аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Диагноз: Беременность 40 недель. Положение плода продольное, головное предлежание. Подозрение на разрыв матки по рубцу (атипичный, гистопатический разрыв матки) в нижнем сегменте после перенесённого кесарево сечения. Острая гипоксия плода (?). Врачебная тактика: 1.При подозрении на атипичный (гистопатический) разрыв матки, независимо от состояния плода показано срочное и одновременное выполнение: - чревосечение, извлечение плода, на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания (миорелаксанты + итубационный закисно-кислородный наркоз). 2.Массивная инфузионно-трансфузионная терапия с профилактикой ДВС-синдрома. В зависимости от показаний выполняется гистерэктомия или ушивание разрывов матки. Показания к гитерэктомии: 1.Обширная травма с большой кровопотерей. 2.Отрыв матки от сводов. 3.Разрыв матки с разрывом маточной артерии, при котором образуется забрюшинная параметральная гематома. 4.При присоединении инфекции. 5.При разрыве шейки матки с переходим на тело матки. Показания выполнению ушивания разрыва матки: 1.Нет подозрения на присоединение инфекции. 2.Короткий интервал между разрывом матки и началом операции (менее 6 часов). 3.Благоприятная локализация разрыва (в нижнем сегменте). 4.У молодых женщин. Допущенные ошибки: 1.Данная беременная входит в группу риска разрыва матки по рубцу, поэтому ей необходима заблаговременная госпитализация в дородовое отделение, углубленное обследование, а так же выбор метода и срока родоразрешения. Квалифицированное и бережное ведение родов. Показания к операции кесарево сечения: - Корпоральный рубец - Два и более рубца в нижнем сегменте матки - Признаки несостоятельности рубца - Категорический отказ беременной с рубцом на матке от самопроизвольных родов. Задача 138. Повторнобеременная 30 лет, поступила в ОПБ для подготовки к родоразрешению. Настоящая беременность четвертая, срок ее 38 недель. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 16 недель. Первые роды закончились операцией кесарева сечения в связи с функционально узким тазом, извлечен плод массой 4300. Послеоперационный период протекал без осложнений. Третья беременность закончилась операцией кесарева сечения в плановом порядке, масса новорожденного 4200. Течение послеоперационного периода без осложнений. Общее состояние беременной удовлетворительное. На коже передней брюшной стенки послеоперационный рубец, заживший первичным натяжением. Размеры таза 23-26-28.-20см. ОЖ –100 см, ВДМ-42 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 140 в мин., слева ниже пупка. При УЗИ толщина стенки матки в области нижнего сегмента 1,5 мм, эхопозитивные включения занимают более 50% ткани, контур зазубрен. Данные влагалищного исследования: шейка матки по проводной оси таза, длина ее 2,5 см. Ткани шейки мягкие, открытие 2 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка над входом в малый таз. Мыс не достижим. Терминальные линии легко достижимы. Седалищные ости и бугры сближены. Емкость таза уменьшена. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Ответ: Диагноз: Беременность 38 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, позиция первая. Анатомически узкий таз (поперечносуженный). 2 рубца на матке, несостоятельность рубцов на матке после операций кесарево сечения – риск атипичного (гистопатического) разрыва матки по рубцу. План родоразрешения: 1.Данной беременной показано плановое кесарево сечение, так как она входит в группу риска разрыва матки по рубцу (несостоятельность рубца на матке). Пациентке необходима заблаговременная госпитализация в дородовое отделение, углубленное обследование, а так же выбор метода и срока родоразрешения. Квалифицированное и бережное ведение родов. При несостоятельном рубце обязательным условием является его иссечение до пределов здоровой ткани: при повторной операции необходимо использовать восстановление матки двухрядным швом: мышечно-мышечные швы; непрерывный шов на собственную фасцию матки с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала Задача 139. Повторноберемення 26 лет, поступила в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению. Срок беременности 38 нед. В анамнезе одни физиологические роды, одна операция кесарева сечения, в связи с поперечным положением плода. Течение послеоперационного периода без осложнений. Состояние беременной удовлетворительное. Послеоперационный рубец на коже длиной 15 см, заживление первичным натяжением. Размеры таза 25-28-31-20 см, ОЖ-94 см, ВДМ – 36 см, Положение плода продольное, головное предлежание. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 132 в мин., справа ниже пупка. При пальпации нижний сегмент безболезненен. По данным УЗИ толщина стенки матки в области нижнего сегмента 5 мм, ткань без изменений. Данные влагалищного исследования: шейка матки по проводной оси таза, укорочена до 2 см, ткани ее размягчены на всем протяжении. Цервикальный канал проходим для 3 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план подоразрешения. Ответ: Диагноз: Беременность 38 недель.Положение плода продольное, головное предлежание, позиция вторая. Состоятельный рубец на матке после операции кесарево сечения - риск атипичного (гистопатического) разрыва матки по рубцу. План родоразрешения: 1.Так как у данной пациентки состоятельный рубец на матке и отсутствие иных относительных показаний к кесареву сечению – родоразрешение через естественные родовые пути. При ведении родов предпочтение следует отдавать спонтанным родам. При состоятельном рубце на матке ни один метод обезболивания родов не противопоказан, но в активной фазе родовой деятельности предпочтение следует отдавать эпидуральной аналгезии. Задача 140. Повторнобеременная 25 лет, поступила в ОПБ для подготовки к родоразрешению. Настоящая беременность третья, доношенная. В анамнезе один медицинский аборт, одна операция кесарева сечения, в связи с предлежанием плаценты. Течение послеоперационного периода осложнилось эндометритом, параметритом, нагноением раны передней брюшной стенки. Вы-писана на 18-е сутки. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на периодические ноющие боли внизу живота. Кожный рубец на передней брюшной стенке спаян с подлежащими тканями, влевой 1/3 звездчатой формы, заживление его вторичным натяжением. При пальпации нижнего сегмента матки болезненности его нет. Размеры таза 25-28-31-20 см. ОЖ-94 см, ВДМ-36 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 136 в мин., слева ниже пупка. При УЗИ толщина стенки матки в области нижнего сегмента 2 мм, контур зазубрен, эхопозитивные включения занимают более 50%. Данные влагалищного исследования: шейка матки отклонена кзади, длиной 3 см, ткани ее плотные. Цервикальный канал с трудом проходим для 2 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка над входом в малый таз. Мыс не достижим. Емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родораэрешения. Ответ: Диагноз: Беременность 39-40 недель (доношенная). Положение плода продольное, головное предлежание, позиция первая. Несостоятельный рубец на матке после операции кесарево сечения - риск атипичного (гистопатического) разрыва матки по рубцу. ОАГА. План родоразрешения: 1.Данной беременной показано плановое кесарево сечение, так как она входит в группу риска разрыва матки по рубцу (несостоятельность рубца на матке). Пациентке необходима заблаговременная госпитализация в дородовое отделение, углубленное обследование, а так же выбор метода и срока родоразрешения. Квалифицированное и бережное ведение родов. При несостоятельном рубце обязательным условием является его иссечение до пределов здоровой ткани: при повторной операции необходимо использовать восстановление матки двухрядным швом: мышечно-мышечные швы; непрерывный шов на собственную фасцию матки с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала Задача 141. Повторнобеременная 23 лет, поступила в ОПБ для подготовки к родоразрешению. Настоящая беременность вторая, доношенная. В анамнезе беременность, осложнившаяся тяжелой преэклампсией, тяжелой преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Родоразрешена путем операции кесарева сечения в сроке беременности 32 недель. Ребенок умер на 2-е сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 10 сутки. Состояние беременной удовлетворительное. Жалоб нет. На коже передней брюшной стенки послеоперационный рубец, заживший первичным натяжением. Пальпация нижнего сегмента матки безболезненна. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка больших размеров, слегка прижата ко входу в малый таз. ОЖ-105см, ВДМ - 42см. Размеры таза 25-28-31-20 см. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 136 в мин. При УЗИ толщина стенки матки в области нижнего сегмента- 4 мм. Данные влагалищного исследования: шейка матки расположена по проводной оси таза, длиной 2,0-2,5см, ткани ее размягчены на всем протяжении. Цервикальный канал проходим для 3 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, слегка прижатая ко входу в малый таз. Мыс недостижим, емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Ответ: Диагноз: Беременность 39-40 недель (доношенная). Положение плода продольное, головное предлежание, позиция первая. Несостоятельный рубец на матке после операции кесарево сечения - риск атипичного (гистопатического) разрыва матки по рубцу. ОАГА. План родоразрешения: 1.Данной беременной показано плановое кесарево сечение, так как она входит в группу риска разрыва матки по рубцу (несостоятельность рубца на матке). Пациентке необходима заблаговременная госпитализация в дородовое отделение, углубленное обследование, а так же выбор метода и срока родоразрешения. Квалифицированное и бережное ведение родов. При несостоятельном рубце обязательным условием является его иссечение до пределов здоровой ткани: при повторной операции необходимо использовать восстановление матки двухрядным швом: мышечно-мышечные швы; непрерывный шов на собственную фасцию матки с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала Задача 142. Первородящая 27 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Менархе позднее - в 16 лет, в течение последующих 10 лет нарушение менструальной функции характера опсоолигоаменореи, первичное бесплодие в течение 5 лет. Настоящая беременность индуцирована приемом кломифена. Течение первого периода родов без осложнений, продолжительность его 10 часов. Во втором периоде родов в момент прорезывания головки, промежность перерастянута, напряжена, бледной окраски с блестящей поверхностью и мелкими трещинами на поверхности. Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Ответ: Диагноз: Беременность 39-40 недель, индуцирована приемом кломифена. Роды 1, срочные, 2 период. Разрыв промежности. ОАГА (нарушение менструальной функции характера опсоолигоаменореи, первичное бесплодие в течение 5 лет). Врачебная тактика: Эпизио- или перинеотомия при угрозе разрыва промежности. Осмотр родовых путейвзеркалах (при подозрении на разрыв 3 степени-ректальное исследование) и ушивание разрывов под местной или проводниковой анестезией. 11. Аномалии родовой деятельности: 143-152 Задача 143. Повторнородящая 25 лет, поступила в родильное отделение по поводу регулярной родовой деятельности при доношенной беременности, отхождения околоплодных вод. В анамнезе одни физиологические роды, три артифициальных аборта, последний осложнился эндометритом. Состояние роженицы удовлетворительное. Размеры таза 25-28-31-20 см. ВДМ 37 см. ОЖ - 96 см. Регулярная родовая деятельность продолжается 8 часов. Схватки по 20-25 сек, слабой интенсивности, 2 схватки за 10 мин. Безводный период 8 часов. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, 140 в мин., справа ниже пупка. Подтекают светлые околоплодные воды. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, мягкие, открытие 3-4 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок справа. Емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Ответ: Диагноз: Беременность 38-39 недель (доношенная). Положение плода продольное, головное предлежание, позиция вторая. Роды 2, срочные, 1 период. Раннее излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. ОАА. План родоразрешения: 1.Адекватная оценка акушерской ситуации, то есть решение вопроса о целесообразности проведения консервативного лечения СРД. 2.Так как у данной пациентки отягощённый акушерский анамнез (три артифициальных аборта, последний осложнился эндометритом), что повышает риск неблагоприятного исхода для матери и плода (первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхождению инфекции), то ей показано родоразрешение путём операции кесарево сечения в экстренном порядке без проведения консервативного лечения СРД. Задача 144. Первородящая 24 лет, поступила в родильное отделение с отошедшими околоплодными водами и регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Менструации с 13 лет, установились через два года, через 28-30 дней, по 3-4 дня, умеренные, периодически отмечаются задержки менструации до 3-4 недель. Настоящая беременность первая. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Рост женщины 150 см. Размеры таза 23-26-29-18 см. ОЖ - 98 см, ВДМ - 36 см. Регулярная родовая деятельность продолжается 8 часов. Схватки по 20-25 сек, слабой интенсивности, 1-2 за 10 мин. Безводный период 10 час. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка слегка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 132 в мин., слева ниже пупка. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые. Открытие 2 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, слегка прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Мыс достижим. Диагональная коньюгата 11 см. Емкость таза уменьшена. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Ответ: Диагноз: Беременность 38-39 недель (доношенная). Положение плода продольное, головное предлежание, позиция первая. Роды 1, срочные, 1 период. Анатомически узкий таз (общеравномерносуженный) II степени (по классификации Литцмана). Преждевременное излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. ОАГА. План родоразрешения: 1.Адекватная оценка акушерской ситуации, то есть решение вопроса о целесообразности проведения консервативного лечения СРД. 2.Так как у данной пациентки сочетание СРД и анатомически узкого таза II степени, то консервативное лечение СРД следует считать не целесообразным, так как повышается риск неблагоприятного исхода для матери и плода (первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхождению инфекции). Показано родоразрешение путём операции кесарево сечения в экстренном порядке. Допущенные ошибки: 1.Особенности течения родов у женщин с анатомически узким тазом требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 недели до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию. Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения Задача 145. Первородящая 27 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, целыми околоплодными водами. Настоящая беременность первая, срок ее 40 нед. Поведение роженицы беспокойное. Жалобы на болезненные сильные схватки, боль в крестце и в поясничной области вне схваток. Размеры таза 25-28-31-20 см. ОЖ - 96 см, ВДМ -37 см. Регулярная родовая деятельность продолжается 8 часов. Схватки через 2-4 мин., с неравномерными интервалами, по 40-60 сек., сильные, болезненные. Вне схватки матка расслабляется плохо, базальный тонус повышен. Положение плода продольное, головка слегка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ритмичное, ясное 128 в мин., слева ниже пупка. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева плотные, толстые, плохо растяжимые. Открытие зева 3 см. Во время схватки края зева уплотняются значительно, открытие уменьшается. Плодный пузырь цел, невыражен, количество передних вод уменьшено, оболочки плотные. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в таз, малый родничок слева. Мыс недостижим, емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Диагноз: Беременность 40 недель. Роды 1, срочные, 1 период. Положение плода продольное, I позиция, головное предлежание. Вторичная дискоординированная родовая деятельность 1 степени: циркулярная дистоция. Функциональная неполноценность плодного пузыря. План родоразрешения: 1. решение вопроса о целесообразности проведения консервативного лечения ДРД. 2.в данном случае акушерская ситуация благоприятная ,допускается консервативное лечение ДРД: - медицинский акушерский сон-отдых, одновременное введение: а) седативных препаратов; б) наркотических анальгетиков в дозе не менее 40 мг; в) антигистаминные лекарственные препараты; г) оксибутирата натрия; д) спазмолитических средств. - или немедленный сон-отдых: сеансы центральнойэлектроаналгезии в режиме электросна. - проведение амниотомии в родах целью родовозбуждения - нормализация сократительной деятельности матки с проведением токолиза и субтоколиза с использованием селективных β2-адреномиметиков - обязательное проведение продлённой эпидуральной анестезии. - профилактика/лечение внутриутробной гипоксии плода: оксигенотерапия, пентоксифиллин. - с целью увеличения сенсибилизации клеток миометрия предварительно вводится в/в болюсномилдронат 10,0. 3.При отсутствии эффекта в течение 2-3 часов роды завершаются операцией кесарево сечение. Допущенные ошибки: Введниеутеротоников (окситоцина) – является грубой врачебной ошибкой при ДРД. Задача 146. Первородящая 22 лет, поступила в родильное отделение с отошедшими околоплодными водами и регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Настоящая беременность первая, течение ее без осложнений. Регулярная родовая деятельность продолжается 7 часов. Схватки по 20-25 сек., незначительной интенсивности, 1-2 схватки за 10 мин. Вне схваток матка хорошо расслабляется. Безводный период продолжается 8 часов. Положение плода продольное, предлежат ягодицы, слегка прижаты ко входу в малый таз. Сердцебиение плода справа выше пупка, ритмичное, ясное, 130 в мин. Размеры таза 25-28-31-20 см. ОЖ - 100 см, ВДМ - 37 см. Подтекают околоплодные воды с примесью мекония. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые. Открытие 2см. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы, прижатые ко входу в таз. Мыс недостижим, емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Диагноз: Беременность 38-39 недель (доношенная). Роды 1, срочные, 1 период. Положение плода продольное, II позиция, тазовое предлежание. Первичная слабость родовой деятельности. Нарушение ММПК на фоне патологической родовой деятельности: острая внутриутробная гипоксия плода. План родоразрешения: 1. решение вопроса о целесообразности проведения консервативного лечения СРД. 2.Так как у данной пациентки сочетание СРД и тазового предлежания плода, то консервативное лечение противопоказано. Необходимо родоразрешение путём операции кесарево сечения в экстренном порядке. Задача 147. Повторнобеременная 32-х лет, поступила в родильное отделение без регулярной родовой деятельности, с отошедшими околоплодными водами при незрелой шейке матки. Срок беременности 40 недель. В анамнезе два артифициальных аборта без осложнений. При поступлении в родильное отделение начато родовозбуждениевнутривеннойинфузией простагландинов. Поведение роженицы, беспокойное. Лицо гиперемировано. Пульс 94 в мин. удовл. св-в. АД 130/90 мм рт. ст. Жалуется на болезненные схватки, боль в пояснице и крестце вне схваток. Регулярная родовая деятельность продолжается 6 часов, индуцирована; скорость инфузии простагландинов 35 капель/мин. Схватки через 1-3 мин., с неравномерными интервалами, сильные, болезненные, продолжительные - по 50-60 сек. При токографии – базальный тонус 25 мм.рт.ст., интенсивность схваток от 60 до 90 мм.рт.ст. Вне схваток матка расслабляется плохо, базальный тонус повышен. Матка в форме продольно-вытянутого овоида, имеет форму «песочных часов», спастическое кольцо на уровне пупка, нижний сегмент спазмирован. Мочевой пузырь переполнен, дно его на уровне пупка. Положение плода продольное, предлежит головка, слегка прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 156 в мин. слева ниже пупка. Размеры таза 25-28-31-20 см. ОЖ - 96 см., ВДМ - 38см. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева толстые, плотные, нерастяжимые, открытие 2-2,5 см. В схватку края зева уплотняются, плотно охватывают палец, спазм распространяется на нижний сегмент. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, слегка прижатая ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Диагноз: Беременность 40 недель. Роды повторные, индуцированные, 1 период. Положение плода продольное, I позиция, головное предлежание. ОАА. Вторичная дискоординированная родовая деятельность 2 степени.Нарушение ММПК на фоне патологической родовой деятельности: острая внутриутробная гипоксия плода. План родоразрешения: 1. решение вопроса о целесообразности проведения консервативного лечения ДРД. 2в данном случае акушерская ситуация благоприятная , допускается консервативное лечение ДРД- медицинский акушерский сон-отдых, одновременное введение: а) седативных препаратов; б) наркотических анальгетиков в дозе не менее 40 мг; в) антигистаминные лекарственные препараты; г) оксибутирата натрия; д) спазмолитических средств. - или немедленный сон-отдых: сеансы центральнойэлектроаналгезии в режиме электросна. - проведение амниотомии в родах целью родовозбуждения - нормализация сократительной деятельности матки с проведением токолиза и субтоколиза с использованием селективных β2-адреномиметиков - обязательное проведение продлённой эпидуральной анестезии. - профилактика/лечение внутриутробной гипоксии плода: оксигенотерапия, пентоксифиллин. - с целью увеличения сенсибилизации клеток миометрия предварительно вводится в/в болюсномилдронат 10,0. 3.При отсутствии эффекта в течение 2-3 часов роды завершаются операцией кесарево сечение. Задача 148. Повторнородящая 30 лет, доставлена машиной скорой помощи из района. Настоящая беременность пятая, доношенная. В анамнезе двое физиологических родов, два медицинских аборта, последний осложнился перфорацией матки, производилось ушивание. Гинекологические заболевания — псевдоэрозия, диатермокоагуляция шейки матки. Течение настоящей беременности без осложнений. Регулярная родовая деятельность продолжается 14 часов. В связи с болезненными схватками дважды проводилось обезболивание введением промедола. Безводный период составил 10 часов. Роженица жалуется на постоянные боли в пояснично-крестцовой области, заторможена, апатична. Лицо гиперемировано. Язык сухой, обложен белым налетом. Задержка мочеиспускания в течение 8 часов. Пульс 98 в минуту, удовлетворительных свойств. АД 140/90 мм.рт.ст. Родовая деятельность в момент осмотра невыражена. Схватки через 1-5 мин, по 15-20 сек., короткие, слабые, паузы неравномерной продолжительности. Базальный тонус матки резко повышен, матка плотно охватывает плод, имеет форму узкогоовоида. ОЖ - 94 см., ВДМ - 41 см Положение плода продольное, головка слегка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 160 в мин., справа ниже пупка. Мочевой пузырь переполнен, дно его на уровне пупка. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края маточного зева плотные, ригидные, спазм распространяется на нижний сегмент матки, открытие 7-8 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз, малый родничок справа. Мыс недостижим. Емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Диагноз: Беременность 38-39 недель (доношенная). Роды 3, срочные, 1 период. Положение плода продоль¬ное, II позиция, головное предлежание. ОАА. Вторичная дискоординированная родовая деятельность 3 степени.острая внутриутробная гипоксия плода. План родоразрешения: 1. решение вопроса о целесообразности проведения консервативного лечения ДРД. 2.Проведение консервативного лечения при ДРД 3степени.отягощенном анамнезе является неоправданным, необходимо родоразрешение путём операции кесарево сечения при живом жизнеспособном плоде. Допущенные ошибки: 1. введение утеротоников (окситоцина) – является грубой врачебной ошибкой при ДРД. Задача 149. Первородящая 19 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности, отошедшими водами. Соматический анамнез отягощен: с 14 лет страдает ревматизмом, в 15-летнем возрасте впервые выявлен сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза. Настоящая беременность протекала без осложнений, но с 36 недель беспокоит одышка, сердцебиение, периодически кашель. В момент осмотра состояние роженицы средней тяжести, пульс 100 вмин, удовл. св-в, АД 110/100 мм рт. ст. ЧДД 22 в мин., акроцианоз. Регулярная родовая деятельность продолжается 9 часов. Схватки по 20-25-сек. короткие, слабой интенсивности, 1-2 схватки за 10 мин. Безводный период 10 час. Размеры таза 25-28-31-20 см, ОЖ-96см, ВДМ-37см. Положение плода продольное, головка слегка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 134 в мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые, открытие 3 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Мыс недостижим, емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Диагноз: Беременность 38-39 недель (доношенная). Роды 1, срочные, 1 период. Положение плода продольное, головное предлежание. Хроническая ревматическая болезнь сердца.. Приобретённый порок сердца: сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза. ХСН IIA. Первичная слабость родовой деятельности. План родоразрешения: 1. решение вопроса о целесообразности проведения консервативного лечения СРД. 2. Показано родоразрешение через естественные родовые пути( у пациентки сочетанный порок сердца): - восстановление энергетических ресурсов матки: введение милдроната, глюкозы, витаминных комплексов. - нормализация МППК: оксигенотерапия, введение пентоксифиллина. - родостимуляция в течение 4-6 часов: в/в ведение окситоцина или простагландинов (энзопрост). - обезболивание (введение наркотических анальгетиков – промедола 20-40мг, продлённая эпидуральная анестезия). 3.В случае неэффективности консервативной терапии – родоразрешение путём операции кесарево сечения. 4.Принципы ведения родов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: - роды ведутся в присутствии кардиолога, анестезиолога-реаниматолога с обеспечением анестезиолого-реанимационной бригадой; - непрерывное наблюдение за общим состоянием роженицы, гемодинамическими показателями, профилактика сердечной недостаточности в родах -выключение потуг (по показаниям) путём наложения полостных акушерских щипцов под общим наркозом или вакуум-экстрация плода; - интранатальная охрана плода: оксигенотерапия, инфузияактовегина 160-240 мг, пирацетам 20-25 мл + физ. раствор 100,0 в/в; - профилактика кровотечений в последовом и послеродовом периоде. - с целью предупреждения ухудшения состояния родильницы, обусловленного резкой перестройкой гемодинамики, необходимо введение кардиотонических средств, положить груз на область мезогастрия. Перевод родильниц осуществляется в ОИТ; - профилактика гнойно-септических осложнений; - проведение курса противоревматического лечения Задача 150. Повторнородящая 28 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Настоящая беременность шестая, роды третьи. В анамнезе двое физиологических родов, три артифициальых аборта. Регулярная родовая деятельность продолжается один час. Схватки по 50-60 сек., сильные, болезненные, 5-6 схваток за 10 мин. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, 130 в мин., слева ниже пупка. Размеры таза: 25-28-31-20 см. ОЖ 98 см, ВДМ 37см. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые, открытие 6-7 см. Плодный пузырь цел, выражен. Предлежание плода головное. Стреловидный шов в правом косом размере входа в малый таз. Малый родничок слева у лона. Мыс недостижим, емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Диагноз: Беременность 38-39 недель (доношенная). Роды 3, срочные, 1 период. Положение плода продольное, I позиция, головное предлежание. ОАА. Чрезмерная родовая деятельность. План родоразрешения: 1. решение вопроса о целесообразности проведения консервативного лечения АРД. 2. Снижение повышенной активности матки: - внутривенное введение Β2-адреномиметиков (бриканил, партусистен, алупент) или антагонистов кальция (верапамил, изоптин). - ингаляционный наркоз фторотаном. -магний сульфат (10 мл 25% раствора внутримышечно) в сочетании с 2 мл но-шпы или 1 мл 2% раствора промедола. - роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает активность сократительной деятельности. 3. II период родов желательно проводить под пудендальной анестезией. Задача 151. Первородящая 19 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Менструации с 16 лет, установились через 2 года, через 28-30 дней, по 6-7 дней, обильные, болезненные. Регулярная родовая деятельность продолжается 7 часов. Схватки через 2-4 мин., интервалы между ними неравномерны, продолжительность схватки 50-60 сек., сильные, болезненные. Вне схваток матка расслабляется плохо, базальный тонус повышен, сохраняются боли в пояснично-крестцовой области. Положение плода продольное, головка слегка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ритмичное, ясное, 134 в мин., слева ниже пупка. ОЖ 96 см ВДМ 38 см. Размеры таза 23-26-29-18 см. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева толстые, плотные, ригидные, открытие около 3 см. В схватку открытие зева уменьшается до 2 см, края зева уплотняются. Плодный пузырь цел, выражен плохо, количество передних вод уменьшено, оболочки толстые. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз.малый родничок слева. Произведена амниотомия. Излилось около 50 мл светлых вод. С целью коррекции родовой деятельности выполнена перидуральная анестезия, начата инфузиягинипрала. Отмечалось некоторое улучшение. Через 2 часа восстановился прежний характер родовой деятельности. Данные влагалищного исследования те же. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Диагноз: Беременность 38-39 недель (доношенная). Роды 1, срочные, 1 период. Положение плода продольное, I позиция, головное предлежание. Анатомически узкий таз (общеравномерносуженный) I степени. Вторичная дискоординированная родовая деятельность 1 степени. План родоразрешения: 1.При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 часов роды завершаются операцией кесарево сечение. ДРД признаётся не поддавшейся консервативной терапии – это показание к абдоминальномуродоразрешению. Допущенные ошибки: 1.Особенности течения родов с анатомически узким тазом требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 недели до родов. 2.Данной пациентке необходимо было обеспечить медицинский акушерский сон-отдых, одновременное введение: а) седативных препаратов б) наркотических анальгетиков в дозе не менее 40 в) антигистаминные лекарственные препараты г) оксибутирата натрия 20% -20,0 в/в или peros; д) спазмолитических средств - или немедленный сон-отдых: сеансы центральнойэлектроаналгезии в режиме электросна. Задача 152. Повторнородящая 26 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Настоящая беременность шестая. В анамнезе одни физиологические роды, четыре медицинских аборта, последний осложнился эндометритом, повторным выскабливанием стенок полости матки. Регулярная родовая деятельность на момент поступлении продолжается 8 часов. Схватки по 20-25 сек., невыраженной интенсивности и болезненности, 1-2 схватки за 10 мин. Вне схваток матка хорошо расслабляется. Размеры таза 25-28-30-21 см. ОЖ 108 см, ВДМ 42 см. Имеются признаки выраженного многоводия. Симптом флюктуации положителен. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз, небольших размеров. Сердцебиение плода ритмичное, справа ниже пупка, 140 в мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые, открытие 4 см. Плодный пузырь цел, выраженное многоводне. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Произведена амниотомия.Медленно, по руке выведено около 2,5 л светлых вод. Головка прижалась ко входу в малый таз. Начата родостимуляция внутривенным введением: энзапрост 5 мг, глюкоза 5% 500; скорость введения до 40 кап/мин. Родостимуляция продолжается 5 часов. Характер родовой деятельности прежний. Данные влагалищного исследования те же. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Диагноз: Беременность 38-39 недель (доношенная). Роды 2, срочные, 1 период. Положение плода продольное, II позиция, головное предлежание. ОАА. Многоводие (полигидроамнион). Первичная слабость родовой деятельности. План родоразрешения: 1. В случае неэффективности консервативной терапии СРД показано родоразрешение путём операции кесарево сечения. 12. Кесарево сечение: 153-168 Задача 153. В родильное отделение доставлена повторнобеременная с жалобами на кровотечение из половых путей, слабость. Настоящая беременность шестая, срок ее 32 недели. В анамнезе одни физиологические роды, четыре артифициальных аборта, последний осложнился эндомиометритом. Состояние при поступлении тяжелое. Кожа и слизистые бледные, акроцианоз. АД 90/50 мм рт. ст. Пульс 110 в мин., слабого наполнения. ЧДД 30 в мин. Матка в нормотонусе, при пальпации невозбудима, безболезненна. Родовой деятельности нет. Положение плода поперечное, головка слева на уровне пупка. Сердцебиение плода ритмичное, 150 в мин. При осмотре в зеркалах: шейка цилиндрической формы, не изменена. Из цервикального канала обильные кровянистые выделения. Данные влагалищного исследования: шейка цилиндрической формы, ткани мягкие, цервикальный канал проходим для 2 см. Над внутренним зевом мягкая, губчатая ткань. После исследования кровотечение усилилось. Общая кровопотеря составляет около 900 мл. Сформулируйте диагноз. Наметьте тактику врача. Допущенные ошибки? Диагноз. Беременность, 32 недели. Положение плода поперечное, головное предлежание, первая позиция. Полноепредлежание плаценты (отягощенный акушерский анамнез: 4 аборта, эндомиометрит). Острое маточное кровотечение. Геморрагический шок, 1 степень. 2. показано немедленное родоразрешение путем операции кесарево сечение независимо от формы предлежания, срока гестации, состояния плода. 3.Влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты может проводится только в условиях развернутой операционной непосредственно перед родоразрешением. Задача 154. Повторнобеременная 40 лет поступила в отделение патологии беременных для подготовки к родам. Настоящая беременность девятая, доношенная, предстоят пятые роды. В анамнезе четверо физиологических родов, 4 артифициальных аборта. Состояние беременной удовлетворительное. Пульс 80 в мин., св-в. АД 120/70 мм.рт. ст. Кожные покровы обычной окраски. Положение плода продольное, головное предлежание. ВДМ - 40 см, ОЖ - 103 см. Размеры таза 25-28-31-20 см. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 144 в мин. При осмотре в зеркалах: шейка, своды и верхняя 1/3 влагалища сине-багрового цвета с наличием узлов варикозно расширенных вен диаметром до 2-3 см. Данные влагалищного исследования: шейка матки длиной 3 см, неоднородной консистенции, в толще ее и на поверхности пальпируются расширенные вены, местами образуя «узлы». Цервикальный канал проходим для 2 см. Диагноз: 1. Беременность 39-40 недель 2. Положение плода продольное, головное предлежание, передний вид. 3. Осложнения течения беременности: Варикозное расширение вен шейки, сводов и верхней ⅓ влагалища, крупный плод? ОГА - 4 артифициальных аборта План родоразрешения: Родоразрешение путем ОКС ( показания к ОКС: выраженное варикозное расширение вен шейки, сводов и верхней ⅓ влагалища, крупный плод, ОГА) Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Задача 155. Повторнобеременная 37 лет, поступила в отделение патологии беременных с жалобами на «кровомазанье» из половых путей в течение последнего месяца, кровотечения провоцирует физическая нагрузка, акт дефекации. Настоящая беременность шестая, срок ее 35 недель. В анамнезе - пять физиологических родов. Из гинекологических заболеваний отмечает псевдоэрозию шейки матки, 3 года назад выполнена диатермокоагуляция. При осмотре: кожные покровы бледные, сухие, тургор тканей снижен. Пульс 82 в мин. АД-95/60, 100/60 им рт. ст. Матка в нормотонусе, невозбудима, размеры ее соответствуют 35 недельной беременности. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 в мин. Данные осмотра в зеркалах: шейка матки значительно гипертрофирована, зев расположен эксцентрично, передняя губа практически отсутствует, на ней язва с подрытыми краями и гнойно-некротическим налетом, поверхность ее легко кровоточит при дотрагивании. При бимануальном исследовании: шейка матки хрящевидной плотности, деформирована, наружный зев расположен эксцентрично. Цервикальный канал проходим для 1,5 см. После исследования появились кровянистые выделения в умеренном количестве. Произведена биопсия шейки. Гистологическое заключение: низкодифференцированнаяаденокарцинома. Диагноз: Беременность 35 недель Положение плода продольное, головное предлежание, передний вид. низкодифференцированная аденокарцинома. Тактика врача: родоразрешение путём операциикесарево-сеченияс последующей расширенной экстирпацией матки по методу Вертгейма и гамма-терапией. Диф.Диагноз: преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты. Допущенные ошибки: ошибки допущены врачом гинекологом женской консультации – не было выполнено цитологическое обследование (пап-тест) на ранних сроках беременности при первом гинекологическом осмотре. (так как в анамнезе псевдоэрозия шейки матки, и по этому поводу 3 года назад выполнена диатермокоагуляция). Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Задача 156. Повторнобеременная 27лет, поступила в отделение патологии беременных для подготовки к родам.Настоящая беременность вторая, доношенная. В анамнезе одни роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промежности третьей степени. Произведено ушивание, заживление промежности первичным натяжением. Сфинктер функционирует. Состояние беременной удовлетворительное. Размеры таза 25-28-31-20 см. ОЖ - 104 см, ВДМ - 40 см. Положение плода продольное, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 144 в мин., слева ниже пупка. Диагноз: 1. Беременность 37-38 недель 2. Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция, передний вид 3. ОГА: разрыв промежности III степени. Крупный плод План родоразрешения: родоразрешение путём операции кесарево сечения (абсолютные показания к ОКС со стороны матери: разрыв промежности III степени; относительные со стороны плода: крупный плод) Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Задача 157. Беременная 33 лет, поступила в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению. Менструальная функция нарушена с менархе. Менструации с задержками до 2-3 месяцев, умеренные, по 2-3 дня, безболезненные. В течение 10 лет страдала первичным бесплодием, получала гормональное лечение. Настоящая беременность первая, срок ее 38 недель. Состояние беременной удовлетворительное. Матка имеет форму поперечно-вытянутогоовоида. ВДМ - 34 см, ОЖ - 102 см. Слева на уровне пупка определяется головка, справа тазовый конец. Предлежащей части нет. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, 130 в мин. Диагноз: 1. Беременность 38 недель 2. Положение плода поперечное, 1 позиция, передний вид. 3. Первичное бесплодие в течение 10 лет План родоразрешения: родоразрешение путём ОКС (абсолютные показание к ОКС со стороны плода: поперечное расположение плода) Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Задача 158. Повторнородящая 30 лет, доставлена в родильное отделение с жалобами на боли в животе распирающего характера, умеренные кровянистые выделения из половых путей, слабость. Настоящая беременность третья, доношенная; в анамнезе одни физиологические роды и артифициальный аборт. В последний месяц отмечает отеки, повышение АД до 160/110 мм рт. ст. Состояние роженицы средней тяжести. Кожа и слизистые бледные. Пульс 96 в мин. АД 100/60 мм. pт. ст. Генерализованные отеки. Регулярная родовая деятельность продолжается 2 часа. Схватки по 35-40 сек, умеренной силы, 2 схватки за 10 мин. Вне схватки матка не расслабляется, сохраняется гипертонус. Матка асимметрична, определяется локальная болезненность в месте выпячивания. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное 180 в мин., справа ниже пупка. Из половых путей умеренные кровянистые выделения. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, открытие 3 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз, малый родничок справа. Емкость таза удовлетворительная. Диагноз: 1. Беременность 38-39 недель 2. Положение плода продольное, головное предлежание, 2 позиция, задний вид 3. Роды 2, срочные, первый период родов 4. Осложнение течения беременности: тяжёлаяпреэклампсия 5. Осложнение течения родов: преждевременная отслойка плаценты, тяжёлая форма. Геморрагический шок I степени тяжести. Хроническая гипоксия плода? План родоразрешения: немедленное родоразрешение путем операции кесарево сечение ( абсолютные показания к ОКС со стороны матери: преждевременная отслойка плаценты; со стороны плода: Гипоксия плода) Допущенные ошибки: Несвоевременная госпитализация Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Задача 159. Первобеременная 24 лет, находится в отделении патологии беременных в течение 2-х недель по поводу умеренной преэклампсии. Срок беременности 36 недель. Состояние беременной средней тяжести. Кожа и слизистые бледные. Пульс 98 в мин. удовл. св-в. АД 170/100 мм рт ст. Выраженные отеки конечностей, передней брюшной стенки, лица. Положение плода продольное, головное предлежание.ОЖ -90 см, ВДМ -34 см. Сердцебиение ритмичное, пpиглушенное 140 в мин. Консультация окулиста: артерии резко сужены, местами нитевидные. Данные лабораторного обследования: гематокрит 43%, свертывающая система: фибриноген 6,48 г/л, протромбиновый индекс 110%, время рекальцификации 87 сек. В моче белок 1,5 г/л При УЗИ – СЗРП II ст., асимметричная форма. Нарушение маточно-плацентарного кровотока II ст. В течение двух недель проводилось лечение преэклампсии, интенсивная подготовка к досрочномуродоразрешению - без эффекта. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей.Шейка матки отклонена к крестцу, длиной 3 см, ткани ее плотныена всем протяжении. Цервикальный канал проходимдля 2 см с трудом. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная. Диагноз: 1. Беременность 36 недель 2. Положение плода продольное, головное предлежание, передний вид 3. Осложнение течения беременности: тяжёлая преэклампсия, ДВС- 1 фаза, плацентарная недостаточность субкомпенсация, задержка роста плода 2 степени, хроническая гипоксия плода Родоразрешение путём ОКС ( показания: со стороны плода: фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия) Ошибка: слишком длительное проведение лечения по поводу преэклампсии Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Задача 160. Первобеременная 38 лет, поступила в отделение патологиибеременных для подготовки к родам. Срок беременности 38 недель. Менструации с 14 лет, установились сразу, без нарушений. В последние 10 лет нарушение менструальной функции по типу гиперполименореи; не лечилась. Первичное бесплодие в течение 8 лет. При настоящей беременности впервые выявлена субсерозная миома матки. Беременность протекала с явлениями угрозы невынашивания. Состояние беременной удовлетворительное. Размеры таза: 25-28-31-20 см. ОЖ - 110 см, ВДМ-39 см. Матка в нормотонусе, при пальпации возбудима. Справа по ребру матки определяется субсерозныймиоматозный узел, плотный, безболезненный, размерами 16x16х13 см, в области нижнего сигмента - второй, размерами 15х12х10 см. Положение плода продольное, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 140 в мин., слева ниже пупка. Данные влагалищного исследования: шейка матки отклонена к крестцу, плотная, длина ее 3 см. Цервикальный канал закрыт. Через своды определяется предлежащая часть, головка. Емкость таза удовлетворительная. Диагноз: 1. Беременность 38 недель 2. Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция, передний вид 3. ОГА: первичное бесплодие в течение 8 лет миома матки гигантских размеров. Крупный плод Родоразрешение путем операции кесарево-сечения с субтотальной гистерэктомией (После вскрытия брюшной полости производится рассечение матки, извлечение плода и удаление плаценты, затем осуществляется субтотальная гистерэктомия по принятой методике операция Рейна-Порро) Показания к ОКС: множественная миома матки, перворождение крупным плодом, возраст? Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. |