аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Бимануально: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев проходим для 2 см., внутренний зев закрыт. Тело матки в антефлексио, плотной консистенции, увеличено соответственно 9-10 нед. беременности, безболезненно, подвижно. Слева от матки определяется опухолевидное образование удлиненной формы, размерами 12х5х6 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации, задний свод сглажен, боковые на обычном уровне. Параметрии свободны. Влагалищное исследование затруднено из-за выраженной болезненности. Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Ответ на задачу: Диагноз: Послеродовой период, 6-е сутки после родов, осложнившихся преждевременным излитием околоплодных вод.Сальпингоофорит. Опухолевидное образование придатков матки, киста яичников, вследствие лечения бесплодия. Диагностика: 1. При бимануальном исследовании выявляется образование округлой формы, плотноэластичной консистенции, подвижное, расположенное справа или слева от матки. 2. Общий анализ мочи и крови показан при подозрении на осложнение кисты яичников. 3. Гинекологический осмотр, во время которого определяют болезненность внизу живота, наличие объемного образования при кистах большого размера, локализацию образования и его размеры, а также плотность и характер поверхности. 4.На УЗИ определяют расположение кистозного образования, его форму, размеры и эхоструктуру. Также можно определить толщину стенки кисты яичника и характер её содержимого. 5.При подозрении на разрыв функциональной кисты яичника выполняют пункцию заднего свода влагалища. 6. Компьютерную и магнитно-резонансную томографию выполняют при подозрении на озлокачествление кисты яичников. Лечение: 1. Противовоспалительная терапия 2. Гормональная терапия (дюфастон, утрожестан) 3. При неэффективности лечения: операция удаления кисты яичников лапароскопическим методом. Задача 176. Родильница 27 лет, 2-е сутки после операции кесарева сечения. В анамнезе физиологические роды, два артифициальных аборта. Настоящая беременность протекала на фоне гестационного пиелонефрита, кольпита. Течение родов осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод. Продолжительность безводного периода составила 18 часов, первого периода родов - 12 часов. Родоразрешена путем операции кесарева сечения в связи с наличием функционально узкого таза, обусловленного неправильным вставлением головки. Температура тела перед операцией 37,60 С. Количество лейкоцитов в крови 13х109/л, в мазках: лейкоциты сплошь, флора кокковая. Состояние родильницы в момент осмотра средней тяжести. Жалобы на слабость, боль в животе, задержку газов, вздутие живота, повышение температуры. Кожные покровы бледные, лицо гиперемировано. Пульс 110 в мин., слабого наполнения, АД 110/70 мм.рт.ст. ЧДД 30 в мин, дыхание поверхностное, Т-38,80. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот вздут во всех отделах, в акте дыхания не участвует. Напряжение мышц передней брюшной стенки выражено умеренно, симптом Щеткина положителен во всех отделах. При перкуссии - тимпанит во всех отделах, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Перистальтика не прослушивается, газы не отходят. Рана на передней брюшной стенке в удовлетворительном состоянии. Дно матки на 20 см выше лона, матка резко болезненная во всех отделах. Выделения сукровичные мутные, с неприятным запахом. Данные влагалищного исследования: шейка матки цилиндрической формы, длиной 3 см, цервикальный канал проходим для 3 см. Тело матки соответствует 17-18 нед. беременности, мягкой консистенции, резко болезненно. Придатки не определяются. Задний свод уплощен. Параметрии свободны. Выделения из гениталий сукровичные, мутные с неприятным запахом. Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Ответ на задачу: Диагноз: Послеродовой период, 2-е сутки после кесарева сечения, осложненные гестационным пиелонефритом, кольпитом, преждевременным излитием околоплодных вод. Острый послеродовый эндометрит после ОКС. Диагностика: Общее обследование (ОАК, ОАМ), УЗИ матки: размеры, объем полости, остатки ткани,оболочек. вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)– визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиции матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать. ректовагинальное исследование – при подозрении на распространенные формы эндометриоза. Тактика. Антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия. Аспирационно-промывное дренирование (лаваж матки). Гистероскопия, либо тотальная гистерэктомия. Задача 177. Родильница 30 лет, 4-е сутки после операции кесарева сечения. В анамнезе операция кесарева сечения в связи с дискоординацией родовой деятельности. Течение послеоперационного периода осложнилось эндометритом, нагноением послеоперационной раны. Выписана на 20-сутки. При данной беременности отмечались явления гестационного пиелонефрита, кольпита. Родоразрешена операцией кесарева сечения по поводу несостоятельного рубца на матке. В момент осмотра состояние родильницы тяжелое. Жалобы на слабость, головную боль, боль в животе, тошноту, неоднократную рвоту, задержку газов, повышение температуры. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника. Пульс 120 в мин, слабого наполнения. ЧДД 36 в мин., дыхание поверхностное. АД 100/60 мм.рт.ст. Т-39,20С. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Тоны сердца приглушенные, единичные экстрасистолы. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот резко вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации определяется болезненность и умеренно выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина положителен во всех отделах. Перкуторто - тимпанит, в отлогих местах свободная жидкость. Перистальтика не прослушивается во всех отделах. Газы не отходят, стула не было. Рана на передней брюшной стенке в удовлетворительном состоянии. Дно матки на 15 см выше лона, матка болезненная во всех отделах. Выделения гнойные в значительном количестве. Данные влагалищного исследования: шейка матки цилиндрической формы, длиной 3 см, цервикальный канал свободно проходим для 2 см. Тело матки смещено вверх, мягкой консистенции, резко болезненно во всех отделах, увеличено соответственно 17-18 нед. беременности. При пальцевом исследовании области послеоперационной раны - пальцы проникают в позадипузырную клетчатку. Придатки не определяются. Задний свод уплощен. Исследование затруднено из-за выраженной болезненности и вздутия кишечника. Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Ответ на задачу: Послеродовый период, 4-е сутки после ОКС по поводудискоординации родовой деятельности, гестационного пиелонефрита, кольпита. Акушерский перитонит вследствие несостоятельности швов на матке(токсическая фаза). Эндомиометрит после ОКС. Интенсивная терапия: 1. санация очагов инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированныхдецидуальных тканей, остатков плацентарной ткани); 2. инфузиякристалоидов (хлорид натрия, 0,9% р-р, в/в капельно 400-800 мл 1р/сут, 3-4 сут.) 3. применение антибактериальных средств широкого спектра действия(Амоксициллин + клавулановая кислота (по1.2г внутривенно 3 -4 раза в сутки), санация полости матки. 4. Дезинтоксикационная терапия Предоперационная подготовка Лапаротомия –экстирпация матки с трубами, дренирование через влагалище и по бокам. Задача 178. Родильница 20 лет, доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи. 12-е сутки послеродового периода. Течение беременности осложнилось длительно текущей преэклампсией, гестационным пиелонефритом. В родах первичная слабость родовой деятельности, родостимуляция. Продолжительность безводного периода 18 часов, родов-15 часов. В раннем послеродовом периоде - гипотоническое кровотечение, ручное обследование стенок полости матки, гемотрансфузия. Выписана на 7-е сутки с явлениями анемии. На 10-е сутки послеродового периода появились боли внизу живота, повышение температуры до 390, потрясающие ознобы, гноевидные выделения из гениталий. Состояние больной тяжелое. Адинамична, заторможена, на вопросы отвечает неадекватно. Кожные покровы бледные, холодные, влажные. Температура тела 35,70. Акроцианоз. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 80/40 мм рт. ст. Частота дыханий 38 в мин., дыхание поверхностное, с участием вспомогательных мышц. Язык не обложен, влажный. Тоны сердца приглушены аритмичны. Живот не вздут, болезненен в нижних отделах. Дно матки за лоном. Выделения гноевидные в умеренном количестве. Моча выведена катетером темно-коричневого цвета, почасовой диурез 10 мл/час. Данные влагалищного исследования: шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал проходим для 2 см. Тело матки в антефлексио-верзио, мягковатой консистенции, болезненно при пальпации и смещении, увеличено соответственно 9-10 нед. беременности. Придатки не определяются. Своды глубокие, параметрии свободны. Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Диагноз: Послеродовый период, 12-е сутки послеродового периода, осложнившиеся преэклампсией, гестационным пиелонефритом. Послеродовый эндометрит. Диагностика: 1.УЗИ матки при послеродовом эндометрите для выявления задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и плацентарной ткани. 2. Гистероскопия - при наличии заключения УЗИ о наличии остатков плацентарной ткани, отмечается локально или диффузно расположенной гиперемии, cтромального отека и возможно внутриматочных микрополипов в слизистой оболочке матки, проводится при невыраженности клинической картины. 3. Клинический и биохимический анализ крови 4.Бактериологические исследования аспирата из полости матки. Лечение: 1. Перед началом лечения производят забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования, при выявлении возбудителя - определение чувствительности к антибиотикам для дальнейшей этиотропной терапии: Амоксициллин + клавулановая кислота (по1.2г внутривенно 3 -4 раза в сутки) (УД А); Ампициллин/сульбактам 1,5 гх3-4р/сут в/в; Амоксициллин/сульбактам 1,5х3р/сут в/в; Цефоперазон/сульбактам 2-4р/сут в/в; 2.Инфузионнаятерапия: Показана при гипертермии и интоксикации: хлорид натрия, 0,9% р-р, в/в капельно 400-800 мл 1р/сут, 3-4 сут. Объем инфузионной терапии составляет 1,2-1,5 л/сут. 3. Санация очагов инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированныхдецидуальных тканей, остатков плацентарной ткани); 4.Дезинтоксикационная терапия. 5. Гистероскопия + кюретаж полости матки с гистологическим исследованием Показания: наличие остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато и лохиометре. Задача 179. Родильница 26 лет, 12 сутки послеродового периода, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение. Беременность первая, протекала на фоне кольпита, обострения хронического тонзиллита. Ранний послеродовой период осложнился задержкой частей плаценты, проводилось ручное обследование стенок полости матки. Выписана на 6-е сутки. С 9 суток послеродового периода отмечаются боли внизу живота, повышение температуры, гноевидные выделения из гениталий. За медицинской помощью не обращалась. В течение последних суток отметается ухудшение состояния. В момент осмотра, состояние больной тяжелое. Жалобы на головную боль, слабость, высокую температуру, озноб. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, на лице, руках мелкоточечная геморрагическая сыпь. Пульс 120 в мин., слабого наполнения и напряжения. АД 110/60 мм.рт.ст. Частота дыхания 26-28 мин. Т-40,1. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Тоны сердца приглушенные. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень (+) 4см, край ее плотный, умеренно болезненный. Селезенка увеличена в размерах. Живот не вздут, в акте дыхания участвует всеми отделами, при пальпации безболезненен. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Дно матки за лоном. Выделения из гениталий гноевидные. Почасовой диурез 25 мл. Общий анализ крови: Эр 2,9x1012/л Нв 86г/л Тр 120х109/л СОЭ 60 мм/час, Лейкоциты 24,6х109/л: Э-4, П-12, С-68, Л-10, М-16. Токсическая зернистость нейрофилов. Данные гинекологического исследования: в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, из цервикального канала гноевидные выделения. Бимануально: шейка цилиндрической формы, цервикальный канал проходим для 2 см. Тело матки в aнтефлексио-верзио, увеличено соответственно 11-12 нед. беременности, мягкой консистенции, болезненно при пальпации. Придатки не определяются, своды глубокие, параметрии свободные. Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Наметьте план лечения. Ответ на задачу: Диагноз: Послеродовой период ,12-е сутки после родов, осложнившихся задержкой частей плаценты, ручное отделение плаценты, кольпит, обострение хронического тонзиллита. Осложнение кольпита: Эндометрит. Диагностика: 1.УЗИ матки при послеродовом эндометрите для выявления задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и плацентарной ткани. 2. Гистероскопия - при наличии заключения УЗИ о наличии остатков плацентарной ткани, отмечается локально или диффузно расположенной гиперемии, cтромального отека и возможно внутриматочных микрополипов в слизистой оболочке матки, проводится при невыраженности клинической картины. 3. Клинический и биохимический анализ крови 4.Бактериологические исследования аспирата из полости матки. Лечение: 1.Режим: лечебно-охранительный. Пациентку необходимо оградить от отрицательных эмоций и болевых ощущений. 2.Диета: Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов. 3. Перед началом лечения производят забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования, при выявлении возбудителя - определение чувствительности к антибиотикам для дальнейшей этиотропной терапии: Амоксициллин + клавулановая кислота (по1.2г внутривенно 3 -4 раза в сутки) (УД А);Ампициллин/сульбактам 1,5 гх3-4р/сут в/в; Амоксициллин/сульбактам 1,5х3р/сут в/в; Цефоперазон/сульбактам 2-4р/сут в/в; 4. Инфузионнаятерапия: Показана при гипертермии и интоксикации: хлорид натрия, 0,9% р-р, в/в капельно 400-800 мл 1р/сут, 3-4 сут. Объем инфузионной терапии составляет 1,2-1,5 л/сут. 5.Санация очагов инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированныхдецидуальных тканей, остатков плацентарной ткани); 6.Дезинтоксикационная терапия. 7.Гистероскопия + кюретаж полости матки с гистологическим исследованием Показания: наличие остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато и лохиометре. Тотальная гистерэктомия Показания: при безэффективности консервативного лечения, при прогрессировании симптомов заболевания. Задача 180. (не уверен в правильности диагноза) Родильница 32 лет, 15-е сутки послеродового периода, доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи. Соматическнй анамнез отягощен хроническим тонзиллитом, хроническим пиелонефритом с обострением во время беременности. Роды вторые; в анамнезе одни физиологические роды, три артифициальных аборта, последний осложнился эндометритом. Течение родов осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод, безводный период составил 16 часов. Выписана на 5-е сутки после родов. С 8 суток отмечаются боли внизу живота, повышение температуры до 380С, гноевидные выделения из гениталий. В последние 3 дня отмечается ухудшение состояния, появился кашель с мокротой, озноб, слабость, головная боль. В момент осмотра состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, с серый оттенком. На лице, верхних конечностях мелкоточечная геморрагическая сыпь, цианоз носо-губного треугольника, акроцианоз. Пульс 116 в мин., cлабого наполнения. АД 110/60 мм рт.ст. ЧДД 30 в мин. Т-39,40С. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Тоны сердца приглушенные. Над правым легким жесткое дыхание, множество разнокалиберных влажных хрипов. Перкуторно - притупление ниже угла лопатки. Печень (+) 4 см, край ее плотный, болезненный. Селезенка увеличена в размерах. Живот не вздут, в акте дыхания участвует всеми отделами, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Дно матки за лоном. Выделения из гениталий гноевидные. RQ легких: правое легкое — усиление легочного рисунка, очаги затенения в средней и нижней долях. Общий aнализ крови: Эр 2,6х1012/л Нв 82г/л Тр 130х109/л СОЭ 68 мм/час. Лейкоцитоз – 16,8х109/л формула: Э-4, М-4, П-12, С-56, Л-9, M-15. Токсическая зернистость нейтрофилов. Данные гинекологического исследования: в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, из цервикального канала гноевидные выделения. Бимануально: шейка цилиндрической формы, цервикальный канал проходим для 2 см. Тело матки в антефлексио-верзио, увеличено соответственно 11-12 нед. беременности, мягковатой консистенции, болезненно при пальпации. Придатки не определяются, своды глубокие, параметрии свободны. Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Наметьте план лечения. Ответ на задачу: Диагноз: Послеродовый период, 15-е сутки после родов, осложнившихся преждевременным излитием околоплодных вод. Обострение хронического пиелонефрита. Эндометрит. Лечение: 1. парентеральные фторхинолоны 2. цефалоспорины III поколения,либоаминогликозиды или карбапенемы 3. Инфузионнаятерапия: Показана при гипертермии и интоксикации: хлорид натрия, 0,9% р-р, в/в капельно 400-800 мл 1р/сут, 3-4 сут. Объем инфузионной терапии составляет 1,2-1,5 л/сут. 4. Санация очагов инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированныхдецидуальных тканей, остатков плацентарной ткани); 5.Дезинтоксикационная терапия. 6. Гистероскопия + кюретаж полости матки с гистологическим исследованием 14. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: 184-193 Задача 181. Родильница 19 лет, 18-е сутки послеродового периода, доставлена в хирургическое отделение машиной скорой помощи. Течение беременности и родов без осложнений. С 15 суток послеродового периода отмечает повышение температуры до 380С, ознобы, головную боль, слабость, боль в левой молочной железе. Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы бледноваты, лицо гиперемировано, пульс 98 в мин. АД 115/70 мм рт. ст. ЧДД 20 в мин. Т 38,60С.Левая молочная железа увеличена в размерах, застойна, сосок с трещинами, покрытыми корочками. В верхне-наружном квадранте пальпируется плотный болезненный инфильтрат, размерами 6х7 см, кожа над ним гиперемирована, отечна. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Со стороны гениталий патологии не выявлено. При бактериоскопическом исследовании молока — лейкоциты сплошь. Ответ: 1. Послеродовый период 18-е сутки после неосложненных естественных родов, острый левосторонний гнойный лактационный интрамаммарный мастит, абсдедирующая форма. 2. Госпитализация в стационар, консультация хирурга. 3. Немдикаментозное лечение-прекращение грудного вскармливания, сцеживание молока каждые 3-4 часа (сначала из здоровой груди, затем из пораженной). Хирургическое лечение-вскрытие и дренирование абсцесса. Медикаментозное-антибиотикотерапия: амоксициллин+клавулановая кислота в/в по 1,2 г 3 раза в сутки; Подавление лактации: каберголин (по 0,5 мг внутрь 2р в сутки); Нпвс- ибупрофен перорально по 200мг 3-4р в сутки 182 Родильница 23 лет, 20-е сутки послеродового периода, доставлена в хирургическое отделение машиной скорой помощи. Соматический анамнез отягощен хроническим тонзиллитом с частыми обострениями. При беременности с 35 недель клинические признаки позднего гсстоза. Выписана на 6-е сутки после родов.С 12 суток послеродового периода отмечает повышение температуры до 38 С, боль в правой молочной железе. Состояние при поступлении средней тяжести. Жалобы на головную боль, слабость, ознобы, боль в правой молочной железе.Кожные покровы бледные, лицо гиперемировано. Пульс 102 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Т-39,2. ЧДД 24 в мнн.Правая молочная железа увеличена в размерах, застойна, сосок с трещинами, покрытыми корочками, выражена сеть подкожных вен. В верхне-наружном квадрате пальпируется плотный болезненный инфильтрат размерами 8х9 см с участками размягчения и флюктуации. Кожа над инфильтратом гиперемирована, инфильтрирована. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, болезненны. При бактериоскопическои исследовании молока — лейкоциты сплошь. Со стороны гениталий патологии не выявлено. Ответ: Послеродовый период 20 сутки после естественных родов, осложненных пздним гестозом, острый правосторонний гнойный лактационный интрамаммарный мастит, абсдедирующая форма, хроническим тонзиллитом с частыми обострениями. 2. Госпитализация в стационар, консультация хирурга и лора. 3. Немдикаментозное лечение-прекращение грудного вскармливания, сцеживание молока каждые 3-4 часа (сначала из здоровой груди, затем из пораженной). Хирургическое лечение-вскрытие и дренирование абсцесса. Медикаментозное-антибиотикотерапия: амоксициллин+клавулановая кислота в/в по 1,2 г 3 раза в сутки; Подавление лактации: каберголин (по 0,5 мг внутрь 2р в сутки); Нпвс- ибупрофен перорально по 200мг 3-4р в сутки Задача 183. Родильница 35 лет, 8-е сутки послеродового периода. Роды четвертые, срочные.Соматический анамнез: варикозное расширение вен нижних конечностей. Профилактики тромбоэмболических осложнений при беременности не проводилось. Течение беременности осложнилось поздним гестозом.В раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение, ручное обследование стенок полости матки. Состояние при осмотре средней тяжести. Жалобы на боль внизу живота, кровянистые выделения из гениталий, повышение температуры. Кожные покровы бледные, лицо гиперемировано. Пульс 110 в мин., «лестничный» Т-38,0 С. Живот участвует в акте дыхания всеми отделами, не вздут.Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Дно матки на 12 см выше лона, матка болезненна, особенно в области ребер, по ходу сосудистых пучков.Данные гинекологического исследования. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, деформирована старыми боковыми разрывами. Из цервикального канала выделения с примесью крови.Бимануально: шейка цилиндрической формы, цервикальный канал проходим для 2 см. Тело матки в антефлексио-верзио, увеличено соответственно 12-13 нед. беременности, мягковатой консистенции, болезненно при пальпации особенно в области ребер. Поверхность матки «фасетчатая».В нижних отделах матки в основании широкой маточной связки пальпируются уплотненные болезненные сплетения вен. Своды глубокие, параметрии свободны. ОТВЕТ: 1. Послеродовый период. 8-е сутки после четвёртых срочных родов, Тяжелая преэклампсия. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Ручное обследование полости матки. Варикозное расширение вен н/к. метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза 2. ОАК, ОАМ, коагулограмма, УЗИ органов малого таза, бактериологическое исследование аспирата из полости матки с определением чувствительности к антибиотикам, гистероскопия. 3. антибиотикотерапия: амоксициллин+клавулановая кислота в/в по 1,2 г 3 раза в сутки, Коррекция реологических свойств крови: реополиглюкин, рефортан, растворы крахмала; антикоагулянты прямого действия (гепарин 20-30 тыс ЕД в сутки) или низкомолекулярный гепарин (клексан 105мг/кг) под контролем коагулограммы, с последующим присоединением антикоагулянтов непрямого действия; НПВС; спазмолитики. Задача 184 Повторнобеременная 26 лет, поступила в ОПБ для подготовки к родоразрешению. Срок беременности 32 нед. В анамнезе в 13-летнем возрасте открытый перелом голени с массивным кровотечением, гемотрансфузия. Настоящая беременность четвертая, срок ее 30 недель. Первая и вторая беременности закончились самопроизвольными выкидышами. При обследовании у беременной выявлена резус-отрицательная кровь, титр антирезус-антител 1:128. Третья беременность закончилась преждевременными родами в сроке 33 недели, родился мертвый ребенок массой 3200, отечный с выраженным синдромом гепатоспленомегалии. Течение настоящей беременности патологическое - с 10-и недель определяется титр антирезус антител 1:64. Трижды проводились курсы десенсибилизирующей терапии. Состояние беременной удовлетворительное. Жалоб нет. Размеры таза 25-28-31-20 ВДМ-32 см, ОЖ -92 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное 160 в мин. Титр антирезус антител 1:256. По данным УЗИ - плацента в дне матки, толщина ее 47 мм. У плода - двойной контур головки, асцит, увеличение печени. ОТВЕТ: Беременность 30 недель, положение плода продольное, головное предлежание, ОАА, привычное невынашивание беременности, иммуногематологический конфликт по резус-фактору, гемолитическая болезнь,отечная форма, гипоксия плода. План: досрочное родоразрешение путем окс. Задача 185. Повторнобеременная 28 лет. В анамнезе: одни физиологические роды, четыре артифициальных аборта без осложнений. Настоящая беременность шестая, срок ее 34 недели. Состояние беременной удовлетворительное. Жалоб нет. ОЖ - 96 см. ВДМ-34 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 138 в мин., слева ниже пупка. Группа крови 0(1) резус отрицательная. Титр антирезус антител 1:64. По данным УЗИ: плацента на передней стенке матки, толщина ее 45 мм. Печень, селезенка плода не увеличены.Данные влагалищного исследования: шейка матки расположена по проводной оси таза, длиной 2,5 см, ткани ее плотные в области внутреннего зева. Цервикальный канал проходим для 2 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Ответ: Беременность 34 недели, положение плода продольное, головное предлежание, I позиция, ОАА, привычное невынашивание беремености, иммуногематологический конфликт по резус-фактору. План обследования: динамическое определение титра антирезус-антител, УЗИ, допплерометрия кровотока в СМА у плода, амниоцентез. Кордоцентез План ведения беременной: уточнить проводилось ли введение антирезус иммуноглобулина, если да, то необходимо введение иммуноглобулина человека антире-зус Rho[D] в сроке 34 недели, плазмоферез 1 раз в неделю до родоразрешения, длительный прием глюкокортикоидов до родоразрещения, применение генно-модифицированных интерферонов, на 10 и 14 день введение иммуноглобулинов, если не вводили антирезус иммуноглобулин человека Способ родоразрешения: при сроке выше 36 недель и готовности родовых путей, отсутствии у плода тяжелых форм гемолитический болезни, то допустимы естественные роды Задача 186. Повторнобеременная 30 лет. В анамнезе одни физиологические роды, три артифициальных аборта, два самопроизвольных выкидыша. Последняя беременность год назад, осложнилась антенатальной гибелью плода в сроке 38 недель. Родился ребенок с выраженными признаками гемолитической болезни. Настоящая беременность восьмая, срок ее 36 недель. Состояние беременной удовлетворительное. Положение, плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичнoe, приглушенное 150 в мин. ВДМ-36 см, ОЖ-96 см. Титр антирезус антител 1:16. Данные влагалищного исследования: шейка матки расположена по проводной оси таза. Длиной 2-2,5 см, ткани ее размягчены. Цервикальный канал проходим для 2 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Мыс недостижим. Емкость таза удовлетворительная. Ответ: Беременность 36 недель,положение плода продольное, головное предлежание,ОАА, привычное невынашивание беременности, изосенсибилизация по Rh-фактору, гипоксия плода План§: уточнить проводилось ли введение антирезус иммуноглобулина, если да, то необходимо введение иммуноглобулина человека антире-зус Rho[D] в сроке 34 недели, плазмоферез 1 раз в неделю до родоразрешения, длительный прием глюкокортикоидов до родоразрещения, применение генно-модифицированных интерферонов, на 10 и 14 день введение генно-модифицированных иммуноглобулинов, если не вводили антирезус иммуноглобулин человека Родоразрешение: ОКС в 36-37 недель Задача 187. Повторнобеременная 26 лет. Настоящая беременность пятая, срок ее 36-37 недель. В анамнезе одни физиологические роды, два артифициальных аборта, один самопроизвольный выкидыш. В течение настоящей беременности титр антирезус антител 1:2-1:4. Трижды проводились курсы неспецифической десенсибилизирующей терапии. Общее состояние беременной удовлетворительное. ОЖ-95 см, ВДМ-36 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 140 в мин., слева ниже пупка. Титр антирезус антител при последнем определении 1:32. При УЗИ выявлено: плацента на передней стенке матки, толщина ее 42 мм. Умеренно выраженное увеличение печени и селезенки плода. Данные влагалищного исследования: шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до2 см, ткани ее мягкие. Цервикальный канал проходим для 2,5-3 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка над входом в малый таз. Мыс недостижим. Ёмкость таза удовлетворительная. Ответ: беременность 36-37 недель, положение плода продольное, головное предлжание, 1 позиция, ОАА, привычное невынашивание беременности, иммуногематологический конфликт по резус-фактору (гемолитическая болезнь плода, желтушная форма, гепатоспленомегалия????) План обследования: динамическое определение титра антирезус-антител, УЗИ, допплерометрия кровотока в СМА у плода, амниоцентез. Кордоцентез План ведения беременной:внутриутробная гемотрансфузия Способ родоразрешения: ОКС в сроке 37нед Задача 188. Повторнобеременная 33 лет. Настоящая беременность четвертая, срок ее 36-37 недель. В анамнезе: физиологические роды, два артифициальных аборта. Группа крови 0(I) Rh (-). В течение настоящей беременности дважды проводились курсы неспецифической десенсибилизирующей терапии. Состояние беременной удовлетворительное. Жалуется на усиленное шевеление плода. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное 160 в мин. Функциональные пробы с задержкой дыхания монотонны. ОЖ-98 см, ВДМ-37 см. Титр антирезус антител 1:8. Данные влагалищного исследования: шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до 1,5см., ткани ее размягчены. Цервикальный канал проходим для 2,5 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Мыс недостижим. Емкость таза удовлетворительная. Ответ: беременность 36-37 недель, положение плода продольное, головное предлежание, ОАА, изосенсибилизация по Rh-фактору, гипоксия плода. План обследования: динамическое определение титра антирезус-антител, УЗИ, допплерометрия кровотока в СМА у плода, амниоцентез. Кордоцентез План ведения:плазмоферез 1 раз в неделю до родоразрешения, длительный прием глюкокортикоидов до родоразрещения, применение генно-модифицированных интерферонов Родоразрешение: срочные естественные роды Задача 189.????? Повторнобеременная 24 лет. Настоящая беременность третья, срок ее 35-36 недель. В анамнезе два артифициальных аборта. При взятии на диспансерный учет выявлена резус отрицательная принадлежность крови, титр антирезус антител 1:4. Курсы профилактического лечения не проводились. Состояние беременной удовлетворительное. Размеры таза 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание. ОЖ-95 см, ВДМ-36 см. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 140 в мин. Титр антирезус антител 1:8. С целью уточнения состояния плода произведена амниоскопия. Воды окрашены в желтый цвет — K-III. Данные влагалищного исследования: шейка матки расположена по проводной оси таза, длина ее 2 см, ткани шейки размягчены. Цервикальный канал проходим для 2,5 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Мыс недостижим. Ответ: беременность 36-37 недель, положение плода продольное, головное предлежание, ОАА, изосенсибилизация по Rh-фактору, гемолитическая болезнь плода( по результатам амниоскопии. План обследования: динамическое определение титра антирезус-антител, УЗИ, допплерометрия кровотока в СМА у плода, План ведения: немедленное родоразрешение ОКС Задача 190. Повторнобеременная 25 лет, предстоят первые роды. Срок беременности 36-37 недель. В анамнезе три артифициальных аборта. Группа крови 0(1) резус-отрицательная. В течение настоящей беременности титр антирезус антител 1:1, проводилась неспецифическая десенсибилизирующая терапия. Общее состояние беременной удовлетворительное. Матка в нормотонусе, при пальпации возбудима. ВДМ-36 см. ОЖ -93 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное 140 в мин. Функциональные пробы с задержкой дыхания монотонны. Титр антирезус антител 1:1, при повторном исследовании через неделю 1:8. Данные влагалищного исследования: шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до 1,5 см, ткани ее размягчены, цервикалыный канал проходим для 2,5 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная. Ответ: беременность 36-37 недель, положение плода продольное, головное предлежание, ОАА,привычное невынашивание беременности, изосенсибилизация по Rh-фактору. План обследования: динамическое определение титра антирезус-антител, УЗИ, допплерометрия кровотока в СМА у плода, амниоцентез. Кордоцентез План ведения б-ти: при отсутствии тяжёлой формы гемолитический болезни плода, срочные естественные роды Задача 191. Повторнобеременная 27 лет, предстоят четвертые роды. Срок беременности 34-35 недель. В анамнезе - первые роды физиологические, три артифициальных аборта, два самопроизвольных выкидыша. Последняя беременность осложнилась антенатальной гибелью плода в сроке 37-38 недель, вследствие отечной формы гемолитической болезни. Течение настоящей беременности патологическое. Титр антирезус антител 1:16–1:64. Трижды проводилось лечение в условиях стационара, дважды – лимфоцитотерапия клетками крови мужа, сеансы плазмофереза. Общее состояние беременной удовлетворительное. Матка в нормотонусе, при пальпации слегка возбудима. ВДМ-36 см, ОЖ-92 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода не определяется. При УЗИ - сердцебиение плода отсутствует. Данные влагалищного исследования: шейка матки отклонена кзади, длиной 3 см, ткани ее плотные, цервикальный канал закрыт. Через своды определяется предлежащая часть - головка. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная. Ответ: беременность 34-35 недель, положение плода продольное, головное предлежание , ОАА, привычное невынашивание беременности, иммуногематологический конфликт по Rh-фактору,антенатальная гибель плода. План ведения: досрочная окс Задача 192. Первобеременная 20 лет, срок беременности 35-36 недель. В анамнезе - туберкулез легких, оперативное лечение - удаление нижней доли правого легкого, гемотрансфузия.При взятии на диспансерный учет выявлено наличие резус отрицательной крови. Титр антирезус антител 1:64. В условиях стационара трижды проводились курсы десенсибилизирующей терапии. Общее состояние беременной удовлетворительное. Матка имеет поперечно вытянутую форму. ВДМ 32 см, ОЖ 100см. Предлежащая часть не определяется. Слева на уровне пупка определяется крупная плотная округлая часть, слева крупная мягкая часть. Сердцебиение плода справа на уровне пупка, ясное, ритмичное. Титр антирезус антител 1:128. Данные влагалищного исследования: шейки матки отклонена кзади, длиной 3-3,5 см, ткани её плотные. Цервикальный канал закрыт. Через своды предлежащая часть не определяется. Ответ: беременность 35-36 недель, положение плода поперечное , II позиция, иммуногематологический конфликт по Rh-фактору, туберкулёз легких,резекция нижней доли правого легкого. План обс : динамическое определение титра антирезус-антител, УЗИ, допплерометрия кровотока в СМА у плода, амниоцентез. Кордоцентез, по данным исследований принять решение о внутриутробной гемотрансфузии. План ведения: досрочное родоразрешение ОКС. Задача 193. Повторнобеременная 22 лет, предстоят вторые роды. В анамнезе одни срочные роды, осложнившиеся частичным плотным прикреплением плаценты, произведена операция ручного отделения плаценты. Вторая беременность закончилась медицинским абортом. Настоящая беременность третья, срок ее 36-37 недель. Группа крови А (II) Rh (-). В течение настоящей беременности неоднократно проводилась десенсибилизирующая терапия в условиях стационара. Титр антирезус антител в течении беременности 1:32-1:64. Общее состояние беременной удовлетворительное. Жалоб нет. Матка в нормотонусе, при пальпации легко возбудима. ВДМ-36 см, ОЖ-97 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 156 в мин. Функциональные пробы с задержкой дыхания - монотонны. Титр антирезус антител 1:64, при повторном исследования через неделю титр антител 1:4. Данные влагалищного исследования: шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до 1,5 см., ткани её мягкие. Цервикальный канал проходим для 2,5 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Ответ: беременность 37 недель, роды 2 срочные, 1 период, положение плода продольное, головное предлежание , ОАА, резуз-изосенсибилизация, гипоксия плода. План ведения: срочные естественные роды 15. Гипоксия плода и новорожденного: 194-202 |