аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
ОТВЕТ: Диагноз-Разрыв капсулыпапиллярной (грубососочковой) серозной цистаденомы. Диагноз поставлен на основании: жалоб (резкие боли внизу живота, слабость), анамнеза заболевания (два часа назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота, тошнота, рвота), объективного статуса (кожные покровы бледно - розовые. Пульс 90 в минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, тамже положительный симптом Щёткина – Блюмберга), в зеркалах: шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения серозные), бимануального: (слева придатки не определяются. Справа в области придатков определяется опухолевидное образование 6 х 5 х 7 см., резко болезненное, неподвижное. Своды глубокие, параметрии свободные), произведенной срочной операции – лапароскопия, правосторонняя аднексэктомия, макропрепарата (правый яичник представляет собой опухолевидное тонкостенное образование с серозной жидкостью. На внутренней поверхности капсулы плотные мелкобугристые образования, крошащиеся при дотрагивании). Тактика: проведение доп.методов исследования: УЗИ яичников,магнитно-резонансная и компьютерная томография, анализа крови на онкомаркеры (CA-125, онкофетальные антигены, СА-199, раково-эмбриональный антиген, ингибин В), диагностическая лапароскопия с взятием биологического материала для патолого-анатомического исследования (биопсия). Проведение лапароскопического метода операции. Задача 91. Беременная 22 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие менструацийв течение 2 месяцев, одышку, слабость, боли в области сердца, субфебрилитет. С 12 лет страдает ревматизмом, атаки повторялись ежегодно. В 19 лет диагностирован порок сердца. Данная беременность первая. С первых недель беременности самочувствие ухудшилось, усилилась одышка, сердцебиение, появились отеки ног. При осмотре правильного телосложения, пониженного питания, кожа и слизистые несколько бледны. Пульс 102 в мин, ритмичен, удовл. св-в. Температура тела 37,3, имеются небольшие отеки голеней. Сердечный толчок разлитой, границы сердца расширены на 1-1,5 см, у верхушки сердца выслушивается систолический и дующий диастолический шум. ЧДД 30 в мин. Живот мягкий, печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Данные влагалищного исследования: шейка конической формы, наружный зев закрыт. Матка в антефлексио, увеличена до 8 нед. беременности, мягковатой консистенции, подвижна и безболезненна при пальпации. Придатки не определяются. Сформулируйте диагноз. Наметьте тактику ведения беременной. Ответ: 1.Беременность, 8 недель.Хроническая ревматическая болезнь сердца, ревматическая атака. Комбинированный митральный порок сердца. ХСНIIБФКIII. Степень риска беременности и родов –IV (по Л.В. Ваниной) 2. Диагноз «беременность, 8 недель» поставлен на основании жалоб (отсутствие менструаций в течение 2 месяцев) и данных влагалищного исследования (увеличена до 8 нед. беременности). Жалобы (одышку, слабость, боли в области сердца, субфебрилитет), данные анамнеза (ревматизм с 12 лет, регулярные ежегодные атаки, порок сердца), объективные данные (тахикардия, субфебрильная температура, отеки голеней, аускультативно систолический и дующий диастолический шум у верхушки сердца, расширение границ сердца, тахипноэ, гепатомегалия) указывают на очередную ревматическую атаку и декомпенсированную сердечную недостаточность. 3. Для подтверждение диагноза: - ОАК (увеличение СОЭ, возможно лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, гипохромная анемия) - биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АЛаТ, АСаТ, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, Д-димеры, pro-BNP) – диспротеинемия, обнаружение pro-BNP - коагулограмма (определение маркеров тромбофилии – при необходимости) - иммунологический анализ крови: С реактивный белок - положительный, Ревматоидный фактор отрицательный, Антистрептолизин-О повышенные или что важнее повышающиеся в динамике титры; - бактериологическое исследование: мазок из зева на определение В-гемолитического стрептококка группы А (БСГА)- выявление в мазке из зева БГСА, может быть как при активной инфекции, так и при носительстве. - ОАМ - ЭКГ (для уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости) - Рентгенография органов грудной клетки: с диагностической целью. (Возможны признаки ревматического пневмонита) - ЭхоКГ: необходима для диагностики клапанной патологии сердца и выявления перикардита. 3. Вынашивание беременности противопоказано. Необходимо прерывание беременности по медицинским показаниям. Перед вмешательством необходимо провести лечение ревмоатаки: Бициллин-1 (или бициллин-5) 1млн ЕД 4 р/сут в/в или в/м Ацетилсалициловая к-та 75 мг/сут Глюкокортикостероиды (преднизолон 5 мг/сут) Сердечные гликозиды (дигоксин 0,25-0,5 мг 2 р/сут) Диуретики (спиринолактон 50 мг 2 р/сут) Задача 92. Повторнобеременная 26 лет, поступила в отделение патологии беременных при сроке беременности 36 недель. Настоящая беременность вторая. Первая была прервана при сроке беременности 9 недель по медицинским показаниям. С 16-летнего возраста страдает ревматизмом, 6 лет назад выявлен порок сердца. Жалобы на слабость, одышку при физической нагрузке и в покое, влажный кашель. Пульс 106 в мин., ритмичен, ЧДД 24-28 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, на верхушке выслушивается хлопающий 1 тон и диастолический шум. Над легкими везикулярное дыхание, единичные хрипы. Печень не увеличена. Положение плода продольное, головное предлежащие. Размеры таза: 25-28-31-21 см. ОЖ - 98 см, ВДМ - 36 см. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 136 в мин., слева ниже пупка. Сформулируйте диагноз. Наметьте план ведения беременности и родов. Ошибки, допущенные врачом женской консультации? 1. Беременность, 36 недель. Положение плода продольное, предлежание головное, 1-ая позиция Хроническая ревматическая болезнь сердца. Приобретенный порок сердца: митральный стеноз. ХСН IIА, ФК III. Степень риска –III (по Л.В. Ваниной) 2. Диагноз поставлен на основании анамнеза (с 16-летнего возраста страдает ревматизмом, 6 лет назад выявлен порок сердца. Настоящая беременность вторая. Первая была прервана при сроке беременности 9 недель по медицинским показаниям), жалоб (слабость, одышка при физической нагрузке и в покое, влажный кашель) и объективных данных (тахикардия, тахипноэ, на верхушке сердца выслушивается хлопающий 1 тон и диастолический шум). 3.Лабораторные исследования - ОАК (увеличение СОЭ, возможно лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, гипохромная анемия) - биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АЛаТ, АСаТ, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, Д-димеры, pro-BNP) – диспротеинемия, обнаружение pro-BNP - коагулограмма (определение маркеров тромбофилии – при необходимости) - иммунологический анализ крови: С реактивный белок - положительный, Ревматоидный фактор отрицательный, Антистрептолизин-О повышенные или что важнее повышающиеся в динамике титры; - бактериологическое исследование: мазок из зева на определение В-гемолитического стрептококка группы А (БСГА)- выявление в мазке из зева БГСА, может быть как при активной инфекции, так и при носительстве. - ОАМ Инструментальные исследования - ЭКГ (признаки гипертрофиимиокарда левого предсердия и правого желудочка. Могут бытьобнаружены нарушения ритма и проводимости (наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, фибрилляцияпредсердий, блокада правой ножки пучка Гиса). - Рентгенография грудной клетки в трех стандартных проекциях (показываетувеличение левого предсердия и правого желудочков, а также рентгенологические признаки легочной гипертензии) - ЭхоКГ (для митрального стеноза характерны два признака, выявляемыев М-режиме: снижение скорости диастолического прикрытия переднействорки МК и однонаправленное движение его передней и задней створок) - КТГ 4. Досрочное родоразрешениечерез естественные родовые пути (т.к. ХСН IIА) с выключением потуг: - Максимальное нарастающее обезболивание (продленная эпидуральная анестезия) - ранняя амниотомия - профилактика ОСН в родах (в/в капельно глюкоза 10% 200 мл+ панангин 10,0; рибоксин 10,0; коргликон 0,06% - 0,5; кокарбоксилаза 100-150мг., лазикс 20-40мг, оксигенотерапия) - интранатальная охрана плода (оксигенотерапия, актовегин 160-240мг+физ.раствор 400мл, пирацетам 20% 20-25мл + физ.раствор 100 мл в/в) - выключение потуг путем наложения полостных акушерских щипцов - профилактика кровотечений в IIIпериоде родов и раннем послеродовом периоде (глюкоза, 5%-10% - 200,0-300,0+окстиоцнн 5ЕД (энзопрост 5мг)в/в капельно) - профилактика обострений ревматического процесса развития нарушения кровообращения в послеродовом периоде (постельный режим в течение 3-5 суток, антибиотикотерапия, сердечные гликозиды, препараты, улучшающие метаболизм в миокарде) Послеродовый период: строгий постельный режим в течении 5 суток. Кормление грудью противопоказано. Проведение курса противоревматического лечения: Бициллин-1 (или бициллин-5) 1млн ЕД 4 р/сут в/в или в/м Ацетилсалициловая к-та 75 мг/сут Глюкокортикостероиды (преднизолон 5 мг/сут) Сердечные гликозиды (дигоксин 0,25-0,5 мг 2 р/сут) Диуретики (спиринолактон 50 мг 2 р/сут) 5. Ошибки врача женской консультации – не было 3-х профилактических госпитализаций в «критические» периоды: - 8-10 нед беременности: для уточнения диагноза,функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активностиревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности; - в 28-30 нед: период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему; в эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии; - за 2-3 нед до предполагаемыхродов для подготовки женщин к родоразрешению, выработкитактики ведения родов, кардиальной и противоревматическойтерапии. Задача 93. Беременная 30 лет, поступила в отделение патологии беременныхпри сроке беременности 37-38 недель по направлению врача скорой помощи с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, одышку при небольшом физическом напряжении, влажный кашель, боли в области сердца. Из анамнеза выявлено, что в течение 12 лет страдает ревматизмом, за последние два года трижды отмечалось обострение процесса, находилась на стационарном лечении по поводу сердечной недостаточности. Настоящая беременность четвертая, предыдущие прерваны по медицинским показаниям путем в сроках до 12 недель. От прерывания настоящей беременности отказалась. Пульс 102 в мин., удовл. св-в, АД 110/60-110/70. При осмотре положение вынужденное, полусидячее. Кожные покровы бледные, акроцианоз. При движении в постели усиливается одышка. Над нижними долями легких выслушиваются влажные хрипы. Границы сердца расширены, на верхушке сердца выслушиваются систолический и диастолический шумы. Положение плода продольное, головное предлежание. ОЖ 88 см, ВДМ 32 см, размеры таза 25-28-31-20. см. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 138 в мин., слева ниже пупка. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Ошибки, допущенные врачом женской консультации. 1. Беременность, 37-38 недель. Плод: положение продольное, предлежание головное, 1 позиция. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Приобретенный сочетанный митральный порок сердца. ХСН IIБ, ФК III. Степень риска – IV (по Л.В. Ваниной) 2. Диагноз поставлен на основании анамнеза (в течение 12 лет страдает ревматизмом, за последние два года трижды отмечалось обострение процесса, находилась на стационарном лечении по поводу сердечной недостаточности. Настоящая беременность четвертая, предыдущие прерваны по медицинским показаниям путем в сроках до 12 недель),жалоб (общая слабость, быстрая утомляемость, одышка при небольшом физическом напряжении, влажный кашель, боли в области сердца) и объективных данных (тахикардия, ортопноэ, акроцианоз, бледные кожные покровы, при движении в постели усиливается одышка, над нижними долями легких выслушиваются влажные хрипы, границы сердца расширены, на верхушке сердца выслушиваются систолический и диастолический шумы) 3. Для подтверждение диагноза: - ОАК (увеличение СОЭ, возможно лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, гипохромная анемия) - биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АЛаТ, АСаТ, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, Д-димеры, pro-BNP) – диспротеинемия, обнаружение pro-BNP - коагулограмма (определение маркеров тромбофилии – при необходимости) - иммунологический анализ крови: С реактивный белок - положительный, Ревматоидный фактор отрицательный, Антистрептолизин-О повышенные или что важнее повышающиеся в динамике титры; - бактериологическое исследование: мазок из зева на определение В-гемолитического стрептококка группы А (БСГА)- выявление в мазке из зева БГСА, может быть как при активной инфекции, так и при носительстве. - ОАМ - ЭКГ (для уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости) - Рентгенография органов грудной клетки: с диагностической целью. (Возможны признаки ревматического пневмонита) - ЭхоКГ: необходима для диагностики клапанной патологии сердца и выявления перикардита. - КТГ 4. Срочное родоразрешение (37-38 недель – это доношенная беременность) методом операция кесарево сечение. Профилактика обострений ревматического процесса развития нарушения кровообращения в послеродовом периоде (постельный режим в течение 3-5 суток, антибиотикотерапия, сердечные гликозиды, препараты, улучшающие метаболизм в миокарде) Бициллин-1 (или бициллин-5) 1млн ЕД 4 р/сут в/в или в/м Ацетилсалициловая к-та 75 мг/сут Глюкокортикостероиды (преднизолон 5 мг/сут) Сердечные гликозиды (дигоксин 0,25-0,5 мг 2 р/сут) Диуретики (спиринолактон 50 мг 2 р/сут) 5. Ошибки врача женской консультации – не было 3-х профилактических госпитализаций в «критические» периоды: - 8-10 нед беременности: для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности; - в 28-30 нед: период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему; в эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии; - за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии. Задача 94. Первобеременная 21 года, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. В 12-летнем возрасте перенесла операцию на сердце по поводу открытого артериального протока. Состояние роженицы удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 84 в мин ритмичен, ЧДД 16 в мин., АД 115/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. Положение плода продольное, головное предлежание. Предполагаемая масса плода 3200, размеры таза нормальные. Схватки по 35-40 сек., удовлетворительной силы, 3 схватки за 10 мин., продолжаются 8 часов. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 130 в мин., слева ниже пупка. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, открытие 6-7 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план ведения родов. Допущенные ошибки? 1. Беременность 37 недель Положение плода продольное, предлежание головное, позиция 1 Роды 1, срочные, период раскрытия Врожденный порок сердца: открытый артериальный проток. Хирургическое закрытие ОАП в 12 лет. Материнский риск – I(по ВОЗ) 2. Диагноз поставлен на основании анамнеза (в 12-летнем возрасте перенесла операцию на сердце по поводу открытого артериального протока, первобеременная, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности), отсутствия жалоб и объективных данных (Удовлетворительное состояние роженицы, отсутствие патологически измененных данных со стороны ССС, органов дыхания и плода) и данных влагалищного исследования (открытие 6-7 см – период раскрытия) 3. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий - ОАК (Hb, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоцты, СОЭ) - биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АЛаТ, АСаТ, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, Д-димеры, pro-BNP) - коагулограмма (определение маркеров тромбофилии – при необходимости) - иммунологический анализ крови: С реактивный белок; - ОАМ - ЭКГ (для уточнения наличия нарушений сердечного ритма и проводимости) - Рентгенография органов грудной клетки: с диагностической целью - ЭхоКГ: необходима для диагностики клапанной патологии сердца и выявления перикардита. - КТГ 4. Родоразрешение через естественные родовые пути: - Максимальное нарастающее обезболивание (продленная эпидуральная анестезия) - ранняя амниотомия - профилактика ОСН в родах (в/в капельно глюкоза 10% 200 мл+ панангин 10,0; рибоксин 10,0; коргликон 0,06% - 0,5; кокарбоксилаза 100-150мг., лазикс 20-40мг, оксигенотерапия) - интранатальная охрана плода (оксигенотерапия, актовегин 160-240мг+физ.раствор 400мл, пирацетам 20% 20-25мл + физ.раствор 100 мл в/в) - выключение потуг путем наложения полостных акушерских щипцов - профилактика кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде (глюкоза, 5%-10% - 200,0-300,0+окстиоцнн 5ЕД (энзопрост 5мг) в/в капельно) Послеродовый период: строгий постельный режим в течении 5 суток, сбалансированное дробное питание 5. Ошибки врача женской консультации – не было 3-х профилактических госпитализаций в «критические» периоды: - 8-10 нед беременности: для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности; - в 28-30 нед: период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему; в эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии; - за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии. |