аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
Медикаментозная терапия:- Антибактериальные и противовоспалительные препараты ( в случае обнаружения инфекционного процесса в половых органах). - Протеолитические ферменты (подавляют патологический рост соединительной ткани, способствуют проникновению и активации действия антибиотиков в очагах воспаления.) - Иммуномодулирующие средства (необходимы для коррекции местного иммунитета, ослабленного при длительном хроническом течении инфекционных процессов). - Седативные препараты (для снижения чувства тревожности, страха у пациентки, что обуславливает негативное влияние на функции маточных труб). Физиотерапевтические методы: Лекарственный электрофорез с использованием ферментных препаратов, солей йода, магния, кальция. Ультрафонофорез с рассасывающими препаратами: лидаза, гиалуронидаза, гепариновая мазь. Гидротурбация – введение в полость матки жидких лекарственных средств. Электростимуляция матки и придатков с применением вагинального электрода. Грязевые аппликации на проблемные зоны при спайках в брюшной полости и грязевые влагалищные тампоны. Абдоминально-влагалищный вибромассаж для улучшения кровотока и трофики тканей органов малого таза. В случае неэффективности консервативной терапии – оперативное вмешательство.
ЗАДАЧА 61. Больная 22 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение. Жалобы на боли внизу живота. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 4 дня, через 25 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Последние месячные 3 месяца назад. Гинекологические заболевания отрицает. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы розовые. Пульс 80 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Стул, диурез в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка конической формы, зев округлый, слизистая цианотичная, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 3 см., плотная. Наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 11 - 12 недель беременности, плотное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА? Ответ: 1. Ds: Беременность 11-12 недель. 2. Врачебная тактика. Госпитализация и терапия по сохранению беременности. Обследование: - Лабораторная диагностика. (Необходима для оценки функции яичников и мониторинга беременности. Берется кровь на ХГЧ, для подтверждения прогрессирующей беременности анализ проводят в динамике с интервалом в несколько дней. Определяют уровень прогестерона. По показаниям может быть назначен анализ на эстрогены.) - УЗИ органов малого таза. ( «Золотым стандартом» диагностики угрожающего выкидыша является УЗИ трансвагинальным датчиком, точность методики выше, чем при обследовании трансабдоминально. По данным УЗИ определяют признаки жизнеспособности плода. В полости матки визуализируется плодное яйцо, у эмбриона или плода определяется сердцебиение. При сомнительных результатах исследование повторяют дважды разными специалистами с интервалом 7-10 дней. ) Лечение: - Препараты прогестерона. (Используют дидрогестерон или микронизированный прогестерон. Их назначают для поддержания функции плаценты по индивидуальной схеме. Женщинам, у которых в прошлом были прерывания на небольшом сроке, препараты назначаются превентивно до появления признаков угрозы.) - Эстрогены. (Включают в схему лечения с 6 недели гестации, если по результатам анализов выявлен их дефицит. Необходимы для улучшения действия прогестерона. Дозировка подбирается индивидуально.) - Снятие тонуса матки. (Для купирования боли и мышечного спазма у беременных разрешено применять дротаверин, папаверин. Их назначают внутримышечно, позже переходят на таблетированные формы. Выраженным токолитическим действием обладает раствор магния сульфата. Его используют для уменьшения тонуса матки, снижения артериального давления и улучшения питания плода. ) - Гемостатическая терапия. (Для остановки кровотечения используют этамзилат натрия в форме раствора внутримышечно или внутривенно. Разрешены к применению аминокапроновая и транексамовая кислота). ЗАДАЧА 62. Больная 32 лет поступила в гинекологическое отделение. Жалобы на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4 - 5 дней, через 27 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей – 5. 1 физиологические роды, 4 артифициальных аборта. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: В течение 2 – х недель беспокоят боли внизу живота, накануне вечером появились кровянистые выделения из гениталий. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы розовые. Пульс 78 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая шейки матки и влагалища цианотичная, выделения кровянистые, умеренные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2,5 см., плотная. Наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 8 недель беременности, плотное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА? Ответ: 1. Ds: Беременность 8-9 недель. Начавшийся самопроизвольный аборт. 2. Врачебная тактика: Госпитализация и терапия по сохранению беременности. Обследование: - Ультразвуковой мониторинг; - Общие анализы крови и мочи; - Тест на ХГЧ в динамике; - Тест на уровень гормонов. Лечение: - назначение препаратов, способствующих остановке кровотечения; - прием спазмолитиков, препаратов с содержанием магния, противоанемических средств; - удаление сгустков крови из влагалища при их наличии максимально щадящим методом; - назначение Вобэнзима с целью рассасывания образовавшейся гематомы после остановки кровотечения; - прием гормональных препаратов в том случае, если признаки аборта возникли в связи с гормональной недостаточностью; - назначение седативных средств, способствующих нормализации психоэмоционального состояния женщины; - антибиотикотерапия – применяется при угрозе инфицирования полости матки или подозрении на развитие инфекционного процесса; - назначение строгого постельного режима на период проведения лечения. ЗАДАЧА 63. Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструации с 16 лет, установились через 1,5 года, по 5 - 6 дней, через 32 - 35 дней, умеренные, болезненные. Последняя менструация 3 месяца назад. Половая жизнь с 22 лет. Беременность третья, две предыдущие закончились самопроизвольными абортами в сроке беременности 8 – 9 недель. По поводу данной беременности на учёте в женской консультации не состоит. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: В течение 2 – х дней беспокоят боли внизу живота, несколько часов назад появились и постепенно усиливаются кровянистые выделения из гениталий. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы розовые. Пульс 82 в минуту. АД 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка конической формы, наружный зев зияет, в нём нижний полюс плодного яйца, выделения кровянистые, умеренные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2,0 см., наружный зев открыт. Тело матки увеличено до 9 - 10 недель беременности, плотное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА? Ответ: 1.Ds: Беременность 11-12 недель. Аборт в ходу. 2. Врачебная тактика: Госпитализация. Инструментальное удаление плодного яйца. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ крови, определение группы крови и резус-фактора, ПЦР-диагностика. Лечение: - кюретаж (выскабливание) внутренних стенок матки с помощью специальных инструментов с применением методов местного обезболивания. - введение окситоцина для усиления сократительной способности матки; - назначение антибиотиков с целью профилактики инфицирования и возникновения воспалительных процессов; - введение анти-D-иммуноглобулина женщинам, имеющим резус-отрицательный фактор крови. ЗАДАЧА 64. Больная 26 лет поступила в гинекологическое отделение. Жалобы на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструации с 12 лет, по 6 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 2 месяца назад. Половая жизнь с 23 лет. Беременность одна, закончилась срочными родами. Послеродовый период осложнился эндомиометритом, проводилась интенсивная противовоспалительная терапия. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Сильные схваткообразные боли начались 6 часов назад, затем началось и постепенно усилилось кровотечение из влагалища, со сгустками крови и белесоватой тканью. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледно - розовые. Пульс 90 в минуту. АД 100/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая цианотичная, выделения кровянистые, обильные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 5 - 6 недель беременности, плотное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА? Ответ: 1. Ds: Беременность 7 недель. Неполный самопроизвольный аборт. 2. Врачебная тактика: Госпитализация. Выполнение удаления оставшихся тканей из матки. Обследование: УЗИ органов малого таза (матки), ОАК, ОАМ, БХ крови, определение группы крови и резус-фактора, ПЦР-диагностика. Лечение: - выполняют вакуум-аспирацию - введение окситоцина на растворе Рингера или физрастворе капельно - введение анти-D-иммуноглобулина женщинам, имеющим резус-отрицательный фактор крови. - применение антибиотиков широкого спектра действия при наличии инфекции. ЗАДАЧА 65. Больная 27 лет обратилась в женскую консультацию. Жалобы на скудные кровянистые выделения из половых путей. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3 – 4 дня, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 4 месяца назад. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей – 4, одна закончилась срочными родами, три – медицинскими абортами. Послеродовый период осложнился эндомиометритом, проводилась интенсивная противовоспалительная терапия. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: По поводу данной беременности на учёте в женской консультации не состоит. 3 часа назад появились кровянистые выделения из гениталий. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы розовые. Пульс 72 в минуту. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая цианотичная, выделения тёмно - кровянистые, скудные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 10 - 11 недель беременности, мягковатой консистенции, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА? Ответ: 1. Ds: Беременность 16 недель. Начавшийся самопроизвольный аборт. 2. Врачебная тактика: Госпитализация и терапия по сохранению беременности. Обследование: - Ультразвуковой мониторинг; - Общие анализы крови и мочи; - Тест на ХГЧ в динамике; - Тест на уровень гормонов. Лечение: - назначение препаратов, способствующих остановке кровотечения; - прием спазмолитиков, препаратов с содержанием магния, противоанемических средств; - удаление сгустков крови из влагалища при их наличии максимально щадящим методом; - назначение Вобэнзима с целью рассасывания образовавшейся гематомы после остановки кровотечения; - прием гормональных препаратов в том случае, если признаки аборта возникли в связи с гормональной недостаточностью; - назначение седативных средств, способствующих нормализации психоэмоционального состояния женщины; - антибиотикотерапия – применяется при угрозе инфицирования полости матки или подозрении на развитие инфекционного процесса; - назначение строгого постельного режима на период проведения лечения. ЗАДАЧА 66. Больная 35 лет доставлена в гинекологическое отделение. Жалобы на боли внизу живота, головную боль, повышение температуры тела. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 23 лет. Беременностей – 5, одна из которых закончилась срочными родами, три артифициальных аборта. Неделю назад был произведён криминальный аборт вне лечебного учреждения. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледно - розовые. Температура тела 380С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧДД 30 в минуту. Пульс 90 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения гнойные с примесью крови. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная. Наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 7 недель беременности, мягкое, резко болезненное, подвижное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА? Диагноз: Острый эндометрит после криминального аборта. Бактериально-токсический шок 1 ст. Диагноз поставлен на основании жалоб(Жалобы на боли внизу живота, головную боль, повышение температуры тела), данных анамнеза(Неделю назад был произведён криминальный аборт вне лечебного учреждения),обективных данных(Кожные покровы бледно - розовые. Температура тела 380С. ЧДД 30 в минуту. Пульс 90 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах.) данных гинекоголического исследования(выделения гнойные с примесью крови, Тело матки увеличено до 7 недель беременности, мягкое, резко болезненное, подвижное) Тактика врача: Госпитализация в гинекологическое отделение. Выскабливание стенок полости матки. Проведение антибактериальной терапии(амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 мг каждые 8 часов в/в в течение 7 дней) ЗАДАЧА 67. Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение для искусственного прерывания беременности. Жалоб нет. ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструальная функция без патологии. Последняя менструация 2 месяца назад. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей – 2, первая закончилась срочными родами, вторая - артифициальным абортом, который осложнился эндомиометритом, проводилась противовоспалительная терапия в условиях стационара пол года назад. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы розовые. Пульс 76 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая цианотичная, выделения серозные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки отклонено кпереди, увеличено до 7 - 8 недель беременности, мягкое, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. Под внутривенным наркозом после расширения цервикального канала расширителями Гегара при выскабливании стенок полости матки кюреткой № 6, кюретка как бы «провалилась» в брюшную полость и её верхний конец определяется на уровне пупка. ДИАГНОЗ? ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА? Диагноз: Беременность 7-8 недель, артифициальный аборт, перфорация матки кюреткой(лапароскопия) Диагноз поставлен на основании анамнеза(Последняя менструация 2 месяца назад, поступила в гинекологическое отделение для искусственного прерывания беременности), данных гинекологического исследования (БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки отклонено кпереди, увеличено до 7 - 8 недель беременности, мягкое, безболезненное), данных проводимой операции(при выскабливании стенок полости матки кюреткой № 6, кюретка как бы «провалилась» в брюшную полость и её верхний конец определяется на уровне пупка). Врачебная тактика: Экстренная лапаротоскопия, ревизия органов малого таза и брюшной полости, иссечение краев раны с последующим их сшиванием. В послеоперационном периоде: антибактериальная и противовоспалительная терапия, физиотерания, противоанемическая терапия. |