аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Аномальное маточное кровотечение ювенильного периода. Анемия III степени. Геморрагический шок I УЗИ – исключается органическая патология, оценивается степень развития внутренних гениталий, циклические изменения М-ЭХО, яичников. Определение уровня гормонов: ЛГ, ФСГ, эстрогены. Необходимы консультации смежных специалистов: - педиатра (диагностика самотической патологии); - окулиста (поля зрения, глазное дно изменяются при патологии гипофиза); - невропатолога (нарушение ЦНС); - отоларинголога (выявление очагов хронической инфекции); - эндокринолога (общая эндокринологическая патология); - гематолога (исключение болезни Верльгоффа, геморрагического васкулита). Диф диагностика – болезни крови с нарушением гемостаза - прерывание беременности; - онкологические заболевания. Принципы лечения больных с ювенильными кровотечениями · -гемостаз; · -противорецидивное лечение (регуляция менструального цикла). 3) Хирургический гемостаз – выскабливание стенок полости матки, показания - отсутствие эффекта от негормонального и гормонального гемостаза, Нв меньше 70 г/л, Нt меньше 20%, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия. Лечебная тактика после остановки ювенильного маточного кровотечения I. Циклическое введение витаминов и микроэлементов: В первую фазу для стимуляции овуляции – витамины группы В, витамин А и фолиевая кислота, а из микроэлементов – медь. Во вторую фазу для нормализации функции желтого тела – витамины С и Е, рутин, цинк. Длительность терапии – 3-6 месяцев. В комплексное лечение также входят седативные препараты, нооотропы, кавинтон, дегидратационная терапия (верошпирон), иммуномодуляторы (тималин, декарис), по показаниям – антианемическая терапия. II. Гормональное лечение: - в первую фазу – эстрогены, во вторую – гестагены; - эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме (марвелон, новинет). III. Стимуляция овуляции (негормональная – электростимуляция шейки матки по Давыдову-Кобозевой, гормональная – кломифен по 50 мг с 5 по 9-й день цикла) Инфузионно-трансфузионная терапия ЗАДАЧА 23. Больная 29 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость. ИЗ АНАМНЕЗА: В детстве часто ОРВИ, в 16 лет тонзилэктомия. Менструации с 15 лет, установились через 6 месяцев, через 30 дней, по 6 дней, безболезненные. Последняя менструация 2 месяца назад. Половая жизнь с 24 лет, в браке. Беременность – 1, закончилась срочными родами. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Последние пол года месячные нерегулярные (задержки до 2 – 3 месяцев). Данное кровотечение началось после 2 – х месячной задержки. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные. АД 115/70 мм. рт. ст., пульс 90 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения кровянистые, обильные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки с обеих сторон не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? АМК репродуктивного периода. Диагностика 1) Определение гормонального профиля: ФСГ, ЛГ, пролактин, прогестерон, тестостерон, фракции эстрогенов. 2) Тесты функциональной диагностики: измерение базальной температуры, феномен «зрачка», синдромы кристаллизации и натяжения шеечной слизи. 3) УЗИ (оценивается высота М-ЭХО, структура яичников, выявление органической патологии). 4) Гистероцервикоскопия с раздельным выскабливанием стенок цервикального канала и полости матки. Гистологическое заключение о состоянии эндометрия, соответствие его фазе менструального цикла, гиперплазия, гипоплазия. Основные принципы и методы лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном периоде I. Гемостаз. II. Регуляция менструального цикла. Виды гемостаза при ДМК репродуктивного периода. Схемы гормонального гемостаза Гемостаз хирургический, выскабливание стенок полости матки с лечебной, диагностической целью и с целью дифференциальной диагностики. Затем возможно применение негормонального и гормонального гемостаза. Схема гормонального гемостаза: эстроген-гестагеновый ригевидон по 1 таб. через 1-1,5 часа до остановки кровотечения (максимально - 6 таб. в сутки), затем постепенное снижение дозы до 1 таб. в сутки. Эстрогенный - микрофоллин 1 таб. ( 0,5 г) через 1-2 часа, максимум 2 мг), гестагенный - дюфастон по 5 мг через 1-2 часа максимум 20 мг, так же с последующим постепенным снижением дозы. Циклическая гормонотерапия при ДМК репродуктивного периода Эстроген - гестагенные препараты (марвелон, фемоден, новинет) с 5 по 25-й день менструального цикла до 3-6 месяцев. При ановуляции или недостаточности функции желтого тела проводят индукцию овуляции (кломифен-цитрат, препараты гонадотропинов, гонадолиберина) и/или стимуляцию функции желтого тела с целью трансформации эндометрия в фазу секреции (человеческий хорионический гонадотропин). У женщин позднего репродуктивного периода, а также при выявлении железисто-кистозной гиперплазии эндометрия предпочтение отдают чистым гестагенам: а) дюфастон - 10 мг 2 раза в день с 16 по 25 день; б) 17-ОПК в непрерывном режиме. ЗАДАЧА 24. Больная 47 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. ИЗ АНАМНЕЗА: Перенесённые заболевания – грипп, ангина, в 30 лет аппендэктомия. Менструации с 14 лет, регулярные, через 30 дней, по 5 дней, безболезненные. Последняя менструация 3 месяца назад. Половая жизнь с 23 лет. Беременностей – 2, закончились срочными родами. Гинекологические заболевания отрицает. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больной в течение 10 дней, когда после 3 – х месячного отсутствия менструации начались кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся до настоящего времени. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 130/80 мм. рт. ст., пульс 80 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая розовая, выделения кровянистые, умеренные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки с обеих сторон не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? АМК климаетерического периода. Диагностика и дифференциальная диагностика кровотечений климактерического периода - анамнез; - клиника; - определение уровня гормонов - эстрогены, ФСГ, прогестерон; - УЗИ органов малого таза; - гистероскопия с раздельным выскабливанием стенок цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием полученного соскоба. Дифференциальная диагностика - злокачественные новообразования, эндометриоз, миома матки, прерывание беременности (редко). Основные принципы лечения дифференциальных маточных кровотечений климактерического периода - исключение онкологии гистологическим исследованием соскоба из полости матки с гистероскопией; - гормональная терапия; - гистерорезектоскопическая аблация стенок цервикального канала и полости матки при неэффективности гормонального лечения, противопоказаниях к гормональному лечению. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) в климактерическом периоде Необходимое дообследование перед назначением заместительной гормональной терапии в климактерическом периоде: 1. Консультация маммолога, маммография, УЗИ молочных желез. 2. Денситометрия. 3. Консультация терапевтом. 4. Коагулограмма. 5. Липидограмма. Принципы заместительной гормональной терапии. Заместительная гормональная терапия может проводиться только эстрогенами, причем используются только натуральные эстрогены (климара, овестин, прогинова). Комбинированный режим может быть с использованием эстрогенов и гестагенов, а также комбинированными эстроген-гестагеновыми препаратами (климонорм, климен, фемостон), чистые гестагены (утрожестан, дюфастон, провера). ЗАДАЧА 25. Больная 49 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровотечение из половых путей. ИЗ АНАМНЕЗА: Детские инфекционные заболевания. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 29 дней, по 4 - 5 дней, безболезненные. Последняя нормальная менструация 2 года назад. Половая жизнь с 25 лет, брак первый. Беременностей – 3, 2 из них закончились срочными родами, 1 – артифициальным абортом. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2 – 4 месяца. 15 дней назад у больной после 2 – х месячного отсутствия менструации началось кровотечение. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. АД 120/70 мм. рт. ст., пульс 80 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения кровянистые, обильные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки с обеих сторон не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? АМК климаетерического периода. Ановулия по типу атрезии фолликулов Диагностика и дифференциальная диагностика кровотечений климактерического периода - анамнез; - клиника; - определение уровня гормонов - эстрогены, ФСГ, прогестерон; - УЗИ органов малого таза; - гистероскопия с раздельным выскабливанием стенок цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием полученного соскоба. Дифференциальная диагностика - злокачественные новообразования, эндометриоз, миома матки, прерывание беременности (редко). Основные принципы лечения дифференциальных маточных кровотечений климактерического периода - исключение онкологии гистологическим исследованием соскоба из полости матки с гистероскопией; - гормональная терапия; - гистерорезектоскопическая аблация стенок цервикального канала и полости матки при неэффективности гормонального лечения, противопоказаниях к гормональному лечению. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) в климактерическом периоде Необходимое дообследование перед назначением заместительной гормональной терапии в климактерическом периоде: 1. Консультация маммолога, маммография, УЗИ молочных желез. 2. Денситометрия. 3. Консультация терапевтом. 4. Коагулограмма. 5. Липидограмма. Принципы заместительной гормональной терапии. Заместительная гормональная терапия может проводиться только эстрогенами, причем используются только натуральные эстрогены (климара, овестин, прогинова). Комбинированный режим может быть с использованием эстрогенов и гестагенов, а также комбинированными эстроген-гестагеновыми препаратами (климонорм, климен, фемостон), чистые гестагены (утрожестан, дюфастон, провера). ЗАДАЧА 26. Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. ИЗ АНАМНЕЗА: Частые ангины, в 22 года тонзилэктомия. Менструации с 14 лет, установились через год, через 29 - 30 дней, по 5 - 7 дней, безболезненные. Последняя менструация 2 месяца назад. Половая жизнь с 24 лет, брак первый. Беременностей – 0, от беременности не предохранялась. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Последние пол года менструации нерегулярные, с задержками до 2 – х месяцев. Обследовалась в женской консультации. Базальная температура монофазная, симптом «зрачка» +++, КПИ 70%. ОБЪЕКТИВНО: Правильного телосложения. Кожные покровы розовые. АД 115/70 мм. рт. ст., пульс 82 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, слизистая розовая, выделения кровянистые, умеренные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? АМК репродуктивного периода. Ановуляция по типу гиперэстрогении. Диагностика 1) Определение гормонального профиля: ФСГ, ЛГ, пролактин, прогестерон, тестостерон, фракции эстрогенов. 2) Тесты функциональной диагностики: измерение базальной температуры, феномен «зрачка», синдромы кристаллизации и натяжения шеечной слизи. 3) УЗИ (оценивается высота М-ЭХО, структура яичников, выявление органической патологии). 4) Гистероцервикоскопия с раздельным выскабливанием стенок цервикального канала и полости матки. Гистологическое заключение о состоянии эндометрия, соответствие его фазе менструального цикла, гиперплазия, гипоплазия. Основные принципы и методы лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном периоде I. Гемостаз. II. Регуляция менструального цикла. Виды гемостаза при ДМК репродуктивного периода. Схемы гормонального гемостаза Гемостаз хирургический, выскабливание стенок полости матки с лечебной, диагностической целью и с целью дифференциальной диагностики. Затем возможно применение негормонального и гормонального гемостаза. Схема гормонального гемостаза: эстроген-гестагеновый ригевидон по 1 таб. через 1-1,5 часа до остановки кровотечения (максимально - 6 таб. в сутки), затем постепенное снижение дозы до 1 таб. в сутки. Эстрогенный - микрофоллин 1 таб. ( 0,5 г) через 1-2 часа, максимум 2 мг), гестагенный - дюфастон по 5 мг через 1-2 часа максимум 20 мг, так же с последующим постепенным снижением дозы. Циклическая гормонотерапия при ДМК репродуктивного периода Эстроген - гестагенные препараты (марвелон, фемоден, новинет) с 5 по 25-й день менструального цикла до 3-6 месяцев. При ановуляции или недостаточности функции желтого тела проводят индукцию овуляции (кломифен-цитрат, препараты гонадотропинов, гонадолиберина) и/или стимуляцию функции желтого тела с целью трансформации эндометрия в фазу секреции (человеческий хорионический гонадотропин). У женщин позднего репродуктивного периода, а также при выявлении железисто-кистозной гиперплазии эндометрия предпочтение отдают чистым гестагенам: а) дюфастон - 10 мг 2 раза в день с 16 по 25 день; б) 17-ОПК в непрерывном режиме. ЗАДАЧА 27. Больная 47 лет направлена врачом женской консультации в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Последняя нормальная менструация 3 месяца назад. Обследовалась в женской консультации. Базальная температура монофазная, симптом «зрачка», симптом кристаллизации слизи нерезко выражены, КПИ 28%. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? АМК климаетерического периода. Ановулия по типу атрезии фолликулов Диагностика и дифференциальная диагностика кровотечений климактерического периода - анамнез; - клиника; - определение уровня гормонов - эстрогены, ФСГ, прогестерон; - УЗИ органов малого таза; - гистероскопия с раздельным выскабливанием стенок цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием полученного соскоба. Дифференциальная диагностика - злокачественные новообразования, эндометриоз, миома матки, прерывание беременности (редко). Основные принципы лечения дифференциальных маточных кровотечений климактерического периода - исключение онкологии гистологическим исследованием соскоба из полости матки с гистероскопией; - гормональная терапия; - гистерорезектоскопическая аблация стенок цервикального канала и полости матки при неэффективности гормонального лечения, противопоказаниях к гормональному лечению. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) в климактерическом периоде Необходимое дообследование перед назначением заместительной гормональной терапии в климактерическом периоде: 1. Консультация маммолога, маммография, УЗИ молочных желез. 2. Денситометрия. 3. Консультация терапевтом. 4. Коагулограмма. 5. Липидограмма. Принципы заместительной гормональной терапии. Заместительная гормональная терапия может проводиться только эстрогенами, причем используются только натуральные эстрогены (климара, овестин, прогинова). Комбинированный режим может быть с использованием эстрогенов и гестагенов, а также комбинированными эстроген-гестагеновыми препаратами (климонорм, климен, фемостон), чистые гестагены (утрожестан, дюфастон, провера). ЗАДАЧА 28. Больная 24 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на продолжительные обильные менструации. ИЗ АНАМНЕЗА: Корь, частые ангины. Менструации с 13 лет, установились сразу, через 21 - 22 дня, по 7 - 10 дней, безболезненные, обильные. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей – 0, контрацептивными средствами не пользовалась. ОБЪЕКТИВНО: Правильного телосложения. АД 115/70 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 мин. Вторичные половые признаки развиты хорошо. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, слизистая розовая, выделения слизистые, умеренные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. При обследовании: Базальная температура 2 – х фазная, но фаза гипертермии укорочена – 5 – 6 дней. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? |