аааа. (акушерство и гинекология). Название темы

• Название: Название темы
• Дата: 02.11.2020
• Размер: 1.43 Mb.
• Имя файла: (акушерство и гинекология).docx
• Тип: Документы; #147482
• страница: 8 из 69

Задача 90

Первобеременная 23 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструации в течение двух месяцев, тошноту, рвоту. С 14 лет страдает ревматизмом. Перенесла единственную атаку, после которой сформировался порок сердца. Ежегодно получает профилактическое лечение. Состояние удовлетворительное. Правильно­го телосложения, кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 74 в мин, ритмичен, удовл. св-в. АД 110/60 мм.рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. На верхушке сердца вы­слушивается систолический шум. Дыхание везикулярное, число дыханий 14 в мин. Живот мягкий, край печени у края реберной дуги.

Данные влагалищного исследования: шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Матка в антефлексио, увеличена соотсветственно 8 неделям беременности, мягковатой консистен­ции, подвижна и безболезненна при пальпации. Придатки не определяются.
Диагноз:

Беременность, 8 недель

Хроническая ревматическая болезнь сердца в стадии ремиссии.

Приобретенный порок сердца-митральный пороксердца.ХСН0.
Наметьте тактику ведения беременной.

Диспансерное наблюдение в женской консультации;

Консультации врача ревматолога.

Госпитализация в “критические “периоды течения беременности.
Задача 91.
Беременная 22 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие менструацийв течение 2 месяцев, одышку, слабость, боли в области сердца, субфебрилитет. С 12 лет страдает ревматизмом, атаки повторялись ежегодно. В 19 лет диагно­стирован порок сердца. Данная беременность первая. С пер­вых недель беременности самочувствие ухудшилось, усили­лась одышка, сердцебиение, появились отеки ног. При осмотре правильного телосложения, пониженного питания, кожа и слизистые несколько бледны. Пульс 102 в мин, ритмичен, удовл. св-в. Температура тела 37,3, имеются не­большие отеки голеней. Сердечный толчок разлитой, границы сердца расширены на 1-1,5 см, у верхушки сердца выслушивается систолический и дующий диастолический шум. ЧДД 30 в мин. Живот мягкий, печень выступает на 2 см из-под края ребер­ной дуги.

Данные влагалищного исследования: шейка конической формы, наруж­ный зев закрыт. Матка в антефлексио, увеличена до 8 нед. беременности, мягковатой консистенции, подвижна и безбо­лезненна при пальпации. Придатки не определяются.
Диагноз:

Беременность, 8 недель

Хроническая ревматическая болезнь сердца в стадии обострения. Приобретенный порок сердца-митральный порок сердца. ХСН IIА
Наметьте тактику ведения беременной

Госпитализация в специализированный стационар ( ревматологическое отделение) для обследования , лечения.

А также для решения о прерывании беременности по медицинским показаниям, так как учитывая активность ревматического процесса.

Задача 92.
Повторнобеременная 26 лет, поступила в отделение патологии беременных при сроке беременности 36 недель. Настоя­щая беременность вторая. Первая была прервана при сроке беременности 9 недель по медицинским показаниям. С 16-летнего возраста страдает ревматизмом, 6 лет назад выявлен порок сердца. Жалобы на слабость, одышку при физической нагрузке и в покое, влажный кашель. Пульс 106 в мин., ритмичен, ЧДД 24-28 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, на верхушке выслушивается хлопа­ющий 1 тон и диастолический шум. Над легкими везикуляр­ное дыхание, единичные хрипы. Печень не увеличена. Поло­жение плода продольное, головное предлежащие. Размеры та­за: 25-28-31-21 см. ОЖ - 98 см, ВДМ - 36 см. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 136 в мин., слева ниже пупка

Диагноз:

Беременность, 36 недель

Положение плода продольное, головное предлежание, позиция I, передний вид

Хроническая ревматическая болезнь сердца в стадии ремиссии. Приобретенный порок сердца- митральный порок сердца. ХСН0.
Наметьте план ведения беременности и родов.

Госпитализация в специализарованое отделение на дообследование, лечение

1)Роды программированные, через естественные пути, ведутся в присутствие врача кардиолога, анестезиолога-реаниматолога.

2)Продленная эпидуральная анестезия

3)Ранняя амниотомия

4)Наблюдение за общим состоянием роженицы, гемодинамическими показателями, профилактика острой сердечной недостаточности в родах ( в/в капельно глюкоза 10%-200+панангин 10; рибоксин 10,0; коргликон 0,06%-0,5; кокарбоксилаза 100-150 мг, лазик 20-40 мг, оксигенотерапия)

5)Интранатальная охрана плода ( оксигенотерапия, актовегин 160-240мг+физ.р-р 400мл,пирацетам 20% 20-25мл+физ.р-р 100 в/в)

6) профилактика кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде ( глюкоза, 5%-10%-200-300+окситоцин 5 ЕД

7) Профилактика обострения ревматического процесса и развития нарушения кровообращения в послеродовом периоде ( постельный режим в течении 3-5 суток, атибиотикотерапия, сердечные гликозиды, препараты , улучшающие метаболизм в миокарде)
Ошибки, до­пущенные врачом женской консультации

Необходимо было обследование, лечение по поводу хронической ревматической болезни сердца. Направление на гоститализацию в “критические” периоды беременности. Консультации врача ревматолога.


ЗАДАЧА 93.

Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота, отсутствие шевеления плода.

ИЗ АНАМНЕЗА: Корь, ангина. Менструации с 13 лет, без особенностей. Последняя менструация 5 месяцев назад. Беременность первая.

ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счёт беременной матки. Высота дна матки 22 см. Матка тугоэластическая, при пальпации определяется крепитация. Сердцебиение плода не выслушивается.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2,5 см., плотная, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 22 – 23 недель беременности, безболезненная. Придатки не определяются. Параметрии свободные.

При УЗ – исследовании: в матке плода нет, вся полость заполнена ячеистыми структурами в виде «снежной бури».

ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ?

ОТВЕТ:

1. 
   Диагноз: Пузырный занос
   

Диагноз поставлен на основании жалоб (ноющие боли внизу живота, отсутствие шевеления плода), анамнеза заболевания (корь, ангина. Менструации с 13 лет, без особенностей. Последняя менструация 5 месяцев назад. Беременность первая), объективных данных: (кожные покровы бледные. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счёт беременной матки. Высота дна матки 22 см. Матка тугоэластическая, при пальпации определяется крепитация. Сердцебиение плода не выслушивается), гинекологического исследования в зеркалах: (шейка цилиндрической формы, зев щелевидный. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2,5 см., плотная, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 22 – 23 недель беременности, безболезненная. Придатки не определяются. Параметрии свободные). При УЗ – исследовании: в матке плода нет, вся полость заполнена ячеистыми структурами в виде «снежной бури».

2. 
   План ведения:
   

• 
  общий анализ крови;
  
• 
  общий анализ мочи;
  
• 
  коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО, АЧТВ);
  
• 
  биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, остаточный азот, мочевина, сахар);
  
• 
  реакция Вассермана в сыворотке крови;
  
• 
  определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
  
• 
  определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
  
• 
  определение группы крови по системе АВО;
  
• 
  определение резус-фактора крови;
  
• 
  ЭКГ
  
• 
  определение концентрации β - ХГЧ в сыворотке крови
  
• 
  гистологическое исследование биологического материала
  
• 
  УЗИ малого таза
  

Тактика лечения:
·               хирургическое удаление ПЗ;
·               после удаление ПЗ (опорожнения полости матки) введение окситоцина 10ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту;
·               определение уровня β -ХГЧ в сыворотке крови до получения нормативных результатов(анализ повторяется в неделю один раз).
Немедикаментозное лечение:
Режим – I, II, III.
Диета – стол №15.
Медикаментозное лечение:
Утеротонические препараты:
1. окситоцин 10 ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту после опорожнения полости матки.
Антибактериальная терапия: 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
1. раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл внутривенное капельное вливание при сильном маточном кровотечении.
Хирургическое вмешательство:
1. ручная аспирация ПЗ с полости матки более безопаснее и сопровождается меньшей кровопотерей 

Дальнейшее ведение
1. еженедельное исследование сывороточного уровня ХГЧ до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем каждые 8 недель в течение года
2. УЗИ органов малого таза – после эвакуации ПЗ через 2 недели, далее – ежемесячно до нормализации уровня ХГ;

3. обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ;
4. после опорожнения ПЗ рекомендуется барьерный метод контрацепции до нормативных значений ХГЧ
5. после нормализации значений ХГЧ гормональная контрацепция является методом выбора у большинства пациентов.
6. применение ВМС не рекомендован ввиду риска перфорации матки.
7. после снятия с диспансерного наблюдения продолжить регулярное посещение гинеколога (2 раза в год).
ЗАДАЧА 94.

Больная 54 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, увеличение живота.

ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструальная функция без патологии. Менопауза 2 года. Беременностей 3, 2 физиологических родов, 1 медицинский аборт.

ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 80 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот увеличен в объёме, при пальпации мягкий, безболезненный, при перкуссии в отлогих местах притупление перкуторного звука.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища бледно – розовая, сухая. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные, скудные.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отклонено кпереди, нормальных размеров, плотное, безболезненное. В области придатков определяются опухолевидные образования плотной консистенции, с бугристой поверхностью, размерами слева 8 х 6 х 10 см., справа 12 х 8 х 9 см. В области заднего свода «шиповидные» инфильтраты 2 х 3 см.; 1,5 х 2 см., плотные, неподвижные, безболезненные. Задний свод уплощён.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

ОТВЕТ:

Диагноз: Злокачественная опухоль яичников - карцинома яичников? асцит

Диагноз поставлен на основании неспецифических жалоб(слабость, отсутствие аппетита) на данных анамнеза (постменопаузальный период 2 года -чаще злокачественные новообразования именно в этом периоде у пациенток старше 60 лет, чаще двусторонние, больших размеров, неровные, неподвижные, беременностей 3, 2 физиологических родов, 1 медицинский аборт.),на основании данных гистологического исследования : в зеркалах( слизистая влагалища бледно-розовая, сухая)на данных бимануального исследования (в области придатков определяются опухолевидные образования плотной консистенции с бугристой поверхностью, размерами слева 8х6х10 и справа 12х8х9, в области заднего свода «шиповидные» инфильтраты 2 х 3 см.; 1,5 х 2 см., плотные, неподвижные, безболезненные. Задний свод уплощён. Асцит предположительно на данных объективного осмотра(притупление звука при перкуссии в отлогих местах).

План обследования: ОАК,ОАМ, Биохимия крови (белок, билирубин, АЛТ,АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза,СА-125,HE4,) ЭКГ, трансвагинальная эхография, УЗИ органов малого таза,УЗИ органов брюшной полости, рентген органов грудной клетки, расчет IRM( индекс риска малигнизации),лапароскопия, биопсия образований слева и справа, аспирация асцитической жидкости и ее цитологическое исследование,консультация онколога, гастроэнтеролога, проктолога, маммолога (исключить экстраовариальные злокачественные метастазы) В том случае если имеются сведения об онкологических заболеваниях у родственников -консультация генетика.

Лечение: химиотерапия и хирургическое лечение- лапаротомия, сальпинго- оофорэктомия. После операции все удаленные ткани отправляются на повторную гистологическую экспертизу. Состоять на учете онколога после операции 5 лет, Каждые пол года на обследование к гинекологу.
ЗАДАЧА 96.

Больная 57 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, наличие опухолевидного образования над лоном, отсутствие аппетита, потерю массы тела.

ИЗ АНАМНЕЗА: Соматический анамнез не отягощён. Менструальная функция без патологии. Менопауза 7 лет. Беременностей - 5, 2 физиологических родов, 3 медицинских аборта. Гинекологические заболевания отрицает.

ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные, тургор тканей снижен. Пульс 82 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот увеличен в объёме, при пальпации над лоном определяется опухолевидное образование размерами 14 х 16 х 12 см., плотное, бугристое, болезненное. Определяется асцитическая жидкость в брюшной полости. Диурез в норме, стул – склонность к запорам.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки отдельно не контурируется, в малом тазу определяется опухолевидное образование 18 х 16 х 15 см. с неровной поверхностью, плотной консистенции, неподвижное, болезненное. Своды уплощены, параметрии свободные.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

ОТВЕТ:

Диагноз: Рак яичников и тела матки. ОАА. Климактерический синдром, асцит

Диагноз поставлен на сновании жалоб(на боли внизу живота, наличие опухолевидного образования над лоном, отсутствие аппетита, потерю массы тела), данных анамнеза(Менопауза 7 лет. Беременностей - 5, 2 физиологических родов, 3 медицинских аборта) на данных объективного осмотра( Кожные покровы бледные, тургор тканей снижен. Живот увеличен в объёме, при пальпации над лоном определяется опухолевидное образование размерами 14 х 16 х 12 см., плотное, бугристое, болезненное. Определяется асцитическая жидкость в брюшной полости) на основании гинекологичекого осмотра( выделения серозные, тело матки отдельно не контурируется, в малом тазу определяется опухолевидное образование 18 х 16 х 15 см. с неровной поверхностью, плотной консистенции, неподвижное, болезненное. Своды уплощены, параметрии свободные.)

План обследования : ОАК, ОАМ, биохимия крови(белок, билирубин, АЛТ,АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза), рентгенография грудной клетки, кровь на онкомаркеры (СА-125, СА-18,; СА-72,2),ЭКГ, ректовагинальное исследование ( для исключения прорастания опухоли в другие органы малого таза), УЗИ органов малого таза с цветным доплеровским картированием, УЗИ органов брюшной полости, биопсия образований яичников и тела матки с последующим гистологическим исследованием, пункция асцетической с последующим цитологическим исследованием. консультация онколога, гастроэнтеролога, проктолога, маммолога (исключить экстраовариальные злокачественные метастазы)

Лечение: Хирургическое лечение- экстирпация матки и сальпинго-оофорэктомия, при наличии метастазов объем оперативного вмешательства будет увеличиваться в зависимости от локализации метастазов, комбинированная лучевая и химиотерапия. После операции все удаленные ткани отправляются на повторную гистологическую экспертизу. Состоять на учете онколога после операции 5 лет, каждые пол года на обследование к гинекологу.

ЗАДАЧА 97.

Больная 38 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, слабость.

ИЗ АНАМНЕЗА: Соматически здорова. Менструальная и детородная функции без патологии.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Два часа назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота, тошнота, рвота.

ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледно - розовые. Пульс 90 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, тамже положительный симптом Щёткина – Блюмберга. Перкуторно – притупления в отлогих местах нет.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное. Слева придатки не определяются. Справа в области придатков определяется опухолевидное образование 6 х 5 х 7 см., резко болезненное, неподвижное. Своды глубокие, параметрии свободные.

Произведена срочная операция – лапароскопия, правосторонняя аднексэктомия.

Макропрепарат: Правый яичник представляет собой опухолевидное тонкостенное образование с серозной жидкостью. На внутренней поверхности капсулы плотные мелкобугристые образования, крошащиеся при дотрагивании.

ДИАГНОЗ? ТАКТИКА?