аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Задача 19. В отделение интенсивной терапии доставленапервобеременная, в бессознательном состоянии. Со слов сопровождающих дома отмечалось три судорожных припадка с потерей сознания. Состояние тяжелое, на внешние раздражители не реагирует. Лицо одутловато, имеются выраженные распространенные отеки, зрачки расширены. Анизокария. PS 100 в мин. ритмичен. АД 160/110 180/120 мм рт. ст. Родовой деятельности нет. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода 160 в мин, приглушенное, справа ниже пупка. Патологических выделений из гениталий нет. Через постоянный катетер редкими каплями отделяется темная моча (почасовой диурез 15 мл). Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей. Шейка матки отклонена к крестцу, длиной 3 см., ткани ее плотные. Цервикальный канал с трудом пропускает 1 палец. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Костный таз без деформаций. Сформулируйте диагноз. Составьте план обследования и реанимационных мероприятий. Определите тактику ведения беременной. Допущенные ошибки? Определите степень риска перинатальной патологии. Ответ 19. Диагноз: Беременность сколько-то недель((( Положение плода продольное, головное предлежание, 2 позиция. Эклампсия во время беременности, эклампсическая кома. ОПН. Внутриутробная гипоксия плода. План обследования: Измерение АД каждые 15 минут до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. ОАК, ОАМ(суточная оценка(общий белок, креатинин, отношение альбумин\креатини), БАК(мочевина, креатинин, печеночнеы ферменты(АЛаТ, АСаТ); гемостазиограмма и коагулограмма; определение группы крови и резус-фактора ; Контроль АД Со стороны плода: КТГ (продолжительно, до стабилизации АД) УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, планцетометрия) Допплерометрия(артерии пуповин, средние мозговые артерии) Тактика ведения активная: Эклампсия показание к родоразрешения, но сначала нужно стабилизировать состояние пациентки. – перевод беременной на ИВЛс тотальной миоплегией; -обеспечить венозный доступ; - ввести сульфат магния 25% 16-25 мл в/в(за 10 мин) и через инфузомат со скоростью 2г\ч. - специфическая терапия: профилактика и лечение судорог : бензодиазепины(диазепам 10 мг) в\в однократно. Проведение гипотензивной терапии в сочетании с инфузионной терапией. Антигипертензивная терапия: пентамин 0,5-1,0 мл 5% раствора в 30 мл физ. раствора После стабилизации состояния пациентки, проведения подготовительных реанимационных мероприятий – оперативные роды путем КС. Допущенные ошибки: отсутствие контроля АД с момента наступления беременности. Степень риска перинатальной патологии: высокий риск. Задача 20. В родильное отделение доставлена повторнородящая c регулярной родовой деятельностью и отошедшими водами. Со слов сопровождающего дома отмечался судорожный припадок с потерей сознания. В течение последних пяти лет страдает гипертонической болезнью. Настоящая беременность вторая, доношенная. В анамнезе одни физиологические роды. В течение последних 3-х недель отмечалась стойкая гипертензия, нарастающие отеки, протеинурия. Состояние роженицы тяжелое. В сознании, заторможена, на вопросы отвечает с трудом, неадекватно. PS 100 в мин. ритмичен. АД 180/120 мм.рт.ст. Генерализованные отеки. Схватки по 40-45 сек., умеренной силы и болезненности, 3 схватки за 10 мин. Предполагаемая масса плода 3400. Размеры таза 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 130 в мин., справа ниже пупка. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей. Шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, открытие 8 - 9 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Малый родничок справа. Костный таз не изменен. Сформулируйте диагноз. Определите план обследования, неотложной помощи, родоразрешения. Допущенные ошибки? Ответ 20. Диагноз: Беременность 39 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, 2 позиция, передний вид. Роды 2, срочные, первый период родов. Эклампсия в родах на фоне ХР АГ. Гипертоническая болезнь 3ст. Неотложная помощь: Госпитализация в ПИТ Катетеризация мочевого пузыря. Обеспечить венозный доступ: пункция и катетеризация периферической вены; Введение магния сульфата 25% 20 мл в/в медленно-10мин, а затем через инфузомат 2г/ч Антигипертензивная терапия; Нужно стабилизировать состояние пациентки. Вести роды через естественные пути с максимальнымобезболианием (эпидуральная\спинальная анестезия) Во время родов необходимо мониторировать жизненные функции женщины (АД, почасовой диурез) и состояние плода, в 3 периоде родов назначить окситоцин. После родов женщина в течение 24-48 ч, наблюдается в палате интенсивной терапии. Не менее 24 часов вводится поддерживающая доза сульфата магния, мониторируются жизненные функции, даются антигипертензивные препараты. Скорость инфузии не более 85мл/ч. Необходима профилактика тромбоза. План обследования: ОАК, ОАМ, БАК(креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЛДГ ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга Мониторинг состояния плода Консультация терапевта, кардилога, невролога, офтальмолога. Допущенные ошибки:В женской консультации не акцентировали внимание на то, что больная в течение последних 5 лет страдает гипертонической болезнью. Рекомендуется оценивать факторы риска развития ПЭ на этапе планирования и на ранних сроках беременности при сборе анамнеза и осмотре. Необходимо было проинформировать пациентку и членов семьи о повышенном риске развития ПЭ, особенностях диспансерного наблюдения во время беременности, важности ранней первой явки, противопоказаниях к приему некоторых антигипертензивных препаратов вовремя беременности и в послеродовом периоде при кормлении грудью; Задача 21. В родильное отделение доставлена повторнородящая 30 лет с регулярной родовой деятельностью. Со слов сопровождающего, дома отмечалась серия судорожных припадков с потерей сознания. С 20 лет страдает мочекаменной болезнью, вторичным пиелонефритом. Настоящая беременность шестая, доношенная. В анамнезе двое физиологических родов, три медицинских аборта. В течение последнего месяца отмечается гипертензня, нарастающие отеки, протеинурия. От госпитализации в отделение патологии беременных отказалась. Состояние роженицы тяжелое. Генерализованные отеки. В сознании, заторможена, на вопросы отвечает с трудом, неадекватно. PS 98 в мин. ритмичен. АД 160/110 170/120 мм.рт.ст. Схватки по 40-45 сек., умеренной силы и болезненности, потужного характера, 3-4 схватки за 10 мин. ОЖ 90 см. ВДМ 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное 158 в мин. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей. Шейка матки не определяется, открытие полное. Плодный пузырь цел, выражен. Головка в широкой части малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди. Костный таз не изменен. Сформулируйте диагноз. Определите тактику ведения. Допущенные ошибки? Ответ 21. Диагноз: Беременность 39 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, 2 позиция, передний вид. Роды 3, срочные. 1 период родов. Эклампсия в родах на фоне гестационнойгипертензии. Мочекаменная болезнь, вторичный пиелонефрит. Тактика ведения активная. Эклампсия показание к родоразрешения, но сначала нужно стабилизировать состояние пациентки. – перевод беременной на ИВЛ с тотальной миоплегией; -обеспечить венозный доступ; - ввести сульфат магния 25% 16-25 мл в/в(за 10 мин) и через инфузомат со скоростью 2г\ч. - специфическая терапия: профилактика и лечение судорог : бензодиазепины(диазепам 10 мг) в\в однократно. Проведение гипотензивной терапии в сочетании с инфузионной терапией. Антигипертензивная терапия: пентамин 0,5-1,0 мл 5% раствора в 30 мл физ. раствора После стабилизации состояния пациентки, проведения подготовительных реанимационных мероприятий вести роды через естественные родовые пути. 3. Акушерские кровотечения: 22-59 Задача 22. В гинекологическое отделение доставлена больная с жалобами на схваткообразные боли в левой подвздошной области, кровянистые выделения из половых путей. Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация 2 месяца назад. Считает себя беременной. В анамнезе три медицинских аборта, последний осложнился эндометритом. Больна в течение недели, когда появились периодические схваткообразные боли в левой подвздошной области, темные кровянистые выделения из гениталий. В день поступления боль усилилась. Состояние больной удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. PS 80 мин. ритмичен. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации болезненен в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Данные гинекологического исследования: цианоз шейки и влагалиша. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный закрыт. Из цервикального канала темные кровянистые выделения. Бимануально: тело матки в антефлексио-верзио, мягкой консистенции, увеличено соответственно 5-6 недельной беременности, безболезненно. В области левых придатков определяется болезненное опухолевидное образование размерами 10х4х4 см. Правые придатки не изменены. Своды глубокие. Сформулируйте диагноз. Определите план дополнительного обследования. Определите план лечения. Ответ 22. Диагноз: Эктопированная левосторонняя трубная беременность прервавшаяся по типу трубного аборта. План дополнительного обследования: Определение ХГЧ в моче, в крови; УЗИ органов малого таза; общий анализ крови; общий анализ мочи; коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО, АЧТВ); биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, остаточный азот, мочевина, сахар); План лечения: Необходимо хирургическое вмешательство: Сальпинготомия. Доступ – лапароскопия. Дальнейшее ведение: -контрацепция 6 мес (предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами); –рекомендации по предгравидной подготовке к беременности; Задача 23. В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная с жалобами на слабость, головокружение, резкие боли в животе, незначительные кровянистые выделения из гениталий. Последняя нормальная менструация 2 месяца назад. Считает себя беременной. В анамнезе двое родов, осложнившихся эндометритом, два медицинских аборта. Заболела остро, когда возникла резкая боль в нижних отделах живота, отмечалась кратковременная потеря сознания. Состояние больной, тяжелое. Кожные покровы бледные, холодные, влажные, акроцианоз. PS 100 в мин. слабого наполнения. АД 80/50 мм.рт.ст. ЧДД 20 в мин. Живот несколько вздут, резко болезненен при пальпации, симптомы раздражения брюшины (+). При перкуссии определяется свободная жидкость в брюшной полости. Данные влагалищного исследования: цианоз шейки и влагалища. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, закрыт. Из цервикального канала скудные кровянистые выделения. Бимануально: Тело матки «плавает», четко не определяется из-за выраженной болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Смещение шейки усиливает боль. Задний свод нависает. Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику. Ответ 23. Диагноз: Эктопированнаяправосторонняя трубная беременнность, прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы. Пельвиоперитонит. Геморрагический шок 2 степени. Необходимо хирургическое вмешательство: Нижнесрединная лапаротомия (т.к. гем.шок) и сальпингоэктомия справа. Санация, дренирование брюшной полости. Параллельно- инфузионная терапия. Дальнейшее ведение: -контрацепция 6 мес (предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами); –рекомендации по предгравидной подготовке к беременности; Задача 24. В гинекологическое отделение поступила больная с жалобами на периодические кровянистые выделения из гениталий, тошноту, отеки нижних конечностей, боли в нижних отделах живота, повышение АД. Указанные симптомы нарастают в течение последнего месяца. Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация 6 месяцев назад. Считает себя беременной. Настоящая беременность первая. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. PS 84 в мин. ритмичен. АД 150/100 мм рт. ст., отеки нижних конечностей. Матка соответствует 32-33 недельной беременности, шаровидной формы, мягковатой консистенции. Части плода при пальпации не определяются. Сердцебиение плода не прослушивается. В области придатков с обеих сторон определяются опухолевидные образования туго-эластической консистенции размерами 8х7 см. Из гениталий умеренные кровянистые выделения. Сформулируйте диагноз. Определите план обследования. Определите врачебную тактику. Ответ 24 Диагноз: Беременность 24 недели(по дате последней менструации). Пузырный занос. Двусторонние лютеиновые кисты яичников. Вспомогательные методы диагностики пузырного заноса - положительные биологические реакции Ашгейма-Цондека, Галли-Майнини, наличие в моче хорионического гонадотропина (его содержание увеличивается в 5-10 раз). УЗИ органов малого таза; гистологическое исследование биологического материала. общий анализ крови; общий анализ мочи; коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО, АЧТВ); биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, остаточный азот, мочевина, сахар); реакция Вассермана в сыворотке крови; определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом; определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА- методом; определение группы крови по системе АВО; определение резус-фактора крови; ЭКГ. Тактика лечения: хирургическое удаление ПЗ; после удаление ПЗ (опорожнения полости матки) введение окситоцина 10ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту; определение уровня β -ХГЧ в сыворотке крови до получения нормативных результатов(анализ повторяется в неделю один раз). Немедикаментозное лечение: Режим – I, II, III. Диета – стол №15. Медикаментозное лечение: Утеротонические препараты: окситоцин 10 ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту после опорожнения полости матки. Антибактериальная терапия. При удалении пузырного заноса возможны осложнения: кровотечение, перфорация матки. Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: вакуум-эвакуация ПЗ с полости матки является методом выбора для эвакуации молярной беременности. ручная аспирация ПЗ с полости матки более безопаснее и сопровождается меньшей кровопотерей. выскабливании ПЗ с полости матки с металлической кюреткой высок риск перфорации стенки матки. Необходимо подготовить 3 шприца-эвакуатора для быстрого удаления содержимого полости матки. Дальнейшее ведение еженедельное исследование сывороточного уровня ХГЧ до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем каждые 8 недель в течение года. УЗИ органов малого таза – после эвакуации ПЗ через 2 недели, далее – ежемесячно до нормализации уровня ХГ; обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ; после опорожнения ПЗ рекомендуется барьерный метод контрацепции до нормативных значений ХГЧ; после нормализации значений ХГЧ гормональная контрацепция является методом выбора у большинства пациентов; применение ВМС не рекомендован ввиду риска перфорации матки; после снятия с диспансерного наблюдения продолжить регулярное посещение гинеколога (2 раза в год). Задача 25. В гинекологическое отделение доставлена беременная с жалобами на ноющие боли в нижних отделах живота, незначительные кровянистые выделения из гениталий в течение последних 2-х дней. Последняя нормальная менструация 3 месяца назад. Настоящая беременность первая. Неделю назад перенесла ОРВИ с высокой температурой. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. PS 68 в мин. ритмичен. АД 120/80 мм.рт.ст. Молочные железы мягкие, соски и околососковые поля пигментированы, из сосков при надавливании выделяется молозиво. Живот не увеличен, при пальпации безболезненен во всех отделах. Данные гинекологического исследования: В зеркалах: шейка матки сформирована, конической формы, наружный зев округлый, закрыт. Из цервикального канала скудные кровянистые выделения. Слизистая влагалища и шейки цианотична. Бимануально: тело матки в антефлексио-верзио, мягкой консистенции, безболезненно при пальпации, увеличено соответственно 10-11 недельной беременности. Придатки с обеих сторон не пальпируются, своды глубокие, параметрии свободны. |