аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Задача 50. Беременная с массой тела 70 кг. В связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты развилось кровотечение. Общая кровопотеря составила 1200 мл. Определите уровень кровезамещения (дефицит ОЦК). Составьте план инфузионно-трансфузионной терапии. Ответ- Дефицит оцк составляет 28%. Средняя степень гиповолемии. применяются плазмозамещающие препараты (раствор Декстрана), свежезамороженная плазма, белок (сывороточный альбумин) и растворы кристаллоидов (хлорид натрия или раствор Рингера). В сложных случаях используются лекарства, нормализующие сосудистую регуляцию. Задача 51. Беременная, массой тела 70 кг. В связи с полным предлежанием плаценты развилось кровотечение. Общая кровопотеря 1900 мл. ответ- дефицит оцк составляет 45%. Тяжелая степень гиповолемии. применяются плазмозамещающие препараты (раствор Декстрана), свежезамороженная плазма, белок (сывороточный альбумин) и растворы кристаллоидов (хлорид натрия или раствор Рингера). В сложных случаях используются лекарства, нормализующие сосудистую регуляцию. Задача 52 Родильница с массой тела 70 кг. Ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением. Общая кровопотеря составила 2500 мл. ответ- дефицит оцк составляет 59%. Тяжелая степень гиповолемии. применяются плазмозамещающие препараты (раствор Декстрана), свежезамороженная плазма, белок (сывороточный альбумин) и растворы кристаллоидов (хлорид натрия или раствор Рингера). В сложных случаях используются лекарства, нормализующие сосудистую регуляцию. Задача 53 Роженица с массой тела 60 кг. Течение родов осложнилось частичной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Общая кровопотеря составила 850 мл. Ответ- дефицит оцк составляет 23%. Средняя степень гиповолемии. применяются плазмозамещающие препараты (раствор Декстрана), свежезамороженная плазма, белок (сывороточный альбумин) и растворы кристаллоидов (хлорид натрия или раствор Рингера). В сложных случаях используются лекарства, нормализующие сосудистую регуляцию. Задача 54. Роженица с массой тела 70 кг. Течение родов осложнилось частичным плотным прикреплением плаценты, кровотечением. Общая кровопотеря составила 600 мл. Определите уровень кровезамещения (дефицит ОЦК). Составьте план ннфузионно-трансфузионной терапии. Ответ- дефицит оцк составляет 14%. Легкая степень гиповолемии. применяются плазмозамещающие препараты (раствор Декстрана), свежезамороженная плазма, белок (сывороточный альбумин) и растворы кристаллоидов (хлорид натрия или раствор Рингера). В сложных случаях используются лекарства, нормализующие сосудистую регуляцию. Задача №55 Роженица с массой тела 70 кг. Течение родов осложнилось тотальной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, синдромом ДВС (2 фаза) Общая кровопотеря составила 2000 мл. Определите уровень кровезамещения (дефицит ОЦК). Составьте план ин-фузионно-трансфузионной терапии. Ответ: ОЦК= 70кг* 0,082= 5,74 кг % кровопотери ОЦК = 2 л / 5,74 = 34,8 % - тяжелая степень гиповолемии (25-35% ) Применяются свежезамороженная плазма внутривенно струйно 800-1000 мл,криопреципитат (до 10 доз, 1 доза на 10кг массы тела), переливание теплой донорской крови 1200-1400 мл,этамзилат натрия 2-4 мл, контрикал (профилактическое введение), профилактика полиорганнойнелостаточности. В сложных случаях используются лекарства, нормализующие сосудистую регуляцию. Задача №56 Родильница с массой тела 70 кг, В раннем послеродовом периоде развилось гипотоническое кровотечение, синдром ДВС (3 фаза). Общая кровопотеря составила 3900 мл. Определите уровень кровезамещения (дефицит ОЦК). Составьте план инфузионно-трансфузионной терапии. ОЦК = 70кг *0,082 = 5,74 кг % кровопотери ОЦК = 3,9/5,74= 67,9% - кровопотеря крайней степени тяжести (35% и более ). Прямые ингибиторы протеаз: контрикал – не менее 500 тыс. ЕД гордокс трасилол – от 1 до 2 млн ЕД Е-аминокапроновая кислота местно для остановки кровотечения Применение непрямых ингибиторов фибринолиза неэффективно. интенсивное восполнение объема циркулирующей крови лечение полиорганной недостаточности. Задача №57 Роженица с массой тела 60 кг. Течение беременности осложнилось тяжелой преэклампсией, анемией, роды - частичным плотным прикреплением плаценты, кровотечением. Общая кровопотеря составила 1600 мл. Определите уровень кровезамещения (дефицит ОЦК). Составьте план инфузионно-трансфузионной терапии. Ответ: ОЦК= 60кг*0,082= 4,92л %кровопотери ОЦК = 1,6/ 4,92= 32,5% - тяжелая степень кровопотери гиповолемии (25-35%). Это 2,6 % от общей массы тела общий объем инфузии –220-250% - гемотрансфузии составляют 110-120% кровезаменители в объеме 110-120% соотношение коллоидов к кристаллоидам = 3:1. Задача № 58 Роженица с массой тела 60 кг. Течение беременности осложнилось тяжелой преэклампсией, родов — преждевременной отслойкой нормально располо-женной плаценты. Общая кровопотеря составила 1800 мл. Определите уровень кровезамещения (дефицит ОЦК). Составьте план инфузионно-транофузионной терапии. ОЦК = 60*0,082=4,92кг %кровопотери ОЦК=1,8/4,92=36,5% Это 3% от общей массы тела. общий объем инфузии –220-250% - гемотрансфузии составляют 110-120% кровезаменители в объеме 110-120 соотношение коллоидов к кристаллоидам = 3:1. Задача 59. Родильница с массой тела 60 кг. Течение беременности осложнилось анемией, гипотонией. В раннем послеродовом периоде развилось гипотоническое кровотечение. Общая кровопотеря 1100 мл. Составьте план инфузионно-трансфузионной терапии. 1,1/60 =1,8 % от общей массы тела общий объем инфузии –180-220% - гемотрансфузии составляют до 100% кровезаменители в объеме 90-100% соотношение коллоидов к кристаллоидам = 3:1 4. Тазовые предлежания: 60-78 Задача 60. Повторнобеременная 33-х лет, поступила в родильный дом с регулярными схватками при доношенной беременности. В анамнезе двое срочных родов, два искусственных аборта. Схватки по 35 - 40 сек., умеренной силы и болезненности,3-4 схватки за 10 мин, продолжаются 5 часов. Положение плода продольное, над входом в таз пальпируются ягодицы, в дне матки определяется головка плода. ВДМ 34см. ОЖ 98см. Размеры таза: 25-28-32-20 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 в мин. слева выше пупка. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, мягкие, открытие зева 8-9 см. Плодный пузырь цел, предлежат ягодицы, межвертельная линия в левом косом размере, копчик и крестец плода слева спереди. Сформулируйте диагноз. Наметьте план ведения родов. Диагноз: Беременность, 40 недель Положение плода продольное, тазовое предлежание, позиция I, передний вид Роды 3 срочные, 1 период План ведения родов Роды через естественные родовые пути 1. В периоде раскрытия проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод необходимо влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения пуповины. 2. Второй период родов, При родах в тазовомпредлежании различают 4 этапа: рождение плода до пупка; рождение до нижнего угла лопаток; рождение ручек; рождение головки. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 минут, плод погибает от асфиксии. Также возникает угроза отслойки плаценты. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь. 3. Предупреждения осложнений - запрокидывания ручек и разгибания головки Задача 61. Повторнобеременная 35 лет, беременность доношенная. Ванамнезе: один артифициальный аборт, осложнившийся эндометритом. Вторичное бесплодие в течение 10 лет.Размеры таза: 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз крупная, мягкая, небаллотирующая часть. Высота дна матки39 см. ОЖ - 100 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное слевавыше пупка 144 в мин. Диагноз: Беременность, 40 недель Положение плода продольное, тазовое предлежание, позиция I, передний вид ОАГА, вторичное бесплодие ( 10 лет) Тактика ведения родов: ОАГА показания к плановой операции к/с Задача 60 Беременность 39-40 недель, продольное положение, тазовое предлежание , чисто ягодичное. 1 позиция, Роды 3, срочные. 1 период, фаза замедления. ОГа. План ведения родов: предполагаемый нормальный вес плода (98*34=3,3 кг) и анатомически нормальный таз позволяет вести роды через естественные родовые пути, применяя спазмолитики и обезболивающие средства. Задача №61 Беременность, 39-40 недель, продольное положение, тазовое предлежание, чисто ягодичное, 1 позития. Крупный плод (3900). ОАГА. План ведения родов: с учетом тазового предлежания и крупных размеров плода (3900г), бесплодие 10 лет в анамнезе (15 баллов при оценке риска по Мировичу) рекомендовано плановая операция родозрешения путем кесарево сечения. Задача 62 В родильное отделение поступила первородящая с жалобами на отхождение околоплодных вод, схваткообразные боли в низу живота. Срок беременности 42 недели. Родовая деятельность продолжается в течение 6 часов. Схватки по 20-25 сек. короткие, слабые, 1-2 схватки за 10 мин. Размеры таза 25-28-30-20 см. ВДМ 38 см. ОЖ - 105 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз — крупная, мягкая, небаллотирующая часть. Сердцебиение плода ясное ритмичное, слева выше пупка, 144 в мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие мягкие, открытие зева 2 см. Плодного пузыря нет. Предлежат стопки плода. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Ошибки амбулаторого звена наблюдения. Диагноз: Беременность, 42 недели Положение плода продольное, тазовое предлежание, позиция I, передний вид Роды, 1 запоздалые, период 1 Первичная слабость родовой деятельности План родорозрешения: Операция кесарева-сечения Ошибки амбулаторого звена наблюдения: Необходимо было направлять на родостимуляцию до 42 недели беременности Задача 63. В родильное отделение поступила повторнородящая с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей в небольшом количестве. Срок беременности 36 нед. ВДМ - 33 см. ОЖ-92 см. Положение плода продольное, над входом в таз пальпируется тазовый конец плода. Сердцебиение приглушенное, ритмичное, 170 в мин. При развернутой операционной шейка матки осмотрена в зеркалах — патологии не выявлено. Произведено влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1,0-1,5 см., цервикальный канал раскрыт до 3-4 см. Спереди и слева определяется плацентарная ткань, сзади и справа плодные оболочки. Над входом в таз пальпируются ягодицы плода. Сформулируйте диагноз. Наметьт план родоразрешения. Назовите ошибки, допущенные врачом женской консультации. Диагноз: Беременность, 36 недель Положение плода продольные, тазовое предлежание, задний вид Неполноепредлежание плаценты, хроническая гипоксия плода План родоразрешения: Экстренноеродоразрешение путем кесарева-сечения ошибки, допущенные врачом женской консультации. Задача 64. Роженица 29 лет, 20 мин. назад родился плод женского пола, массой 2700 гр. В матке обнаружен второй плод в чисто ягодичном предлежании, сердцебиение плода ясное, ритмичное 142 в мин. Из влагалища незначительные кровянистые выделения. Воды второго плода не отходили. Сформулируйте диагноз. Наметьте врачебную тактику. Беременность 40 недель, многоплодная. Второй плодположение продольное, в тазовом чисто ягодичном предлежании. Роды срочные, второй период Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты второго плода.? Врачебная тактика. Возможно ведение родов через естественные родовые пути (нет абсолютных показаний к оперативному родоразрешению) с динамическим контролем за состоянием внутриутробного плода (КТГ) и роженицы (сознание, окраска кожных покровов, ЧСС, ЧДД, АД, диурез).Через пол часа после рождения первого плода и отсутствии родовой деятельности или ее слабости провести амниотомию и продолжать роды, защита промежности во втором периоде (эпизиотомия). Задача 65. В отделение патологии беременных доставлена первобеременная 30 лет. Срок беременности 42-43 нед. Размеры таза: 23-26-29-18 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз определяется крупная мягкая часть. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, справа выше пупка. ВДМ-37 см. ОЖ-95 см. При влагалищном исследовании: шейка матки «незрелая». Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Укажите дефекты наблюдения беременной в женской консультации. Беременность 42-43 недель, положение плода продольное, тазовое предлежание, чисто ягодичное, 2 позиция. Анатомически узкий таз, обще равномерно суженный, 1 степени. План родоразрешения. С учетом возраста пациентки, переношенной беременности, данных об анатомически узком тазе и ягодичном предлежании, - показано родоразрешение путем операции кесарево сечения. Ошибки наблюдения –Несвоевременная госпитализация в отделение патологии беременности для подготовки к родами принятия решения о пути родоразрешения. Задача 66. В родильное отделение доставлена первородящая с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. Беременность доношенная. В последние две недели отмечались нарастающие отеки, гипертензия. Родовая деятельность регулярная, схватки по 25-30 сек., 3 схватки за 10 минут, продолжаются 4 часа. АД 200/120 мм рт. ст. PS 108 в мин. удовл. св-в. Положение плода продольное, над входом в малый таз крупная мягкая, небаллотирующая часть. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное 150 в мин., выше пупка. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена края зева тонкие, мягкие, открытие 3-4 см. Плодные оболочки целы. Предлежат стопки и ягодицы плода. Сформулируйте диагноз. Неотложная помощь. Наметьте план родоразрешения. Беременность 40 недель, положение плода продольное, тазовое предлежание, ягодично-ножное. Роды первые, срочные,первый период, латентная фаза. Преэклампсия тяжелой степени, хроническая гипоксия плода. Неотложная помощь. Противосудорожная терапия: сульфат магния (5 г в/в за 10-15 мин, затем - 2 г/ч микроструйно) Гипотензивная терапия: Пентамин 0,5-1,0 мл 5% раствора в 30 мл физ. раствора. Инфузионная терапия: Раствор Рингера внутривенно 45 мл/ч. Срочное родоразрешение после стабилизации состояния путем операции кесарева сечения с применением регионарной анестезии. (показания: тяжелая преэклампсия в сочетании с тазовым предлежанием). Задача 67. В родильное отделение доставлена первородящая 23 лет, с регулярной родовой деятельностью. Срок беременности 42-43 нед. Схватки по 40-45 сек, удовлетворительной силы, 3 схватки за 10 минут, продолжаются 5 часов. Размеры таза 25-28-30-20 см. ВДМ 39 см. ОЖ - 100 см. Положение плода продольное, в области дна матки определяется баллотирующая округлая часть плода, над входом в таз — мягковатая крупная часть. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 140 в мин., слева выше пупка. Данные влагалищного исследования: Влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, открытие 4-5 см. Плодный пузырь цел. Над входом в малый таз определяются ягодицы и стопки плода. Межвертельная линия в поперечном размере входа в малый таз, крестец спереди. Мыс недостижим. Емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план ведения родов. Беременность 42-43 недели, положение плода продольное, тазовое предлежание, ягодично-ножное, позиция 1, передний вид. Роды первые, запоздалые, первый период, активная фаза. Крупный плод. План ведения. Показано родоразрешение путем операции кесарево сечения. (первые роды, переношенная беременность, ягодично-ножноепредлежание, крупный плод). Задача 68. В родильное отделение поступила первородящая, 20 лет, с регулярной родовой деятельностью. Родовая деятельность физиологическая, продолжается 4 часа. Беременность доношенная. Положение плода продольное, в области дна матки определяется баллотирующая округлая крупная часть плода, над входом в таз определяется мягковатая крупная часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в мин., слева выше пупка. ОЖ -100 см. ВДМ - 36 см. Размеры таза: 23-25-28-18 см. Данные влагалищного иследования: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3-4 см. Плодный пузырь цел. Над входом в малый таз определяются ягодицы плода. Мыс достижим. Диагональная коньюгата 11 см. Сформулируйте диагноз. Наметьте план ведения родов. Ошибки врача женской консультации. Беремнность 40 недель, положение плода продольное, в тазовом чисто ягодичном предлежании, позиция 1. Роды первые, срочные, первый период, латентная фаза. Анатомически узкий таз, обще равномерно суженый, 1 степени. Крупный плод. Показано экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечения (первые роды, тазовое предлежание, анатомически узкий таз, крупный плод). Ошибки врача женской консультации заключаются в несвоевременной госпитализации больной в отделение патологии беременных. Задача 69. Повторнобеременная 25 лет, доставлена в родильное отделение машиной скорой помощи с жалобами на боли схваткообразного характера внизу живота. Соматический анамнез не отягощен. Настоящая беременность четвертая. Первая закончилась артифициальным абортом в сроке 12 нед. Вторая и третья - самопроизвольными абортами в сроках 16 и 20 нед. Настоящая беременность недоношенная, срок ее 32-33 нед. Общее состояние беременной удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 78 в мин. удовлетворительных свойств. АД 120/70 мм рт. ст. ЧДД 18 в мин. Матка правильной формы, симметрична. Схватки по 25 сек., неинтенсивные, 1-2 схватки за 10 мин. Вне схватки матка хорошо расслабляется. ВДМ -32 см, ОЖ - 84 см. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 130 в мин. Выделения из половых путей слизистые. Данные цервикометрии при УЗИ: шейка матки длиной 10мм, открытие 2 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику. Ответ к задаче 69. Диагноз: Беременность 32-33 недели. Положение плода продольное ,головное предлежание, передний вид. Роды 1,преждевременные ,1 период. Отягощенный акушерский анамнез.Привычноеневынашивание беременности. Тактика врача: Консервативная тактика, направленная на пролонгирование беременности . Соблюдение постельного режима . Применение спазмолитических средств (метацин, папаверин). Адекватное обезболивание. Физиотерапия. Задача 70. Повторнобеременная 27 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли в низу живота. Настоящая беременность пятая, в анамнезе один криминальный аборт в сроке 16 недель беременности, и три самопроизвольных аборта в сроках беременности 12, 14, 16 недель. Состоит на учете по беременности, срок ее 12 недель. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, Ps 72 в мииуту, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Выделений из половых путей нет. Данные цервикометрии при УЗИ: шейка матки цилиндрической формы, длина ее 3 см. Ширина цервикального канала 2 см. Тело матки увеличено соответственно 12 неделям беременности. Сформулируйте диагноз. Определите план обследования, врачебную тактику. Ответ к задаче 70. Диагноз : Беременность 12 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Привычное невынашиваниебеременности.Угроза самопроизвольного аборта. План обследования :Определение концентрации ХГЧ в крови,Гемостазиограмма, определение уровня прогестерона. Бимануальное влагалищное исследование ,ультразвуковое сканирование,трансвагинальное сканирование. Тактика врача : Выжидательная тактика . Купирование болей. Назначение гестагенов (Дюфастон), спазмолитиков (папаверин). Задача 71. Повторнобеременная 28 лет, поступила в отделение патологии беременных с жалобами на ноющие боли внизу живота. Настоящая беременность четвертая, срок ее 30 нед. В анамнезе один артифициальный, один самопроизвольный аборт в сроке 20 нед., одни преждевременные роды в сроке 28 нед. Ребенок умер.Общее состояние беременной удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 70 в мин. АД 120/75 мм рт. ст. Регулярной родовой деятельности нет. Матка симметрична, безболезненна, легко приходит в тонус при пальпации. ВДМ - 30 см, ОЖ - 85 см. Положение плода продольное, головное предлежание, головка во входе в малый таз. Сердебиение плода ритмичное, ясное 132 в мин. Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал зияет, в просвет его пролабирует плодный пузырь. Данные цервикометрии: шейка матки расположена по проводной оси таза, длиной 2,5-3 см. Цервикальный канал раскрыт на 2 см. Плодные оболочки целые. Предлежит головка во входе в малый таз. Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику. Ответ к задаче 71 . Диагноз: Беременность 30 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, передний вид. Отягощенный акушерский анамнез. Истмико-цервикальная недостаточность с пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал.Угроза преждевременных родов . Тактика врача:Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности с заправлением плодного пузыря за область внутреннего зева. Послеоперационная спазмолитическая,токолитическая , антибактериальная терапия. Задача 72. Первобеременная 30 лет, поступила в отделение патологии беременных с жалобами на ноющие боли внизу живота и подтекание околоплодных вод. Менструации с 16 лет, нерегулярные, с задержками до 2-3 мес., скудные. Первичное бесплодие в течение 7 лет. Состояла на учете в женской консультации, срок беременности 30 нед. Общее состояние беременной удовлетворительное. Пульс 74 в мин. АД 116/70 мм рт. ст. Т 36,50С Матка симметрична, безболезненна, легко возбудима при пальпации. Регулярной родовой деятельности нет. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 138 в мин., справа ниже пупка. Данные цервикометрии при УЗИ: шейка матки длиной 3 см, отклонена кзади. Ширина цервикального канала 5мм. Предлежащая часть - головка. В мазках: лейкоцитов 5-8 в п/зр., флора — мелкобациллярная. Обнаружены элементы околоплодных вод. Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику, прогноз для матери и плода. Ответ к задаче 72 . Диагноз: Беременность 30 недель . Положение плода продольное, головное предлежание,2 позиция , передний вид. Преждевременное излитие околоплодных вод.Отягощенныйакушеро-гинекологичекийанамнез. Тактика врача: Консервативно-выжидательная тактика, направленная на пролонгированиебеременности,включающаяв себя: -Постельный режим и полноценное питание. -Контроль за развитием признаков инфекции : измерение температуры тела,ЧСС, наблюдение за количеством и качеством подтекающих вод, параметрами высоты дна матки и окружности живота, определение содержания лейкоцитов,СОЭ. -Устранение повышенной сократительной активности матки ( сернокислая магнезия ,токолитики) --Профилактика респираторного дистресс-синдрома. Прогноз для матери и плода относительно благоприятный. Задача 73. Повторнобеременная 26 лет, поступила в отделение патологии беременных с жалобами на ноющие боли внизу живота, подтекание околоплодных вод. Настоящая беременность третья, срок ее 34 недели. В анамнезе один артифициальный аборт, осложнившийся эндометритом, один самопроизвольный аборт в сроке беременности 16 недель. Состояние беременной удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 76 в мин. АД 120/75 мм рт. ст., температура 36,8. ЧДД18 в мин. Матка симметрична, безболезненна, легко возбудима при пальпации. Регулярной родовой деятельности нет. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 130 в мин. Данные цервикометрии при УЗИ: Шейка матки длиной 2 см. Цервикальный канал раскрыт на 2 см. Предлежит головка над входом в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. В мазках: лейкоциты - сплошь. Флора кокковая, элементы околоплодных вод обнаружены. Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику. Составьте план ведения родов. Ответ: Диагноз:Беременность 34 недели. Положение плода продольное. Головное предлежание. Роды1. Преждевременное излитие околоплодных вод. Отягощенный гинекологический анамнез. Тактика: подтвердить диагноз ПРПО, осмотр в стерильных зеркалах, определить состояние матери и плода, выбрать тактику введения и/или способ родоразрешения с учетом срока беременности, состояние матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей. При родоразрешении через ест. родовые пути для обезболивания родов целесообразно применять эпидуральную аналгезию из-за большей эффективности и меньшей токсичности по сравнению с другими методами обезболивания родов. План: Длительная выжидательная тактика не показана, так как повышает риск развития хориоамнионита и компрессии пуповины без улучшения исхода у плода. Введется активная тактика, при отсутствии естественного развития родовой деятельности в течении 2 дней, целесообразно рассмотреть вопрос об активной тактике. Задача 74. Повторнородящая 30 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, отхождение околоплодных вод. Соматический анамнез отягощен хроническим пиелонефритом, последнееобострение 2 недели назад, лечилась амбулаторно. Настоящая беременность четвертая, срок ее 34 недели. В анамнезе один артифициальный аборт, один самопроизвольный выкидыш в сроке 18 недель, преждевременные роды в сроке 30 недель, ребенок умер. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 80 в мин, АД 120/70 мм рт. ст. Родовая деятельность продолжается 5 часов, регулярная. Схватки по 35-40 сек, удовлетворительной силы, 2-3 схватки за 10 мин. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 134 в мин, слева ниже пупка. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края маточного зева тонкие, растяжимые, открытие 5-6 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Кости головки мягкие, швы и роднички широкие. Емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план ведения родов. Допущенные ошибки? Ответ: Диагноз:Беременность 34 недели.Положение плода продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Роды вторые, преждевременные, первый период. Преждевременное излитие околоплодных вод. ОАГА. План: Активная тактика введения -роды вести через естественные родовые пути Ошибки: в течении всего периода и в послеродовом периоде пациентки должны наблюдаться не только акушер-гинекологом, но и нефрологом. Задача 75. Первобеременная 25 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, отхождение околоплодных вод. Соматический анамнез не отягощен. Менструации с 15 лет, нерегулярные до наступления беременности, с задержками 2-3 месяца, обильные, болезненные, по 6-7 дней. В течение 3-х лет первичное бесплодие; настоящая беременность индуцирована приемом кломифена, срок ее 35-36 недель. Состояние роженицы удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 84 в мин. АД 115/70 мм рт. ст. Течение первого периода родов осложнилось первичной слабостью родовой деятельности. Проведенная в течение 4 часов родостимуляция без эффекта. Регулярная родовая деятельность продолжается 9 часов. Безводный период 10 час. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, 132 в мин, справа выше пупка. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, открытие 3 см. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы, прижатые ко входу в малый таз, межвертельная линия в по-перечном размере. Мыс недостижим, емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Ответ: Диагноз:Беременность 35-36 недель. Положение плода продольное, тазовое предлежание ( чистое ягодичное предлежание), вторая позиция , задний вид. Роды 1, преждевременные, первый период. Преждевременное излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Родостимуляция. Отягощенный гинекологический анамнез. План: так как отсутствует эффект от проведения лечения роды завершаются путем операции кесарево сечение. Ощибки : длительный безводный период -происходит инфицирование плода. Задача 76. Первобеременная 22 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, отхождение околоплодных вод, прибеременности 35-36 недель. Соматический и акушерский анамнез не отягощен. Состояние роженицы удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 70 в мин. АД 115/70 мм рт. ст. Схватки по 30-35 сек. умеренной силы, 2-3 за 10 мин, продолжаются 5 часов. Матка имеет форму поперечно-вытянутого овоида. Предлежащей части нет. На уровне пупка определяются две крупные ча-сти - слева крупная, плотная, баллотирующая часть, справа — крупная, мягкая, небаллотирующая. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, слева на уровне пупка. Подтекают светлые околоплодные воды. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, открытие 3 см. Плодного пузыря нет. Над входом в малый таз высоко пальпируется ручка, плечико плода. Мыс недостижим, емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Ответ: Диагноз: Беременность 35-36 недель. Поперечное расположение плода. Первая позиция. Роды 1, преждевременные, первый период родов. План :учитывая высокий рискв родах для матери и плода при наличии поперечного положения , показано родоразрешение путем операции кесарево сечения. Задача 77. Повторнородящая 27 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, умеренные кровянистые выделения из половых путей. С 20 лет страдает хроническим пиелонефритом с частыми обострениями. В анамнезе одни физиологические роды. Настоящая беременность вторая, срок ее 35-36 нед. В течение последних трех недель, отмечается повышение АД до 140/100, отеки. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 86 в мин. АД 150/100 мм. рт. ст. Родовая деятельность продолжается 4 часа, схватки по 30-35 сек, умеренной силы и болезненности, 2-3 схватки за 10 мин. Вне схватки матка расслабляется. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 140 в мин., слева ниже пупка. Из половых путей кровянистые выделения в умеренном количестве. В зеркалах: Слизистая шейки матки и влагалища без патологических изменений. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края маточного зева тонкие, мягкие, открытие 4 см. Плодный пузырь цел, выражен. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз, малый родничок слева. Произведена амниотомия. Отошло около 500 мл. вод, окрашенных кровью. При последующем наблюдении кровянистые выделения продолжаются. Общая кровопотеря 250 мл. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Ответ: Диагноз:Беременность 35-36 недель. Положение плода продольное,головное предлежание, первая позиция. Роды вторые , преждевременные , первый период.Умеренная преэклампсия . Преждевременная отслойканормально расположенной плаценты. ОАГА. План : т. к. роды индуцированы амниотомией и при последующем наблюдении кровотечение продолжается необходимо провести экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы. Применение гипотензивных средств. Интранатальная охрана плода. Адекватное восполнение патологической кровопотери с учетом исходной гиповолемии. Ошибки: ошибки динспансерного наблюдения: не госпитализирована Задача 78. Повторнородящая 25 лет, поступила в родильное отделение с жалобами насхваткообразные боли внизу живота, отхождение околоплодных вод. В анамнезе одни физиологические роды. Настоящая беременность вторая, срок ее 35 недель. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски Пульс 78 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Родовая деятельность продолжается 5 часов, безводный период 5 часов. Схватки по 30-35 сек., умеренной силы и болезненность, 2-3 схватки за 10 мин. ВДМ 42 см. ОЖ 110 см. Положение плода продольное, головное предлежание. В дне матки определяются две крупные части: слева плотная округлая, баллотирующая, справа мягкая, крупная небаллотирующая. Сердцебиение - слева ниже пупка, 140 в мин., ритмичное, ясное и справа выше пупка 150 в мин., ясное, ритмичное. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей. Шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые, открытие 5-6 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в таз, малый родничок слева. Кости головки мягкие, швы и роднички широкие. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Ответ: Диагноз: Беременность 35 недель. Многоплодная беременность. Роды 2, преждевременные, первый период родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. План:при головном предлежании первого и тазового предлежания второго плода методом выбора является роды через естественные родовые пути. в первом периоде родов необходимо внимательно наблюдать за состоянием роженицы и плодов. Преиндукция, индукция, родостимуляция окситоцином, профилактика ВТЭО,предпочтительное обезболивание в родах с помощью методов нейроаксиальной анальгезии. Второй период родов : ведение родов 1 плода не отличается от общепринятых подходов, после рождения 1 плода пуповна 1 плода должна быть пережата сразу после рождения для предотвращения возможной потери крови у 2 плода . Риск интранатальных осложнений для 2 плода при родах через естественные родовые пути выше. Необходим постоянный КТ-мониторинг. Третий период родов- проведение профилактики акушерского кровотечения в последовом и послеродовом периоде. 5. Перенашивание беременности: 79-87 Задача 79. В отделение патологии беременных поступила первобеременная 25 лет для подтотовки к родоразрешению. Менструации с 15 лет, установились через 3 года, по 2-3 дня, через 30-33 дня, скудные. В течение 3-х лет первичное бесплодие, получала гормональное лечение. Настоящая беременность первая. Срок ее 42-43 недели. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски Пульс 80 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Размеры таза 25-28-31-20 см. ОЖ-96 см, ВДМ-38 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз крупная, мягкая часть. Сердцебиение плода, приглушенное, ритмичное 158 в мин. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей. Шейка матки длиной 3 см, отклонена кзади, ткани ее плотные. Цервикальный канал с трудом проходим для 2 см. Плодные оболочки целы. Предлежат ягодицы плода. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Ответ: Диагноз : Беременность 42-43 недели. Тазовое предлежание. Роды 1, запоздалые роды. Клинически узкий таз. Отягощенный гинекологический анамнез бесплодием. План ведения : учитывая переношенную беременность, неподготовленность родовых путей при тазовом предлежании плода , клинически узкий таз - показано родоразрешить путем операции- срочное кесарево сечение. Ошибки: показана дородовая госпитализация для решения вопроса о способе родоразрешения. Задача 80. Повторнобеременная 27 лет, поступила в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению. Менструальная функция не нарушена. Настоящая беременность третья. В анамнезе один медицинский аборт,осложнившийся эндометритом, один самопроизвольный аборт. Настоящая беременность третья, срок ее 42-43 нед. Общее состояние беременной удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Размеры таза 23-26-29-18см. ВДМ-40см, ОЖ-102см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное, 160 в мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки расположена по проводной оси таза, длиной 3 см, ткани ее размягчены; область внутреннего зева в виде плотного кольца. Цервикальный канал проходим для 2 см. Плодные оболочки целы. Количество, передних вод уменьшено. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Кости головки плотные, швы и роднички узкие. Мыс достижим. Диагональная коньюгата 11 см. Емкость таза уменьшена. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Ответ: Диагноз: Беременность 42-43 недели. Положение плода продольное, головное предлежание. Роды 1, запоздалые, первый период родов.Общеравномерносуженный таз 1 степени. Маловодие. Отягощенный гинекологический анамнез. План введения: учитывая переношенную беременность, общеравномерносуженный таз 1 степени неподготовленность родовых путей показано родоразрешение путем операции кесарево сечение Ошибки : своевременная госпитализациядля определения тактики родоразрешения. Задача 81. В отделение патологии беременных поступила повторнобеременная 34 лет для подготовки к родоразрешению. Настоящая беременность пятая, срок ее 42-43 недели. В анамнезе трое физиологических родов, один артифициальный аборт. Течение настоящей беременности в последние 2 недели осложнилось повышением АД. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки обычной окраски. Пульс 86 в мин. ритмичен, АД 145/100 мм.рт.ст. Отеки нижних конечностей. Матка в нормотонусе, при пальпации возбудима. ВДМ 37 см, ОЖ –96 см. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 140 в мин. слева ниже пупка. Функциональные пробы с задержкой дыхания – монотонные. Произведена амниоскопия – воды молочного цвета – К2. При УЗИ – нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока I Б ст. Данные влагалищного исследования: Шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до 1,5 см, ткани ее мягкие, цервикальный канал проходим для 3 см. Плодные оболочки целы, количество передних вод уменьшено. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Кости головки плотные, швы и роднички узкие. Мыс не достижим. Емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте диагноз. Наметьте план родоразрешения. Допущенные ошибки? Ответ: Диагноз : беременность 42-43 недели. Положение плода продольное, головное предлежание, первая позиция. Нормальный таз. Преэлампсия умеренной степени. Внутриутробная гипоксия плода. Нарушение маточно –плодово-плацентарного кровотока I Б ст. План:Кесарево сечение. Ошибки : необходима ранняя диагностика начальной стадии гипоксии плода, а также т.к. беременная имеет отеки нижних конечностей, повышение АД, необходимо была плановая родовая госпитализация в отделение патологии беременных для родоразрешения. |