аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
Задача 161.Повторнобеременная 33 лет; поступила в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению. Менструации с 15 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 7-8 дней болезненные, обильные. Настоящая беременность четвертая, доношенная. Протекала с явлениями угрозы прерывания, по поводу чего трижды находилась на стационарном лечении. В анамнезе три самопроизвольных выкидыша. При выскабливании стенок полости матки обнаружена аномалия ее строения. При УЗИ подтверждено наличие седловидной матки. Срок беременности 38 недель. Состояние беременной удовлетворительное, размеры таза 25-28-31-20 см. ОЖ-98 см, ВДМ-38 см.Матка имеет седловидную форму, в дне матки определяется головка плода, над входом в малый таз — ягодицы. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 140 в мин., справа выше пупка. Диагноз: 1. Беременность 38 недель 2. Положение плода продольное, Тазовое предлежание, 2 позиция. 3. ОГА: 3 самопроизвольных выкидыша, аномалия матки - Седловидная матка Родоразрешение путём кесарева сечения ( показание - аномалия развития матки) Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Задача 162. Первобеременная 19 лет, поступила в отделение патологии беременных при сроке беременности 37-38 недель для подготовки к родоразрешению. С 13 лет страдает ревматизмом, с 15-летнего возраста выявлен сочетанный митральный порок сердца. В последние 3 недели отмечает боли в области сердца, одышку, влажный кашель с мокротой, сердцебиение. Кожные покровы обычной окраски, акроцианоз. Пульс 96 в мин., ритмичен. АД 110/60 мм рт. ст. ЧДД в покое 20, при физической нагрузке 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, на верхушке систолический и диастолическвй шум. Печень не увеличена. Отеков нет. Матка соответствует сроку доношенной беременности. ВДМ - 36 см, ОЖ - 94 см. Размеры таза 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, головное предлежанне. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 136 в мин., справа ниже пупка. Данные влагалищного исследования: шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до 2 см, ткани еемягкие, цервикальный канал свободно проходим для 2 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная. Диагноз: 1. Беременность 37-38 недель 2. Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция 3.Экстрагенитальная патология: Хроническая ревматическая болезнь сердца, активная фаза. Сочетанный порок митрального клапана: недостаточность и стеноз. ХСН II А ФК II. НК IIа Родоразрешение путём операции кесарева сечения. Далее консультация с кардиохирургом для дальнейшего выбора тактики лечения по поводу сочетанного порока митрального клапана. План обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, мазок из зева на бактериологическое исследование, определение титра АСЛО в сыворотке крови, ЭхоКГ с доплеровским анализом, ЭКГ, рентгенография органов грудной полости. Профилактика: • первая госпитализация - до 12 нед беременности: для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности; • вторая госпитализация: - в 28-32 нед: период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему; в эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии; • третья госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапи Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Задача 163. Повторнобеременная 25 лет, поступила в отделение патологии беременных при сроке беременности 37 недель для подготовки к родоразрешению. С 16 лет страдает ревматизмом с частыми обострениями. Настоящая беременность третья. В анамнезе роды, потуги выключались наложением щипцов и один артифициальный аборт. В последние две недели беспокоит субфебрильная температура, слабость, боль в сердце, сердцебиение, одышка. Кожные покровы бледные. Пульс 100 в мин. АД 95/60 мм рт. ст. ЧДД 24 в мин. Т-37,4. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Печень не увеличена. Матка соответствует доношенной беременности. ВДМ - 37 см. ОЖ - 96 см. Размеры таза 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное 140 в мин. Отеков нет. Данные лабораторного исследования: Нв 90 г/л; Эр 2,8х1012/л СОЭ 60 мм/час. формула крови: Э-2 П-8 C-6 Л-24 М 4, гипопротеинемия, диспротеинемия СРВ + + + + фибриноген 6,11 г/л. Данные влагалищного исследования: шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до 2 см, ткани ее размягчены, цервикальный канал проходим для 2 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Беременность 37 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция , передний вид – Железодефицитная анемия средней степени тяжести. ОАГА. – Хроническая ревматическая болезнь сердца , повторная ревматическая лихорадка.ревмокардит. ХСНIIA ФК III, АIII степень риска. На основании жалоб (слабость, боль в сердце, одышка, сердцебиение), анамнеза (ревматизм с 16 лет), общего исследования (бледные кожные покровы, тоны сердца приглушены), данных лабораторного исследования (Нв 90 г/л; Эр 2,8х1012/л СОЭ 60 мм/час., сдвиг лейкоцитарной формулы влево, диспротеинемия, СРВ + + + +) Дополнительные методы исследования:ОАК, биохимия крови:белок и фракции, глюкоза, ASLO,антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа, антидезоксирибонуклеаза В (антиДНКазы В),коагулограмма, ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ с доплерометрией для оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока. Лечение:родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке после курса лечения на фоне стабилизации состояния больной. Допущенные ошибки: не проведена госпитализация беременной в «критические» сроки беременности в специализированное отделение. Не были проведены профилактический и терапевтический курсы лечения. Задача 164. Первобеременная 24 лет, поступила в отделение патологии беременных при сроке беременности 37 недель для подготовки к родоразрешенню. С 18 лет страдает туберкулезом легких. Проводимое в течение года консервативное лечение без эффекта, в связи с чем произведено удаление нижней и средней доли правого легкого. Вопрос о возможности вынашивания беременности решен фтизиатром положительно. Жалобы при поступлении на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке. Кожные покровы бледные, легкий цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Пульс 84 в мин., удовл, св-в. АД 105/60 мм рт. ст. ЧДД 24 в мин., при физической нагрузке -30. Дыхание над левым легким везикулярное; справа ослаблено, над нижними отделами не прослушивается. На RQ признаки очагового инфильтративного туберкулеза левого легкого. Матка увеличена соответственно доношенной беременности. ВДМ-37 см, ОЖ-94 см. Размеры таза 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 128 в мин., слева ниже пупка. Данные влагалищного исследования: шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до 1,5 см, ткани ее мягкие, цервикальный канал проходим для 2,5 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Беременность 37 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция , передний вид – Нижняя и срединная лобэктомия. – Очаговый инфильтративный туберкулез левого легкого. ХСН IIБ, ФК III. На основании жалоб(слабость, одышку при незначительной физической нагрузке),анамнеза(туберкулез с 18 лет),общего исследования(кожные покровы бледные, легкий цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, тахипноэ при физической нагрузке,дыхание над правым легким ослаблено, над нижними отделами не прослушивается) Дополнительные методы исследования:ОАК, ОАМ,биохимия-белок и его фракции, глюкоза, анализ мокроты на МБТ, проба с туберкулином, С-реактивный белок, коагулограмма,ЭКГ,Эхо-КГ, УЗИ с доплерометрией для оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока, КТГ. Лечение:родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке после курса лечения на фоне стабилизации состояния больной.изониазид, рифмипицин и этамбутол эти препараты считаются самыми подходящими в лечение туберкулеза у женщин в положение. Обязательным компонентом лечения является препарат рифампицин, он предотвращает обширные поражения органов палочкой Коха. Глюкокортикоиды используются только в крайних случаях, когда нет возможности использовать другие средства лечения. Задача 165. Повторнородящая 28 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Настоящая беременность третья, в анамнезе одни физиологические роды и артифициальный аборт. В течение последних трех недель отмечает отеки, гипертензию. Течение первого периода родов без осложнений. Проводилось адекватное обезболивание, коррекция АД. В течение последних 15 минут регистрируются изгоняющие схватки и потуги. Головка находится в полости малого таза. Появились кровянистые выделения в умеренном количестве. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное 178 в мин., слева ниже пупка. Данные влагалищного исследования: шейка не определяется, открытие полное. Головка в узкой части полости малого, таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Ёмкость таза удовлетворительная. Мыс не достижим. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Беременность, 37-41,6 недель Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция , передний вид Роды вторые, срочные, второй период родов (период изгнания) Гестационная АГ Преждевременная отслойка плацента, острая гипоксия плода - На основании жалоб (отеки, гипертензия), анамнеза (одни физиологические роды и артифициальный аборт), общего исследования(гипертензия), влагалищного исследования (открытие полное, головка в узкой части полости малого таза) Дополнительные методы исследования:измерение АД дважды через 6 часов, ОАК, ОАМ (белок>0,3 г/л), биохимия-белок и его фракции,креатинин сыворотки, билирубин сыворотки, мочевая кислота, клиренс креатинина, АсТ, АлТ, ЛДГ, гемоглобин и гематокрит,коагулограмма, СРБ, ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ с доплерометрией для оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока, КТГ. Лечение: План лечения: Антигипертензивная терапия ( Метилдопа 250 мг 2р. в сут.) Родоразрешение в 37 недель беременности через естественные родовые пути. Задача 166. Повторнородящая 30 лет, поступила в родильное отделение по поводу регулярной родовой деятельности при доношенной беременности. В анамнезе двое физиологических родов, два артифициальных аборта. Состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Схватки по 35-40 сек., удовлетворительной силы, 3-4 схватки за 10 мин. В связи с выраженным многоводием произведена амниотомия. Излилось около 3 литров светлых вод. Головка прижалась ко входу в малый таз. ОЖ-96 см, ВДМ-37 см. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, 140 в мин. Течение первого периода родов без осложнений. Продолжительность его 8 час. Во втором периоде родов схватки стали редкими, короткими - по 25 сек., 2 схватки за 10 мин. С целью родостимуляции подключена система с энзапростом, экспозиция капель 35-38 в мин. Лечение без эффекта. Головка длительно стоит в одной плоскости. Данные влагалищного исследования: шейка матки не определяется, открытие полное. Головка в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Беременность, 37 недель Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция , передний вид Роды 3, срочные, второй период родов (период изгнания) Многоводие легкая степень,вторичная гипотоническая дисфункция матки? Вторичная слабость родовой деятельности во II-ом периоде родов Патологии со стороны экстрагенитальных органов не имеется. На основании анамнеза (2 артифициальных аборта), влагалищного исследования (шейка матки не определяется, открытие полное, головка в узкой части полости малого таза). Дополнительные методы исследования:? Лечение: 1. Устранение причины слабости родовой деятельности; 2. Родостимуляция в течение 4 – 5 часов: • В настоящее время наиболее распространенным методом лечения первичной слабости родовой деятельности признано внутривенное введение окситоцина или простагландинов F2α (энзапрост). Доза окситоцина или энзапроста, определяется с учетом массы тела роженицы. При массе до 70 кг используется 5 ЕД (1 мл) окситоцина или 5 мг (1,0 мл) энзапроста, при массе 70 – 90 кг 7,5 ЕД (1,5 мл) или 7,5 мг (1,5 мл), соответственно, при массе более 90 кг - 10 ЕД (2,0 мл) или 10 мг (2,0 мл). Необходимое количество препарата разводится в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы и вводится внутривенно капельно, начиная с 8 – 10 кап. в мин. В течение первого часа подбирается индивидуальная доза путем увеличения скорости введения на 5 капель каждые 10 – 15 мин, но не более 40 кап. в мин. Окситоцин можно комбинировать с простагландинами, при этом доза каждого препарата уменьшается вдвое. Роды ведутся под мониторным контролем. • Инфузоматом: 0,005 ЕД/мин + 0,002 ЕД/мин. каждые 30 – 40 мин (максимум 0,04 ЕД/мин). • Простагландин Е2(простенон): 1 мл 0,1 % простенона разводят в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Вводится по вышеописанной методике (максимум 35 – 40 кап в мин). • Эффект от лечения слабости родовой деятельности оценивается спустя 4 – 5 часов от начала родостимуляции с использованием двух диагностических критериев – характера родовой деятельности (нормализация параметров схваток) и темпов открытия маточного зева (увеличение не менее 2 – 3 см). При отсутствие эффекта от проведенного лечения роды завершаются путем операции кесарева сечения. • Лечение вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде родов начинается с внутривенного введения окситоцина (энзапроста) со скоростью 25 – 35 кап в мин (увеличивая). При отсутствии эффекта от консервативного лечения (отсутствии продвижения предлежащей части) показано оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец); 3. Восстановление энергетического обмена эндометрия – достигается введением раствора милдроната10 % - 10 мл внутривенно. 4. Нормализацияматочно-плацентарногокровотока. 5. Интранатальнаяохранаплода. Задача 167. Повторнородящая 32-х лет, доставлена машиной скорой по¬мощи в родильное отделение по поводу регулярной родовой деятельности при доношенной беременности. Со слов сопро¬вождающего персонала дома у роженицы отмечался приступ судорог с потерей сознания. Из обменной карты: в течение четырех лет страдает гиперто¬нической болезнью IIБ ст. В анамнезе двое физиологических родов. Течение настоящей беременности осложнилось стой¬кой гипертензией, генерализованными отеками, протеинурией. При поступлении состояние тяжелое. В сознании, но в окру¬жающем ориентируется плохо. Под масочным наркозом произведено наружное акушерское и влагалищное исследование. Пульс 98 в мин. АД 170/120 мм рт. ст. Положение плода продольное, головное предлежание, головка в полости малого таза. Размеры таза 25-28-31-20 см. ОЖ- 96 см, ВДМ – 37см. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 142 в мин., слева ниже пупка. Схватки по 40-45 сек, 3 схватки за 10 мин, принимают потужной ха¬рактер. Данные влагалищного исследования: шейка матки не опреде¬ляется, открытие полное. Головка находится в широкой ча¬сти полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Емкость таза удовлетвори¬тельная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Укажите допущенные ошибки. Беременность, 37-41,6 недель Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция , передний вид Роды 3, срочные, второй период родов (период изгнания) Генерализованные отеки, протеинурия, стойкая гипертензия. Эклампсия в родах. Гипертоническая болезнь II Бст. Дополнительные методы исследования:катетеризация периферической вены катетером dне менее 18G, ОАК, электролиты, мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, гемостазиограмма и коагуляционный гемостаз, определение группы крови и резус-фактора, катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза, ОАМ, суточная оценка (общий белок, креатинин, отношение альбумин/креатинин). Лечение:Родоразрешение- самое эффективное, единственное патогенетическое лечение эклампсии . Антигипертензивная терапия: Критерии начала лечения ПЭ: АД >140/90 мм.рт.мт. Основные лекарственные средства: - метилдопа (альфа-2-адреномиметик) препарат первой линии; - нифедипин, блокатор кальциевых каналов, препарат второй линии; - β- адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол. При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина. - для быстрого снижения АД при тяжелой АГ при беременности используют нифедипин- 10 мг в таблетках внутрь; клонидин 0,075- 0,15 мг внутрь или внутривенно; нитроглицерин- 10-20 мг в растворе 5% глюкозы 100-200 мл, 1-2 мл/ч, внутривенно; - нитропруссид натрия- внутривенно капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы, начиная с 0,25 мкг/ к г/мин. 1.3. Профилактика и лечение судорог. Сульфат магния- препарат выбора для профилактики судорог при тяжелой ПЭ и лечения судорог при эклампсии Режим введения сульфата магния: только внутривенно с использованием инфузомата. Стартовая доза 4-6 г сухого вещества (16-24 мл 25% раствора) в течение 15-20 мин. Поддерживающая доза: 1-2 г сухого вещества в час. 1.4. Контроль водного баланса. Особенности инфузионной терапии при тяжелой ПЭ: - ограничение назначения жидкости; - инфузия только сбалансированных кристаллоидов; - применение гидроксиэтилированного крахмала, альбумина только по абсолютным показаниям (гиповолемия, шок, кровопотеря); - оценка темпа диуреза; - диуретики применяются только при отѐкелѐгких, олигурии. 1.5. Лечение олигурии. 1.6. Лечение отѐкалѐгких 1.7. Нормализация функций ЦНС (наркотические анальгетики, транквилизаторы). 1.8. Нормализация реологических свойств крови, улучшение плодового кровотока (фрагмин, фраксипарин, клексан, цибор при снижении эндогенного гепарина до 0,07- 0,04 ед/мл или антитромбина III до 60-80% и повышении агрегации тромбоцитов до 60% и выше. 2. Ведение больных эклампсией до госпитализации и объѐм медицинской помощи: - оценить тяжесть состояния: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение, сердцебиение плода; - обеспечить венозный доступ: пункция и катетеризация периферической вены; - введения магния сульфата 25% 20 мл в/в медленно- 10 мин, а затем через инфузомат 2 г/ч; - антигипертензивная терапия; - при судорогах обеспечить проходимость дыхательных путей, диазепам 10 мг в/в; - при отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов- перевод на ИВЛ; - оповестить стационар, куда транспортируется беременная. Задача 168. Повторнородящая 26 лет, поступила в родильное отделение по поводу регулярной родовой деятельности при доношенной беременности. В анамнезе одни роды двойней, осложнившиеся слабостью родовой деятельности, гипотоническим кровотечением и три артифициальных аборта. Жалобы при поступлении на сильные, болезненные схватки. Регулярная родовая деятельность про¬должается 6 часов, безводный период 8 часов. Схватки по 40-45 сек., болезненные, интенсивные, 4 схватки за 10 мин. Матка имеет непра¬вильную форму, вытянутую в поперечном направлении. Ниж¬ний сегмент истончен, болезненен при пальпации. Контракционное кольцо стоит косо, высоко. Справа на уровне пупка оп¬ределяется головка, слева на том же уровне - тазовый конец. Сердцебиение плода не выслушивается. Данные влагалищного исследования: шейка маткя сглажена, края зева отеч¬ные, толстые, открытие зева 8 см. Плодного пузыря нет. Во входе в малый таз определяется вколоченное плечико, ребра, лопатка плода. Емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Укажите допущенные ошибки. Беременность, 37-38нед. Поперечное положение плода Роды 2, срочные, второй период (период изгнания) Смотреть пункт 2. Преждевременное излитие околоплодных вод, угроза разрыва матки Патология со стороны экстрагенитальных органов не выявлена. На основании жалоб(сильные, болезненные схватки), анамнеза (одни роды двойней, осложнившиеся слабостью родовой деятельности, гипотоническим кровотечением и три артифициальных аборта), влагалищного исследования (шейка матки сглажена, края зева отечные, толстые, открытие зева 8 см,плодного пузыря нет безводный период 8 часов, во входе в малый таз определяется вколоченное плечико, ребра, лопатка плода) |