишечника и нарушений иммунной системы. Поскольку хламидия внутриклеточный паразит, то выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничивается лишь теми, которые накапливаются внутриклеточно. Такими свойствами обладают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.

Патогенетическая терапия включает:

- эубиотическую терапию;

- воздействие на неспецифическую резистентность организма;

- системную энзимотерапию;

- иммуномодулируюшую терапию.

Рекомендуемая длительность лечения составляет от 7 до 21 дня, более целесообразным является применение 2-3-х прерывистых курсов антибиотиков по 7-10 дней с прерыванием в 5 дней (тетрациклин, доксициклин, эритромицин, сумамед).

ЗАДАЧА 19.

В женскую консультацию обратилась больная 23 лет с жалобами на ноющие боли внизу живота непостоянного характера, слизисто – гнойные выделения. ИЗ АНАМНЕЗА: Менархе с 13 лет, месячные через 28 дней, по 4 – 5 дней, умеренные, болезненные. Последние менструации начались 8 дней назад. В браке 3 года. Беременностей – 0. От беременности не предохранялась.

Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. Ст., пульс 78 в 1 мин., удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, слизистая вокруг наружного зева гиперемирована, выделения гноевидные.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

Взяты мазки на флору, посевы на флору и чувствительность к антибиотикам. Мазок III степени чистоты, обнаружены хламидии.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ?
Хламидийныйэндоцервицит. Бесплодие I ?

Лечение УХ должно быть комплексным, этиотропным и включать коррекцию сопутствующей урогенитальной инфекции, дисбактериоза кишечника и нарушений иммунной системы. Поскольку хламидия внутриклеточный паразит, то выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничивается лишь теми, которые накапливаются внутриклеточно. Такими свойствами обладают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.

Патогенетическая терапия включает:

- эубиотическую терапию;

- воздействие на неспецифическую резистентность организма;

- системную энзимотерапию;

- иммуномодулируюшую терапию.

Рекомендуемая длительность лечения составляет от 7 до 21 дня, более целесообразным является применение 2-3-х прерывистых курсов антибиотиков по 7-10 дней с прерыванием в 5 дней (тетрациклин, доксициклин, эритромицин, сумамед).