аааа. (акушерство и гинекология). Название темы

• Название: Название темы
• Дата: 02.11.2020
• Размер: 1.43 Mb.
• Имя файла: (акушерство и гинекология).docx
• Тип: Документы; #147482
• страница: 30 из 69

ЗАДАЧА 83.

Больная 37 лет обратилась к хирургу с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него, особенно в период менструации.

ИЗ АНАМНЕЗА: ОРВИ, 2 года назад аппендэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 4 дня, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей – 5, две закончились срочными родами, три - артифициальными абортами. Гинекологические заболевания отрицает.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм.рт. ст., пульс 76 в 1 мин. Кожные покровы нормальной окраски. В толще послеоперационного рубца пальпируется плотный инфильтрат, болезненный при исследовании, кожа над ним синюшного цвета. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Диагноз:Экстрагенитальныйэндометриоз послеоперационного рубца
План обследования :

Гинекологический осмотр в динамике. Общеклинический анализ крови и мочи. Биохимическое исследование крови. Гормональное исследование крови. Определение уровня онкомаркеров: СА 19-9 , СЕА ,СА 125 ,СА 72-41. УЗИ (увеличение толщины миометрия и неоднороднаяэхогенность). Гистероскопия (неровность внутренних контуров полости матки). Рентгенологическое исследование ГСГ (наличие «законтурных» теней). Ирригоскопия, ректоромоноскопия, цистоскопия. КТ и МРТ

Лечение: Иссечение послеоперационного рубца с целью удаления эндометриоидного инфильтрата.


ЗАДАЧА 84.

Больная 32 года обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли в области послеоперационного рубца, кровянистые выделения из него в период менструации. Кроме того, её беспокоят боли внизу живота, резко усиливающиеся в период менструации.

ИЗ АНАМНЕЗА: Корь, ангина.

Менструации с 15 лет, установились сразу, через 32 дня, по 4 - 5 дней, безболезненные, умеренные. Последние 3 года менструации стали более обильными, резко болезненными, по 7 – 8 дней. Половая жизнь с 25 лет. Беременностей – 1, закончилась операцией кесарево сечение 4 года назад. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. В последующем не беременела, контрацептивами не пользовалась.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 74 в 1 мин. Кожные покровы розовые. В толще послеоперационного рубца определяются плотные болезненные узелки синюшного цвета. Живот мягкий, болезненный над лоном и по ходу послеоперационного рубца.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная. Тело матки увеличено до 7 – 8 недель беременности, плотное, болезненное, подвижное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?
Диагноз: Аденомиоз. Экстрагенитальныйэндометриоз послеоперационного рубца. Бесплодие II.

Обоснование диагноза: Данный диагноз выставлен на основании: жалоб (боли в области послеоперационного рубца, кровянистые выделения из него в период менструации, боли внизу живота, резко усиливающиеся в период менструации.), анамнестических данных (нарушения менструального цикла, беременностей – 1, закончилась операцией кесарево сечение 4 года назад,в последующем не беременела, контрацептивами не пользовалась), объективных данных (в толще послеоперационного рубца определяются плотные болезненные узелки синюшного цвета, живот мягкий, болезненный над лоном и по ходу послеоперационного рубца), бимануальногоисследования(шейка матки плотная, тело матки увеличено до 7 – 8 недель беременности, плотное, болезненное, подвижное.)

План обследования:Гинекологический осмотр вдинамике. Общеклинический анализ крови и мочи. Биохимическое исследование крови. Гормональное исследование крови. Определение уровня онкомаркеров:СА 19-9 ,СЕА ,СА 125 ,СА 72-41. УЗИ (увеличение толщины миометрия и неоднороднаяэхогенность).Гистероскопия (неровность внутренних контуров полости матки).Рентгенологическое исследование ГСГ (наличие «законтурных» теней). Ирригоскопия, ректоромоноскопия, цистоскопия. КТ и МРТ

Лечение: Иссечение послеоперационного рубца с целью удаления эндометриоидного инфильтрата.

Консервативное лечение: Гормональное лечение: «Чистые гестагены» (дюфастон, утрожестан),эстроген-гестагенные препараты (марвелон),антигонадотропины (даназол, данол). Противовоспалительная терапия (индометацин). Десенсибилизирующая терапия.Ингибиторы простагландинов (напросин). Вит. С, А, Е., Физиотерапия (электрофорез с йодом, ультразвук, магнитное поле лазеротерапия).Экстракорпоральная детоксикация.Иммунотерапия.

Хирургическое лечение (при отсутствии эффекта от консервативного лечения): Электрокоагуляция, эмболизация, абляция
ЗАДАЧА 85.

Больная 27 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на болезненные менструации, боли в области крестца, иррадиирующие в прямую кишку, диспареунию.

ИЗ АНАМНЕЗА: Краснуха, частые ОРВИ.

Менструации с 16 лет, установились через год, через 30 дней, по 5 - 6 дней, болезненные, обильные. В браке 3 года, беременность не наступала.

ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы розовые. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 74 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка конической формы, зев точечный, задний свод укорочен, в нем просматриваются точечные синюшные «глазки».

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная. В ретроцервикальном пространстве определяется бугристое опухолевидное образование 4 х 3 см., неподвижное, связанное с шейкой матки, резко болезненное. Тело матки нормальных размеров, плотное, слегка болезненное, ограничено подвижное. Придатки не определяются. Параметрии свободные.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Диагноз: Ретроцервикальныйэндометриоз 1-й степени. Бесплодие I.

Обоснование диагноза:Данный диагноз выставлен на основании: жалоб (болезненные менструации, боли в области крестца, иррадиирующие в прямую кишку, диспареунию.), бимануального исследования (шейка матки до 2 см., плотная, вретроцервикальном пространстве определяется бугристое опухолевидное образование 4 х 3 см., неподвижное, связанное с шейкой матки, резко болезненное.)

План обследования:Общеклинический анализ крови и мочи. Биохимическое исследование крови. Определение уровня онкомаркеров:СА 19-9 ,СЕА ,СА 125 ,СА 72-41. ТрансвагинальноеУЗИ тазовых органов (визуализирует объемные образования ретроцервикальной области) КТ, МРТ малого таза.Ректороманоскопия, колоноскопия(оценивается состояние слизистой прямой и сигмовидной кишки, определяются возможные участки прорастания эндометриоза из ретроцекальной клетчатки) Прицельная биопсии для гистологического исследования.

Лечение: Консервативное лечение: Гормональное лечение: «Чистые гестагены» (дюфастон, утрожестан),эстроген-гестагенные препараты (марвелон),антигонадотропины (даназол, данол).Противовоспалительная терапия (индометацин). Вит. С, А, Е.Иммунотерапия.

Хирургическое лечение: Лапароскопия (иссечение очагов без риска нарушения целостности органов)
ЗАДАЧА 86.

Больная 37 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся в период менструации.

ИЗ АНАМНЕЗА: ОРВИ.

Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 6 дней, болезненные, умеренные. Последняя менструация 10 дней назад. Половая жизнь с 24 лет. Беременностей – 3, одна закончилась срочными родами, две – артифициальными абортами. Перенесённые гинекологические заболевания отрицает.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 74 в 1 мин. Кожные покровы розовые. Живот мягкий, болезненный над лоном, больше справа. Стул, диурез в норме.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2,5 см., плотная, движения за неё болезненные. Тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное, ограничено подвижное. Слева в области придатков тяжистость, справа и сзади от матки пальпируется болезненное образование 7 х 8 см., тугоэластической консистенции, неподвижное. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Диагноз: Эндометриоидная киста яичника.

План обследования:Общеклинический анализ крови и мочи. Биохимическое исследование крови. Определение уровня онкомаркеров:СА 19-9 ,СЕА ,СА 125 ,СА 72-41.Гормональное исследование крови. Ультразвуковое исследование органов малого таза (определение расположения и размеров кисты). МРТ органов малого таза (оценить распространенность новообразования).

Лечение:Возможно проведение длительной гормональной терапии с использованием низкодозированных монофазных КОК, производных норстероидов (левоноргестрел), пролонгированных МПА(Дидрогестерон), производных андрогенов, синтетических агонистов ГнРГ. Болевой синдром, связанный с разрастанием эндометриоидной кисты яичника, купируют приемом НПВС, спазмолитических и седативных препаратов.

Хирургическое лечение:Проведение цистэктомии. Рекомендуется лапароскопический доступ при хирургическом лечении для сохранения репродуктивной функции
ЗАДАЧА 87.

Больная 34 года обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, резкие боли при половом акте.

ИЗ АНАМНЕЗА: ОРВИ, корь.

Менструации с 15 лет, установились сразу, через 32 дня, по 6 - 7 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 23 лет. Беременностей – 2, обе закончились срочными родами; во вторых родах разрыв стенки влагалища, ушит, послеродовый период протекал без осложнений.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: С жалобами на боли во влагалище, усиливающиеся в период месячных, диспареунию неоднократно обращалась к врачу. Производилось лечение: тампоны во влагалище, инъекции гидрокортизона, физиолечение (внутриполостная магнитотерапия). Улучшения не наступало, боли усиливались.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Диурез в норме, при акте дефекации – боли, склонность к запорам.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, на задней стенке влагалища синюшного цвета рубец, размерами 7 х 4 см., резко болезненный при дотрагивании.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная. Тело матки отклонено кпереди, нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. В толще задней стенки влагалища опухолевидное образование 7 х 4 см., плотной консистенции, резко болезненное.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Диагноз: Эндометриоз влагалища

План обследования:Общеклинический анализ крови и мочи. Биохимическое исследование крови. Гормональное исследование крови. Определение уровня онкомаркеров:СА 19-9 ,СЕА ,СА 125 ,СА 72-41. УЗИ.Ирригоскопия, ректоромоноскопия, цистоскопия. КТ и МРТ

Лечение:Показано иссечениерубца на задней стенке влагалища. Гормональная терапия: «Чистые гестагены» (дюфастон, утрожестан), эстроген-гестагенные препараты (марвелон), антигонадотропины (даназол, данол). Противовоспалительная терапия (индометацин). Вит. С, А, Е. Иммунотерапия.
ЗАДАЧА 88.

Больная 25 лет направлена в гинекологическое отделение врачом женской консультации с жалобами на периодические ноющие боли внизу живота. Связать их с менструацией больная затрудняется.

ИЗ АНАМНЕЗА: Частые ангины, тонзилэктомия в 15 лет.

Менструации с 14 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, безболезненные, обильные. Последняя менструация 2 недели назад. Половая жизнь с 23 лет. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 115/70 мм. рт. ст., пульс 74 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул в норме.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка конической формы, зев щелевидный.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная. Тело матки отклонено кпереди, нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

При диагностической лапароскопии – синюшные гетеротопии 2 х 3 мм. на брюшине малого таза, маточных трубах, крестцово-маточных связках.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?
Диагноз:Наружный генитальный перитониальныйэндометриоз.

План обследования: Общеклинический анализ крови и мочи. Биохимическое исследование крови. Гормональное исследование крови. Определение уровня онкомаркеров:СА 19-9 ,СЕА ,СА 125 ,СА 72-41. УЗИ.Рентгенологическое исследование ГСГ. Ирригоскопия, ректоромоноскопия, цистоскопия. КТ и МРТ

Лечение:Показано хирургическое лечение: иссечение патологических очагов лапороскопическим доступом и электрокоагуляция. Гормональная терапия: «Чистые гестагены» (дюфастон, утрожестан), эстроген-гестагенные препараты (марвелон), антигонадотропины (даназол, данол). Противовоспалительная терапия (индометацин). Вит. С, А, Е. Иммунотерапия.

Трофобластическая болезнь.

89-93

ЗАДАЧА 89.

Больная 24 лет поступила в гинекологическое отделение.

ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 16 лет, установились сразу, по 6-7 дней, через 30 дней, скудные, болезненные. Периодически отмечаются задержки месячных на 1,5-2 месяца. Половая жизнь с 23 лет. Беременность первая. Последние месячные 4 месяца назад. При сроке беременности 8 недель, в связи с появлением скудных кровянистых выделений из половых путей, в течение 2 недель лежала в стационаре. После выписки явления токсикоза усилились и беременная вновь направлена в стационар.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Бледная. Отеки на ногах. Пульс 84 в минуту. АД 140/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Высота стояния дна матки над лоном 15 см. Тело матки тугоэластической консистенции, местами мягковатое. Сердцебиение плода прослушать не удаётся.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, резко цианотична.

БИМАНУАЛЬНО: Наружный зев пропускает кончик пальца, матка увеличена соответственно 18 неделям беременности, неоднородной консистенции. В области придатков матки с обеих сторон пальпируется овоидной формы опухолевидные образования размером 5x6 см. справа и 6х7см слева, безболезненные, подвижные. В анализе крови отмечается анемия.

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ? ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ? КАКОВА ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА?

Предположительный диагноз: Беременность 16 недель. Частичный пузырный занос. Текалютеиновые кисты яичников.

Дополнительные методы исследования:определение концентрации β - ХГЧ в сыворотке крови в динамике (уровень его превышает норму при беременности в 50-100 раз), УЗИ органов малого таза (может определяться плод, как правило, замерший, в полости матки гомогенная мелко-кистозная структура – «снежная буря», в области придатков опухолевидные образования), гистологическое исследование биологического материала.

Врачебная тактика: Проведение Вакуум-аспирации (после вакуум-аспирации внутривенно вводят окситоцин для лучшего сокращения матки). Профилактическая химиотерапия (если титр ХГЧ растет или долго находится на постоянном уровне илигистологическое подтверждение хорионкарциномы)
ЗАДАЧА 90.

Больная 30 лет поступила в отделение с жалобами на длительные кровянистые выделения из половых путей, общую слабость, повышение температуры до 38,5.

ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Последние нормальные месячные в январе. Беременностей - 4, родов – 2, нормальных, 2 артифициальных аборта. В феврале этого года был пузырный занос.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больной с февраля,когда через неделю после выскабливания по поводу пузырного заноса появились кровянистые выделения, которые постепенно усилива­лись. 10 марта была госпитализирована и ввиду обильного кровотечения, было произведено повторное выскабливание стенок полости матки. При гистологическом исследовании соскоба были обнаружены остатки эле­ментов пузырного заноса. Выделения прекратились, больная была выпи­сана. Через 10 дней вновь появились кровянистые выделения. С 18 мая температура повысилась до 38,5°, появилась слабость и больная гос­питализирована в отделение. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы, слизистые бледные с желтушным оттенком.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения из зева кровянистые в незначительном количестве. Слизистая шейки цианотична. На передней стенке влагалища в нижней трети имеется образование сине-багрового цвета 1x1,5 см.

БИМАНУАЛЬНО: Наружный зев закрыт. Матка увели­чена до 10 недель беременности, неравномерной консистенции, подвижная, безболезненная. С обеих сторон в области придатков определяются образования 6х6, 6х8 см., эластичной консистенции, безболезненные, подвижные. Своды глубокие, параметрии свободные.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ?