аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
ЗАДАЧА 12. Больная 22 лет, поступила в клинику с жалобами на боли внизу живота, гнойные выделения из половых путей. ИЗ АНАМНЕЗА: тонзилэктомия в детстве. Менструальная функция без патологии, последние менструации 10 дней назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей – 2, закончились срочными родами. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: заболела остро, повысилась температура тела до 38 градусов, появились боли внизу живота, обильное потоотделение. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледно – розовые, температура тела 38 градусов, АД 120/70 мм. рт. ст., пульс 92 в 1 мин. Живот не вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно, область уретры и парауретральных желёз гиперемирована. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая вокруг наружного зева гиперемирована, выделения гнойные. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки слегка больше нормы, мягковатой консистенции, подвижное, болезненное. В области придатков с обеих сторон при пальпации тестоватость, болезненность. Параметрии свободные. Своды глубокие. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Эндоцервицит. Эндометрит. Двусторонний сальпингит. Уретрит. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? тактика - мазок на флору выделений из цервикального канала (определение возбудителя и его чувствительности к АБ),УЗИ органов малого таза,Гистероскопия Лечение удаление ВМС, промывание полости матки р-рами АБ, АБ прерорально с учетом чувствительности, ОАК(лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ ,гиперглобулинемию, повышение концентрации в крови С-реактивного белка. УЗИ, Гистероскопия Бактериоскопическое, бактериологическое исследования позволяют определить микробную флору. ЛЕЧЕНИЯ Антибиотикотерапия с учетом чувствительности к ним причинно-значимой флоры. Локальная гипотермия НПВС, денсинсибилизирующая, инфузионная, седативная терапия Физиотерапевтические процедуры ЗАДАЧА 13. Больная поступила в отделение с жалобами на повышение температуры до 38 градусов, сильные боли внизу живота, больше слева, гноевидные выделения из половых путей. ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 13 лет, установились через год, безболезненные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные. Беременностей - 3, роды -1,абортов -2, последний осложнился эндометритом, сальпингитом. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Больной себя считает в течение 7 дней, когда появились тянущие боли внизу живота, больше слева. Через 5 дней боли усилились, появились гноевидные выделения из половых путей, повысилась температура до 38 градусов. ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы обычной окраски. Живот не вздут, участвуетв акте дыхания. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно, уретра, парауретральные ходы не изменены. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, в окружности не изменен. БИМАНУАЛЬНО: Влагалище рожавшей, умеренно растяжимое. Шейка отклонена кзади, длиной до 2,5 см, плотная, наружный зев закрыт. Тело матки в антефлексио, мягковатой консистенции, безболезненно при смещении. Придатки справа не определяются, слева определяется опухолевидное образование размерами 6x8x4 см, резко болезненное при пальпации. Своды глубокие, параметрии свободные. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВРАЧА? Вялотекущий эндометрит, либо пиосальпинкс, либо пиовар, либо тубоовариальное образование слева Выяснить характер и природу образования. Провести бактериологическое и бактериоскопическое исследования (найти флору и подобрать к ней АБ), УЗИ (изменение анатомии тазовых органов, определение свободной жидкости в малом тазу, если она есть и эхогенность эндометрия) Лапароскопия. Лечение. ЛЕЧЕНИЯ Если подтверждается ВЗОМТ – а/б терапия ампициллин в/м – 4г/сут, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, иммуномодуляторы, дезинтоксикационная терапия. НПВС (диклофенак, индометацин). Хирургическое вмешательство – при неэффективности консервативной терапии в течение 48-72 часов (лапароскопическая – удаление образования), или эвакуация гнойного экссудата. Объем хирургического вмешательства зависит от тяжести гнойного процесса и возраста. ЗАДАЧА 14. Больная К., 20 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, слабость, высокую температуры тела. ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 14 лет, последние закончились 2 дня назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке не состоит. В последние две недели отмечала гнойные бели. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболела вчера, остро, когда появились боли внизу живота, озноб, повысилась температура тела до 38 градусов. Состояние больной средней тяжести. Температура тела - 38,6 градусов. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Пульс 110 в 1 мин., удовлетворительного наполнения. АД 120/60 мм. рт. ст. Патологических изменений со стороны легких, сердца - нет. Мочеиспускание болезненное, учащенное. Живот обычной конфигурации, в акте дыхания участвует, нижние отделы отстают. При пальпации живот болезненный в нижних отделах, здесь же определяется напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: из уретры гнойные выделения, скудные. В ЗЕРКАЛАХ: шейка цилиндрической формы, зев округлый, слизистая вокруг него эрозирована, выделения гнойные. Матка в anteflexioversioнесколько больше нормы, мягковатой консистенции, болезненная при пальпации. Справа от матки пальпируется образование 8 x 5 см,неподвижное, слева придатки слегка увеличены, болезненны, задний сводуплощён, болезненный. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Пельвиоперитонит. Эндоцервицит. Эндометрит. Сальпингит. Возможно опухоль придатков справа. Диагностика эндоцервицита базируется на осмотре при помощи зеркал, кольпоскопии, бактериологическом исследовании выделений. Наряду с клиническими признаками имеются определенные лабораторные критерии, выявляемые при микроскопическом, бактериологическом, цитологическом исследованиях, рН-метрии влагалищного отделяемого, а также при специальных методах диагностики (иммуноферментный анализ и др). Лечение эндоцервицита -должно быть комплексным и включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений), лечение сопутствующих заболеваний, нормализацию биоценоза влагалища, иммунотерапию. Терапия эндоцервицитов включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных и других средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования. Лазеротерапия показана как в острой, так и в хронической стадии заболевания. Применяют гелий-неоновые и полупроводниковые лазеры. В хронической стадии назначают физиотерапевтические процедуры (электрофорез цинка эндоцервикально). ЗАДАЧА 15. Больная 34 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, слабость, высокую температуру. ИЗ АНАМНЕЗА: Из перенесенных заболеваний отмечает аппендэктомию. Менструации с 14 лет, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последние нормальные менструации закончились 2 дня назад. Половая жизнь с 18 лет. В настоящее время в браке не состоит. Случайное половое сношение было 6 дней назад. Было 6 криминальных абортов. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, обильное потоотделение, поднялась температура до 38 градусов. ОБЪЕКТИВНО: Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120 в 1 минуту, удовлетворительных свойств. АД 100/60 мм. рт. ст. Патологических изменений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы нет. Мочеиспускание болезненное, стул был. Живот при осмотре обычной конфигурации, не вздут. При пальпации резко болезненный в нижних отделах, там же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ:Шейка матки цилиндрической формы. Из цервикального канала обильные гнойные выделения. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт,смещение шейки резко болезненно. Матку и придатки четко контурировать не удается из-за напряжения мышц передней брюшной стенки. ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ? Эндоцервицит. Эндометрит. Пельвиоперитонит. Диагностика эндоцервицита базируется на осмотре при помощи зеркал, кольпоскопии, бактериологическом исследовании выделений. Наряду с клиническими признаками имеются определенные лабораторные критерии, выявляемые при микроскопическом, бактериологическом, цитологическом исследованиях, рН-метрии влагалищного отделяемого, а также при специальных методах диагностики (иммуноферментный анализ и др). Лечение эндоцервицита -должно быть комплексным и включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений), лечение сопутствующих заболеваний, нормализацию биоценоза влагалища, иммунотерапию. Терапия эндоцервицитов включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных и других средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования. Лазеротерапия показана как в острой, так и в хронической стадии заболевания. Применяют гелий-неоновые и полупроводниковые лазеры. В хронической стадии назначают физиотерапевтические процедуры (электрофорез цинка эндоцервикально). Диагностика основана на данных анамнеза, клиники, бактериологического, серологического исследований содержимого влагалища, цервикального канала, а также экссудата из брюшной полости, полученного при пункции брюшной полости через задний свод влагалища или лапароскопии. Принципы лечения пельвиоперитонита. Лечение основано на принципах комплексной терапии острых воспалительных заболеваний гениталий. В открытой стадии оно направлено на локализацию процесса, подавление жизнедеятельности микроорганизмов, снятие интоксикации и болевых ощущений. Лечение консервативное. ЗАДАЧА 16. Больная 27 лет доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи. Жалобы на сильные боли внизу живота, тошноту. Была однократная рвота, повысилась температура тела до 38,5 градуса. ИЗ АНАМНЕЗА: Месячные с 12 лет, регулярные. Последняя менструация 3 месяца назад. В браке не состоит. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Начало заболевания связывает с криминальным абортом, произведенным неделю назад. ОБЪЕКТИВНО: Состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 120 в 1 мин. АД - 90/60 мм. рт. ст. Сердце: тоны чистые. В легких везикулярное дыхание. ЧДД - 20 в минуту. Температура тела - 39,2. Язык сухой. Живот болезненный припальпации. Симптом Щёткина - Блюмберга положителен. АНАЛИЗ КРОВИ: Лейкоциты 20 х 109 /л. ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Слизистая влагалища гиперемирована. Шейка матки цилиндрической формы, отечная. Зев щелевидный. Выделения из цервикального канала гнойные, обильные, с неприятным запахом. БИМАНУАЛЬНО: Матка несколько увеличена, мягковатой консистенции, резко болезненная при пальпации. Придатки четко не определяются, из-за напряжения мышц. Задний свод влагалища болезненный. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВРАЧА? Эндометрит. Пельвиоперитонит (или разлитой перитонит?) после криминального аборта. Бактериально-токсический шок 1 степени или 2? Диагностика основана на данных анамнеза, клиники, бактериологического, серологического исследований содержимого влагалища, цервикального канала, а также экссудата из брюшной полости, полученного при пункции брюшной полости через задний свод влагалища или лапароскопии. Принципы лечения пельвиоперитонита. Лечение основано на принципах комплексной терапии острых воспалительных заболеваний гениталий. В открытой стадии оно направлено на локализацию процесса, подавление жизнедеятельности микроорганизмов, снятие интоксикации и болевых ощущений. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении 6-10 часов, проводится хирургическое лечение -экстирпация матки с трубами, адекватное дренирование брюшной полости. В настоящее время применяется более активная тактика ведения больных с пельвиоперитонитом, применение лапароскопии, удаление гноя, дренирование, повторные лапаросанации при необходимости. При сепсис-синдроме вид респираторной поддержки зависит от степени гипоксии и органной дисфункции (оксигенотерапия масочным способом, неинвазивная ИВЛ, ИВЛ). Так как при септическом шоке довольно рано наступает гиповолемия, являющаяся следствием несоответствия между емкостью сосудистого русла и объемом ОЦК, то борьба с шоком в первую очередь заключается в восполнении ОЦК. В качестве инфузионных сред на первых этапах лечения предпочтительнее использовать производные декстрана (по 400-800 мл реополиглюкина и (или) полиглюкина). В состав инфузионной терапии включается 10% или 20 % раствор глюкозы в количестве 300-500 мл с адекватными дозами инсулина На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевого кровотока необходимо обязательное применение сердечных и вазоактивных средств. Сердечные гликозиды вводятся внутривенно вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы в обычных дозировках: 0,5-1 мл 0,05 % раствора строфантина, или 0,5-1 мл 0,06 % раствора коргликона, или 1-2 мл 0,02 % раствора целанида (изоланида), 1-2 мл 0,025 % раствора дигоксина. Целесообразно после ликвидации гиповолемии использовать 0,5 % раствор курантила, который из-за возможного понижения системного АД следует вводить медленно в количестве 2-4 мл. Курантил расширяет коронарные сосуды, повышает толерантность миокарда к гипоксии и, кроме того, тормозит агрегацию тромбоцитов. Применяются малые дозы дофамина. Кортикостероиды. Одномоментно вводится 250-500 мг гидрокортизона, или 60-120 мг преднизолона, или 8-16 мг дексаметазона. Через 2-4 ч введение препарата повторяется. Наряду с противошоковыми мероприятиями неотъемлемую часть интенсивной терапии септического шока составляет борьба с инфекцией. Антибактериальная терапия при септическом шоке является экстренной. Хорошей эффективностью отличаются амоксиклав (аугментин) и ванкомицин (эдицин); результативность их применения возрастает при сочетании с аминогликозидами (гентамицином, амикацином, тобрамицином) и метронидазолом. Борьба с инфекцией включает в себя ликвидацию очага инфекции. При инфицированном аборте с распространением инфекции на миометрий, маточные вены или придатки показана экстирпация матки с маточными трубами, дренирование параметриев и брюшной полости. При перитоните: . предоперационная подготовка; · оперативное вмешательство; · интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Предоперационная подготовка занимает 1-2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд, катетеризируют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию организма. Вводят сердечные средства, обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом их побочного действия. После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Вскрытие брюшной полости осуществляют срединным разрезом, обеспечивающим возможность для бережной ревизии органов брюшной полости , санации и широкого дренирования. Сразу после вскрытия брюшной полости следует произвести забор отделяемого для бактериологического исследования. Объем оперативного вмешательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основная задача операции – полное удаление очага инфекции. Наиболее оптимальный объем операции – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. Брюшную полость промывают дезинфицирующим раствором. При необходимости в брыжейку тонкой кишки вводят 0,25% раствор новокаина и осуществляют разгрузку кишечника с помощью трансназального зонда. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Дренажные трубки устанавливают под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Кроме того, дренажную трубку вводят в область прямокишечно-маточного углубления через открытый купол влагалища или кольпотомное отверстие. Разрез брюшной стенки зашивают наглухо. Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели: · ликвидацию гиповолемии; · восполнение потери хлоридов и калия; · коррекцию ацидоза; · обеспечение энергетических потребностей организма; · антикоагулянтную терапию; · восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника; · обеспечение форсированного диуреза; · борьбу с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия; · профилактику и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы; · предупреждение и лечение гиповитаминоза; · поддержание иммунного статуса больной. Для усиления эффективности проводимой терапии рационально включать сеансы фотомодификации аутокрови (лазерное или ультрафиолетовое облучение аутокрови) и гипербарической оксигенации. Благоприятно сказываются на состоянии больных эфферентные методы интенсивной терапии ( плазмаферрез). |