аааа. (акушерство и гинекология). Название темы

• Название: Название темы
• Дата: 02.11.2020
• Размер: 1.43 Mb.
• Имя файла: (акушерство и гинекология).docx
• Тип: Документы; #147482
• страница: 20 из 69

Задача 211.
Первобеременная 18 лет, находится на стационарном лечении в отделение патологии беременных в течение 2-х недель по поводу позднегогестоза. Срок беременности 37 недель. В анамнезе два артифициальных аборта, последний осложнился эндометритом.

Состояние беременной средней тяжести. Кожа и слизистые бледные. Ps 98 в мин., удовлетворительных свойств. АД – 170/100 мм.рт.ст. ОЖ –90см. ВОМ –33 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение приглушенное, ритмичное 140 в 1 мин., слева ниже пупка.

Консультация окулистом: артерии сужены, местами нитевидные. Данные лабораторного исследования: гематокрит – 43%, фибриноген 6,5 г/л, Протромбиновый индекс – 110%, время рекальцификации 87 сек. В моче белок – 0,68 %₀.

При УЗИ на день поступления – плод соответствует 32-33 недельной беременности; нарушение маточно-плацентарного кровотекаI Б ст.

Проводимая в течение 2-х недель терапия – без эффекта.

Данные влагалищного исследования: шейка матки отклонена кзади, плотная, длиной 3 см. Цервикальный канал с трудом проходим для 1 пальца. Плодные оболочки целые. Предлежит головка плода. Емкость таза удовлетворительная.
Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику. Допущенные ошибки?
Диагноз:

Беременность, 37 недель

Положение плода продольное, головное предлежание, позиция I, задний вид

Преэкламсия тяжелой степени. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 2 степени.

ОАГА
План обследования:

1) ОАК

2) ОАМ

3) ЭКГ

4) УЗИ ( необходимо оценить: состояния плода; локализация плаценты,ее толщина, структура и степень зрелости; наличие напряжения стенок матки ; признаки расширения межворсинчатого пространства; признаки мало- и многоводия; характер двигательной и дыхательной активности плода).

Так как беременная находится в 3 триместре необходимо определение биофизического профиля плода на основании качественной и количественной оценки показателей: нпстрессового теста, дыхательных движений,

двигательной активности, тонуса, объема околоплодных вод, степени зрелости плаценты.

5) Определение в сыворотке крови содержания эстрадиола, прогестерона, плацентарного лактогена , ХГ и фетопротеина.

6) Определение содержания окситоциназы, общей и плацентарной щелочной фосфотазы в сыворотке крови

7) Исследование экскреции эстриола

8) Кольпоцитологическое исследование

9) Доплерометрическое исследование: определение сосудистой резистентности в маточных артериях, артериях пуповины и средней мозговой артерии плода; определение кривых скоростей кровотока в исследуемом сосуде.

Врачебная тактика:

Срочноеродоразрешение, так как от проводимой терапии, нет эффекта.

Допущенные ошибки:

Задача 212.
В родильный дом госпитализированапервобеременная 30 лет. Срок беременности 35-36 нед. С детства страдает хроническим пиелонефритом. С 30 недель повышение АД до 130/90 мм.рт.ст., отеки нижних конечностей – протеинурия. Женскую консультацию посещала нерегулярно.

При поступлении жалобы на мажущие темно-кровянистые выделения из влагалища и генерализованные отеки.

Ps 92 в мин., ритмичный, АД 160/100 мм.рт.ст. на обеих руках.

Матка в нормотонусе, безболезненна. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 162 в мин., справа ниже пупка.

ОЖ –85 см; ВДМ – 27 см.

В зеркалах: шейка матки коническая. Наружный зев округлой формы. Из цервикального канала скудные, темно-кровянистые выделения.

Данные влагалищного исследования: шейка матки отклонена кзади, мягковатая, длиной 3 см. Наружный зев закрыт. Через своды влагалища определяется предлежащая головка плода небольших размеров. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная.
Сформулируйте диагноз. Наметьте план дополнительного обследования. Определите врачебную тактику. Допущенные ошибки?

Диагноз:

Беременность, 35-36 недель

Продольное положение, головное предлежание, Позиция II , задний вид

Преэкламсия средней степени тяжести. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 2 степени.

ОАГА,хронический пиелонефрит.

План дополнительного обследования:

1) ОАК

2) ОАМ

3) ЭКГ

4) УЗИ ( необходимо оценить: состояния плода; локализация плаценты,ее толщина, структура и степень зрелости; наличие напряжения стенок матки ; признаки расширения межворсинчатого пространства; признаки мало- и многоводия; характер двигательной и дыхательной активности плода).

Так как беременная находится в 3 триместре необходимо определение биофизического профиля плода на основании качественной и количественной оценки показателей: нпстрессового теста, дыхательных движений,

двигательной активности, тонуса, объема околоплодных вод, степени зрелости плаценты.

5) Определение в сыворотке крови содержания эстрадиола, прогестерона, плацентарного лактогена , ХГ и фетопротеина.

6) Определение содержания окситоциназы, общей и плацентарной щелочной фосфотазы в сыворотке крови

7) Исследование экскреции эстриола

8) Кольпоцитологическое исследование

9) Доплерометрическое исследование: определение сосудистой резистентности в маточных артериях, артериях пуповины и средней мозговой артерии плода; определение кривых скоростей кровотока в исследуемом сосуде.

Врачебная тактика:

Срочное родорозрешение

Допущенные ошибки:

Не назначалась адекватная терапия гипертензии

Задача 213
В родильный дом поступила повторнобеременная в возрасте 38 лет. Срок беременности 40 нед. В анамнезе четверо физиологических родов и шесть артифициальных абортов, последний осложнился эндомиометритом.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледноватой окраски.
Ps 88 в мин., ритмичный. АД 120/80 мм.рт.ст. матка в нормотонусе, безболезненная. ОЖ –88 см; ВДМ – 33 см. Размеры таза: 25-28-31-20 см.
Положение плода продольное, над входом в малый таз определяется тазовый конец плода. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 144 в мин., справа, выше пупка.

Сформулируйте диагноз. Наметьте план дополнительного обследования. Определите врачебную тактику. Допущенные ошибки?

Ответ:
Диагноз:
Беременность 40 недель, продольное положение, тазовое предлежание, вторая позиция. Роды пятые, срочные. ОГА: Эндометрит. Хроническая плацентарная недостаточность, СЗРП 2 степени.
План дополнительного обследования:
1) УЗИ
2) допплерометрия
3) исследование системы гемостаза;
4)определение в сыворотке крови содержания эстрадиола, прогестерона, плацентарного лактогена, ХГ;
5) определение содержания окситоциназы, общей и плацентарной щелочных фосфотаз;
6)исследование экскреции эстриола с мочей;
7)кольпоцитологическое исследование.
Врачебная тактика:
Рекомендовано проведение операции кесарево сечения (показания: хроническая плацентарная недостаточность, СЗРП 2 степени, тазовое предлежание)
Допущенные ошибки:
Своевременно не был произведен наружный акушерский поворот.


17. Профилактика перинатальных потерь: 214-225


Задача 215.

В родильное отделение поступила первородящая 20 лет, с регулярной родовой деятельностью с жалобами на отсутствие шевеления плода в течение суток. С 14 лет страдает сахарным диабетом I типа, в тяжелой форме. Женскую консультацию посещала нерегулярно. Срок беременности 40 недель. Схватки по 30-35 сек., умеренной силы, 2-3 схватки за 10 мин, продолжаются 6 часов. Высота дна матки 40 см, окружность живота 100 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Размеры таза 25-28-31-20.
При влагалищном исследований: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5-6 см. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная.

Сформулируйте диагноз. Назовите основные и непосредственные причины смерти плода. План ведения, родов. Пути предупреждения смерти плода.

Беременность, 40 недель. Положение плода продольное, головное предлежание. Роды 1, срочные 1 период. Антенатальная гибель плода. СД 1 типа, тяжелая форма.
Основная причина: СД 1 типа тяж ст.
Непосредственная: внутриутробная гипоксия
Пути: Прегравидарная подготовка, компенсация СД. Посещение ж/к в критические периоды, госпитализация и родоразрешение в 36-37 недель.

Задача 216.

В отделении интенсивной терапии родильного дома находится беременная 36 лет по поводу беременности 35-З6 нед., преэклампсии на фоне гипертонической болезни IIБ степени. Жалуется на головную боль, нарушение зрения. Настоящая беременность первая. Родовой деяльности нет. Пульс 90 в 1 мин, ритмичный. АД 180/120 - 180/110 мм рт. ст. Матка в нормальном тонусе. Высота дна матки 29 см, окружность живота 88 см. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в таз. Сердцебиение плода не прослушивается. При У3И: плацента расположена на передней стенке матки, толщина плаценты 30 мм, II-III степень зрелости, сердцебиение плода отсутствует, сердце остановилось в систоле. Размеры плода соответствуют 32 недельной беременности.

Сформулируйте диагноз. Назовите основную и непосредственную причину внутриутробной гибели плода. Предотвратима ли была смерть плода?

Беременность, 35-36 недель. Положение плода продольное, головное предлежание. Тяжелаяпреэклампсии на фоне гипертонической болезни IIБ степени. Антенатальная гибель плода.

Оснавная. ПЭ на фоне ГБ
Непосредственная: гипоксия
Задача 217.

В отделение патологии беременных родильного дома поступила первобеременная 17 лет со сроком беременности 37-38 нед., по поводу выраженного многоводия.
Высота стояния дна матки 42 см. Окружность живота 105 см. Положение плода продольное, предлежащая головка небольших размеров, расположена высоко над входом в таз.
Сердцебиение плода не прослушивается. При УЗИ: у плода обнаружено отсутствие свода черепа и структур головного мозга. Выраженное многоводие.

Сформулируйте диагноз. Тактика ведения беременных с данной патологией плода. Назовите основную и непосредственную причину смерти плода.

Ответ
Диагноз: Беременность 37-38 нед.
Положение плода продольное, головное предлежание.
Многоводие
Выполняют прерывание беременности вне зависимости от срока. Для прерывания беременности на поздних сроках делают укол Синестола. Под действием этого препарата размягчается шейка, матка начинает сокращаться. Также для стимуляции родовой деятельности используют окситоцин. Его вводят внутривенно. Для ускорения процесса в шейку вставляют ламинарии или препараты, содержащие простагландины, – Препидил, Цервипрост. При не эффективности проводят малое кесарево сечение.
Причиной смерти плода является порок развития – анэнцефалия.

Задача 218.

В родильное отделение поступила повторнородящая со сроком беременности 42-43 нед с регулярной родовой деятельностью, которая продолжается 6 часов.
Околоплодные воды зеленого цвета отошли 8 час назад дома. Схватки по 25-30 сек, умеренной силы, 2 схватки за 10 мин.
Высота дна матки 36 см, окружность живота 100 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец плода. Сердцебиение плода ритмичное, 180 в 1 мин.
При влагалищном исследовании: открытие полное, плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы плода, прижаты ко входу в таз. Межвертельная линия в левом косом размере, крестец слева, спереди.

Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Назовите пути предупреждения гибели плода.
Ответ
Диагноз: Беременность 42-43 нед.
Положение плода продольное, тазовое предлежание, 1 позиция, передний вид.
Роды 2, запоздалые, второй период.
Внутриутробная гипоксия плода, преждевременное излитие околоплодных вод.
Показана операция кесарево сечение при тазовом предлежании.
Задача 219.

Во II периоде родов отмечается брадикардия у плода до 80-90 в мин. При врезывании ягодиц сердцебиение плода не прослушивается.

Сформулируйте диагноз во втором периоде родов. Какие допущены ошибки при ведении беременности и родов? Основная и непосредственная причина гибели плода?
Ответ
Диагноз: Беременность, тазовое предлежание
Роды, 2 период
Децелерантная гипоксия плода
Было необходимо родоразрешение путём операции кесарево сечение и стационарное наблюдение на поздних сроках беременности
Причина гибели- гипоксия.
Задача 220.

Первобеременная 18 лет, с ростом 148 см. при сроке беременности 40 нед. находится в родильном отделении. Размеры таза 22-26-28-18 см. Высота дна матки 36 см, окружность живота 100 см. Первый период протекал без осложнений. Второй период родов продолжается 2,5 часа. В течение последнего часа потуги по 35-40 сек., умеренной силы, 1-2 потуги за 10 мин. Сердцебиение плода ритмичное 100 уд. в 1 мин.
При влагалищном исследовании: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере.
На фоне внутривенного капельного введения окситоцина через 30 мин. родился мертвый доношенный мальчик массой 3700,0.

Назовите непосредственную и основную причину смерти плода. Пути предотвращения смерти доношенного жизнеспособного ребенка?

Ответ
Основная причина смерти плода - клинически узкий таз I степени.
Непосредственная причина смерти плода-внутриутробная гипоксия плода.
Пути предотвращения смерти доношенного жизнеспособного ребёнка.
· Непрерывный кардиомоторный контроль за состоянием плода и родовой деятельностью (КТГ)
· Введение партограммы
· Слежение за характером вставления головки плода и её продвижением
· Своевременная диагностика осложнений родового акта и их коррекция, с целью избежать затяжных родов и при необходимости прибегнуть к экстренному оперативному разрешению путем кесарева сечения. В связи с тем, что у данной роженицы клинически узкий таз, во втором периоде родов следовало провести операцию кесарево сечения.

Задача 221.

В родильное отделение поступила повторнородящая, с регулярной родовой деятельностью, доношенной беременностью. Воды отошли дома 6 часов назад в количестве около 2-х литров, светлые. Схватки по 35-40 сек., умеренной силы, 3 схватки за 10 мин. В анамнезе трое срочных родов, два медицинских аборта.
При пальпации живота обнаружено, что матка увеличена соответственно сроку доношенной беременности, вытянута в поперечном направлении, баллотирующая крупная часть определяется слева выше гребня подвздошной кости, крупная часть мягковатой консистенции расположена справа на том же уровне. Предлежащая часть не пальпируется. Сердцебиение плода не прослушивается.
Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, край мягкие до 0,7 см толщиной. Открытие маточного зева 7-8 см. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется ручка плода и непульсирующая петля пуповины.

Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. пути профилактики перинатальной смертности.

Ответ
Доношенная беременность, шестая.
Роды четвертые, 1 период родов- раскрытие шейки.
Поперечное положение плода, 1 позиция , выпадение ручки. Длительный прелиминарный период, преждевременное излитие околоплодных вод. Тактика: эмбриотомия под наркозом

Мероприятия по снижению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности:
1. Диспансеризация девочек-подростков и женщин фертильного возраста.
2. Мониторинг врожденных пороков и аномалий развития плода.
3. Обеспечение рациональной транспортировки беременных в медицинские учреждения. 4. Формирование программ ведения родов.
5. Дородовая диагностика состояния беременной и плода:

· мониторинг беременной и плода

· УЗИ обследование

· иммуноферментное тестирование

· медико-генетическое консультирование 6. Планирование семьи:

· профилактика нежелательной беременности

· преконцепционная профилактика

· сохранение благоприятного интергенетического интервала между беременностями.

· медико-психологическая помощь подросткам 7. Преемственность в работе специалистов (терапевт, акушер-гинеколог, педиатр) при наблюдении за беременными. 8. Диспансеризация беременных:

· выполнение стандартов контроля за течением беременности

· выделение групп риска беременных по репродуктивным потерям с последующим дифференцированным наблюдением

· лечение и оздоровление беременных 9. Социальная помощь женщинам. 10. Дородовая педогогика (пренатальное воспитание).

Задача 222.

Повторнородящая при сроке беременности 38 нед. доставлена в участковую больницу, с регулярной родовой деятельностью. При осмотре выявлено поперечное положение плода, головка слева. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 в 1 мин.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины. Открытие шейки матки полное, плодный пузырь цел, предлежащая часть плода не определяется.

Поставьте диагноз и составьте план родоразрешения.

Ответ
1)Беременность 38 недель, поперечное положение плода, 1-ая позиция, 1 период родов. 2)Поперечное положение плода, диагностированное в родах, является абсолютным показанием для операции кесарева сечения.

Задача 223.

Во втором периоде родов произведена операция классического (наружно-внутреннего) поворота плода на ножку и извлечение плода, за тазовый конец. В результате операции родился доношеный плод, массой 3500,0, длиной 50 см, кожные покровы синюшные, крик слабый, болезненный, число сердечных сокращений 100 в 1 мин, рефлексы и тонус резко ослаблены. После проведения реанимационных мероприятий — кожные покровы розовые, отмечается акроцианоз, ребенок стонет, тремор конечностей. В течение 3-х дней состояние ребенка остается тяжелым. На фоне гипервозбудимости появились судороги, апноэ, наступила мерть новорожденного.