аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Методы дополнительного исследования:клинический анализ крови с формулой при поступлении, далее лейкоцитоз и лейкоцитарная формула 1 раз в сутки, биохимия крови при поступлении, далее 1 раз в сутки:прокалицитониновый тест, D-димер,СРБ;группа крови и резус-фактор, мазок на биоценоз влагалища, бактериологические посевы на микрофлору и бетта-гемолитический стрептококк группы В; определение чувствительности выявленных микроорганизмов к а/б(при первом осмотре):из ц/к, влагалища, уретры, термометрия каждые 4 ч., УЗИ, доплерометрия, КТГ. Лечение: показана операция кесарева сечения. 13. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания: 169-183 Задача 169. Послеродовой период, 3 сутки. Течение настоящей беременности осложнилось гестационным пиелонефритом в 20 и 32 недели. Проводилось лечение с поло¬жительным эффектом. Во втором периоде родов в связи с уг¬рожающим разрывом промежности произведена левосторонняя эпизиотомия, ушиваниеэпизиотомной раны. При осмотре жалобы на повышение температуры, боль в области промежнос¬ти. Пульс 80 в мин. Т-37,80. Дно матки на 7 см выше лона, матка плотная, безболезненная. Выделения сукровичные в уме¬ренном количестве. При осмотре промежности: рана ушита отдельными шелковыми швами. Кожа гиперемирована, отечна. При пальпации - инфильтрация тканей, из глубины раны поступает гноевидный раневой секрет. Края раны с гнойным налетом. Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику. Поздний послеродовый период. – – Беременность осложнилась гестационным пиелонефритом в 20 и 32 недели Угроза разрыва промежности во 2 периоде родов Послеродовая язва промежности На основаниижалоб(повышение температуры, боль в области промежности), общего исследования(сукровичные выделения в умеренном количестве, кожа гиперемирована, отечна, инфильтрация тканей, из глубины раны поступает гноевидный раневой секрет, края раны с гнойным налетом). Дополнительные методы исследования:ОАК, биохимия крови- СОЭ, СРБ Лечение:Врачебная тактика заключается в немедленном обеспечении оттока гноя и отторгающихся некротизирующихся тканей, что достигается снятием швов и широким разведением краев раны. В дальнейшем послеродовая язва санируется по общим принципам лечения гнойных ран. В первой фазе необходимо обеспечить очищение краев раны использованием гипертонического раствора, протеолитических (трипсин, химотрипсин, пепсин, бромеланин) и иантипротеазных (эпсилон-аминокапроновая кислота, тразиол, инепрол) ферментов. При появлении грануляций используют мазевые ранозаживляющие средства. Весьма эффективна лазеротерапия, ультразвуковая обработка. Общая терапия проводится только при наличии выраженной интоксикации. Задача 170. Родильница 26 лет, 3 сутки послеродового периода. Соматический анамнез отягощен: хр. тонзилит с частыми обострениями. Течение родов осложнилось преждевременным излитием вод, первичной слабостью родовой деятельности. Продолжительность первого периода родов и безводного периода 18 часов. Третий период родов осложнился плотным прикреплением плаценты, производилась операция ручнoго отделения плаценты. Кровопотеря 600 мл, восполнена кровезаменителями. При осмотре жалобы на общую слабость, повышение температуры, боль внизу живота, обильные выделения из гениталий. Кожные покровы бледные, лицо гиперемировано. Пульс 98 в мин., удовл. св-в. Т-380. Частота дыхания 18 в мин. Язык влажный, не обложен. Печень не увеличена, селезенка не определяется. Живот не вздут, в акте дыхания участвует всеми отделами. Симптомов раздражения брюшины нет. Дно матки на 14 см выше лона, матка мягкая, болезненная, особенно по ребрам. Выделения из гениталий мутные, гноевидно-сукровичные, в значительном количестве с неприятным запахом. Данные гинекологического исследования: в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал зияет. Из канала в большом количестве мутные гноевидно-сукровичные выделения. Бимануально: шейка матки цилиндрической формы, мягковатой консистенции, цервикальный канал проходим для 3 см. Тело матки в антефлексио, увеличено соответственно 16-17 нед. беременности, мягковатой консистенции, болезненно при пальпации. Придатки не определяются. Параметрии свободные, своды глубокие. Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику. Наметьте план лечения. Д/З: эндомиометрит в послеродовом периоде. Обследование: АКК, ОАМ, БАК, УЗИ органов малого таза гистероскопия (позволяющие выявить структурные изменения эндометрия), диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Лечение: АБ (Цефалоспорин с Метрагилом) в/в, спазмолитики, витамины, иммуномодуляторы. Задача 171. Послеродовой период, вторые сутки после операции кесарева сечения.Беременность первая, осложнилась преэклампсией. В родах развилась дискоординация родовой деятельности, проводимое лечение без эффекта. Продолжительность первого периода родов 12 часов, безводный период 14 часов. В момент осмотра состояние родильницы тяжелое. Жалобы на слабость, головную боль, озноб, повышение температуры, боль внизу живота. Кожные покровы бледные, лицо гиперемировано. Пульс 106 в мин., частота дыхания 16 в мин., Т-38,50. Язык влажный, не обложен. Печень, селезенка не увеличены. Живот слегка вздут, не напряжен. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Перистальтика прослушивается во всех отделах, вялая. Газы не отходят. Послеоперационная рана на передней брюшной стенке в удовлетворительном состоянии. Дно матки на 16 см выше лона, матка мягкая, болезненная во всех отделах. Выделения из гениталий сукровично-гноевидные, с неприятным запахом, обильные. Данные гинекологического исследования: в зеркалах: шейка цилиндрической формы, зев округлый зияет, из зева обильные мутные выделения. Бимануально: шейка цилиндрической формы, длиной 3 см, цервикальный канал проходим для 2-2,5 см. за внутренний зев. Тело матки в антепозицио, подтянуто кверху, мягковатой консистенции, болезненно во всех отделах. Швы на матке определяются, расхождения их не обнаружено, придатки не определяются. Своды глубокие, параметрии свободны. Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Д/з: эндомиометрит после КС. АКК, ОАМ, БАК, УЗИ органов малого таза гистероскопия (позволяющие выявить структурные изменения эндометрия), диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Лечение: АБ (Цефалоспорин с Метрагилом) в/в, спазмолитики, витамины, иммуномодуляторы. Задача 172. Родильница 25 лет, 6-е. сутки послеродового периода. Беременность вторая, первая закончилась артифициальным абортом, осложнившимся эндометритом. Течение родов осложнилось дискоординацией родовой деятельности, проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. В раннем послеродовом периоде выявлены двухсторонние разрывы шейки матки II степени, ушиты отдельными кетгутовыми швами. В момент осмотра состояние родильницы средней тяжести. Жалобы на слабость, повышение температуры, головную боль, боль в нижних отделах, больше слева. Кожные покровы бледные. Пульс 92 в мин. Т-380, ЧДД 16 в мин. Живот не вздут, нижние отделы в акте дыхания не участвуют. Дно матки на 8 см выше лона, матка плотная безболезненная, слева от матки - интимно связанное с ней образование плотной консистенции, болезненное, размерами 13х8 см, достигающее гребня подвздошной кости. Данные гинекологического исследования: шейка матки цилиндрической формы с боковыми разрывами, ушитыми кетгутовыми швами. Края разрывов покрыты гнойным налетом. Бимануально: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки смещено вправо, увеличено соответственно 9 неделям беременности, плотной консистенции, безболезненно при пальпации. Слева от матки, в параметрии определяется плотный болезненный инфильтрат, интимно связанный с маткой, достигающий стенок таза, размерами 13х8 см. Придатки не определяются. Левый боковой свод влагалища сглажен, слизистая его неподвижна, инфильтрирована. Правый боковой свод на обычном уровне. Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику. Ответ на задачу: Диагноз: Послеродовый период, 6-е сутки после родов, осложнившихся разрывом шейки матки 2 степ,наблюдаетсяповышение температуры, головную боль, боль в нижних отделах, больше слева. Послеродовая язва шейки матки. Эндометрит. Эндометриоидная киста в области яичников (тело матки смещено вправо, слева от матки болезненный инфильтрат) Обследование-Общее исследование, дополнительное,рентгенография грудной клетки,ЭКГУЗИ печени и почек, суточный диурез. УЗИ матки: размеры, объем полости, остатки ткани,оболочек. вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)– визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиции матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать. ректовагинальное исследование – при подозрении на распространенные формы эндометриоза. Лечение: 1. санация очагов инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированныхдецидуальных тканей, остатков плацентарной ткани); 2. инфузиякристалоидов (хлорид натрия, 0,9% р-р, в/в капельно 400-800 мл 1р/сут, 3-4 сут.) 3. применение антибактериальных средств широкого спектра действия(Амоксициллин + клавулановая кислота (по1.2г внутривенно 3 -4 раза в сутки), санация полости матки. 4. Дезинтоксикационная терапия 5. Иммунотерапия. 6. Плазмоферез Если нет эффекта - Лапаротомия – экстирпация матки с трубами. Задача 173. Родильница 25 лет, 10-е сутки послеродового периода. Беременность вторая, первая закончилась артифициальным абортом, осложнившимся эндометритом. Течение родов осложнилось дискоординацией родовой деятельности, двухсторонними разрывами шейки матки, произведено их ушивание. С 6 суток послеродового периода повышение температуры до 380, боль внизу живота и левой подвздошной области. Проводилось интенсивное лечение послеродового осложнения. В последние сутки отмечает ухудшение состояния. В момент осмотра состояние родильницы тяжелое. Жалобы на слабость, головную боль, ознобы, высокую температуру, боль в левой подвздошной области пульсирующего характера. Кожные покровы бледные. Пульс 106 в мин. АД 115/70 мм. рт. ст. Т-390С. ЧДД 22 в мин. Живот не вздут. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Дно матки на 8 см выше лона, матка плотная, безболезненная. Слева от матки определяется плотное, болезненное образование, достигающее гребня подвздошной кости, размерами 13х8 см. Данные гинекологического исследования: в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, с боковыми разрывами, края их покрыты гнойным налетом. Бимануально: шейка матки цилиндрической формы, деформирована боковыми разрывами. Тело матки смещено вверх и вправо, соответствует 9-недельной беременности, плотной консистенции, безболезненно при пальпации. Слева от матки в параметрии плотный болезненный инфильтрат с участками размягчения и флюктуации. Инфильтрат интимно связан с маткой, другой его край достигает стенок таза, размеры его 13х8х8 см. Придатки не определяются. Левый боковой свод влагалища сглажен, слизистая его неподвижна, инфильтри-рована. Правый боковой свод на обычном уровне. Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Диагноз: Послеродовой период, 10-е сутки после родов, осложнившихся двусторонними разрывами шейки матки. Повышение температуры до 380, боль внизу живота и левой подвздошной области. Эндометрит( слева от матки определяется плотное, болезненное образование, достигающее гребня подвздошной кости, размерами 13х8 см.) Параметрит (Слева от матки в параметрии плотный болезненный инфильтрат с участками размягчения и флюктуации) Диагностика: Общее обследование (ОАК, ОАМ), УЗИ матки: размеры, объем полости, остатки ткани,оболочек. вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.) (УД - С) – визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиции матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать. ректовагинальное исследование – при подозрении на распространенные формы эндометриоза. Влагалищное исследование при параметрите определяет резкую болезненность параметрия, укорочение сводов влагалища, смещение матки вверх. В общем анализе крови при параметрите отмечается увеличение СОЭ до 30-60 мм/ч, лейкоцитоз, нейтрофилез. Лечение: 1. санация очагов инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированныхдецидуальных тканей, остатков плацентарной ткани); 2. инфузиякристалоидов (хлорид натрия, 0,9% р-р, в/в капельно 400-800 мл 1р/сут, 3-4 сут.) 3. применение антибактериальных средств широкого спектра действия(Амоксициллин + клавулановая кислота (по1.2г внутривенно 3 -4 раза в сутки), санация полости матки. 4. Дезинтоксикационная терапия В инфильтративной стадии параметрита проводится лечение, как при остром сальпингоофорите: назначается постельный режим, холод на живот; антибиотики с учетом типа возбудителя или микробных ассоциаций и их чувствительности к препаратам; инфузионная терапия, десенсибилизирующее, иммуномодулирующее лечение. Задача 174. Родильница 28 лет, 6-е сутки послеродового периода. В анамнезе два артифициальных аборта, последний осложнился острым двухсторонним аднекситом, по поводу которого в течение месяца лечилась в стационаре. В последующие 4 года страдала вторичным бесплодием. Течение родов осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод. Продолжительность безводного периода 16 часов. Проводилось родовозбужденне с положительным эффектом. Общая продолжительность родов 14 часов. В момент осмотра жалобы на общую слабость, повышение температуры, боль в левой подвздошной области, озноб. Кожные покровы бледные, лицо гиперемировано. Пульс 94 в мин. Т-38,20 С, АД 120/70 мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот не вздут, в акте дыхания участвует всеми отделами. Симптомов раздражения брюшины нет. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Данные гинекологического исследования: в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидный, приоткрыт. Выделения серозные в умеренном количестве. Бимануально: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев проходим для 2 см, внутренний зев закрыт. Тело матки в антефлексио, плотной консистенции, увеличено соответственно 9-10 нед. беременности, безболезненно, подвижно. Слева от матки определяется опухолевидное образование удлиненной формы, размерами 12x5x6 см, тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации. Своды глубокие, параметрии свободны. Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Ответ на задачу: Диагноз: Послеродовой период, 6-е сутки после родов, осложнившихся преждевременным излитием околоплодных вод. Опухолевидное образование придатков матки, киста яичников, вследствие лечения бесплодия. Диагностика: 1.При бимануальном исследовании выявляется образование округлой формы, плотноэластичной консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации, расположенное справа или слева от матки. 2. Общий анализ мочи и крови показан при подозрении на осложнение кисты яичников. 3. Гинекологический осмотр, во время которого определяют болезненность внизу живота, наличие объемного образования при кистах большого размера, локализацию образования и его размеры, а также плотность и характер поверхности. 4.На УЗИ определяют расположение кистозного образования, его форму, размеры и эхоструктуру. Также можно определить толщину стенки кисты яичника и характер её содержимого. 5.При подозрении на разрыв функциональной кисты яичника выполняют пункцию заднего свода влагалища. 6. Компьютерную и магнитно-резонансную томографию выполняют при подозрении на озлокачествление кисты яичников. Лечение: 1. Противовоспалительная терапия 2. Гормональная терапия (дюфастон, утрожестан) 3. При неэффективности лечения: операция удаления кисты яичников лапароскопическим методом. Задача 175. Родильница 28 лет, 8-е сутки послеродового периода. В анамнезе два артифициальных аборта, последний осложнился острым двухсторонним сальпингоофоритом, по поводу чего в течение месяца лечилась в стационаре. В последующие 4 года страдала вторичным бесплодием. Течение родов осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод. Полжительность безводного периода составила 16 часов. В момент осмотра состояние родильницы средней тяжести. Жалобы на общую слабость, головную боль, повышение температуры тошноту, однократную рвоту, боль в нижних отделах живота. Кожные покровы бледные, лицо гиперемировано. Пульс 108 в мин. Т 390 С, АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен у корня белым налетом, влажный. Печень не увеличена, селезенка не определяется. Живот умеренно вздут, нижние его отделы в акте дыхания не участвуют. При пальпации определяется болезненность в нижних отделах. Симптом Щеткина положителен в нижних отделах. Перистальтика прослушивается во всех отделах. Дно матки за лоном. Данные гинекологического исследования: в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидный, слизистая в окружности не изменена. Выделения серозные в умеренном количестве. |