аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
Задача 120.В родильный дом поступила повторнобеременная с доношенной беременностью. В анамнезе два самопроизвольных выкидыша. При обследовании вне беременности выявлена седловидная матка. Настоящая беременность третья. Таз нормальных размеров. Матка имеет форму овоида расположенного в косом направлении. Головка плода определяется в правом углу матки, а в проекции левой паховой области, ниже гребня подвздошной кости пальпируется тазовый конец плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное справа на уровне пупка, 136 в мин. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Ответ 1. Диагноз: Беременность 39-40 недель Положение плода косое, тазовое предлежание, 2 позиция, передний вид ОАА: два самопроизвольных выкидыша. Двурогая (седловидная) матка. 2. План родоразрешения: Родоразрешение путем операции кесарева сечения по показаниям: косое положение плода, седловидная матка в сочетании с тазовым предлежанием плода. Профилактика кровотечения: введение утеротоников: 1 мл окситоцина (5МЕ на 50 физ. р-ра со скоростью 16,2мл/ч); карбетоцин (пабал). 9. Узкий таз: 121-134 Задача 121. В родильный дом поступила первобеременная в возрасте 20 лет. Срок беременности 39-40 нед. Рост беременной 150см., масса тела 60 кг. Размеры таза 23-26-29-18 см. Матка имеет форму овоида, вытянутого в поперечном направлении. ОЖ - 110 см, ВДМ - 33 см. Головка плода пальпируется слева. Сердцебиение плода на уровне пупка, ясное, ритмичное 138 в мин. Данные влагалищного исследования: определяется шейка матки укорочена до 1,5-2 см, мягкая, располагается по проводной оси малого таза. Цервикальный канал пропускает 2 см. Плодные оболочки целы, над областью внутреннего зева пальпируется пульсирующая пуповина. Мыс достигается, емкость таза уменьшена. Диагональная коньюгата 11 см. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Ответ 1. Диагноз: Беременность 39-40 недель Поперечное положение плода Общеравномерносуженный таз, 1 степень сужения. Подозрение на выпадение петель пуповины. 2. План родоразрешения: Экстренноеродоразрешение путем операции кесарева сечения по показаниям: выпадение петель пуповины, общеравномерносуженный таз в сочетании с поперечным положением плода. Профилактика кровотечения: введение утеротоников: 1 мл окситоцина (5МЕ на 50 физ. р-ра со скоростью 16,2мл/ч); карбетоцин (пабал). Ведение родов через естественные родовые пути возможно только в исключительных случаях (небольшие размеры плода (вес до 3000 г), хорошая готовность родовых путей, затылочное предлежание плода). Задача 122. В родильный дом поступила повторнородящая с доношенной беременностью. Регулярная родовая деятельность в течение 5 часов. В приемном покое излились светлые околоплодные воды в количестве 3,5 литров. При осмотре матка вытянута в поперечном направлении. Таз нормальных размеров. ОЖ - 112 см. ВДМ - 32 см. Предлежащая часть плода у входа в малый таз не определяется. Головка плода пальпируется справа на уровне пупка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в мин. на уровне пупка. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 7 см., края зева тонкие, растяжимые. Плодного пузыря нет. Во влагалище пальпируется петля пульсирующей пуповины. Предлежащая часть не определяется. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Ответ 1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Роды 2, срочные, 1 период, 1 фаза Поперечное положение плода 2. План родоразрешения: Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Профилактика кровотечения: введение утеротоников: 1 мл окситоцина (5МЕ на 50 физ. р-ра со скоростью 16,2мл/ч); карбетоцин (пабал). Восполнение ОЦК: При возможности – использование АИК Плазмозаменители естественного происхождения (плазма нативная, свежезамороженная, альбумин) Декстраны (полиглюкин, декстрин 70) Кристаллоиды( физ р-р, ацесоль) Препараты крови. 3. Допущенные ошибки: несвоевременная госпитализация в отделение патологии беременности для подготовки к родам. Задача 123. Первородящая 26 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, отошедшими водами при доношенной беременности. Замужем 5 лет, контрацептивными средствами не пользовалась. Настоящая беременность первая. Состояние роженицы удовлетворительное. Рост 152 см. Размеры таза 23-26-29-18 см. ОЖ 100 см, ВДМ 39 см. Родовая деятельность продолжается 4 часа, безводный период 2 часа. Положение плода продольное, предлежат ягодицы, головка в дне матки. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 130 в мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, открытие 4 см. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы, межвертельная линия в поперечном размере входа в малый таз. Мыс легко достижим. Диагональная коньюгата 11 см. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Ответ 1. Диагноз: Беременность 39-40 недель Роды 1, срочные, 1 период, 1 фаза. Положение плода продольное, тазовое предлежание, передний вид. Общеравномерносуженный таз, 1 степень сужения. 2. План родоразрешения: Экстренноеродоразрешение путем операции кесарева сечения по показаниям: общеравномерносуженный таз в сочетании с тазовым предлежанием плода, безводный период, который может осложниться хориоамнионитом , эндометритом. Профилактика кровотечения: введение утеротоников: 1 мл окситоцина (5МЕ на 50 физ. р-ра со скоростью 16,2мл/ч); карбетоцин (пабал); транексам, дицинон, вит К, викасол. Восполнение ОЦК: При возможности – использование АИК Плазмозаменители естественного происхождения (плазма нативная, свежезамороженная, альбумин) Декстраны (полиглюкин, декстрин 70) Кристаллоиды( физ р-р, ацесоль) Препараты крови 3. Допущенные ошибки: Несвоевременная госпитализация в отделение патологии беременности для подготовки к родам. При сочетании сужения таза 1 степени с крупным плодом, тазовым предлежанием плода, гидроцефалией и другими осложнениями беременности производят кесарево сечение в плановом порядке (до начала родовой деятельности) в сроке 38,5-39,5 недель. Ведение родов через естественные родовые пути возможно только в исключительных случаях (небольшие размеры плода (вес до 3000 г), хорошая готовность родовых путей, затылочное предлежание плода). Задача 124 Повторнородящаяя 25 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Настоящая беременность вторая, доношенная. Роды вторые. Первые роды осложнились разрывом лонного сочленения, мертворождением, масса плода 3900,0. Состояние роженицы удовлетворительное, схватки по 35-40 сек., умеренной силы и болезненности, 3 схватки за 10 мин., продолжаются 4 часа. Размеры таза 23-26-29-18 см. ОЖ 100 см, ВДМ 40 см. Положение плода продольное, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 130 в мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, открытие 5 см. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Мыс легко достижим. Диагональная коньюгата -10,5 см. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Ответ 1. Диагноз: Беременность 39-40 недель Роды 2, срочные, 1 период. Положение плода продольное, головное предлежание, передний вид. Общеравномерносуженный таз, 1 степень сужения. ОАА: первые роды осложнились разрывом лонного сочленения, мертворождением, масса плода 3900,0. 2. План родоразрешения: Учитывая ОАА (первые роды осложнились разрывом лонного сочленения, мертворождением, масса плода 3900) и осложнение беременности (общеравномерносуженный таз 1-ой степени) показано родоразрешение путем экстреннойоперации кесарева сечения. Профилактика кровотечения: введение утеротоников: 1 мл окситоцина (5МЕ на 50 физ. р-ра со скоростью 16,2мл/ч); карбетоцин (пабал); транексам, дицинон, вит К, викасол. Восполнение ОЦК: При возможности – использование АИК Плазмозаменители естественного происхождения (плазма нативная, свежезамороженная, альбумин) Декстраны (полиглюкин, декстрин 70) Кристаллоиды (физ р-р, ацесоль) Препараты крови 3. Допущенные ошибки: Несвоевременная госпитализация в отделение патологии беременности для подготовки к родам. При сочетании сужения таза 1 степени с крупным плодом, тазовым предлежанием плода, наличии в предыдущих родах разрыва лона и другими осложнениями беременности производят кесарево сечение в плановом порядке (до начала родовой деятельности) в сроке 38,5-39,5 недель. Ведение родов через естественные родовые пути возможно только в исключительных случаях (небольшие размеры плода (вес до 3000 г), хорошая готовность родовых путей, затылочное предлежание плода). Задача 125. Первобеременная 20 лет, поступила в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению. В анамнезе травма с переломами костей таза в 18-летнем возрасте. Настоящая беременность первая, доношенная. Общее состояние беременной удовлетворительное, размеры таза 23-26-29-20 см. ОЖ - 96 см, ВДМ-37 см. Положение плода продольное, головное предлежанне. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 132 в мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки расположена по проводвой оси таза длиной 2 см., ткани ее мягкие. Цервикальный канал проходим для 2 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Емкость таза уменьшена за счет экзостозов на верхней и нижней ветвях лонной кости справа. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Ответ 1. Диагноз: Беременность 39-40 недель Положение плода продольное, головное предлежание, передний вид. Поперечносуженный таз. Отягощенный анамнез: травма с переломами костей таза в 18-летнем возрасте. 2. План родоразрешения: Учитывая отягощенный анамнез (травма с переломами костей таза в 18-летнем возрасте) и осложнение беременности (поперечносуженный таз) показано плановое родоразрешение путемоперации кесарева сечения. Подготовка: оценка состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование); анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), биохимический анализ крови и коагулограмма, группа крови, резус фактор, резус-антитела, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С; консультация анестезиолога; использование мочевого катетера; использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде; антибиотикопрофилактика; начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов; антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных женщин, не получавших антиретровирусную терапию; перед операцией кесарева сечения у каждой женщины необходимо взять информированное согласие на оперативное вмешательство, в котором следует указать обо всех возможных рисках и осложнениях, как со стороны матери, так и плода. Профилактика кровотечения: введение утеротоников: Профилактика кровотечения: введение утеротоников: 1 мл окситоцина (5МЕ на 50 физ. р-ра со скоростью 16,2мл/ч); карбетоцин (пабал); транексам, дицинон, вит К, викасол. Восполнение ОЦК: При возможности – использование АИК Плазмозаменители естественного происхождения (плазма нативная, свежезамороженная, альбумин) Декстраны (полиглюкин, декстрин 70) Кристаллоиды (физ р-р, ацесоль) Препараты крови. Задача 126. Первородящая 21 года, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, целыми водами. Настоящая беременность первая, доношенная. Течение ее без осложнений. Состояние роженицы: удовлетворительное. Рост 155 см. Размеры таза 23-26-29-18 см. ОЖ 94 см, ВДМ 36 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 144 в мин. Схватки по 35-40 сек. умеренной силы и болезненности, 3 схватки за 10 мин., продолжаются 4 часа. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые. Открытие зева 4 см. Плодный пузырь цел, выражен хорошо. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Мыс достижим. Диагональная коньюгата 11 см. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешиния. Допущенные ошибки? Ответ 1. Диагноз: Беременность, 40 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, позиция 1, вид передний. Роды первые, срочные, первый период, латентная фаза. Общеравномерносуженный таз. 2. Родоразаршение через естественные родовые пути. Строгое соблюдение постельного режима во избежание раннего излития оклоплодных вод, тщательное обезболивание родов и аппаратный контроль за состоянием плода и сокращениями матки. Функциональная оценка таза в конце первого и на протяжении всего второго периода. В случае несоответствия – в консервативном ведении родов не упорствовать. Абдоминальное родоразрешение путем ОКС в экстренном порядке. Профилактика кровотечения: введение утеротоников: 1 мл окситоцина (5МЕ на 50 физ. р-ра со скоростью 16,2мл/ч); карбетоцин (пабал); транексам, дицинон, вит К, викасол; 3. Ошибки: Несвоевременная госпитализация в отделение патологии беременных. Задача 127 Первородящая 30 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью и отошедшими околоплодными водами. Настоящая беременность четвертая, доношенная. В анамнезе один артифициальный аборт, два самопроизвольных выкидыша в 12 и 14 недель беременности. Состояние роженицы удовлетворительное. Размеры таза 27-28-31-18 см. ОЖ 98 см, ВДМ 40 см. Положение плода продольное, головка слегка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 в мин.Родовая деятельность продолжается 8 часов, безводный период 10 час. Схватки по 25-30 сек., слабой силы, 2 схватки за 10 мин.Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкий от-крытие 2,5-3 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Мыс достижим. Диагональная коньюгата 11 см. Емкость таза уменьшена. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Ответ: 1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция, передний вид. Роды 1, срочные, первый период родов. Простой плоский таз II степени . Преждевременное излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Отягощенный акушерский анамнез (ОАА): один артифициальный аборт, два самопроизвольных выкидыша в 12 и 14 недель беременности. 2. План родоразрешения: У данной пациентки анатомически узкий таз (простой плоский таз II степени), что является прямым признаком нецелесообразности применения консервативного лечения слабости родовой деятельности. При второй степени сужения таза рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно только в исключительных случаях (небольшие размеры плода (вес до 3000 г), хорошая готовность родовых путей, благоприятное вставление головки). Показания к экстренной операции кесарево сечение при анатомически узком тазе: 1) отсутствие родовой деятельности после излития околоплодных вод при незрелой шейке матки; 2) аномалии родовой деятельности; 3) лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва при заднем виде; 4) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери. Также у данной пациентки отягощенный акушерский анамнез (ОАА): один артифициальный аборт, два самопроизвольных выкидыша в 12 и 14 недель беременности, что заставляет прибегнуть к экстренной операции кесарево сечение. 3. Допущенные ошибки: Несвоевременная госпитализация в отделение патологии беременности (ОПБ) для подготовки к родам (так как первый период родов у первородящих составляет 11-13 часов, а у данной пациентки родовая деятельность продолжается 8 часов, безводный пе-риод 10 час при этом шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкий открытие 2,5-3 см, плодного пузыря нет, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз). При этом согласно клиническим рекомендациям от 2017 года «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе»: в сроке беременности 38 недель беременных с анатомически узкими тазами, у которых предполагается несоответствие между размерами таза и плода, следует госпитализировать в отделение патологии беременности , согласно региональных листов маршрутизации беременных, с целью уточнения срока беременности, массы плода, размеров таза, положения и предлежания плода, его состояния и решения вопроса о выборе метода родоразрешения. |