аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Тактика: 1) Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко происходит усиление сокращений матки и отделение плаценты и для слежения за диурезом 2). катетеризация второй локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери; 3) операция ручного отделения плаценты и выделения последа. (При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения и прейти к лапаротомии и экстирпации матки или надвл ампутации). 4) При удачном ручного отделения вводят утеротонические препараты(метилэргометрин 0,2 мг в/в, повторно через 15 мин), производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. 5) восполняют кровопотерю (Инфузионно-трансфузионная терапия: кровезамещение 1 уровня (дефицит ОЦК до 10%) осуществляется кристаллоидами в отношении 3:1 к объёму кровепотери. Если кровотечение продолжается временно тампонируют матку и переходят к хирургическому этапу (при кровопотере 800-900 мл. и продолжающемся кровотечении). Причины: · гипотонус матки · спазм внутреннего зева Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде. Причины гипотонического кровотечения: перерастяжение матки (многоводие, крупный плод), истощение сократительной способности миометрия, инфекция, пороки развития матки, миома, предлежание плаценты, оперированная матка, задержка частей последа, гематометра. Задача 42. Повторнородящая 27 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. В анамнезе одни физиологические роды, три артифициальных аборта, последний осложнился задержкой частей плодного яйца, эндометритом, повторным выскабливанием стенок полости матки. Течение первого и второго периодов родов без ос-ложнений. Через 15 мин. после рождения плода началось кровотечение из половых путей. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Кровопотеря 400 мл. При операции ручного отделения плаценты на участке диаметром 5 см. отделить плаценту не удается, кровотечение усиливается. Сформулируйте диагноз. Меры остановки кровотечения? Причины возникшего осложнения? Диагноз: Роды 2, срочные, 3 период ОАГА. Нарушение отделения плаценты. Частичное истинное приращение плаценты. Меры остановки кровотечения: временно тампонируют матку и переходят к хирургическому этапу: Лапаротомия Т.к. пациентка относится к группе лиц с реализованной детородной функцией, то ей показана субтотальная или тотальная гистерэктомия и перевязка ВПА. Причины возникшего осложнения: рубцовые изменения маточной стенки, воспалительные процессы (эндометрит после артифициального аборта), высокая протеолитическая активность хориона. Задача 43. Роженица 18 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. В анамнезе криминальный аборт,осложнившийся септическим эндомиометритом. Течение первого и второго периодов родов без осложнений. Через 15 мин. после рождения плода само-стоятельно отделилась плацента и выделился послед. При осмотре плаценты обнаружен кровоточащий участок диаметром 4 см, с дефектом плацентарной ткани. Матка периодически расслабляется. Из половых путей умеренные кровянистые выделения. Общая кровопотеря около 500 мл. Сформулируйте диагноз. Меры остановки кровотечения? Диагноз: Ранний послеродовый период после I срочных родов у родильницы с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Дефект плацентарной ткани. Гипотоническое кровотечение. Показано под общим обезболиванием провести операцию - ручное обследование полости матки с удалением остатков плацентарной ткани. 1) вызвать доп. акушерку, анестезиолога, второго акушера-гинеколога 2) Катетеризация и опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, холод на низ живота. 4) катетеризация второй локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери; 5) введение утеротоников (метилэргометрин в/в струйно 1,0, затем ПГ энзапрост 5-10 мг +500 мл реораствора в/в кап). 6) введение ПГ под слизистую нижнего сегмента матки. 6)Ручное обследование стенок полости, массаж матки на кулаке. 7) восполняют кровопотерю (Инфузионно-трансфузионная терапия: кровезамещение 2 уровня (дефицит ОЦК до 20%) – кристаллоиды и коллоиды 1:1 (150-180% от объёма кровопотери) 8)Если кровотечение продолжается временно тампонируют матку и переходят к хирургическому этапу (при кровопотере 800-900 мл. и продолжающемся кровотечении): лапаротомия и экстирпация матки или надвлагалищная ампутация Профилактика эндометрита (холод, антибиотики, проточное дренирование матки, тономоторные средства, иммуномодуляторы). Задача 44. Повторнородящая 38 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. В анамнезе двое физиологических родов, одни патологические, осложнившиеся гипотоническим кровотечением, шесть артифициальных абортов. Течение настоящих родов осложнилось первичной слабостью родовой деятельности, в связи с чем проводилась родостимуляция окситоцином. Продолжительность первого периода родов 13 часов, второго - 40 мин. Родилась живая доношенная девочка массой 4300. Через 10 мин. самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. С последом выделилось около 200 мл крови. Родовые пути осмотрены в зеркалах — целы. Матка сократилась недостаточно, периодически расслабляется, дно ее на уровне пупка. Из половых путей порциями выделяется кровь жидкая и в сгустках. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Кровопотеря составила 500 мл., продолжается. Сформулируйте диагноз. Меры и алгоритм остановки кровотечения? Ошибки, допущенные при ведении родов? Причины возникшего осложнения? Диагноз: Ранний послеродовый период после 3 срочных родов, осложнившихся первичной слабостью род деятельности, родостимуляцией, крупным плодом. ОАГА. Гипотоническое кровотечение. Тактика: 1) вызвать доп. акушерку, анестезиолога, второго акушера-гинеколога 2) Катетеризация и опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, холод на низ живота. 4) катетеризация второй локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери; 5) введение утеротоников (метилэргометрин в/в струйно 1,0, затем ПГ энзапрост 5-10 мг +500 мл реораствора в/в кап). 6) введение ПГ под слизистую нижнего сегмента матки. 6)Ручное обследование стенок полости, массаж матки на кулаке. 7) восполняют кровопотерю– кристаллоиды и коллоиды 1:1 8)Если кровотечение продолжается временно тампонируют матку и переходят к хирургическому этапу (при кровопотере 800-900 мл. и продолжающемся кровотечении): лапаротомия и экстирпация матки или надвлагалищная ампутация Ошибка – не было профилактики кровотечения. Причины гипотонического кровотечения: перерастяжение матки (многоводие, крупный плод), истощение сократительной способности миометрия, инфекция, пороки развития матки, миома, предлежание плаценты, оперированная матка, задержка частей последа, гематометра. Задача 45. Повторнородящая 32-х лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной многоплодной беременности. В анамнезе одни физиологические роды, три артифициальных аборта. Течение настоящих родов осложнилось первичной слабостью родовой деятельности, в связи с чем проводилась родостимуляция окситоцином. Продолжительность первого периода родов 14 часов, второго 1 час. Произошли роды плодами муж-ского пола массой 3400 и 3600 гр. С целью профилактики кровотечения в третьем периоде родов проводилась инфузия окситоцина. Через 15 мин. после рождения детей самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. С последом выделилось около 300мл крови. Родовые пути осмотрены в зеркалах — целы. Матка сократилась недостаточно, периодически расслабляется, дно ее на 5 см выше пупка. Из половых путей порциями выделяется кровь жидкая и в сгустках. С целью остановки кровоте-чения последовательно осуществлены следующие мероприятия: катетеризация мочевого пузыря, наружный массаж матки, внутривенно вводится окситоцин 10 ЕД, продолжается инфузия окситоцина, под слизистую оболочку нижнего сегмента матки введен энзапрост, выполнена операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки на кулаке. Кровотечение продолжается, кровопотеря около 900 мл. PS родильницы 100 в мин. АД 90/50 мм.рт.ст. Сформулируйте диагноз. Определите дальнейшую врачебную тактику. Причины возникшего кровотечения? Диагноз: ранний послеродовый период, после 2 срочных родов, осложнившихся первичной слабостью род деятельности, родостимуляцией, многоплодной беременностью. ОАГА. Гипотоническое кровотечение. Геморрагический шок 1 степени. 1)Хирургическая остановка кровотечения: 1.Лапаротомия 2. субтотальная или тотальная гистерэктомия и перевязка ВПА 2) Инфузионно-трансфузионная терапия: коллоидные и кристаллоидные растворы, СЗП 50% кровопотери, 100-200 мл альбумина, эритроцитарная масса Задача 46. Повторнородящая 25 лет, поступила в poдильное отделение с регулярной родовой деятельностью при переношенной беременности. В анамнезе одни физиологические роды, два артифициальных аборта. Первый период настоящих родов протекал без осложнений. Во втором периоде pодов при врезывающейся головке, на высоте потуги роженица почувствовала резкую боль за грудиной, появился озноб. Состояние роженицы тяжелое: выраженный цианоз лица и верхней половины туловища, кашель с мокротой, одышка, обильное потоотделение. АД 70/40 мм.рт.ст. PS 112 в мин. слабого наполнения. ЧДД 40 в мин. За одну потугу родился плод женского пола массой 4200, с признаками перенашивания. Через 5 мин. самостоятельно отделилась, плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Матка сократилась. Кровопотеря 300 мл. Родильнице оказываются реанимационные мероприятия. Через 15 мин. после окончания родов началось обильное кровотечение из половых путей. Кровь алая, жидкая без сгустков. Появилась кровоточивость в местах инъекций, примесь крови в моче. Сформулируйте диагноз. Меры остановки кровотечения? Причины возникшего кровотечения? Реанимация, инфузионная терапия. Ответ Ранний послеродовый период после 3их запоздалых родов, осложнившихся крупным переношенных плодом, ОАГА. Эмболия околоплодными водами. Кардиопульмональный шок 2 + анафилактический, геморрагический 3 ст тяжести. Двс фаза гипокоагуляции. Причиной развития кровотечения является крупный переношенный плод. Пункция центральной вены, начало инф терапии. Эндотрах наркоз, ивл. Коагулогр, экг. Бронхолит (эуфиллин). ГК. Лапаротомия экстирпация матки, перевязка ВПА. ОЦК 4200-4600 – потеря более 30%. Кристаллоиды, коллоиды (инфукол)1200-1500,СЗП 20-30мл на кг -1250-1800, эр масса 250 мл, ингибиторы протеаз – транексам. Экстрипация – минус ещё литр крови и тогда потеря более 50%оцк(кристал 2500, коллоидыинфукол 1л, полиглюкин1,5л.сзп 1800,эр масса 1750, альбумин 1л. Задача 47. Повторнородящая 32 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота при доношенной беременности и отсутствие шевеления плода в течение недели. В анамнезе двое физиологических родов, двое артифициальных аборта. При настоящей беременности в сроке 34 недель перенесла ангину, две недели назад ОРВИ с высокой температурой. Течение родового акта без осложнений. Продолжительность первого периода 7 часов, второго – 30мин. Родился плод мужского пола, мертвый с выраженной мацерацией кожи, увеличением печени и селезенки. Через 10 мин. самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Мягкие родовые пути осмотрены в зеркалах — целы. Через 20 мин. после окончания родов появилось обильное кровотечение из половых путей алой кровью; кровь жидкая с небольшим количеством рыхлых сгустков. Матка плотная, введение сокращающих веществ и наружный массаж матки кровотечения не уменьшают. Появилась кровоточивость из мест инъекций, макрогематурия, кровопотеря около 1000 мл., продолжается. АД 90/60 мм трт. ст. PS 110 мин., слабого наполнения. Сформулируйте диагноз. Меры остановки кровотечения? Причины возникшего кровотечения? ответ. Ранний послеродовый период после 3х срочных родов, осложнившихся экстрагенитальной патологией ( ангина ОРВИ),ОАГА. Геморрагический шок I степени. Тактика: 1) вызвать доп. акушерку, анестезиолога, второго акушера-гинеколога 2) Катетеризация и опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, холод на низ живота. 4) катетеризация второй локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери; 5) введение утеротоников (метилэргометрин в/в струйно 1,0, затем ПГ энзапрост 5-10 мг +500 мл реораствора в/в кап). 6) введение ПГ под слизистую нижнего сегмента матки. 6)Ручное обследование стенок полости, массаж матки на кулаке. 7) восполняют кровопотерю– кристаллоиды и коллоиды 1:1 8)Если кровотечение продолжается временно тампонируют матку и переходят к хирургическому этапу (при кровопотере 800-900 мл. и продолжающемся кровотечении): лапаротомия и экстирпация матки или надвлагалищная ампутация. Задача 48. Первобеременная 27 лет, доставлена в родильное отделение с жалобами на боли в животе распирающего характера, слабость, умеренные кровянистые выделения из половых путей. С 25 лет страдает хроническим гломерулонефритом. В анамнезе одни физиологические роды, два медицинских аборта. Настоящая беременность четвертая, срок ее 36 нед, при сроке беременности 35 нед. появились нарастающие отеки, стойкая гипертензия до 170/110 мм рт. ст. При поступлении общее состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные. Пульс 108 в мин., слабого наполнения. АД 90/60 мм рт. ст. Генерализованные отеки. Матка в гипертонусе, ассиметрична, локальная болезненность при пальпации. Положение плода четко не определяется из-за выраженного тонуса матки. Сердцебиение плода не прослушивается. По экстренным показаниям произведена операция кесарева сечения. Извлечен мертвый плод массой 1800,0. Матка с участками геморрагического пропитывания. В полости матки свободно располагается плацента, не связанная со стенками матки и кровь – жидкая и в сгустках, около 1000. После выделения последа и введения сокращающих веществ, продолжается обильное кровотечение из матки. Кровь не cвертывается, алая. Началось кровотечение из операционной раны, мест инъекций. По катетеру редкими каплями выделяется моча бурого цвета. Сформулируйте диагноз. Меры остановки кровотечения? Причина возникшего осложнения? ответ. Диагноз- Ранний послеродовый период 2х преждевременных родов, осложнившиеся экстрагенитальной патологией. ОАГА. Геморрагический шок I степени. Тактика: 1) вызвать доп. акушерку, анестезиолога, второго акушера-гинеколога 2) Катетеризация и опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, холод на низ живота. 4) катетеризация второй локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери; 5) введение утеротоников (метилэргометрин в/в струйно 1,0, затем ПГ энзапрост 5-10 мг +500 мл реораствора в/в кап). 6) введение ПГ под слизистую нижнего сегмента матки. 6)Ручное обследование стенок полости, массаж матки на кулаке. 7) восполняют кровопотерю– кристаллоиды и коллоиды 1:1 8)Если кровотечение продолжается временно тампонируют матку и переходят к хирургическому этапу (при кровопотере 800-900 мл. и продолжающемся кровотечении): лапаротомия и экстирпация матки или надвлагалищная ампутация. Задача 49. Повторнородящая 35 лет поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. В анамнезе двое физиологических родов, пять артифициальных абортов без осложнений. Течение настоящих родов осложнилось дискоординацией родовой деятельности, проводилось консервативное лечение с положительным эффектом. Течение первого периода родов - 12 час, второго - 30 мин. Произошли роды плодом мужского пола массой 4200. Через 15 мин. после рождения плода самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. С последом выделилось около 400 мл. крови. Родовые пути осмотрены в зеркалах — целы. Матка сократилась недостаточно, периодически расслабляется, дно ее на уровне пупка. Из половых путей порциями выделяется кровь жидкая и в сгустках. В борьбе с кровотечением последовательно применены наружный массаж матки, сокращающие средства, ручное обследование стенок полости матки и массаж матки на кулаке. Матка сократилась. Общая кровопотеря 1100-1200 мл. Состояние родильницы ухудшилось. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. PS 118 в мин. слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Кровотечение продолжается алой кровью без сгустков. Появилась кровоточивость из мест инъекций. Время свертывания крови по Ли-Уайту 18мин. Сформулируйте диагноз. Меры борьбы с кровотечением? Причина возникшего осложнения? Диагноз- ранний послеродовый период, после 3 срочных родов, осложнившихся первичной слабостью род. Деятельности, осложнившихся крупным плодом. оага. Гипотоническое кровотечение. Геморрагический шок Iстепени. 1)Хирургическая остановка кровотечения: 1.Лапаротомия 2. субтотальная или тотальная гистерэктомия и перевязка ВПА 2) Инфузионно-трансфузионная терапия: коллоидные и кристаллоидные растворы, СЗП 50% кровопотери, 100-200 мл альбумина, эритроцитарная масса. |