аааа. (акушерство и гинекология). Название темы

• Название: Название темы
• Дата: 02.11.2020
• Размер: 1.43 Mb.
• Имя файла: (акушерство и гинекология).docx
• Тип: Документы; #147482
• страница: 10 из 69

Задача 95.
Первобеременная 24 лет, поступила в отделение патологии беременных при сроке беременности 36-37 нед. для подго­товки к родоразрешению. Соматический анамнез отягощен: с 13 лет страдает ревматизмом. В 18-летнем возрасте выявлен порок сердца. Регулярно получала сезонное профилактическое лечение. Настоящая беременность первая. В тече­ние беременности наблюдалась ревматологом, получила два курса профилактического лечения. С 32 недель беременно­сти жалобы на сердцебиение, одышку в покое и при физи­ческой нагрузке, кашель. Кожа бледная, акроцианоз. Пульс 104 в мин., ритмичен. ЧДД 26 в мин., дыхание глубокое, АД110/60 мм рт. ст.

Тоны сердца ритмичные, на верхушке систолический и диастолический шумы. Левая граница сердца расширена + 1,5 см. Над легкими везикулярное дыхание, единичные хрипы.

Матка в нормотонусе, при пальпации возбудима. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Размеры таза 25-28-31-20 см. ОЖ 96 см., ВДМ 37 см. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 134 в мин., справа выше пупка.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожав­шей. Шейка матки отклонена кзади, длиной 2,5 - 3 см., ткани плотные. Цервикальный канал проходим для 2 см. Плодные оболочки целы. Предлежит тазовый конец.
Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки?
1.Беременность 36-37 недель

Продольное положение плода, тазовое предлежание, позиция 2

Хроническая ревматическая болезнь сердца в стадии обострения. Приобретенный порок сердца:сочетанный митральный порок. ХСНIIБ. ФКIII. Степень риска IV
2. Диагноз поставлен на основании анамнеза (с 13 лет страдает ревматизмом, в 18-летнем возрасте выявлен порок сердца), жалоб (с 32 недель беременности жалобы на сердцебиение, одышку в покое и при физической нагрузке, кашель), объективного осмотра (кожа бледная, акроцианоз, аускультативно на верхушке сердца систолический и диастолический шумы, левая граница сердца расширена + 1,5 см, над легкими единичные хрипы) и влагалищного исследования (предлежит тазовый конец)
3. Для подтверждение диагноза:

- ОАК (увеличение СОЭ, возможно лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, гипохромная анемия)

- биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АЛаТ, АСаТ, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, Д-димеры, pro-BNP) – диспротеинемия, обнаружение pro-BNP

- коагулограмма (определение маркеров тромбофилии – при необходимости)

- иммунологический анализ крови: С реактивный белок - положительный, Ревматоидный фактор отрицательный, Антистрептолизин-О повышенные или что важнее повышающиеся в динамике титры;

- бактериологическое исследование: мазок из зева на определение В-гемолитического стрептококка группы А (БСГА)- выявление в мазке из зева БГСА, может быть как при активной инфекции, так и при носительстве.

- ОАМ
- ЭКГ (для уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости)

- Рентгенография органов грудной клетки: с диагностической целью. (Возможны признаки ревматического пневмонита)

- ЭхоКГ: необходима для диагностики клапанной патологии сердца и выявления перикардита.

- КТГ
4. Срочное родоразрешение (37 недель – это доношенная беременность) методом операции кесарево сечение.

Показания: ХСЕ IIБ + тазовое предлежание плода

Послеродовый период:

Кормление ребенка грудью противопоказано.

Профилактика обострений ревматического процесса развития нарушения кровообращения в послеродовом периоде (постельный режим в течение 3-5 суток, антибиотикотерапия, сердечные гликозиды, препараты, улучшающие метаболизм в миокарде)

Бициллин-1 (или бициллин-5) 1млн ЕД 4 р/сут в/в или в/м

Ацетилсалициловая к-та 75 мг/сут

Глюкокортикостероиды (преднизолон 5 мг/сут)

Сердечные гликозиды (дигоксин 0,25-0,5 мг 2 р/сут)

Диуретики (спиринолактон 50 мг 2 р/сут)
5. Ошибка врача женской консультации – при появлении жалоб с 32 недель – необходимо было направить беременную в специализированный стационар для консультации с акушер-гинекологом, ревматологом и кардиологом для решения вопроса о дальнейшем ведении пациентки, сохранения беременности или прерывания по медицинским показаниям.
Задача 96.

Первородящая 20 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности.

В анамнезе - ревматизм с 12 лет, выявлен порок сердца. Состояла на учете у ревматолога, получала сезонное лечение. Настоящая беременность первая. С 30 нед. одышка, сердцебиение. При поступлении жалобы на одышку в покое и при физической нагрузке, сердцебиение, кашель, слабость. Кожа и видимые

слизистые бледные, акроцианоз.

Пульс 102 в мин, ритмичен. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧДД 28 в мин., дыхание поверхностное. Тоны сердца ритмичные, на верхушке дующий систолический шум. Над легкими везикулярное дыхание, единичные хрипы. Положение плода продольное, головное предлежание. ВДМ-38см, ОЖ-100см. Размеры таза 23-26-29-18 см. Сердцебиение плода ритмичное ясное 140 в мин.

Схватки по 40-45 сек, удовлетворительной силы, 3 схватки за 10 мин, продолжаются 4 часа.

Данные влагалищного исследования: влагалище узкое, нерожавшей. Шейка матки сглажена, края зева тонкие мягкие, открытие 4 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Мыс достижим, ёмкость таза уменьшена. Диагональная коньюгата 10,5 см.
1. Беременность 37 недель 2 дня.

2. положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция, передний вид.

3. Роды первые, срочные, первый период родов (период раскрытия).

4. Общеравномерносуженный таз 1 степени

5. Раннее излитие околоплодных вод.

6. Отек легких. Хроническая ревматическая болезнь сердца, фаза ремиссии. Приобретенный порок сердца- митральная недостаточность. ХСН IIА ФК III.

На основании жалоб (одышку в покое и при физической нагрузке, сердцебиение, кашель, слабость), анамнеза (ревматизм с 12 лет, выявлен порок сердца), общего исследования (акроцианоз, бледность кожных покровов, тахикардия , такипноэ, гипотензия, на верхушке дующий систолический шум, единичные хрипы), специального акушерского исследования (пельвиометрия- уменьшение размеров таза, токография, влагалищного исследования (открытие 4 см, плодного пузыря нет, мыс достижим, ёмкость таза уменьшена).

Дополнительные методы исследования: ОАК ( гемоглобин, эритроциты, соэ), биохимия крови: белок и фракции, глюкоза, асло, СРБ, коагулограмма. ЭКГ, ЭхоКГ УЗИ с доплерометрией для оценки маточно-плацентарного-плодового кровотока.
Лечение:1). Создать возвышенное положение верхней половины тела больной с опущенными вниз ногами.
2). Для борьбы с гипоксией срочная оксигенация 100% кислородом, который ингалируют через пеногасители 30-95% растворы этилового спирта.
Одновременно можно осуществить эндотрахеальное введение 1-3 мл 96%
этилового спирта, адреналина 1 мг(1 мл в разведении 1:1000). При
неэффективности этих мер и нарастании острой дыхательной недостаточности возникают показания для интубации трахеи и перевода больной на ИВЛдо восстановления у больной адекватного
дыхания.
3).Катетеризация магистральной вены (подключичной или внутренней
яремной).
4).Введение диуретических средств40-120 мг лазикса или этакриновую
кислоту (урегит) (25-75 мг).

5). Для уменьшения психомоторного возбуждения и одышки назначают
наркотические аналгетики и нейролептики (промедол, морфин, дроперидол),
антигистаминные средства.

6). Мероприятия по уменьшению проницаемости альвеолярно-капиллярной
мембраны включают применение глюкокортикоидов (преднизолон 2-3 мг/кг).
7). Нитроглицерин
8). Сердечные гликозиды быстрого действия (0,05% раствора строфантина), которые способствуют хорошей разгрузке кровеносного русла и значительно уменьшают тахикардию.

После устранения острой сердечно-сосудистой недостаточности – родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Допущенные ошибки: не проведена госпитализация беременной в «критические» сроки беременности в специализированное отделение.
Не были проведены профилактический и терапевтический курсы лечения.


Задача 97.

Повторнобеременная 30 лет, поступила в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешенню. Срок беременности 38 нед. С 15 лет страдает ревматизмом, в 19 лет сформировался порок сердца. Периодически обострение ревматического процесса. В анамнезе двое родов, потужной период выключался наложением акушерских щипцов, масса детей 3200 и 3400. С 30 нед. настоящей беременности отмечает ухудшение состоя­ния.

Жалобы на общую слабость, утомляемость, боли в сердце, одышку при ходьбе и в покое, сердцебиение. Кожа и слизи­стые бледные, акроцианоз. Пульс 100 в мин., АД 100/60 мм рт. ст. ЧДД 28-30 в мин., дыхание поверхностное. Темпе­ратура тела 37,5 постоянно, над легкими везикулярное дыха­ние. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на вер­хушке и над аортой.

Матка в нормотонусе, возбудима. Положение плода продоль­ное, головное предлежание. ВДМ 32 см. ОЖ 90 см. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное 150 в мин., слева ниже пупка.

Данные дополнительного обследования:

общий анализ крови: Нв 96 г/л, Эр 2,8X10^12/л, Л 12х10^9/л, Э-1, п-12, С-58, Л-25, М-4 СОЭ 68 мм/час. СРВ + + + +, фибриноген 6,7 г/л. Гематокрит 29%. Эхокардиоскопия - расширение полостей левого предсердия и левого желудочка.
Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки?

1. Беременность 38 недель

2. Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция, передний вид.

3. Хроническая плацентарная недостаточность. Синдром задержки развития плода. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

4.Повторная ревматическая лихорадка III степень активности, ревмокардит. Приобретенный комбинированный порок сердца- митральная недостаточность, стеноз аортального клапана. ХСН IIА ФК III. Железодефицитная анемия легкой степени.

На основании жалоб (общую слабость, утомляемость, боли в сердце, одышку при ходьбе и в покое, сердцебиение), анамнеза ( С 15 лет страдает ревматизмом, в 19 лет сформировался порок сердца. Периодически обострение ревматического процесса), общего исследования (лихорадка, кожа и слизи­стые бледные, акроцианоз, тахикардия, тоны сердца приглушены., систолический шум на вер­хушке и над аортой, сердцебиение плода приглушенное), дополнительных данных ( анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повыш. СОЭ, белки острой фазы), кардиомегалия.
Дополнительные методы исследования: биохимия крови: белок и фракции, глюкоза, асло,антиДНКазы , асг, аск, коагулограмма, группа крови, резус фактор, сывороточное железо, трансферрин, ЭКГ, ЭхоКГ,КТГ, УЗИ фетометрия (степень развития плода), доплерометрия, для оценки маточно-плацентарного-плодового кровотока.Определение в сыворотке крови содержания эстрадиола, прогестерона, плацентарноголактогена, ХГ; определение содержания окситоциназы (для диагностики плацентарной недостаточности)

Лечение: родоразрешение путем плановой операции кесарева сечения после курса лечения на фоне стабилизации состояния больной. После выписки лечение в специализированном отделении. Коррекция анемии.

Допущенные ошибки: не проведена госпитализация беременной в «критические» сроки беременности вспециализированное отделение.
Не были проведены профилактический и терапевтический курсы лечения.

Имелись противопоказания к вынашиванию беременности (комбинированный порок сердца). Необходимо было прервать беременность.

7. 
   Беременность при эндокринной патологии и заболеваниях почек: 98-106
   

Задача 98.
Беременная 24 лет, поступила в родильный дом при сроке бе­ременности 38 недель с жалобами на

С 17 лет страдает тяжелой формой сахарного диабета, получает инсулин. Настоящая беременность первая, в 1-й половине протекала без осложне­
ний, с 30 недель беременности отмечает отеки нижних конеч­ностей, повышение АД до 150/100 мм.рт.ст.

При поступлении выраженные отеки ног, лица, передней брюшной стенки. АД 140/90 150/100 мм.рт.ст.. Глюкоза крови 18,6 ммоль/л. В моче сахар до 2%, белок — 0,9 %₀, ацетон (+++).

ОЖ 112 см, ВДМ 43 см.

Положение плода продольное, головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Имеется выраженное многоводие, симптом флюктуации положи­телен.
Сформулируйте диагноз. Ошибки, допущенные при ведении беременной? Наметьте план родоразрешения.

1. Беременная 38 недель

2. Положение плода продольное, головное предлежание,1 позиция

3. Многоводие. Умеренная преэклампсия. Антенатальная гибель плода.

4. Сахарный диабет 1 типа , тяжелая форма.

На основании жалоб (отсутствие шевеления плода в течение 2-х суток), анамнеза (С 17 лет страдает тяжелой формой сахарного диабета, получает инсулин), общего исследования (выраженные отеки, гипертония), специального исследования( ОЖ превышает норму, сердцебиение плода не прослушивается. Имеется выраженное многоводие, симптом флюктуации положи­телен), лабораторного исследования (гипергликемия, глюкозурия, ацетонурия, протеинурия ).

Дополнительные методы исследования:Влагалищное исследование следует проводить с осторожностью, при условии развернутой операционной, ОАК: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, соэ. Биохимия крови: белок и фракции, гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин, коагулограмма, группа крови, резус фактор, креатинин, мочевина. БАК посев мочи на стерильность, проба Зимницкого. ЭКГ, КТГ (для оценки состояния плода), УЗИ (степень развития плода), доплерометрия, для оценки маточно-плацентарного-плодового кровотока. Офтальмоскопия (для выявления диабетической ретинопатии). УЗИ почек.
Лечение: плодоразрушающая операция, родоразрешение через естественные родовые пути. Максимальное обезболивание. Контроль за
характером родовой деятельности. Профилактика и коррекция аномалий
родовой деятельности. амниотомия.
Почасовой контроль за уровнем сахара в крови во всех периодах родов и
проведение коррекции. Лечение гестоза в родах. Профилактика акушерских кровотечении. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных осложнений.

Допущенные ошибки: не проведена госпитализация беременной в «критические» сроки беременности в специализированное отделение.
Не были проведены профилактический и терапевтический курсы лечения.

Имелись противопоказания к вынашиванию беременности (ювенильная форма сахарного диабета). Необходимо было прервать беременность.
Задача 99.
Повторнобеременная 23 лет, поступила в отделение патоло­гии беременных для подготовки к родоразрешению. С 15 лет страдает тяжелой формой сахарного диабета, получает инсу­лин. Настоящая беременность четвертая. Срок ее 36 недель.

В анамнезе два самопроизвольных аборта в сроке 16 и 20 недель, одни срочные роды. Предыдущая беременность осложнилась антенатальной гибелью плода.

При поступлении жалобы на сухость во рту, жажду. Глюкоза крови 13,6–15,8 ммоль/л. В моче сахар до 2%, ацетон (+++). Консультация оку­листа - сосуды спазмированы, в сетчатке свежие мелкоточечные кро­воизлияния.

Положение плода продольное, головное предлежание. Головка высоко над входом в малый таз. Имеются признаки выраженного многоводия, симптом флюктуации положителен. Предпологаемая масса плода (по данным УЗИ) 4000,0. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное 146 в мин.

Данные влагалищного исследования: Шейка расположена по проводной оси таза, укорочена до 2 см, ткани ее мягкие, цервикальный канал проходим для 2,5-3 см. Плодные обо­лочки целы. Предлежит головка высоко над входом в малый таз. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная.
Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешення. Допущенные ошибки?

1. Беременность 36 недель

2.Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция передний вид.

3. Многоводие. Диабетическая фетопатия. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. ОАГА.

4. Сахарный диабет 1 типа, тяжелая форма. Диабетическая ретинопатия.

На основании жалоб (на сухость во рту, жажду), анамнеза (С 15 лет страдает тяжелой формой сахарного диабета, получает инсу­лин; два самопроизвольных аборта, антенатальная гибель плода), общего исследования ( ретинопатия), специального исследования (признаки выраженного многоводия, симптом флюктуации положителен, сердцебиение плода приглушенное), дополнительного исследования (гипергликемия, глюкозурия, ацетонурия, макросомия по данным УЗИ).

Дополнительные методы исследования: измерение ОЖ и ВДМ, пельвиометрия, ОАК: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, соэ. Биохимия крови: белок и фракции, СРБ гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин, коагулограмма, группа крови, резус фактор, креатинин, мочевина. БАК посев мочи на стерильность, проба Зимницкого. ЭКГ, КТГ (для оценки состояния плода), УЗИ (степень развития плода), доплерометрия, для оценки маточно-плацентарного-плодового кровотока. УЗИ почек.

Лечение : досрочное родоразрешение на сроке 36-37 недель путем операции кесарева сечения. Коррекция СД в послеродовом периоде.

Допущенные ошибки: не проведена госпитализация беременной в «критические» сроки беременности в специализированное отделение.
Не были проведены профилактический и терапевтический курсы лечения.

Имелись противопоказания к вынашиванию беременности (ювенильная форма сахарного диабета). Необходимо было прервать беременность.

Задача 100.
Первобеременная 26 лет, поступила в отделение патологии беременных для подготовки к родам. С 20 лет страдает средне-тяжелой формой сахарного диабета, получает инсулин. Настоящая беременность первая, срок 36-37 недель. При поступлении жалобы на сухость во рту, жажду, полиурию. АД 150/100 мм рт. ст. PS 90 в мин. Глюкоза крови 15,4 ммоль/л, в моче: caxap 2,5%, белок 1 г/л

Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. ВДМ 42 см, ОЖ 116 см. Имеются признаки выраженного многоводия. При УЗИ - предполагаемая масса плода 4600,0. Сердцебиение плода ритмичное, несколько приглушенное

142 в мин., справа выше пупка.

Отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки.
Сформулируйте диагноз. Ошибки, допущенные при ведении беременной? Наметьте план родоразрешения.
Диагноз: 1 беременность 36-37 недели

Положение плода продольное, тазовое предлежание,2позиция

сахарный диабет 1 тип 3 степень..

ОАГ; Преэклампсия Крупный плод,Выраженное многоводие

Ошибки ведения беременной : – в условиях женской консультации при взятии на учет беременная должна была быть отнесена к группе высокого риска по развитию нарушений углеводного обмена так как С 20 лет страдает средне-тяжелой формой сахарного диабета, получает инсулин. В связи с этим, беременная должна была быть обследована в условиях женской консультации согласно приказу № 50 о динамическом наблюдении беременных.

Планом родоразрешения является кесарева сечения

Показания для кесарева сечения:

· прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути и сроке беременности менее 36 недель

· тазовое предлежание плода

.крупный плод 4600 при тазовом предлежании

Задача 101.
Повторнобеременная 32-х лет, направлена в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению. В течение последних 5 лет страдает сахарным диабетом в средне-тяжелой форме; с целью устранения гипергликемии получает манинил, во время беременности — инсулин. Настоящая беременность третья, срок ее 36-37 нед. В анамнезе два самопроизвольных аборта в ранние сроки, вторичное бесплодие в течение 6 лет. При поступлении жалобы на перио­дическую сухость во рту, жажду, полиурию. Сахар крови 10,5-8,5 ммоль/л.

Положение плода продольное, головное предлежание.ВДМ 40 см, ОЖ 100 см. Имеются признаки многоводия, симтом флюктуации положителен.

Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное 160 в мин.
Функциональные нестрессовые пробы монотонны. При КТГ – нарушение реактивности ССС плода.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей. Шейка матки длиной 3 см., плотная, отклонена к крестцу. Наружный зев закрыт. Через своды определяется предлежащая часть - головка. Емкость таза удовлетворительная.
Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки?

Диагноз: 3 беременность 36-37 недели

Положение плода продольное, головное предлежание,передний вид

ОАГА- самопроизвольных аборта в ранние сроки,вторичное бесплодиев течении 6 лет

Осложнения- признаки многоводия, Внутриутробная гипоксия плода.

Сопутствующие -сахарный диабет 1 тип 2 степень..
срочное родоразрешение

Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией

. Ошибки ведения беременной : – в условиях женской консультации при взятии на учет беременная должна была быть отнесена к группе высокого риска по развитию нарушений углеводного обмена так как в течение последних 5 лет страдает сахарным диабетом в средне-тяжелой форме. Так же в анамнезе два самопроизвольных аборта в ранние сроки

Задача 102.
Повторнородящая 30 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на регулярные схватки, отхождение вод. С25 лет страдает сахарным диабетом, в средне-тяжелой фор­ме, при беременности получает инсулин. Настоящая беременность четвертая. Срок ее 37-38 не­дель. В анамнезе двое преждевременных родов, один артифициальный аборт. Регулярная родовая деятельность продолжается 6 часов, безводный период 7 часов. Схватки по 25-30 сек., невыраженные, 2 схватки за 10 мин. Положение пдода продольное, головное предлежание. ОЖ - 96 см. ВДМ-38 см. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 138 в мин.

Глюкоза крови 7,5-9,2 ммоль/л.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, открытие 3-4 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, слегка прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Емкость таза удовлетворительная.
Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки?

Диагноз: 4 беременность 37-38недели

Положение плода продольное, головное предлежание 1позиция

Роды3 срочные

ОАГА- преждевременное излитие околоплодных вод длительный безводный период ,слабая родовая деятельность

Роды срочные 1 период

Сопутствующие -сахарный диабет 1 тип 2 степень..среднет тяжелой формы
Родоразрешение путем операции кесарево сечение , что бы избежать послеродовых гнойно-септических ран
. Ошибки ведения беременной : – в условиях женской консультации при взятии на учет беременная должна была быть отнесена к группе высокого риска по развитию нарушений углеводного обмена так как в течение последних 5 лет страдает сахарным диабетом в средне-тяжелой форме.,двое преждевременных родов, один артифициальный аборт и должна была обговариться плановая беременность

Задача 103.
Первобеременная 19 лет, с 14 лет страдает тяжелой формой сахарно­го диабета. Получает большие дозы инсулина. Срок беременности 10 недель. Жалобы на жажду, сухость во рту, повышенный аппетит, полиурию. Кожа и слизистые бледные. Пульс 80 в мин. удовлетворительных свойств. АД 130/90 мм рт ст. Отеков нет. Сахар крови 15,8 ммоль/л.

В анализе мочи: сахар 2,6 %, белок 0,99%₀, большое количество цилиндров, ацетон + + +.

Консультация окулиста: артерии глазного дна спазмированы, вены расширены, множество свежих и старых мелкоточечных кровоизлияний.
Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику.

Ответ:

1.Беременность 10 нед, СД 1 типа (инсулинзависимый),тяжелая форма, стадия декомпенсации. Диабетическая нефропатия, прогрессирующая диабетическая ретинопатия , пролиферативная форма.

2.Госпитализация в стационар (эндокринологическое отделение) для дообследования, выбора тактики дальнейшего ведения пациентки.

Наличие у пациентки ювенильной формы СД тяжелого течения является противопоказанием к вынашиванию беременности, рекомендуется ее прерывание (медицинский аборт).

Задача 104.
Первобеременная 26 лет, поступила в отделение патологии беременных при сроке 33 - 34 нед. Соматический анамнез не отягощен. Жалобы на высокую температуру тела, головную боль, озноб, слабость, боли в поясничной области, учащенноемочеиспускание в течение 2-х дней. Пульс 102 в мин., удовл. св-в. АД 110/80 мм рт. ст. Т- 39°. Симптом поколачивания с обеих сторон положительный.

Положение плода косое, головка пальпируется слева в паховой области. Сердцебиение плода 146 в мин., ритмичное, ясное. Матка при осмотре возбудима.
Сформулируйте диагноз. Наметьте план обследования и ведения беременной.

Ответ

Беременность 33-34 недели положение плода косое ,головное предлежание

Гестационный пиелонофрит

План обследования:

• Общин анализ кров• Общий анализ мочи• Бакпосев мочи• Диализ мочи на Нечшюренко• Анализ мочи на активные лейкоциты• Проба Зимницкого• Общий белок крови• УЗИ почек

ведения беременнойПараллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улуч­шение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерыва­нии беременности ставится в том случае, когда оказались неэффективными все средства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским пока­заниям.

Задача 105.
Повторнобеременная 32-х лет, доставлена машиной скорой помощи в родильный дом с жалобами на резкую боль в эпигастральной области, головокружение, рвоту. Содержимое рвотных масс цвета «кофейной гущи». В анамнезе - язва желудка с частыми обострениями.

Данные объективного обследования: состояние больной тя­желое. Кожные покровы, слизистые, бледные, акроцианоз. Пульс 118 в мин., АД 90/50 мм рт. ст., ЧДД 22 в мин. Живот напряженный, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны. Размеры матки соответствуют 36 нед. беременности, матка с четкими контурами, в нормотонусе, безболезненна. Положение плода продольное. Предлежит головка, баллотирует над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 146 уд. в мин. Кровянистых выделений из половых путей нет.
Сформулируйте диагноз. Наметьте тактику врача.
Ответ

Беременность 36 недель положение продольное , головное предлежание,

Осложнения –Геморагический шок 2 степени

Сопуствующие – язва желудка с частыми обострениями ,осложненный кровотечением
Тактика –операция кесерово сечение , так как у больной имеется геморрагический шок 2 степени ,, высокий риск развития гипоксии плода

строгий постельный режим, физический и эмоциональный покой для предотвращения возобновления или усиления кровотечения;

восполнение объема потерянной крови при помощи внутривенного введения кровезамещающих растворов. При большой кровопотере необходимо переливание компонентов  донорской крови;

внутривенное и внутримышечное введение гемостатических (кровеостанавливающих) препаратов;

внутривенное и внутримышечное введение препаратов железа для коррекции анемии (малокровия);
Задача 106.
В обсервационное отделение роддома доставлена женщина 27 лет с доношенной беременностью и с жалобами на резкие боли по всему животу постоянного характера, слабость, рвоту, сухость во рту, вздутие кишечника. Заболела сутки назад. Соматический анамнез не отягощен.

Данные объективного обследования: состояние тяжелое, язык сухой, обложен
белым налетом. Температура тела 38,9, пульс 120 в мин., АД 100/60 мм рт. ст. ЧДД 30 в мин. Живот напряженный, болезненный при пальпации, умеренно вздут. Перистальтика усилена в верхних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положитель­ный во всех отделах. Матка соответствует доношенной беременности, с четкими контурами, возбудима при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка, баллотирует над входом в малый таз. Сердцебиение пло­да приглушенное, ритмичное 130 уд. в мин. Схваток нет, воды не подтекают.

В крови: лейкоцитоз 19,0х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 62 мм/час.
Сформулируйте диагноз. Наметьте план дополнительного обследования. Определите врачебную тактику.
Ответ

Беременность 41 неделя продольное положение , головное предлежание ,передний вид

Осложнения – признаки гнойного или ралитого перитонита реактивная стадия
план дополнительного обследования

Рекомендуется проводить забор биологических сред для проведения микробиологических исследований Рекомендуется выполнение УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза, определение наличия свободной жидкости в брюшной полости (МРТ биохимический анализ крови: (нарушение белкового обмена, изменение показателей липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков; Следить за состоянием плода

врачебную тактику

Экстренное кесерово сечение , так как есть риск смерти плода или матери , после данной операции перейти к перитониту

Перитонит является показанием для оперативного (хирургического) лечения.
До и после операции проводят консервативную терапию, которая заключается в назначении:
антибактериальной терапии (для лечения инфекции);

промывания желудка;

обезболивания (устранения болевого синдрома);

инфузионной терапии (для лечения обезвоживания):

8. Многоплодная беременность: 107-120

Задача 107.

В отделение патологии беременных поступила беременная 19 лет с жалобами на ноющие боли внизу живота. Муж беременной из двойни. Настоящая беременность первая. При сроке 18-19 недель беременности наблюдались признаки угрожающего самопроизвольного аборта, в связи с чем находилась на лечении в гинекологическом отделении. Срок беременности по дате последней менструации 32 недели. Высота дна матки 38 см, ОЖ 100 см. Тонус матки повышен. При пальпации над входом в таз определяется небольшая, балло-тирующая, округлая часть плода, в области дна матки пальпируется подобная часть, в левой подвздошной области определяется крупная мягковатая часть плода. Сердцебиение плода выслушивается автономно слева ниже пупка и справа выше пупка, 132 и 138 уд. в мин. Гемоглобин 100 г/л, Эр 2,7х10/л, Л 6,4х10/л.

Данные влагалищного исследования: шейка матки длиной до 2,5 см, умеренной плотности, цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодные оболочки целы. Предлежит головка над входом в таз. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная.

Диагноз, его обоснование? Наметьте план дополнительного обследования. Определите врачебную тактику.

Диагноз: Беременность 32 недели, двойня, роды первые. Угрожающие преждевременные роды. Истмико-цервикальная недостаточность. Отягощенный акушерский анамнез. Анемия

План обследования:УЗИ с трансвагинальным датчиком

Тактика: Лечение, направленное на сохранение беременность (седативные лекарства,магнезиальная терапия). Коррекция истмико –цервикальной недостаточности( ввдение акушерского пессария). Учитывая высокий риск преждевремнных родов –профилактика респираторного дистресс-синдрома плода, лечение анемии.

Задача 108.

В родильное отделение поступила первородящая с жалобами на схваткообразные боли в животе, которые появились 5 часов назад, подтекание околоплодных вод. Срок беременности 36 недель. В сроке 24 нед. при УЗИ диагностирована биамниотическаямонохориальная двойня. Схватки по 30-35 сек., удовлетворительной силы, 2-3 схватки за 10 мин. Матка увеличена со-ответственно доношенной беременности. Положение первого плода продольное, головное предлежание, положение второго плода продольное, тазовое предлежание. Размеры таза 25-28-31-21.

Сердцебиение плодов ясное, ритмичное, 140 и 144 в мин. слева ниже пупка и справа выше пупка.

Данные влагалищного исследования: Шейка матки сглажена, края тонкие, мягкие. Открытие маточного зева 3-4 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижатая ко входу в таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева спереди. Емкость таза удовлетворительная.

Сформулируйте диагноз. Наметьте план ведения родов.

Диагноз Беременность 36 недель,двойня,положение первого плода продольное, головное предлежание, положение второго плода продольное, тазовое предлежание. роды первые, первый период родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. Клинически узкий таз.

План:экстренное кесарево сечение.

Задача 109.
Повторнобеременная 26 лет, поступила в отделение патологии беременных по поводу беременности 38 недель, двойни. В анамнезе двое срочных родов, два медицинских аборта. Настоящая бере­менность в первой половине протекала с тошнотой, рвотой до 6 раз в сутки. При сроке беременности 34 мед. появились оте­ки ног, периодически подъемы АД до 130/90 мм рт. ст. В анализах мочи белок-0,66%. При поступлении РS 90 в мин., АД 140/90,145/100 мм рт. ст. ВДМ 42 см, ОЖ 110 см. Справа и слева в боковых отделах матки определяют­ся крупные баллотирующие частя плода. Предлежащей части плода нет. Сердцебиение плодов ясное, ритмичное, выслушива­ется по средней линии выше и ниже пупка, 136 и 144 в мин.
Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения.
Ответ

1)Диагноз:

Беременность, 38 недель, двойня, роды третьи

Осложнения :Преэклампсия лёгкой степени.Гипертензия, обусловленая беременностью,

2) гипотензивная терапия, профилактика и/ или лечение плацентарной недостаточности(Хроническая гипоксия, задержка роста)

Про отсутствии эффекта от проводимой терапии в течении 7 дней –досрочное кесарево сечение.

Задача 110.
Первобеременная 20 лет, поступила в родильное отделение жалобами на подтекание околоплодных вод. Родовой деятельности нет. За сутки до поступления амбулаторно проведено ультразвуковое исследование, при котором диагностирована двойня, тазовое предлежание обоих плодов, размеры плодов соответствуют сроку беременности 37-38 нед. Сердце­биение плодов ясное, ритмичное 140 и 148 в мин., слева и справа выше пупка.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки длиной до 2,5 см, умеренной плотности, отклонена к крестцу, цервикальный канал проходим для 1 па­льца. Плодные оболочки не определяются. Предлежат обе стопки плода, ягодицы не достигаются
Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения.
Ответ

1)Диагноз: Беременность, 37-38 недель, двойня,

тазовоепредлежание, роды первые

Преждевременное излитие околоплодных вод

«Созревающая» шейка матки

2)Создать ГЭФ в течении 2 часов с последующим родовозбуждением путем внутривенного капельного введения сокращающих средств .

При отсутствии эффекта решить вопрос об родоразрешение путем операции кесарева сечения не затягивая безводный период свыше 6 часов.

Задача 111.
Повторнородящая, находится в родильном отделении по поводу беременности 38 нед., двойни, вторых срочных родов. При УЗИ установлено выраженное многоводие второго плода. Первый период родов протекал без осложнений. Родился первый плод в го­ловном предлежании, массой 2800, длиной 49 см, с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. Сразу после рождения первого плода на­чалось умеренное кровотечение, через 5 мин. кровопотеря достигла 200 мл., продолжается.
Сформулируйте диагноз. Определите тактику врача.
Ответ
1)Диагноз:

Беременность 38 недель, двойня,

Роды 2,срочные

Головное предлежание

Осложнение: Умеренное кровотечение в послеродовом периоде (200мл)

Аномалия прикрепления плаценты.
2) Определите тактику врача

Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядкенезависимо от состоянии плода, формы патологии,без предварительной родостимуляции ввиду высокого риска неблагоприятного исхода матери и плода.

Задача 112.
Беременная 32 лет, поступила в отделение патологии для ре­шения вопроса о сроке и методе родоразрешения. Беременность 38-39 недель, индуцированная.

Из анамнеза: менархе в 15-лет, в последующем без нарушений. Регу­лярная половая жизнь с 24 лет, в течение 7 лет первичное бесплодие. В течение полугода получала гормональную терапию, направленную на стимуляцию овуляции. Во время данной беременности в сроках 10-14 и 26-28 нед. находи­лась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности.

При осмотре: живот увеличен значительно за счет беременной матки. ВДМ 42 см, ОЖ 110 см. При пальпации в матке опре­деляются четыре крупные части плода, над входом в таз пре­длежит головка, в области дна матки - головка плода и рядом тазовый конец. Сердцебиение выслушивается автономно справа и слева на уровне пупка, 134 и 140 уд. в мин.

Данные влагалищного исследования: шейка матки отклонена кзади, плотной консистенции, длиной до 3,5 см, наружный зев закрыт. Предлежит головка над входом в таз. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная.
Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения.

Ответ

1)Диагноз :

Беременность 38-39 недель,

Отягощенный акушерский анамнез.

2) Родоразрешение путем кесарева сечения, т.к. беременная находилась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременностии.

(Тазовое предлежание одного плода)

Задача 113.
Повторнородящая с доношенной беременностью с peгулярной родовой деятельностью, целыми околоплоднымиводами. Первый период родов протекал без осложнений. После рождения ребенка в матке обнаружен второй плод, головка которого определяется слева, а тазовый конец справа выше гребней подвздошных костей. Сердцебиение плода яс­ное, ритмичное 148 в мин.

Данные влагалищного исследования: открытие шейки матки полное, плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Мыс недостижим. Емкость таза удовлетворительная.
Сформулируйте диагноз. План дальнейшего ведения родов?

Ответ

1. 
   Диагноз:
   

Беременность,доношенная , первая позиция

Первичная слабость родовой деятельности

2. 
   Родоразрешение через естественные родовые пути