аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Задача 194. В родильный дом поступила повторнобеременная при сроке беременности 36-37 недель с алыми кровянистыми выделениями из влагалища, которые появились ночью. В анамнезе два артифициальных аборта без осложнений. Кожные покровы бледной окраски. Ps 90 в мин. АД 120/70 мм.рт. ст. Дно матки у реберной дуги. Матка в нормальном тонусе, безболезненная. Положение плода продольное, головка плода пальпируется высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 180 в мин. При влагалищном исследовании: (произведено в условиях развернутой операционной), определяется шейка матки длиной 2 см. Наружный зев закрыт. Через своды влагалища определяется тестоватость. Продолжается умеренное кровотечение. Общая кровопотеря 400 мл. Сформулируйте диагноз. Наметьте план дополнительного обследования. Наметьте врачебную тактику. Диагноз:бременность 36-37 недель. Предлежание плаценты. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Внутриутробная гипоксия плода План дополнительного обследования: УЗИ для уточнения диагноза; Кардиотокография; Амниоскопия; Тактика врача: Немедленноеродоразрешение путем операции кесарева сечения. показано введение — эритроцитарной массы; кроме того, применяют другие гемостатические средства: Аминометилбензойная кислота в/в 50—100 мг или в/м 100 мг, затем доза и способ введения подбираются индивидуально по результатам терапии + Апротинин в/в капельно 1 млн КИЕ(Калликреинкининовые ингибиторные единицы) или 700 000. АтрЕ(Антитрипсиновые единицы. 1 АтрЕ = 1,33 КИЕ.), затем 140 000. АтрЕ с интервалом в 1ч (доза зависит от конкретного ЛС), до остановки кровотечения + Кальция глюконат в/м или в/в 5—10 мл 1 р/сут, до остановки кровотечения + Этамзилат в/м 250 мг 3 р/сут до остановки кровотечения. Задача 195. В родильный дом поступила первобеременная в возрасте 30 лет. Срок беременности 36 нед. С детства страдает хроническим пиелонефритом. С 32 недель повышение АД до 150/100 мм.рт.ст., протеинурия. Женскую консультацию посещала нерегулярно. При поступлении жалобы на незначительные темно-кровянистые выделения из влагалища, генерализованные отеки. Ps 90 в мин. АД 160/110 мм рт. ст. на обеих руках. Матка в нормальном тонусе, безболезненная. ОЖ-85 см, ВДМ-27 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 172 в мин. В зеркалах: шейка матки конической формы, наружный зев округлый. Из цервикального канала скудные темно-кровянистые выделения. При влагалищном исследовании шейка матки длиной 3 см, мягковатая, отклонена кзади. Наружный зев закрыт. Через своды пальпируется предлежащая головка плода, емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план дополнительного обследования. Наметьте врачебную тактику. Диагноз: Беременность 36 недель. Положение плода продольное, головное предлежание. Преэклампсия средней степени тяжести. Внутриутробная гипоксия плода. Задержка внутриутробного развития плода. Хронический пиелонефрит. План обследования: уровень протеинурии, уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, количество тромбоцитов, исключение внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.Общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза крови, активность АЛТ, АСТ. .КТГ (постоянный мониторинг). Неинвазивный мониторинг у женщины (АД, ЧСС, ЧДД, диурез). Тактика: операция кесарево сечение в экстренном порядке . Гипотензивная терапия: Пентамин 0,5-1,0 мл 5% раствора в 30 мл физ. Раствора. Инфузионная терапия: Раствор Рингера внутривенно 45 мл/ч. В послеродовом периоде наблюдение в палате интенсивной терапии (минимум 24 часа), продолжать прием антигипертензивных препаратов, назначение магния сульфата 2 гр/ч в/в в течение не менее 24 часов. Антибактериальная терапия. Ведение профилактических доз низкомолекулярного гепарина через 6 часов и до выписки, эластическаякопрессия нижний конечностей. Обеспечить контроль баланса жидкости. Контрольный анализ крови, включая тромбоциты, креатинин сыворотки, АЛТ,АСТ в течение 24-48 часов. Задача 196. В родильный дом поступила первородящая с регулярной родовой деятельностью. Беременность доношенная. Родовая деятельность в течение 4 часов, физиологическая. ОЖ 110 см. ВДМ 39 см. Таз нормальных размеров. Положение плода продольное, головное предложение. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 в мин. При проведении влагалищного исследования вскрылся плодный пузырь и излилось около 2 литров светлых околоплодных вод. Во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 4 см. При выслушивании сердцебиение плода ясное, ритмичное 180 в мин., слева ниже пупка. Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Диагноз: Беременность 39 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция. Роды 1, срочные, первый период родов. Выпадение пуповины. Тактика ведения: Тщательно следить за ЧСС плода (подключить КТГ, если это возможно) и транспортировать в операционную. Экстренноеродоразрешение путем кесарева сечения для предупреждения интранатальной гибели плода. послеродовое наблюдение родильыц и ребенка в зависимости от состояния новорожденного при рождении Задача 197. В родильный дом поступила первородящая в возрасте 23 лет. Беременность доношенная, протекала без осложнений. Таз нормальных размеров. Предполагаемая масса плода 3200. Первый период родов протекал без осложнений. При выслушивании сердцебиения плода во втором периоде родов зарегистрировано его урежение до 100 в мин. Вне потуги сохраняется стойкая брадикардия. Данные влагалищного исследования: головка плода занимает все лоно и крестцовую впадину. Стреловидный шов определяется в прямом размере плоскости выхода малого таза. Малый родничок у лона. Диагноз: Беременность 39 недель. Роды 1, срочные, 2 период родов. Клинически узкий таз. Тактика: Тщательно следить за ЧСС плода (подключить КТГ, если это возможно) и транспортировать в операционную. Экстренноеродоразрешение путем кесарева сечения для предупреждения интранатальной гибели плода. послеродовое наблюдение родильыц и ребенка в зависимости от срока родоразрешения и состояния новорожденного при рождении. экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Задача 198. В родильный дом поступила повторнородящая с доношенной беременностью. Родовая деятельность в течение 6 часов, активная. В анамнезе одни физиологические роды и три артифициальных аборта. Жалобы на частые болезненные схватки, ведет себя беспокойно. Схватки по 50-60 сек., сильные, болезненные, 4 схватки за 10 мин. Матка вне схватки не расслабляется. Базальный тонус матки повышен. ОЖ 100 см, ВДМ 36 см. Таз нормальных размеров. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 170 в мин. При КТГ базальный ритм 176 в мин с длительнымидецелерациями до 60 в мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края ее толстые, плотные. Открытие маточного зева 4 см. Плодный пузырь, практически не выражен - плоский. Края маточного зева в схватку оплотневают, таз. Стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз, малый родничок слева. Емкость таза удовлетворительная. Диагноз: беременность 39 недель. Положение плода продольное, головное предлежание. Роды 2. Первый период родов. Внутриутробнаяя гипоксия плода. Тактика: Амниотомия. Задача 199. В родильный дом поступила повторнородящая с родовой деятельностью потужного характера. Беременность доношенная. Родовая деятельность в течение трех часов. Через 10 минут родила живого доношенного мальчика, массой 4000 г. Кожные покровы новорожденного бледные с сероватым оттенком, частота сердечных сокращений 80 в мин., дыхание нерегулярное - в виде отдельных судорожных вдохов, мышечный тонус отсутствует, рефлексов нет. Сформулируйте диагноз. Оцените состояние новорожденного.Наметьте план реанимационных мероприятий. Ответ: Диагноз: Первые сутки послеродового периода. Перенесенная тяжелая асфиксия при родах (может быть даже интронатальная). Состояние ребенка по шкале Апгар: Сердцебиение – 1 балл Дыхание – 1 балл Окраска кожи – 0 баллов Тонус мышц – 0 баллов Рефлексы – 0 баллов Итого: 2 бала. Тяжелая гипоксия новорожденного. Из реанимационных мероприятий в первую очередь - санация верхних дыхательных путей и искусственная вентиляция легких (на фоне восстановления дыхания должно восстановиться и сердце, цвет кожных покровов и так далее). Если на фоне ИВЛ не восстанавливается сердце, то идет непрямой массаж сердца. Также внутривенное введение 0,9% хлорида натрия в дозе 10-20 мм на 1 кг веса для восполнения ОЦК. Задача 200. В родильный дом поступила повторнородящая в потужном периоде родов. Через 20 мин, родился живой доношенный мальчик массой 3500, с двукратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Кожные покровы новорожденного цианотичны, дыхание нерегулярное. Частота сердечных сокращений 120 в мин., мышечный тонус снижен, конечности согнуты, рефлексы слабо выражены. Сформулируйте диагноз. Оцените состояние новорожденного. Наметьте план реанимационных мероприятий. Ответ: Диагноз: Послеродовый период, 1 сутки. Асфиксия новорожденного вследствие острой гипоксии плода, легкая степень тяжести. Состояние новорожденного по шкале Апгар: Сердцебиение – 2 балла Дыхание – 1 балл Окраска кожи – 1 балл Тонус мышц – 1 балл Рефлексы – 1 балл Итого: 6 баллов. Легкая гипоксия новорожденного. Является показанием для интенсивных реанимационных мероприятий. План реанимационных мероприятий: Проведение ИВЛ, т.к. самостоятельное дыхание неадекватно. Провести оценку ЧСС. Если будет выше 100, то дождаться спонтанных движений, после чего прекратить ИВЛ. Задача 201. В родильный дом поступила повторнородящая в потужном периоде родов. В момент прорезывания головки плода зарегистрировано урежение сердцебиения плода до 100 в мин. Вне потуги сохраняется стойкая брадикардия. С целью укорочения второго периода родов произведена эпизиотомия. Родилась живая, доношенная девочка, массой 3400 г. Длина пуповины 30 см. При рождении у новорожденной частота сердечных сокращений 100 в мин., дыхание нерегулярное, в виде отдельных судорожных вдохов, мышечный тонус и рефлексы снижены. Кожные покровы цианотичной окраски. Сформулируйте диагноз. Оцените состояние новорожденного. Наметьте план реанимационных мероприятий. Ответ: Диагноз: Послеродовый период, 1 сутки. Эпизиотомия. Асфиксия новорожденного, вследствие острой гипоксической гипоксии плода умеренной степени тяжести. Состояние новорожденного по шкале Апгар: Сердцебиение – 1 балла Дыхание – 1 балл Окраска кожи – 1 балл Тонус мышц – 1 балл Рефлексы – 1 балл Итого: 5 баллов. Средне-тяжелая гипоксия. Является показанием для проведения интенсивных реанимационных мероприятий. План реанимационных мероприятий: Проведение ИВЛ, т.к. самостоятельное дыхание неадекватно. Проводить ИВЛ до тех пор, пока ЧСС не станет выше 100. Далее дождаться спонтанных движений и прекратить мероприятия. Задача 202. В родильный дом поступила повторнородящая с доношенной беременностью. В анамнезе одни преждевременные роды мертвым плодом. Схватки имеют потужной характер и следуют одна за другой. Роженица ведет себя беспокойно, кричит, мечется, руками охватывает живот, самостоятельно не мочится. Размеры таза 26-28-30-17. Предполагаемая масса плода 3600. Матка в повышенном тонусе, имеет форму песочных часов. Область нижнего сегмента болезненная при пальпации. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 110 в мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена. Открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в прямом размере плоскости входа в малый таз, малый родничок у лона. Мыс достижим. Диагональная коньюгата 10 см. Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Ответ: 1. Диагноз: Беременность вторая, 40 недель. Положение плода продольное, головное предлежание. ОАА: преждевременные роды с антенатальной гибелью плода. Патологический прелиминарный период, развившийся вследствие несоответствия размеров головки плода и таза матери (клинически узкий таз). Внутриутробная гипоксия плода. 2. Тактика ведения: Медикаментозное лечение: Анальгетики (промедол-наркотический анальгетик), спазмолитики (папаверин), седативные препараты (димедрол, ГОМК). Эстрогенные препараты ускоряют процесс созревания матки. Токолитическое действие р-адреномиметиков (бриканил,партусистен) снимают болезненные, дискоординированные сокращения матки. Хирургическое:Наличие в анамнезе признаков клинически узкого таза и внутриутробной гипоксии плода является показанием к ОКС 16. Хроническая плацентарная недостаточность СЗРП: 203-213 Задача 203. В родильный дом поступила первобеременная в возрасте 18 лет. Срок беременности 36 недель. Страдает хроническим пиелонефритом. При поступлении отмечаются генерализованные отеки, АД 160/100 мм.рт.ст. на Ps 90 в 1 мин. ритмичен. При исследовании мочи - протеинурия. Размеры таза 25-28-30-20. ВДМ 27 см, ОЖ 80 см. Положение плода продольное, головка плода подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 162 в мин. При УЗИ – нарушения МППК II ст; размеры плода соответствуют 32 нед. беременности. Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Ответ: 1. Диагноз: Беременность, 36 недель. Преэклампсия тяжелой степени. ХФПН субком-ая форма. СЗРП. Хр. пиелонефрит. Диагностика :УЗИ почек, мониторирование АД. Лечение :Нейролептанальгезия (ППС + Д: пипольфен 2 ml. промедол 2%-1мл (20мг), сибазон 0.5%-2ml (10,0мг); дроперидол 2-4ml), Экстренное родоразрешение на фоне интенсивной комппексной терапии гестоза Задача 204. Первобеременная 30 лет, поступила в отделение патологии при сроке беременности 35-36 нед. С 20 лет страдает латентной формой хронического гломерулонефрита. Менструации с 13 лет, нерегулярные; в течение 5 лет - первичное бесплодие. С 30 недель – отеки нижних конечностей, стойкая гипертензия, протеинурия. Жалоб нет. Пульс 96 в 1 мин., ритмичный. АД 170/110 – 165/100 мм.рт.ст. Матка в нормотонусе. ОЖ – 88см, ВДМ – 30см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 150 в 1 мин. При УЗИ – нарушение МППК II ст.; размеры плода соответствуют 32 нед. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей. Шейка матки отклонена к крестцу, плотная, длиной 3,5см. Цервикальный канал закрыт. Через своды влагалища пальпируется предлежащая головка плода небольших размеров. Костный таз не изменен. Сформулируйте диагноз. Наметьте план дополнительного обследования. Наметьте тактику ведения беременной. Допущенные ошибки? Ответ: Диагноз: Беременность 35-36нед. Положение плода продольное, головное предлежание. ОАА( первичное бесплодие в течение 5 лет). Преэклапсия тяжёлой степени. Вторичная хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП. Хронический гломерулонефрит, латентная форма в фазе ремиссии. План обследования: 1) ОАК 2) ОАМ 3) ЭКГ 4) УЗИ ( необходимо оценить: состояния плода; локализация плаценты,ее толщина, структура и степень зрелости; наличие напряжения стенок матки ; признаки расширения межворсинчатого пространства; признаки мало- и многоводия; характер двигательной и дыхательной активности плода). Так как беременная находится в 3 триместре необходимо определение биофизического профиля плода на основании качественной и количественной оценки показателей: нпстрессового теста, дыхательных движений, двигательной активности, тонуса, объема околоплодных вод, степени зрелости плаценты. 5) Определение в сыворотке крови содержания эстрадиола, прогестерона, плацентарного лактогена , ХГ и фетопротеина. 6) Определение содержания окситоциназы, общей и плацентарной щелочной фосфотазы в сыворотке крови 7) Исследование экскреции эстриола 8) Кольпоцитологическое исследование 9) Доплерометрическое исследование: определение сосудистой резистентности в маточных артериях, артериях пуповины и средней мозговой артерии плода; определение кривых скоростей кровотока в исследуемом сосуде. Тактика ведения беременной: Госпитализация в отделение патологии беременности с целью лечения, подготовки к родоразрешению. 1) Общегигиенические мероприятия: -Постельный режим в дневное время, устранение физических нагрузок и эмоционального напряжения. 2) немедикаментозной средства: индуктотермия или УЗ воздействие на область почек, электрорелаксация матки, электрофорез матки, абдоминальная декомпенсация, ГБО. Курс 2 недели через день. 3) медикаментозная терапия: Нормализация плацентарного кровообращения и микроциркуляции: расслабление мускулатуры матки, расширение сосудов маточного и плодовоплацентарного комплексов, воздействие на реокоагуляционные свойства крови. 4) ангипертензивная терапия: 1.Метилдопа 2. Нифедипин по 10 мг в таблетках внутрь( для быстрого снижения АД), Клонидин 0,075-0,15мг внутрь или в/в. 3. Профилактика и лечение судорог: сульфат магния внутривенно с использованием инфузиомата. Стартовая доза 4-6г сухого вещества(16-24мл 25% ра-ра) в течение 15-20мин. Поддерживающая доза 1-2г сухого вещества в час. 4. Нормализация реологических свойств крови, улучшение плодового кровотока(флегмон, фраксипарин, клексан, видом при снижении эндогенного гепарина до 0,07-0,04ед/по или антитромбина lll до 60-80% и повышение агрегации тромбоцитов до 60% и выше). 5) контроль водного баланса 6) при неэффективности терапии – срочное родоразрешение. |