аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Задача 205. Повторнобеременная 26 лет, поступила в отделение патологии беременных. С 20 лет страдает гипертонической болезнью I ст. В анамнезе один артифициальный аборт без осложнений. Срок беременности 36 нед. С 32 недель – стойкая гипертензия, отеки и протеинурия. При поступлении отмечает слабое шевеление плода. ОЖ – 85см; ВДМ – 30см. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 154 в мин. При УЗИ размеры плода соответствует 34 нед. беременности, имеется нарушение маточно– плацентарного кровотока IБ степени. Данные влагалищного исследования: шейка матки по проводной оси малого таза, мягкая, длиной до 1,5см. Цервикальный канал свободно пропускает 2 пальца. Плодные оболочки целые. Предлежит головка плода небольших размеров. Мыс недостижим, емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план дополнительного обследования. Определите врачебную тактику. Допущенные ошибки? Ответ: 1. Сформулируйте диагноз. Беременость 36 недель. Головное предлежание. Преэклампсия средней тяжести? Гипертоническая болезнь I ст. Хроническая фето-плацентарная недостаточность компенсированная. Синдром задержки развития плода I степени. 2. Наметьте план дополнительного обследования. · Госпитализация в акушерский стационар · Учитывая отставание размеров матки от ожидаемого (высота стояния дна матки 30 см. против 34 см. в норме для данного срока беременности) предполагается наличие внутриутробной задержки роста плода (ЗВРП) при которой часто развивается дистресс плода. В данной ситуации необходимо выполнить ультразвуковое исследование и кардиотокографию. Ультразвуковая диагностика предполагает на данном этапе измерение размеров плода (фетометрия) и расчет предполагаемой массы плода по полученным данным. Для постановки диагноза ЗВРП применяются перцентильные кривые. Заключение о ЗВРП ставят при отклонении тех или иных фетометрических параметров (в зависимости от формы ЗВРП), массы плода менее 10-го перцентиля. · Полезным дополнением при ультразвуковом обследовании плода является оценка биофизического профиля плода в сокращенном варианте (без нестрессового теста), который включает в себя оценку дыхательных движений плода, его двигательной активности, мышечного тонуса и объема околоплодных вод. При снижении бальной оценки биофизического профиля обязательно проводят кардиотокографию с оценкой нестрессового теста (НСТ). · Наиболее часто причиной задержки внутриутробного роста плода является фето-плацентарная недостаточность, поэтому в протокол УЗИ необходимо включить допплерометрию. Метод позволяет оценить кровоток в сосудах матки (маточные артерии), артерии пуповины, сосудах плода (аорта, средняя мозговая артерия, пупочная вена, венозный проток). При нарушении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков происходит повышение индексов сосудистого сопротивления. Наиболее опасным следует считать появление критических значений кровотока (нулевой и отрицательный диастолический кровоток в артерии пуповины, венозном протоке, дикротическая выемка в маточных артериях, централизация кровообращения у плода). 3. Определите врачебную тактику. · Белковая диета · Витаминотерапия · Низкомолекулярные гепарины фраксипарин. · Антиагреганты дипиридамола(курантил). · Для поддержания метаболической функции плаценты при ФПН важным компонентом терапии является глюкоза. · В 37 недель- если не будет ухудшения со стороны матери и плода, родоразрешение через естественные пути. 4. Допущенные ошибки? Не назначалась адекватная терапия гипертензии? Задача 206. Повторнобеременная 26 лет, госпитализирована в отделение патологии беременных при сроке беременности 38 нед. С 20 лет страдает гипертонической болезнью II А ст. Прибавка массы тела за беременность 5 кг. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Пульс 80 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 145/100 – 150/100 мм.рт.ст. Матка в нормотонусе. ОЖ – 86см; ВДМ – 32см. Размеры таза 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 150 в 1 мин., слева ниже пупка. Данные влагалищного исследования: шейка матки «созревающая». Емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план дополнительного обследования. Определите врачебную тактику. Допущенные ошибки? Ответ: 1. Диагноз: Беременность 38 недель. Положение плода продольное, головное предлежание ,1 позиция. ГБ 2А ст. Хроническая вуг плода. СЗРП 1-2 ст. 2. План доп. Обследования: Фетометрия, КТГ, Доплерографическое исследование кровотока плаценты 3.Препараты метилдофа- допегит 0,25-0.5 г,В-адреноблокаторы, Антагонисты Ca-Нифедипин , Метопрол, пирацетам, аск., к-та, валериана 4. Терапевт , анестезиолог. Адекватное обезболивание. Контроль АД. Управляемая гипотония. Ранняя амниотомия Допушенные ошибки : Не назначены были гипотензивные препараты для коррекции АД Задача 207. Повторнобеременная 20 лет, госпитализирована в отделение патологии беременных при сроке беременности 28 – 29 нед. с жалобами на ноющие боли внизу живота. С детства страдает хроническим декомпенсированным тонзиллитом, хроническим гастродуоденитом и колитом с частым обострением. Менструации с 16 лет, без особенностей. Астеничная, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Пульс 74 в мин. АД 100/60 – 90/60 мм.рт.ст. Нв 92 г/л. Размеры таза: 22-25-28-18 см. ОЖ – 76 см. ВДМ – 24 см. Матка в нормотонусе, легко возбудима при пальпации. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 142 в мин., слева ниже пупка. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, узкое. Шейка матки коническая, отклонена кзади, плотная, длиной до 3 см. Наружный зев закрыт. Через своды влагалища над входом в малый таз определяется головка плода. Мыс достижим, емкость таза уменьшена. Диагональная коньюгата 11 см. Сформулируйте диагноз. Наметьте план дополнительного обследования. Определите врачебную тактику. Ответ: Диагноз: Беременность 28-29 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, позиция 2, вид передний.ОГА, ОАА. Функционально узкий таз -абсолютное несоответствие нормам 22-25-28-18, при нормальных размерах таза: 25-28-31-20. Внутриутробная гипоксия плода. Анемия, хронический декомпенсированный тонзиллит,хронический колит и гастродуоденит в стадии обострения.СЗРП. Плацентарная недостаточность. Внутриутробная гипоксия плода. Специальные методы исследования. Ультразвуковое исследование. Мониторное наблюдение. ЭХОграфия, определение мышечного тонуса плода, состояние плаценты, количества околоплодных вод. Тактика: Пролонгирование беременности , до наиболее поздних сроков. Из медикаментов применяют 4 группы лечебных средств: β-адреностимуляторы, α-адреноблокаторы, антикоагулянты и другие средства, усиливающие действие основных препаратов (никотиновая кислота, ненасыщенные липопротеины,аспирин, витамины, низкомолекулярные кровезаменители и др.) и обязательно кислород. Периферические вазодилятаторы назначают с учетом индивидуальной чувствительности и переносимости, так как может наблюдаться синдром обкрадывания; побочное действие вазодилятаторов, напоминающее коллапс, для коррекции которого при назначении адреномиметиков за 15-20 мин дают феноптин или изоптин, жидкостную нагрузку и сердечные гликозиды. Большое значение при дистрессе плода имеет гипербарическая оксигенация кислородом матери, и различными смесями кислорода с инертными газами, азотом и др. Помимо этого используются и немедикаментозные способы лечения, такие как диатермия околопочечной области, гальванизация области «воротника», эндоназальная гальванизация, использование микроволн сантиметрового и дециметрового диапазона. В последние годы стали применяться электрорелаксация матки, электроакупунктура, лазеромагнитотерапия и др В последние годы стали применяться электрорелаксация матки, электроакупунктура, лазеромагнитотерапия и др Если от проводимой терапии нет никакого эффекта, то стоит прибегнуть к экстренному родоразрешению, путем операции кесарево-сечения. Задача 208. В отделение патологии беременных поступила первобеременная 25 лет, при сроке беременности 38 – 39 нед. Менструации с 15 лет, установились через 3 года, по 2-3 дня, через 30 – 33 дня, скудные. В течение 3-х лет первичное бесплодие. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 в 1 мин., ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. Размеры таза: 25-28-31-20 см. ОЖ – 80 см; ВДМ – 33 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз определяется тазовый конец плода. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 146 в мин., слева выше пупка. При УЗИ – нарушения МППК II ст., предпаологаемая масса плода 2600 гр. Сформулируйте диагноз. Наметьте план дополнительного обследования. Допущенные ошибки? Определите врачебную тактику. Ответ: 1. Диагноз: Беременность 38-39 недель. Положение плода продольное, тазовое предлежание, 1 позиция, задний вид. Вторичная хроническая плацентарная недостаточность (нарушения МППК II ст.). Внутриутробная задержка роста плода (ОЖ – 80 см; ВДМ –33 см при беременности 38 – 39 нед.). Отягощенный акушерский анамнез (ОАА): в течении 3-х лет первичное бесплодие. 2. План дополнительного обследования: -необходим более детальный опрос беременной. При сборе анамнеза выявляют данные, относящиеся к материнским, плодовым или плацентарным факторам риска развития ПН. -назначить проведение ведущего метода – допплерографии маточно-плацентарного кровотока и определение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии с оценкой наличия/отсутствия анемии у плода (При страдании плода скорость кровотока (V max) в среднемозговой артерии будет выше нормы. При приближении этого показателя к отметке 80-100 производят экстренное КС, чтобы не дать малышу погибнуть). -проведение КТГ, поскольку данный метод позволяет диагностировать гипоксию плода, которой часто сопровождается анемия при ГБП. -при кардиотокографии выявляются признаки острой или хронической гипоксии плода. -Ультразвуковая фетометрия, которая позволяет установить диагноз с высокой степенью достоверности, определить форму и степень ЗРП. - Динамической эхографии, когда выявляют отставание темпов прироста фетометрических показателей. 3. Допущенные ошибки: несвоевременно выявленная плацентарная недостаточность, повлекшая нарушения МППК (МППК II ст.) 4. Врачебная тактика: В комплексную патогенетическую терапию ПН включают белковую диету, витаминотерапию, низкомолекулярные гепарины. Для коррекции гемодинамических нарушений применяют препараты, обладающие вазоактивным и метаболическим действием; препараты, регулирующие маточный тонус - антиагреганты, улучшающие микроциркуляцию в плаценте. Оценка эффективности лечения проводится на основании динамического наблюдения за состоянием плода. Частота выполнения допплерометрических исследований - 1-2 раза в неделю (в зависимости от степени гемодинамических нарушений); КТГ - ежедневно. Показанием к досрочному прерыванию беременности (метод выбора - кесарево сечение) является «критическое» нарушение кровотока в артерии пуповины с централизацией кровообращения плода, нарушение кровотока в венозном протоке. Независимо от срока гестации, досрочное родоразрешение показано при ЗРП III степени; отсутствии прироста фетометрических показателей в течение 2 нед.; нарушениях состоянии плода (декомпенсированная форма ПН с централизацией кровообращения, «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока); выраженном маловодии; гипоксии плода по данным КТГ. При родоразрешении беременных с ЗРП III степени методом выбора является кесарево сечение. В данном случае следует проводить родоразрешение путем операции кесарева сечения, ввиду показаний к данной операции(неправильное - тазовое предлежание плода), а также имеющегося отягощенного акушерского анамнеза (в течение 3-х лет страдала первичным бесплодием), во избежание негативных последствий. Задача 209. Повторнобеременная 24 лет, поступила в отделение патологии беременных при сроке беременности 38 нед. В анамнезе родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке в связи с преждевременным излитием околоплодных вод и неправильным положением плода. Послеоперационный период осложнился эндометритом с повышением t до 38. Выписана на 15 сутки. При поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 76 в мин., ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. Матка в нормотонусе, при пальпации безболезненная. На передней брюшной стенки имеется поперечный надлобковый послеоперационный рубец длиной 13 см, заживший первичным натяжением. ОЖ – 86 см; ВДМ – 33 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 144 в мин., слева ниже пупка. При УЗИ: плод соответствует 34-35-недельной беременнсти; плацента на передней стенке матки, толщиной 27 мм., степень зрелости – III; имеется нарушение маточно – плацентарного кровотока IБ степени. Толщина нижнего сегмента матки 2 мм, контур неровный, зазубренный, эхопозитивные включения более 50% Сформулируйте диагноз. Наметьте план дополнительного обследования. Определите врачебную тактику. Диагноз: Беременность, 38 недель Положение продольное, головное предлежание, позиция I, задний вид Рубец на матке после к/с, Вторичная хроническая плацентарная недостаточность ,СЗРП 2 степени. ОАГА План дополнительного обследования: 1) ОАК 2) ОАМ 3) ЭКГ 4) УЗИ ( необходимо оценить: состояния плода; локализация плаценты,ее толщина, структура и степень зрелости; наличие напряжения стенок матки ; признаки расширения межворсинчатого пространства; признаки мало- и многоводия; характер двигательной и дыхательной активности плода). Так как беременная находится в 3 триместре необходимо определение биофизического профиля плода на основании качественной и количественной оценки показателей: нпстрессового теста, дыхательных движений, двигательной активности, тонуса, объема околоплодных вод, степени зрелости плаценты. 5) Определение в сыворотке крови содержания эстрадиола, прогестерона, плацентарного лактогена , ХГ и фетопротеина. 6) Определение содержания окситоциназы, общей и плацентарной щелочной фосфотазы в сыворотке крови 7) Исследование экскреции эстриола 8) Кольпоцитологическое исследование 9) Доплерометрическое исследование: определение сосудистой резистентности в маточных артериях, артериях пуповины и средней мозговой артерии плода; определение кривых скоростей кровотока в исследуемом сосуде. Тактика ведения беременной: Госпитализация в отделение патологии беременности с целью лечения, подготовки к родоразрешению. 1) Общегигиенические мероприятия: -Постельный режим в дневное время, устранение физических нагрузок и эмоционального напряжения. 2) немедикаментозной средства: индуктотермия или УЗ воздействие на область почек, электрорелаксация матки, электрофорез матки, абдоминальная декомпенсация, ГБО. Курс 2 недели через день. 3)Нормализация плацентарного кровообращения и микроциркуляции: расслабление мускулатуры матки, расширение сосудов маточного и плодовоплацентарного комплексов, воздействие на реокоагуляционные свойства крови. 4) Нормализация реологических свойств крови, улучшение плодового кровотока(флегмон, фраксипарин, клексан, видом при снижении эндогенного гепарина до 0,07-0,04ед/по или антитромбина lll до 60-80% и повышение агрегации тромбоцитов до 60% и выше). 5) контроль водного баланса 6) при неэффективности терапии – срочноеродоразрешение. Задача 210. Повторнобеременная 26 лет, поступила в отделение патологии беременных при сроке беременности 37 недель. Настоящая беременность вторая. Первая была прервана при сроке беременности 8 недель по медицинским показаниям. С 16 лет страдает ревматизмом, 6 лет назад выявлен порок сердца. Жалобы на слабость, одышку при физической нагрузке и в покое, влажный кашель. Ps 96 в 1 мин, ритмичный. ЧДД –24-28 в мин. АД 110/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, на верхушке выслушивается хлопающий I тон и диастолический шум. Над легкими везикулярное дыхание, единичные хрипы. Печень не увеличина. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 142 в 1 мин. Размеры таза нормальные. ОЖ –86 см. ВДМ – 32 см. При УЗИ – нарушение МППК I А ст., размеры плода соответствуют 34 нед. Сформулируйте диагноз. Наметьте план дополнительного обследования. Определите врачебную тактику. Допущенные ошибки? Диагноз: Беременность 37 недель. Положение плода продольное, головное предлежание.Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. СРЗП 2 степени. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз. ХСН IIА, ФК II Доп обследование(из методички) -регулярное клиническое наблюдение; -динамическое УЗ обследование -допплерометрия; -исследование системы гемостаза; -определение в сыворотке крови содержания эстрадиола, прогестерона, плацентарного лактогена (ПЛ), ХГ и ℓ-фетопротеина; -определение содержания окситоциназы, общей и плацентарной щелочных фосфотаз в сыворотке крови;-исследование экскреции эстриола с мочей;-кольпоцитологическое исследование План ведения беременной: учитывая наличие сердечной недостаточности с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца показано досрочное родоразрешениечерез естественные родовые пути План родоразрешения: подготовка родовых путей вагинальным введением простагландинов, в родах максимальное нарастающее обезболивание, бережное ускорение родов путем ранней амниотомии, наблюдение за общим состоянием роженицы, мониторинг гемодинамических показателей, профилактика сердечной недостаточности (в\вкапельно 10% раствор глюкозы 200 мл, панангин 10,0; рибоксин 10,0; коргликон 0,06% - 0,5; милдронат 5.0, лазикс 20 мг, оксигенотерапия), интранатальная охрана плода (инфузияактовегина 160 мг, пирацетам 20 мг + физ-раствор 100 мл в\в), выключение потуг путём наложение полостных акушерских щипцов, профилактика кровотечений в последовом и послеродовом периодах (в/в струйнометилэргометрин 1,0 на глюкозе, после - окситоцин 5 ЕД). Ведутся в присутствии кардиолога, анестезиолога-реаниматолога. Профилактика отека легких? |