аааа. (акушерство и гинекология). Название темы

• Название: Название темы
• Дата: 02.11.2020
• Размер: 1.43 Mb.
• Имя файла: (акушерство и гинекология).docx
• Тип: Документы; #147482
• страница: 3 из 69

Сформулируйте диагноз. Определите план дополнительного обследования, врачебную тактику.
Ответ 25

Диагноз:

Угрожающий выкидыш при беременности 10-11 недели.

План обследования:

УЗИ органов малого таза

Определение хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови;

АЧТВ в плазме крови;

Определение ТВ в плазме крови;

ОАК, ОАМ, определение группы крови, резус-фактора крови;

Определение степени чистоты гинекологического мазка.

План лечения:

госпитализация с целью обследования, а также создания физического, психического и полового покоя,

при умеренных кровяных выделениях применяют внутрьтранексамовую кислоту по 250-500 мг 3 раза в день в течение 5-7дней.

Дидрогестерон (дюфастон) - 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов.

седативные препараты (н-ка валерианы, пустырника),

витаминотенрапия (токоферол, фолиевая кислота).

Задача 26.
В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена беременная с жалобами на общую слабость, обильные кровянистые выделения из гениталий, схваткообразные боли внизу живота в течение последних 2-х часов. Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация 3 месяца назад, состоит на учете по поводу беременности. Настоящая беременность пятая. В анамнезе одни физиологические роды и три медицинских аборта, осложнившихся эндометритом. Неделю назад перенесла ОРВИ с высокой температурой.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. PS 90 в мин. ритмичен. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот безболезнен во всех отделах, не увеличен.

Данные гинекологического исследования: В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, укорочена до 2 см. Зев щелевидный, зияет. Из цервикального канала обильные кровянистые выделения.

Бимануально: шейка матки укорочена до 2 см, мягкая, цервикальный канал свободно пропускает 2-пальца, в канале определяются сгустки, части плодного яйца. Тело матки в антефлексио-верзио, увеличено до 10-11 недель беременности, мягкой консистенции. Придатки не определяются. Область их безболезнена.
Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику.
Ответ 26.

Диагноз основной:беременность 10-11 недель.

Осложнение: аборт в ходу.

Тактика:

показано инструментальное опорожнение, выскабливание полости матки (abrasiocaviuteri) без предварительного расширения канала шейки. Инфузионная терапия в объеме около 1 л.

Задача 27.
В гинекологическое отделение поступила больная с жалобами на умеренные кровянистые выделения из гениталий. Соматический анамнез отягощен, страдает сахарным диабетом, в средне-тяжелой форме.

Последняя менструация 3 месяца назад. Состоит на учете по беременности, срок ее 10-11недель. В анамнезе три самопроизвольных аборта в сроке 9-10 недель.

За 2 часа до поступления в стационар появились схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения.

Общее состояние больной удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. PS 80 в мин., ритмичен, АД 110/70 мм.рт. ст.

Живот при пальпации безболезненен во всех отделах.

Данные гинекологического исследования: В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев зияет, из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. Слизистая шейки и влагалища цианотична.

Бимануально: шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал свободно пропускает 1 палец. Тело матки в антефлексио-верзио, мягковатой консистенции, безболезненно, увеличено соответственно 5-6 недельной беременности. Придатки не определяются. Область их безболезненна. Своды глубокие, параметрии свободны.
Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику. Ошибки, допущенные при ведении беременной на амбулаторном этапе наблюдения.

Ответ 27

Диагноз:

Беременность 10-11 недель.

Фетоплацентарная недостаточность плода.

Начавшийся самопроизвольный аборт. ОАГА.

Сахарный диабет средне-тяжелой формы.

Тактика ведения:

Госпитализация в гинекологический стационар

Купирование болевых ощущений: дротаверина гидрохлорида 40-80мг(2-4мл) в/в или в/м.

При умеренных кровяных выделениях 250-500мг 3 раза в день в течение 5 дней транексановая кислота.

Медикаментозная терапия, направленная на прерывание беременности:

-начальная доза мизопростола 800мкг вагинально;

-если нет ответа на первую дозу, может вводиться еще одна повторная доза, но не ранее, чем через 3 часа;

-если мизопростол оказался неэффективным, то пациентка может либо продолжить выжидательную тактику либо выбрать аспирационный кюретаж.

Допущены ошибки:

Необходимо было провести прегравидарную подготовку при СД:

-следует добиться идеальной компенсации диабета за 3-4 мес.

Наблюдение акушером-гинекологом, терапевтом в течение 1-2 нед.:

-диетотерапия, дозированные аэробные физ.нагрузки, самоконтроль гликемии, АД, массы тела, ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.

Задача 28.
Беременная 24-х лет, находится в гинекологическом отделе­нии в течение 3-х недель по поводу начавшегося самопроиз­вольного аборта. Получает сохраняющую беременность те­рапию, без выраженного эффекта; скудные кровянистые вы­деления продолжаются. Соматический анамнез отягощен, страдает ревматическим комбинированным митрально-аор­тальным пороком сердца.

Менструации с 16 лет, установились через 4 года, через 30-33 дня по 2-3 дня, скудные. В анамнезе первичное беспло­дие в течение 3-х лет, не лечилась. Состоит на учете по бере­менности, срок 14-15 недель.

Состояние беременной удовлетворительное. Кожа и слизи­стые бледные. PS 80 в мин., ритмичен. АД 110/60 мм рт. ст. Живот безболезнен во всех отделах. Дно матки за лоном. Выделения кровянистые незначительные.

Данные гинекологического обследования: В зеркалах: шейка матки конической формы, слегка циано­тична, зев округлый, закрыт, из цервикального каналанезначительные кровянистые выделения.

Бимануально: шейка матки конической формы, длиной 3-3,5 см., мягкой консистенции, цервикальный канал закрыт. Тело матки в антефлексио-верзио, мягкой консистенции, без­болезненно, увеличено соответственно 9-10 недельной бере­менности. Придатки не определяются, область их безболез­ненна. Своды глубокие, параметрии свободны.
Сформулируйте диагноз. Определите план обследования. Определите врачебную тактику. Ошибки наблюдения.
Ответ

1. 
   Диагноз:
   

Беременность 14-15 недель.

Угроза прерывания беременности. ОАГА

Комбинированный митрально-аор­тальный порок сердца.

2. 
   План обследования:
   

РАК (развернутый с лейко-формулой), БАК (общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий холестерин), АЧТВ, коагулограмма, определение группы крови и резус-принадлежности, ОАМ, УЗИ ОМТ, допплерография, КТГ,гистеросальпингография, МРТ.

3. Врачебная тактика:

Госпитализация в ОПБ.

Консервативные мероприятия:

1. Опорожнение мочевого пузыря

2. Наружный массаж матки

3. Местная гипотермия - холод на них живота

4. Введение утеротоников: в/в струйно метилэргометрин 1,0, затем капельно простагландины (энзапрост 5-10 мг + 500 реораствора)

5. Введение простагландинов под слизистую оболочку нижнего сегмента

6. Препараты прогестерона – дюфастон, утрожестан; транексам, дицинон, вит К, викасол; токолитическая терапия бета-адреномиметиками, спазмолитическая терапия.

При безуспешности сохраняющей терапии, длительно сохраняющихся кровянистых выделениях, целесообразен отказ от терапии и выскабливание стенок полости матки. Подобная тактика обусловлена высокой вероятностью тератогенного действия гипоксии плодного яйца и высоким риском рождения детей с врожденными пороками развития.

4. Ошибки наблюдения:

На амбулаторном этапе врачом акушером-гинекологом. При отягощенном соматическом анамнезе, первичном бесплодии в течение 3-х лет пациентка не получала лечение.

Задача 29.
Повторнобеременная 27 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей.

Менструальная функция без особенностей. Последняя менс­труация три месяца назад. Считает себя беременной. В анамнезе одни физиологические роды, два артифициальных аборта. Кожа и слизистые бледные, PS 90 в минуту, ритмичен, АД-100/60 мм.рт.ст.

Живот при пальпации безболезненный во всех отделах. Выделения из гениталий кровянистые, обильные.

Данные гинекологического исследования: В зеркалах: шейка матки резко гипертрофирована, бочковидной формы, цианотична, выражен сосудистый рисунок, зев расположен эксцентрично. Из цервикального канала обиль­ные кровянистые выделения.

Бимануально: шейка матки резко гипертрофирована, бочко­видной формы, мягкой консистенции. Тело матки слегка больше нормы, мягковатой консистенции, безболезненно. Придатки не определяются, область их безболезненна своды глубокие. Параметрии свободны.
Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику.
Ответ
1. Беременность

Шеечная беременность, прервавшаяся.Геморрагический шок, 1 степень

Врачебная тактика:

• 
  Экстирпация матки без придатков.
  
• 
  Восполнение ОЦК: вводятся растворы кристаллоидов (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера 10 мл/кг), растворы коллоидов (реополиглюкин,гелофузин, рефортан 10 мл/кг), предполагаемый объем кровопотери 15%- 20 % ОЦК, т.к индекс Альговера составляет 0,9.
  

Задача 30.
Беременная 25 лет, поступила в отделение патологии бере­менных с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей в количестве 50-70 мл, которые появились ночью. В анамнезе одни роды и пять артифициальных абортов, последний из них осложнился эндомиометритом. Настоящая беременность седьмая. В течение недели находится в дородовом отпуске. В 28 и 30 недель беременности отмечены скудные кровянистые выделения из влагалища. К врачу по этому поводу не обращалась. Состояние беременной удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые. Пульс - 80 в мин. АД - 110/70 мм.рт. ст. Положение плода косое, сердцебиение ясное, ритмичное, 130 в мин., справа ниже пупка. Матка в нормотонусе, симметрична, безболезненна. Гемоглобин 102 г/л.
Дополнительные методы исследования? Определите тактику врача. Сформулируйте предварительный диагноз.
Ответ
1. Диазноз:

Беременность 31 неделя

Положение плода косое, 2 позиция, передний вид

ОАГА, эндомиометрит

2. Дополнительные методы исследования:

РАК (развернутый с лейко-формулой), БАК (общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий холестерин), АЧТВ, коагулограмма, определение группы крови и резус-принадлежности, ОАМ, УЗИ ОМТ, допплерография, КТГ,гистеросальпингография, МРТ.

3.Врачебная тактика:

При небольшой кровопотере применить консервативные методы остановки кровотечения:

1. Опорожнение мочевого пузыря

2. Наружный массаж матки

3. Местная гипотермия - холод на них живота

4. Введение утеротоников: в/в струйно метилэргометрин 1,0, затем капельно простагландины (энзапрост 5-10 мг + 500 реораствора)

5. Введение простагландинов под слизистую оболочку нижнего сегмента

6. Препараты прогестерона – дюфастон, утрожестан; транексам, дицинон, вит К, викасол; токолитическая терапия бета-адреномиметиками, спазмолитическая терапия.

Пролонгирование беременности, родоразрешениеоперацией кесарева сечения.


Задача 31.
Повторнобеременная 32 лет, доставлена в родильное отделение машиной скорой помощи с жалобами на обильное кровотечение из половых путей, появившееся внезапно; слабость, головокружение. Кровопотеря 500 мл.продолжается. В анамнезе одни физиологические роды, пять артифициальных абортов.Настоящая беременность протекала без осложнений, срок ее 34 нед.

Общее состояние беременной средней тяжести. Кожа и сли­зистые бледные. PS 96 в мин., слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Родовой деятельности нет. Матка в нормотонусе, симметрична, безболезненна. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 160 в мин., слева на уровне пупка.

При исследовании в зеркалах: шейка матки цилиндричской формы, длиной 3 см, не изменена. Из цервикального канала струйкой истекает алая кровь. Слизистая влагалища без патологических изменений.
Сформулируйте диагноз. Определите план дополнительного обследования. Определите врачебную тактику.
Ответ
1. Диазноз:

Беременность 34 недели

Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция, передний вид

ОАГА. Подозрение на предлежание плаценты. Геморрагический шок. Острая внутриутробная гипоксия плода.

2. План дополнительного обследования:

РАК (развернутый с лейко-формулой), БАК (общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий холестерин), АЧТВ, коагулограмма, определение группы крови и резус-принадлежности, ОАМ

3.Врачебная тактика:

Учитывая величину кровопотери, обильное кровотечение, геморрагический шок, показано немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Принципы неотложной помощи: ИВЛ, восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции.

Задача 32.
Повторнородящая 25 лет, доставлена в родильное отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и уме­ренные кровянистые выделения из половых путей. Настоящая беременность пятая, доношенная. В анамнезе однифизиологические роды, три медицинских аборта, осложнившихся эндометритом.

Общее состояние роженицы удовлетворительное. Кожа и слизистые бледно-розовой окраски. PS 78 в.мин.удовл. св-в. АД 120/75 мм.рт. ст.

Схватки в течение 3-х часов, по 35-40 сек умеренной силы и болезненности, 3 схватки за 10 мин. Положение плода продольное, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 140 в мин. Из половых путей умеренные кровянистые выделения. Общаякровопоторя около 150 мл.

В зеркалах: шейка матки сглажена, края зева не изменены. Плодный пузырь цел. В маточном зеве справа рядом с обо­лочками определяется губчатая ткань.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые, открытие зева 4-5-см. Плодные оболочки целы, через них определяется предлежа­щая головка, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Справа в зеве определяет­ся мягкая губчатая ткань. Мыс не достижим, емкость таза удовлетворительная.
Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику, врачебные ошибки.
Ответ
1. Диазноз:

Беременность 39 недель

Положение плодапродольное, головное предлежание, 1 позиция, передний вид.

Роды 2, срочные. 1 период, 2 фаза.

ОАГА, эндомиометрит

ПОНРП

2.Врачебная тактика:

• 
  При средне-тяжёлой отслойке в родах допустимо родоразрешение через естественные родовые пути при наличии ряда условий: остановившееся после амниотомии кровотечение, соответствие размеров головки и таза, нормальная подовая деятельность ж, физиологическое предлежание, удовлетворительное состояние плода.
  
• 
  Кесарево сечение производится при продолжающемся после амниотомии кровотечении или при отсутствии выше указанных условий.
  
• 
  Остановка кровотечения путем перевязки маточных артерий, гемостатические швы на матке по методике Б-Линча
  
• 
  Введение утеротоников: 1 мл окситоцина (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 минут) сразу после рождения плода; в/в струйно метилэргометрин 1,0, затем капельно простагландины (энзапрост 5-10 мг + 500 реораствора); препараты прогестерона – дюфастон, утрожестан; транексам, дицинон, вит К, викасол; токолитическая терапия бета-адреномиметиками, спазмолитическая терапия.
  
• 
  Восполнение ОЦК:
  

При возможности – использование АИК

Плазмозаменители естественного происхождения (плазма нативная, свежезамороженная, альбумин)

Декстраны (полиглюкин, декстрин 70)

Кристаллоиды(физ р-р, ацесоль)

Препараты крови
3. Ошибки:несвоевременная госпитализация, т.к. акушерско-гинекологический анамнез отягощен.

Задача 33.
В родильное отделение машиной скорой помощи доставлена повторнородящая 32 лет, с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и умеренные кровянистые выделения из половых путей.

Настоящая беременность седьмая, доношенная. В анамнезе двое физиологических родов, четыре артифициальных аборта. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. PS 82 в мин.удовл. св-в. АД 126/70 мм.pт.ст.

Родовая деятельность продолжается в течение 2-х часов. Схватки по 35-40 сек., умеренной силы и бо­лезненности, 3 схватки за 10 мин. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, слева ниже пупка, 140 в мин. Из половых путей умеренные кровянистые выделения. Об­щая кровопотеря около 200 мл.

В зеркалах: шейка матки цилиндрической, формы, укорочена до 1 см, зев щелевидный, зияет. Слизистая шейки и влага­лища не изменена.

Данные влагалищного исследования: шейка матки укорочена до 1 см, расположена по проводной оси таза, мягкой консис­тенции. Цервикальный канал проходим для 4 см. Плодные оболочки целы, справа, и спереди над внутренним зевом определяется мягкая губчатая ткань. Предлежит головка, при­жатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в попереч­ном, размере, малый родничок слева. С целью остановки кровотечения произведенаамниотомия. Излилось, около 150 мл вод. После, амниотомии кровотечение продолжается. Общая кровопотеря достигла 400 мл.
Сформулируйте диагноз. Определите врачебную тактику, врачебные ошибки.