аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
ЗАДАЧА 17. Больная 36 лет поступила в сентябре в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38-390,общую слабость, боли внизу живота. ИЗ АНАМНЕЗА: Перенесла коревую краснуху, пневмонию в детстве, частыеОРВИ. Менархе в 12 лет. Менструации установились сразу, по 3-4 дня, через 28-30дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Последние менструации 24 сентября. Беременностей - 5, родов – 2, артифициальных абортов - 3, в сроке 6-8 недель. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больной с августа, когда стали беспокоить боли внизу живота, отмечает повышение температуры тела до 37,5-380 с сентября, что послужило поводом для обращения к врачу. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Лимфоузлы не увеличены. РS - 100 в 1 мин., АД 100/70 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный при пальпации, больше в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание без особенностей. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Наружные половые органы развиты правильно, уретра, парауретральные ходы и выводные протоки бартолиниевых желёз не изменены. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая вокруг не изменена. Выделения из цервикального канала - обильные, гноевидные. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки длиной до 2 см., плотной консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, плотной консистенции, подвижное, при смещении и пальпации безболезненное. Справа, в области придатков, пальпируется образование 6x7 см, плотное, неподвижное, болезненное. Слева придатки не пальпируются, при пальпации область придатков болезненна. Слева в параметрии инфильтрат шириной до 5 см, справа параметрий свободен. Своды глубокие. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Общий анализ крови: НЬ - 98 г/л, Эр.- 3,5 х 1012/л, L - 14,6_х 109/л. ПОСТАВТЕ ДИАГНОЗ И ПРЕДЛОЖИТЕ ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ. Правосторонний пиосальпинкс. Левосторонний параметрит. Бактериально-токсический шок 1 степени Клиника пиосальпинкса подтверждается данными лабораторных исследований. При этом в периферической крови у больных выявляются следующие изменения: лейкоцитоз до 10,5 тыс. с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов 6-9%), СОЭ 20-30 мм/ч, а также наличие резко положительного С-реактивного белка. Решающую роль в благоприятном исходе играет раннее выявление процесса и раннее начало адекватной терапии. Кроме клинико-лабораторных методов исследования важное значение имеет идентификация возбудителя. Материал для исследования необходимо брать из всех типичных мест, при этом наиболее достоверно исследование материала, полученного непосредственно из трубы или полости малого таза при пункции заднего свода или лапароскопии. Недостаточная информативность пальпаторных данных при пиосальпинксе существенно дополняется при ультразвуковом исследовании. Эхографическими признаками пиосальпинкса являются расширенные, утолщенные, вытянутые маточные трубы, с утолщенными стенками и неоднородным внутренним содержимым. При наличии пиосальпинкса больших размеров на эхограммах определяется образование округлой формы с плотной капсулой с гипоэхогенным содержимым. Рядом с этим образованием визуализируется неизмененный яичник. У каждой второй больной в прямокишечно-маточном углублении от-мечается скопление свободной жидкости. Трансвагинальная эхография обеспечивает лучшую детализацию в оценке изменений у пациенток с пиосальпинксом. Лапароскопия обладает наиболее выраженной диагностической ценностью, именно применяется для диагностики и хирургического лечения пиосальпингса. Лечение больных с пиосальпинксом может быть только комплексным, состоящим из применения: · антибактериальной инфузионной терапии с целью подготовки к хирургическому лечению и профилактики бактериально-токсического шока; · своевременного и адекватного объема хирургического вмешательства; · интенсивного послеоперационного лечения. Лечение параметрита Лечение следует начинать с назначения антибиотиков широкого спектра или препаратов фторхинолонового ряда- ципрофлоксацин в сочетании с метронидазолом в течение 7-10 дней. Женщина находится на строгом постельном режиме, показан холод на низ живота, инфузионная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия. Применяются также физиотерапевтические методы лечения. В фазе инфильтрации – магнитотерапия, лазеротерапия. При нагноении вскрывают гнойник через задний свод влагалища либо со стороны передней брюшной стенки (внебрюшинно) с введением дренажа ЗАДАЧА 18. В женскую консультацию обратилась больная 22 лет с жалобами на ноющие боли внизу живота, гноевидные выделения из гениталий. ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Последние менструации закончились неделю назад. Половая жизнь с 21 года, вне брака. Беременностей – 1, закончилась артифициальным абортом. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, зев щелевидный, слизистая вокруг наружного зева гиперемирована, выделения гноевидные. Взяты мазки на флору. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное, плотное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. В мазках обнаружены хламидии. ДИАГНОЗ? ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ? Хламидийный эндоцервицит. Лечение УХ должно быть комплексным, этиотропным и включать коррекцию сопутствующей урогенитальной инфекции, дисбактериоза кишечника и нарушений иммунной системы. Поскольку хламидия внутриклеточный паразит, то выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничивается лишь теми, которые накапливаются внутриклеточно. Такими свойствами обладают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Патогенетическая терапия включает: - эубиотическую терапию; - воздействие на неспецифическую резистентность организма; - системную энзимотерапию; - иммуномодулируюшую терапию. Рекомендуемая длительность лечения составляет от 7 до 21 дня, более целесообразным является применение 2-3-х прерывистых курсов антибиотиков по 7-10 дней с прерыванием в 5 дней (тетрациклин, доксициклин, эритромицин, сумамед). ЗАДАЧА 19. В женскую консультацию обратилась больная 23 лет с жалобами на ноющие боли внизу живота непостоянного характера, слизисто – гнойные выделения. ИЗ АНАМНЕЗА: Менархе с 13 лет, месячные через 28 дней, по 4 – 5 дней, умеренные, болезненные. Последние менструации начались 8 дней назад. В браке 3 года. Беременностей – 0. От беременности не предохранялась. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. Ст., пульс 78 в 1 мин., удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки конической формы, слизистая вокруг наружного зева гиперемирована, выделения гноевидные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. Взяты мазки на флору, посевы на флору и чувствительность к антибиотикам. Мазок III степени чистоты, обнаружены хламидии. ДИАГНОЗ? ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ? Хламидийный эндоцервицит. Бесплодие I ? Лечение УХ должно быть комплексным, этиотропным и включать коррекцию сопутствующей урогенитальной инфекции, дисбактериоза кишечника и нарушений иммунной системы. Поскольку хламидия внутриклеточный паразит, то выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничивается лишь теми, которые накапливаются внутриклеточно. Такими свойствами обладают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Патогенетическая терапия включает: - эубиотическую терапию; - воздействие на неспецифическую резистентность организма; - системную энзимотерапию; - иммуномодулируюшую терапию. Рекомендуемая длительность лечения составляет от 7 до 21 дня, более целесообразным является применение 2-3-х прерывистых курсов антибиотиков по 7-10 дней с прерыванием в 5 дней (тетрациклин, доксициклин, эритромицин, сумамед).
ЗАДАЧА 20. Девочка 12 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней. ИЗ АНАМНЕЗА: Родилась в состоянии асфиксии. Из перенесённых заболеваний – детские инфекционные заболевания. Менструации с 11 лет, не установились, к врачу гинекологу не обращалась. ОБЪЕКТИВНО: Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Молочные железы округлой формы, имеется оволосение на лобке и в подмышечных впадинах. Кожные покровы и видимые слизистые бледно – розовые. АД 115/70 мм. рт. ст., пульс 80 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно, девственная плева кольцевидной формы, выделения кровянистые, умеренные. РЕКТАЛЬНО: Тело матки плотное, соответствует возрастной норме, безболезненное, подвижное. Придатки неопределяются. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Аномальное маточное кровотечение ювенильного периода. (Ювенильное маточное кровотечение – хз как правильно). УЗИ – исключается органическая патология, оценивается степень развития внутренних гениталий, циклические изменения М-ЭХО, яичников. Определение уровня гормонов: ЛГ, ФСГ, эстрогены. Необходимы консультации смежных специалистов: - педиатра (диагностика самотической патологии); - окулиста (поля зрения, глазное дно изменяются при патологии гипофиза); - невропатолога (нарушение ЦНС); - отоларинголога (выявление очагов хронической инфекции); - эндокринолога (общая эндокринологическая патология); - гематолога (исключение болезни Верльгоффа, геморрагического васкулита). Диф диагностика – болезни крови с нарушением гемостаза - прерывание беременности; - онкологические заболевания. Принципы лечения больных с ювенильными кровотечениями · -гемостаз; · -противорецидивное лечение (регуляция менструального цикла). Виды гемостаза при ЮМК, негормональный, гормональный, хирургический гемостаз 1) Негормональный гемостаз: - окситоцин, питуитрин, хлорид кальция, АТФ, кокарбоксилаза; - препараты, повышающие свертывающую способность крови: этамзилат натрия, викасол, витамины В1, В6, В12, витамин С, рутин; - физиотерапия: лазеротерапия,электрофорез шейно-воротниковой зоны с кальцием, рефлексотерапия – холод на низ живота, аутомаммаризация, электростимуляция шейки матки по Кобозевой Н.В.; - фитотерапия – крапива, пастушья сумка. 2) Гормональный гемостаз - при отсутствии эффекта от негормонального гемостаза; - при массивном кровотечении и выраженной анемии – (Нв-80 г\л, Нt-25%). Эстрогенный (микрофоллин 1 таб. (0.5 г) через 1-2 часа, максимум 2мг), гестагенный (у детей не применяется) (дюфастон по 5 мг через 1-2 часа максимум 20мг). Эстроген - гестагенный гемостаз (ригевидон по 1т через 1-2 часа, максимум - 4 таб.). 3) Хирургический гемостаз – выскабливание стенок полости матки, показания - отсутствие эффекта от негормонального и гормонального гемостаза, Нв меньше 70 г/л, Нt меньше 20%, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия. Лечебная тактика после остановки ювенильного маточного кровотечения I. Циклическое введение витаминов и микроэлементов: В первую фазу для стимуляции овуляции – витамины группы В, витамин А и фолиевая кислота, а из микроэлементов – медь. Во вторую фазу для нормализации функции желтого тела – витамины С и Е, рутин, цинк. Длительность терапии – 3-6 месяцев. В комплексное лечение также входят седативные препараты, нооотропы, кавинтон, дегидратационная терапия (верошпирон), иммуномодуляторы (тималин, декарис), по показаниям – антианемическая терапия. II. Гормональное лечение: - в первую фазу – эстрогены, во вторую – гестагены; - эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме (марвелон, новинет). III. Стимуляция овуляции (негормональная – электростимуляция шейки матки по Давыдову-Кобозевой, гормональная – кломифен по 50 мг с 5 по 9-й день цикла) ЗАДАЧА 21. Больная 15 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. ИЗ АНАМНЕЗА: В детстве перенесла корь, инфекционный паротит, скарлатину. Менструации с 15 лет, первые 4 месяца регулярные, через 30 дня, по 3 - 4 дня, умеренные, безболезненные. Последние менструации 2 месяца назад. Половой жизнью не живёт. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболела 8 дней назад, когда после 2 – х месячной задержки появились кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся до настоящего времени. ОБЪЕКТИВНО: Правильного телосложения. Вторичные половые признаки выражены недостаточно Ма2 Ах1 Р1 Ме2. Кожные покровы бледно – розовые. Общее состояние удовлетворительное. АД 100/60 мм. рт. ст., пульс 76 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы гипопластичны, девственная плева не нарушена. РЕКТАЛЬНО: Тело матки плотное, меньше возрастной нормы, безболезненное, подвижное, соотношение шейки и тела 1:1. Придатки неопределяются. Анализ крови: Нв 85 г/л, Эр 2,9 х 1012/л, Нt – 28 %. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Аномальное маточное кровотечение ювенильного периода. Половой инфантилизм. Анемия II степени. УЗИ – исключается органическая патология, оценивается степень развития внутренних гениталий, циклические изменения М-ЭХО, яичников. Определение уровня гормонов: ЛГ, ФСГ, эстрогены. Необходимы консультации смежных специалистов: - педиатра (диагностика самотической патологии); - окулиста (поля зрения, глазное дно изменяются при патологии гипофиза); - невропатолога (нарушение ЦНС); - отоларинголога (выявление очагов хронической инфекции); - эндокринолога (общая эндокринологическая патология); - гематолога (исключение болезни Верльгоффа, геморрагического васкулита). Диф диагностика – болезни крови с нарушением гемостаза - прерывание беременности; - онкологические заболевания. Принципы лечения больных с ювенильными кровотечениями · -гемостаз; · -противорецидивное лечение (регуляция менструального цикла). Виды гемостаза при ЮМК, негормональный, гормональный, хирургический гемостаз 1) Негормональный гемостаз: - окситоцин, питуитрин, хлорид кальция, АТФ, кокарбоксилаза; - препараты, повышающие свертывающую способность крови: этамзилат натрия, викасол, витамины В1, В6, В12, витамин С, рутин; - физиотерапия: лазеротерапия,электрофорез шейно-воротниковой зоны с кальцием, рефлексотерапия – холод на низ живота, аутомаммаризация, электростимуляция шейки матки по Кобозевой Н.В.; - фитотерапия – крапива, пастушья сумка. 2) Гормональный гемостаз - при отсутствии эффекта от негормонального гемостаза; - при массивном кровотечении и выраженной анемии – (Нв-80 г\л, Нt-25%). Эстрогенный (микрофоллин 1 таб. (0.5 г) через 1-2 часа, максимум 2мг), гестагенный (у детей не применяется) (дюфастон по 5 мг через 1-2 часа максимум 20мг). Эстроген - гестагенный гемостаз (ригевидон по 1т через 1-2 часа, максимум - 4 таб.). 3) Хирургический гемостаз – выскабливание стенок полости матки, показания - отсутствие эффекта от негормонального и гормонального гемостаза, Нв меньше 70 г/л, Нt меньше 20%, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия. Лечебная тактика после остановки ювенильного маточного кровотечения I. Циклическое введение витаминов и микроэлементов: В первую фазу для стимуляции овуляции – витамины группы В, витамин А и фолиевая кислота, а из микроэлементов – медь. Во вторую фазу для нормализации функции желтого тела – витамины С и Е, рутин, цинк. Длительность терапии – 3-6 месяцев. В комплексное лечение также входят седативные препараты, нооотропы, кавинтон, дегидратационная терапия (верошпирон), иммуномодуляторы (тималин, декарис), по показаниям – антианемическая терапия. II. Гормональное лечение: - в первую фазу – эстрогены, во вторую – гестагены; - эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме (марвелон, новинет). III. Стимуляция овуляции (негормональная – электростимуляция шейки матки по Давыдову-Кобозевой, гормональная – кломифен по 50 мг с 5 по 9-й день цикла) При выраженном инфантилизме – эстрогены без перерыва 3-4 мес под контролем УЗИ. ЗАДАЧА 22. Больная 16 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение. ИЗ АНАМНЕЗА: В детстве перенесла корь, инфекционный паротит, скарлатину, коревую краснуху, часто ОРВИ. Менструации с 15 лет, не установились, через 30 - 60 дней, по 4 - 7 дней, болезненные. Половой жизнью не живёт. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболела 8 дней назад, когда после 2 – х месячной задержки появились умеренные кровянистые выделения из половых путей, которые затем стали обильными. ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние средней тяжести. Вторичные половые признаки развиты правильно. Кожные покровы бледные. АД 95/60 мм. рт. ст., пульс 90 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно, девственная плева не нарушена, выделения кровянистые, обильные. РЕКТАЛЬНО: патологии не выявлено. Анализ крови: Нв 65 г/л, Эр 2,5 х 1012/л. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? |