аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Ответ 1. Диазноз: Беременность 39 недель Положение плодапродольное, головное предлежание, 1 позиция, передний вид. Роды 3, срочные. 1 период, 2 фаза. ОАГА ПОНРП. Гипоксия плода 2.Врачебная тактика: Экстренное кесарево сечение по показаниям: преждевременная отслойка плаценты (прогрессирующая отслойка, т.к. кровотечение не остановилось после амниотомии), гипоксия плода. Остановка кровотечения путем перевязки маточных артерий, гемостатические швы на матке по методике Б-Линча Рекомендуется введение утеротоника с целью профилактики послеродового кровотечения при кесаревом сечении 1 мл окситоцина (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 минут) сразу после рождения плода; препараты прогестерона – дюфастон, утрожестан; транексам, дицинон, вит К, викасол. Восполнение ОЦК: При возможности – использование АИК Плазмозаменители естественного происхождения (плазма нативная, свежезамороженная, альбумин) Декстраны (полиглюкин, декстрин 70) Кристаллоиды(физ р-р, ацесоль) Препараты крови 3. Ошибки: поздняя госпитализация, отсутствие диспансерного наблюдения Задача 34. Первобеременная 17 лет, доставлена в родильное отделение машиной скорой помощи с жалобами на общую слабость, головокружение, боль в животе распирающего характера, умеренные кровянистые выделения из половых путей. Настоящая беременность первая, срок беременности 35-36 нед. В течение последнего месяца отмечает отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, повышение АД до 160/110 мм.рт.ст. Состояние беременной тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные. PS 100 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм.рт.ст. Имеются генерали-зованные отеки. Родовой деятельности нет. Матка в гипертонусе, ассиметрична, локальная болезненность в месте выпячивания. Положение плода и предлежащая часть четко не определяются из-за гипертонуса матки. Сердцебиение плода не прослушивается. Из половых путей умеренные кровянистые выделения. Видимая кровопотеря около 160 мл. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, сформирована. Наружный зев закрыт. Из цервикального канала кровянистые выделения. Слизистая шейки и влагалища без патологических изменений. Данные влагалищного исследования: шейка матки отклонена к крестцу, длиной 3 см, ткани ее плотные. Цервикальный канал закрыт. Через своды определяется предлежащая головка. Емкость тазаудрвлетворительная. Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику. Ошибки, допущенные врачомженской консультации? Ответ 1. Диазноз: Беременность 35-36 недель Положение плодапродольное, головное предлежание Преэклампсия умеренной степени. Подозрение на ПОНРП. Гипоксия плода. Геморрагический шок 1 степени. 2.Врачебная тактика: Немедленноеродоразрешение путем операции кесарева сечения Остановка кровотечения путем перевязки маточных артерий, гемостатические швы на матке по методике Б-Линча Рекомендуется введение утеротоника с целью профилактики послеродового кровотечения при кесаревом сечении 1 мл окситоцина (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 минут) сразу после рождения плода; препараты прогестерона – дюфастон, утрожестан; транексам, дицинон, вит К, викасол. Восполнение ОЦК: При возможности – использование АИК Плазмозаменители естественного происхождения (плазма нативная, свежезамороженная, альбумин) Декстраны (полиглюкин, декстрин 70) Препараты крови 3. Ошибки: Была оставлена без внимания нарастающая преэклампсия. Задача 35. Повторнородящая 28 лет, доставлена в родильное отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, слабость, головокружение, умеренные кровянистые выделения из половых путей. С 20 лет страдает гипертонической болезнью I ст. Настоящая беременность вторая, доношенная. В анамнезе одни физиологические роды. В течение последнего месяца отмечает нарастающие отеки, стойкое повышение АД до 160/110 мм.рт.ст. Состояние роженицы тяжелое. Кожные покровы бледные, холодные, акроцианоз. PS 104 в мин.;удовл. свойств. АД 90/60 мм.рт.ст. ЧДД 24 в мин. Имеются генерализованные отеки. Регулярная родовая длительность, продолжается 4 часа. Схватки по 35-40 сек. умеренной силы и болезненности, 3-4 схватки за 10 мин. Вне схватки матка в гипертонусе, асимметрична, имеется локальная болезненность в месте выпячивания. Положение плода продольное, головное предлежание. Пальпация частей плода затруднена. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 170 в мин., слева ниже пупка. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки не изменена. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева, мягкие, растяжимые, открытие 4-5 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику. Ошибки, допущенные врачом женской консультации? Ответ 1. Диазноз: Беременность 40 недель Положение плодапродольное, головное предлежание, 1 позиция Роды 2, срочные, 1 период, 2 фаза Преэклампсиятяжелой степени. Подозрение на ПОНРП. Гипоксия плода. Геморрагический шок 1 степени. Гипертоническая болезньI ст. 2.Врачебная тактика: Немедленноеродоразрешение путем операции кесарева сечения Остановка кровотечения путем перевязки маточных артерий, гемостатические швы на матке по методике Б-Линча Рекомендуется введение утеротоника с целью профилактики послеродового кровотечения при кесаревом сечении 1 мл окситоцина (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 минут) сразу после рождения плода; препараты прогестерона – дюфастон, утрожестан; транексам, дицинон, вит К, викасол. Профилактика эклампсии препаратом сульфата магния, гипотензивная терапия Восполнение ОЦК: При возможности – использование АИК Плазмозаменители естественного происхождения (плазма нативная, свежезамороженная, альбумин) Декстраны (полиглюкин, декстрин 70) Препараты крови 3. Ошибки: Была оставлена без внимания преэклампсия тяжелой степени на фоне отягощенной соматической патологии. Задача 36. Повторнородящая 25 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, умеренные кровянистые выделения из половых путей. Настоящая беременность четвертая, доношенная. В анамнезе одни физиологические роды, два артифициальных аборта. В течение 2-х последних недель отмечалось повышение АД до 150/95 мм.рт.ст., отеки нижних конечностей. Состояние роженицы удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. PS 78 в мин., ритмичен, удовлетворительных свойств. АД 150/100 мм рт. ст. Родовая деятельность продолжается 6 часов. Схватки по 35-40 сек., умеренной силы и болезненности, 3 схватки за 10 мин. Вне схватки матка хорошо расслабляется. Положение плода продольное, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 140 в мин., справа ниже пупка. Умеренные кровянистые выделения из половых путей. Общая кровопотеря около 50 мл. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые. Открытие 6-7 см. Плодный пузырь цел, напряжён. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок справа. Мыс недостижим, емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику. План ведения родов. Ответ 1. Диазноз: Беременность 40 недель Положение плодапродольное, головное предлежание, 2 позиция Роды 2, срочные, 1 период, 2 фаза Преэклампсиялегкой степени. 2.Врачебная тактика: Роды вести через естественные родовые пути. Бережное ускорение родов путем амниотомии. Максимально нарастающее обезболивание: применение наркотических анальгетиков(промедол 2% 2,0), спазмолитических средств (баралгин); продленная эпидуральная анестезия. Наблюдение за общим состоянием роженицы. Профилактика эклампсии препаратом сульфата магния, гипотензивная терапия Интранатальная охрана плода (оксигенотерапия, витмины, глюкоза, пирацетам 20% - 20,0 + физ. Раствор 100,0 в/в. Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде ( в момент прорезывания головки в/в введение метилэргометрина 1,0 на глюкозе; с началом 3 периода в/в капельно введение окситоцина 5 ЕД + 5% глюкоза 300,0. Профилактика гнойно-воспалительный заболеваний (введение антибиотика широкого спектра действия) Задача 37. В родильное отделение поступила первородящая 28 лет с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, умеренные кровянистые выделения из половых путей. Соматический анамнез отягощен гипертонической болезнью IIА ст. Настоящая беременность, первая. В последние 3 недели нарастающие отеки, стойкая гипертензня. Состояние роженицы удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. PS 80 в мин., ритмичен, удовлетворительных свойств. АД 145/100 150/100 мм. рт. ст. Отеки голеней, передней брюшной стенки. Регулярная родовая деятельность продолжается 5 часов, в течение последнего часа – кровянистые выделения. Схватки по 35-40 сек., умеренной силы и болезненности, 3-4 схватки за 10 мин. Вне схватки матка расслабляется. Положенне плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода ритмичное, ясное 150 в мин., слева ниже пупка. Видимая кровопотеря около 150 мл. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые, открытие 4 см. Плодный пузырь цел, выражен. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. С целью остановки кровотечения, выполнена амниотомия. Излилось 200 мл. вод, окрашенных кровью. Крово-течение продолжается, составляя около 250-300 мл. Диагноз: Беременность 39-40 недель Плод расположен продольно, головное предлежание, I позиция, передний вид Роды 1, 1 период, 2 фаза Преэклампсия умеренной степени ПОНРП, гипоксия плода. Геморрагический шок Гипертоническая болезнь II А ст. Тактика лечения: экстренное кесарево сечение по показаниям: преждевременная отслойка плаценты (прогрессирующая отслойка, т.к. кровотечение не остановилось после амниотомии), гипоксия плода. -Рекомендуется введение утеротоника с целью профилактики послеродового кровотечения при кесаревом сечении 1 мл окситоцина (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 минут) сразу после рождения плода. - Инфузионно-трансфузионная терапия: Учитывая степень тяжести преэклампсии, профилактика судорожного синдрома не показана. Продолжать терапию артериальной гипертензии в послеоперационном периоде по общепринятой методике. Задача 38. Повторнородящая 25 лет, схватки потужного характера, кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе одни физиологические роды, два самопроизвольных выкидыша. Беременность доношенная. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. PS 82 в мин., удовл. св-в. АД 150/90 мм рт. ст. Отеки голеней. Схватки потужного характера по 60-80 сек. умеренной силы, 5 схваток за 10 мин. Положение плода продольное, головка в полости таза. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 170 в. мин, слева ниже пупка. Из половых путей умеренные кровянистые выделения. Общая кровопотеря около 250 мл. Данные влагалищного исследования: открытие полное, шейка не определяется. Головка занимает 3 крестцовых позвонка, верхнюю половину лона. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Пальпации доступны нижние отделы креста, крестцово-копчиковое сочленение, копчик, нижняя половина лона, седалищные ости и бугры. Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику. Диагноз: 1.Беременность, 39-40 недель 2. Плод расположен продольно, головное предлежание, I позиция, 3. Роды 2, срочные, 2 период (полное открытие). ОАА 4. Умеренная преэклампсия 5. ПОНРП, Развивается гипоксия плода Врачебная тактика : если кровотечение от легкого до умеренного (состояние матери стабильное), дальнейшие действия будут зависеть от состояния плода. Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту, патологическая КТГ) показано срочное вагинальное родоразрешение, допустимо применение акушерских щипцов, вакуум экстракция плода. После рождения плода - ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование стенок полости матки В целях профилактики послеродового кровотечения Окситацин 2 мл (10 МЕ) в/в медленно. Кристаллоиды в/в капельно. Задача 39. Повторнобеременння 36 лет, поступила в отделение патологии беременных с жалобами на слабость, периодические кровянистые выделения из половых путей, возникающие после дефекации, физической нагрузки. Считает себя больной около двух месяцев. Настоящая беременность девятая. Срок ее 33-34нед. В анамнезе пять физиологических родов, три медицинских аборта. Кожа бледная сухая, тургор ткани снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. PS 80 в мин., удовл. св-в. АД 120/70 мм рт. ст. Нв — 86 г/л. Размеры матки соответствуют 34 недельной беременности. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение ритмичное, ясное 136 в мин., справа ниже пупка. Данные гинекологического исследования: Шейка матки замещена опухолевидным образованием, распространяющимся на задний свод, с бугристой, легко травмирующейся и кровоточащей поверхностью. Наружный зев щелевидный, расположен эксцентрично, деформирован, зияет. На задней губе шейки кратерообразная язва в диаметре 3 см, с подрытыми краями, гнойно-некротическим налетом, легко кровоточащая при дотрагивании. Бимануально: шейка матки резко гипертрофирована, замещена опухолевидным, образованием хрящевидной плотности, легко травмирующемся при исследовании. Цервикальный канал свободно пропускает палец. Слизистая заднего свода влагалища инфильтрирована. В правом параметрии определяется инфильтрат 8X5 см, плотный, болезненный, не доходящий до стенок таза. ДИАГНОЗ: 1.Беременность, 33-34 недели 2. Плод расположен продольно, головное предлежание, II позиция, передний вид 3. Родовой деятельности нет. Предстоящие роды 6. ОАГА 4. Рак шейки матки ст. IIb. Доп. исследования: кольпоскопия с прицельной биопсией, гистологическое исследование биоптата. Консультация онкогинеколога, уролога, проктолога Тактика врача: родоразрешение путём операции кесарево сечение, а затем радикальная гистерэктомию и двусторонняя тазовая лимфаденэктомия. Затем сочетанная химиолучевая терапия. Ошибка женской консультации - необходимо было при 1 и 3 обращении в жк обследование и лечение в условиях стационара с обязательным осмотром шейки матки в зеркалах и взятием при подозрении биопсии Задача 40. Первородящая 20 лет, поступила в родильное отделение с выраженной родовой деятельностью при доношенной беременности. Течение первого и второго периодов родов без осложнений. Через 10 мин. после рождения плода началось умеренное кровотечение из половых путей. Кровопотеря около 350-400 мл., продолжается. Признаки отделения плаценты положительны. Сформулируйте диагноз. Меры остановки кровотечения? ДИАГНОЗ: Беремееность, 40 недель. Роды 1 срочные, 3 период Нарушение выделения последа. Меры остановки: Выделяют послед наружными приёмами . Ввести или продолжить введение утеротоников (метилэргометрин 0,2 мг в/в, повторно через 15 мин), положить лед и тяжесть на живот, следить за состоянием роженицы и объемом кровопотери, осмотреть послед и целостность его тканей. Задача 41. Повторнородящая 30 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. В анамнезе одни физиологические роды, шесть артифициальных абортов. Течение первого и второго периодов родов без осложнений. Через 10 мин. после рождения плода началось кровотеченне из половых путей. Признаки отделения плаценты от-сутствуют. Кровопотеря 400 мл., продолжается. Сформулируйте диагноз. Меры остановки кровотечения? Причины возникшего осложнения? ДИАГНОЗ:Роды 2, срочные, 3 период. ОАГА Нарушение отделения плаценты или выделения последа. |