аааа. (акушерство и гинекология). Название темы

• Название: Название темы
• Дата: 02.11.2020
• Размер: 1.43 Mb.
• Имя файла: (акушерство и гинекология).docx
• Тип: Документы; #147482
• страница: 33 из 69

Ответ:
Диагноз:Рак шейки матки, эндофитная форма, предположительно 1 стадия.
План обследования:
ОАК,ОАМ,БАК с показателями функции почек и печени, анализ крови на СА-125, УЗИ гениталий с допплерометрией, КТ или ЯМР малого таза, цистоскопия, ректороманоскопия, гистероскопия, цервикоскопия, фракционное выскабливание слизистой матки с гистологией соскобов, определение ХГ в плазме крови, ангио- и лимфография.
Лечение: сочетанная лучевая терапия 

 

ЗАДАЧА 115.
У больной 40 лет при профилактическом осмотре на передней губе шейки матки обнаружено образование размерами 10 х 12 мм., белесоватого цвета, с плотными папилломатозными разрастаниями.
ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 23 лет. Беременностей - 2, обе закончились срочными родами, в родах были разрывы шейки матки. Гинекологические заболевания отрицает.
ОБЪЕКТИВНО: Кожа розовая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 78 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.
В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, несколько деформирована за счёт старых разрывов в родах, на передней губе вышеописанное образование.
БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, безболезненная. Тело матки отклонено кпереди, нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные. Слева, у стенки таза, в районе подвздошных сосудов, пальпируется плотное, неподвижное образование 2 х 3 см.
ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Ответ:
1. Диагноз: Рак шейки матки. II В ст. ?
2. План обследования: ОАК, ОАМ, б/х крови(общий белок, креатинин, билирубин, мочевина, глюкоза, АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза), коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген), кольпоскопия, биопсия поражённых участков шейки матки, выскабливание цервикального канала, УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства , PAP-тест, ВПЧ-тест; КТ, МРТ
3. Лечение: сочетанная лучевая терапия + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/ м2 на протяжении лучевой терапии, транспозиции яичников. При хорошем отклике на терапию возможно проведение операции Вертгейма с последующим продолжением лучевой терапии.

ЗАДАЧА 116.
В гинекологическое отделение доставлена больная 58 лет с жалобами на боли внизу живота, паховых областях, иррадиирующие в бёдра. Боли носят «грызущий» характер. Акт дефекации затруднён, мочеиспускание болезненное, в моче и кале кровь.
ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах.
ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.
В ЗЕРКАЛАХ: Влагалище укорочено, в куполе его кратерообразное углубление с некротическим налётом, выделения в виде «мясных помоев».
БИМАНУАЛЬНО: На месте шейки кратер с плотными краями, стенки влагалища инфильтрированы до нижней трети. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза, неподвижный, болезненный.
ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Ответ:
Диагноз: Рак шейки матки. (стадия 4А- инвазия опухоли в соседние органы)
План обследования:
1)ОАК( лейкоцитз,СОЭ), ОАМ( без изменений),БАК, коагулограмма.
2)онкомаркеры (СА-125,СА19-9,АФП,НЕ-4)
3)колоноскопия
4)Биопсия шейки матки
5)УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства
6)Мазки- отпечатки на онкоцитологию с шейки матки и цервикального канала
7)МРТ
Лечение:
Первичная тазовая эвисерация, внутренняя лучевая терапия, общая радиотерапия и курс химиотерапии.

ЗАДАЧА 117.
В гинекологическое отделение поступила больная 35 лет с жалобами на кровянистые выделения после коитус, периодические водянистые бели.
ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструальная функция без патологии. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей - 2, закончились срочными родами.
ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовые. Пульс 72 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.
ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.
В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, на задней губе язва с подрытыми краями, некротическим налётом, размерами 2 х 1,5 см. Слизистая влагалища не изменена. Выделения из цервикального канала серозно – сукровичные.
БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, неподвижная, тело матки увеличено до 5 – 6 недельной беременности, плотное, ограничено подвижное, болезненное. Придатки не определяются. Слева в параметральной клетчатке плотный инфильтрат, не доходящий до стенок таза, размерами 8 х 5 см. Своды глубокие.
ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Ответ:
Диагноз: рак шейки матки 2в степени (с распространением на матку, с инфильтрацией параметральной клетчатки, но не доходящей до стенок малого таза) Т2вN1M0
План обследования:
1)развернутый клинический и биохимический анализ крови с показателями функций печени и почек;
2)анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке);
3)исследование свертывающей системы крови;
4)ОАМ;
5)выполнить расширенную кольпоскопию и прицельную биопсию измененного участка; 6)УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства и шейно надключичной области;
7)рентгенография органов грудной клетки;
8)МРТ малого таза с внутривенным контрастированием;
9) ПЭТ или ПЭТ-КТ для выявления метастатического поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов;
10) рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей.
План лечения: В данном случае рекомендованным стандартом является химиолучевое лечение: сочетанная лучевая терапия + еженедельное введение цисплазина в дозе 40 г/м2 на протяжении лучевой терапии.
В случае метастатического поражения тазовых и/или поясничных лимфотических узлов возможно выполнение экстраперитонеальной лимфоаденэктомии с последующим химиолучевым лечением.

Рак эндометрия.

118-124

ЗАДАЧА 118.
В гинекологическое отделение поступила больная 37 лет с жалобами на длительные кровянистые выделения из гениталий.
ИЗ АНАМНЕЗА: Корь, частые ангины, тонзилэктомия в 12 лет. Менструации с 14 лет, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 2 месяца назад. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей - 3, 2 закончились срочными родами, 1 артифициальный аборт.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Кровянистые выделения из гениталий в течение 10 дней, после двухмесячной задержки менструации.
ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледно - розовые. Пульс 78 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.
В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые.
БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные.
При УЗ – сканировании тело матки нормальных размеров, высота эндометрия 13 мм.
ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Ответ:
1. Диагноз: Аномальные маточные кровотечения репродуктивного возрасна (ановуляторные)
2. План обследования:
1) ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма
2)УЗИ органов малого таза в динамике на 7-9 день следующего цикла, с целью оценки состояния полости матки.
3)Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием.
4) Определение уровня СА-125
5)Экскреторная урография.
3. План лечения: -антибактериальная терапия; -противовоспалительная терапия(НПВС); -гемостатическая терапия (на первом месте хирургический гемостаз – выскабливание; затем возможно использоавние негормональных (окситоцин, хлорид кальция) и гормональных (дюфастон по 5 мг через 1-2 часа максимум 20 мг) гемостатических препаратов); - в случае обнаружения анемии в ОАК назначить препараты железа.

ЗАДАЧА 119.
В гинекологическое отделение поступила больная 42 лет с жалобами на кровянистые выделения из гениталий.
ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 30 дней, по 6 дней, умеренные, безболезненные. Последние полгода месячные нерегулярные.
ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледно - розовые. Пульс 78 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.
В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые.
БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные.
По поводу ациклических кровянистых выделений было произведено выскабливание стенок полости матки. Результат гистологического исследования соскоба – атипическая гиперплазия эндометрия.
ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Ответ:
Диагноз: Аденоматозная гиперплазия эндометрия. Аномальное маточное кровотечение на фоне гиперплазии энометрия. Анемия постгеморрагическая (?)
План обследования:
1) ОАК, ОАМ, БАК с исследованием функций почек и печени, исследование крови на онкомаркер СА-125.
2) Цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала.
3) УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства;
4)рентгенография органов грудной клетки;
5)МРТ малого таза с внутривенным контрастированием.
План лечения: Необходима гормональная терапия гестагенами (дюфастон), возможно применение гестагенсодержащей контрацепивной внутриматочной спирали «Мирена», агонисты гонадотропин релизинг-гормона (золадекс, бусерелин). Пациентки с атипичной гиперплазией эндометрия требуют динамического наблюдения (контрольное УЗИ проводят через 3, 6 и 12 месяцев после выскабливания и начала приема гормонов).
После окончания гормонотерапии необходима контрольная гистероскопия с биопсией эндометрия.

ЗАДАЧА 120.

В гинекологическое отделение поступила больная 57 лет с жалобами на кровянистые выделения из гениталий.

ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез отягощён гипертонической болезнью 2 ст., сахарным диабетом. Менструальная функция без патологии. Менопауза 4 года.

ОБЪЕКТИВНО: Больная повышенного питания. Кожные покровы бледно - розовые. Пульс 78 в минуту. АД 150/100 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная, наружный зев закрыт. Тело матки больше нормы, мягковатой консистенции, умеренно болезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Ответ:
ДИАГНОЗ: Гиперпластический процесс эндометрия (аденоматоз) (атипическая гиперплазия эндометрия). СД, ГБ.
Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб: жалобами на кровянистые выделения из гениталий.

2)гинекологического исследования: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная, наружный зев закрыт. Тело матки больше нормы, мягковатой консистенции, умеренно болезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные.

3)данных анамнеза: Соматический анамнез отягощён гипертонической болезнью 2 ст., сахарным диабетом. Менструальная функция без патологии. Менопауза 4 года.
ТАКТИКА: Учитывая сом анамнез показана абляция, резекция эндометрия с последующей гормон терапией (андрогены до подавления менструаций или 17 опк 6 месяцев). УЗИ чз 3, 6, 12 мес, РДВ, гистероскопиячз 3 мес. Повторное возникновение – гистерэктомия.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: ОАК,оам, узи, тесты фнойдиагн.

ЛЕЧЕНИЕ: Хир гемостаз- выскабливание и на гистологию. Затем – гормоны и нормализация менстр цикл
ЗАДАЧА 121.

В гинекологическое отделение поступила больная 47 лет с жалобами на кровянистые выделения из гениталий.

ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструации с 11 лет, установились сразу, через 29 дней, по 5 - 6 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 25 лет. Беременностей – 2, обе закончились срочными родами.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: В течение последнего года менструации нерегулярные. По поводу ациклических кровянистых выделений дважды было произведено выскабливание стенок полости матки. Результат гистологического исследования соскоба – железисто – кистозная гиперплазия эндометрия.

ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледно - розовые. Пульс 78 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Ответ:

ДИАГНОЗ: ДМК перименопаузальногопериода.. Атипичная аденоматозная гиперплазия эндометрия.

Диагноз поставлен на основании жалоб (кровянистые выделения из гениталий), анамнеза (поводу ациклических кровянистых выделений дважды было произведено выскабливание стенок полости матки), результатов гистологии (железисто – кистозная гиперплазия эндометрия), данных гинекологического исследования (Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые. Область придатков без особенностей. Своды глубокие, параметрии свободные)

ТАКТИКА: общие анализы, гормональный фон, УЗИ малого таза, РДВГ (т.к. патологическое маточное кровотечение не всегда имеет эндокринное происхождение (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы), необходимо исключить полипоз, гиперплазию эндометрия, внутриматочные образования, заболевания крови), коагулограмма. В плане диагностики информативна аспирационная биопсия эндометрия, а также гистероскопия.

ЛЕЧЕНИЕ: в перименопаузе причиной ДМК является эндогенная гиперэстрогения – ГЗТ эстрогенами не проводят, назначают терапию прогестинами в виде коротких курсов (МПА), что компенсирует действие эстрогенов и создает условия для регулярного отторжения эндометрия. Избыток эстрогенов ведет к неоплазии эндометрия - тоже причина кровотечения. Лечение – по результатам РДВГ и биопсии эндометрия (лечение гиперплазии - см №8). Лечение вегетососудистых проявлений негормональными методами (эстрогены могут ухудшить состояние эндометрия); эффективен растительный препарат «Климадинон», кроме того, МПА достаточно эффективен для облегчения приливов жара.

ЗАДАЧА 122.

В гинекологическое отделение поступила больная 51 года с жалобами на кровянистые выделения из гениталий, боли внизу живота.

ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез отягощён гипертонической болезнью 2 ст. Менструальная функция без патологии. Менопауза 2 года.

ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Пульс 78 в минуту. АД 140/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 10 недельной беременности, неоднородной консистенции, неподвижное, болезненное. Область придатков без особенностей. В параметральной клетчатке определяются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Ответ:

ДИАГНОЗ: Рак тела матки IIIА.

Диагноз поставлен на основании жалоб (кровянистые выделения из гениталий, боли внизу живота), анамнеза (ГБ 2ст, менопауза 2 года), данных гинекологического исследования (тело матки увеличено до 10 недельной беременности, неоднородной консистенции, неподвижное, болезненное; в параметральной клетчатке определяются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.).

ДИАГНОСТИКА: трансвагинальное УЗИ матки, аспирационная биопсия, гистероскопия, кюретаж - для удаления разросшегося слоя эндометрия и остановки кровотечений, а также для достоверности биопсийного материала путем проведения гистологического исследования.

ЛЕЧЕНИЕ: экстирпация матки + лучевая терапия.
ЗАДАЧА 123.

В гинекологическое отделение поступила больная 65 лет с жалобами на кровянистые выделения из гениталий.

ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез отягощён холециститом. Менопауза 10 лет. В анамнезе одна беременность, закончившаяся артифициальным абортом. Вторичное бесплодие.

ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 78 в минуту. АД 130/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения кровянистые.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 11 - 12 недельной беременности, неподвижное, болезненное. Область придатков без особенностей. В параметриях с двух сторон пальпируются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Ответ:
ДИАГНОЗ: Рак тела матки IIIB стадия(так как вовлекается параметрий)
Диагноз поставлен на основании жалоб (кровянистые выделения из гениталий), данных бимануального обследования (тело матки увеличено до 11 - 12 недельной беременности, неподвижное, болезненное, в параметриях с двух сторон пальпируются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза).
ДИАГНОСТИКА: трансвагинальное УЗИ матки, аспирационная биопсия, гистероскопия, кюретаж - для удаления разросшегося слоя эндометрия и остановки кровотечений, а также для достоверности биопсийного материала путем проведения гистологического исследования.
ЛЕЧЕНИЕ: экстирпация матки + лучевая терапия.