аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
ТЕМА 41: «ОСТРЫЙ» ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ. ЗАДАЧА 129. Больная 22 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически повторяющиеся боли внизу живота, мажущиеся кровянистые выделения. ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 14 лет, установились сразу. Последние были 2 месяца назад. Утром появились кровянистые выделения из половых путей. Родов не было, абортов 2, медицинские. ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Пульс 80 в мин., АД 115/75 мм. рт. ст. Живот мягкий, несколько болезненный при пальпации в нижних отделах. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая цианотичная, выделения кровянистые в небольшом количестве. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки слегка больше нормы, плотноватой консистенции, безболезненное. Слева и сзади от матки определяется образование ретортообразной формы, размерами 4 х 6 см, мягковатой консистенции, болезненное. Правые придатки не определяются. Параметрии свободны, задний свод сглажен, слегка болезнен. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВРАЧА? Диагноз: Перекрут ножки яичника. Острый живот Тактика врача: .Хирургическое лечение: если есть возможность проведение органосохраняющей операции, если нет- оофорэктомия(овариоэктомия) ЗАДАЧА 130. Больная доставлена в гинекологическое отделение на носилках. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболела внезапно утром, появились боли внизу живота, отдающие в задний проход, была однократная рвота. Последние месячные 2 месяца назад. Беременной себя не считает. Не замужем. Половая связь случайная. ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 80/50 мм. рт. ст. Температура нормальная. Живот правильной формы, нижние отделы отстают в акте дыхания, при пальпации резкая болезненность в нижних отделах живота, при перкуссии отмечается притупление. В ЗЕРКАЛА: Слизистая входа во влагалище цианотична. Шейка матки конической формы, зев овальный. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки слегка больше нормы, обычной консистенции, при движении отмечается резкая болезненность. В области правых придатков тестоватость, болезненность. Задний свод сглажен, болезненный. ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВРАЧА? Диагноз: НАРУШЕННАЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ . ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК 2 СТЕПЕНИ Лечение: Коррекция геморрагического шока. Обезболивание . Экстренное хирургическое лечение(чаще нижнесрединная лапоратомия с обходом пупка слева(из учебника), если есть возможность-проведение органсохраняющей операции) ЗАДАЧА 131. Больная 29 лет, доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота и общую слабость. ИЗ АНАМНЕЗА: Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация 2 месяца назад. Замужем с 21 года, брак первый. Было 4 беременности. Первая закончилась нормальными срочным родами, без осложнений, остальные - искусственными абортами. Четвёртый аборт при сроке 10-11 недель, осложнился воспалением придатков матки. В больнице лежала 3 недели. Периодически лечится амбулаторно по поводу хронического воспаления придатков. Беременности больше не наступали. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Задержка сопровождалась небольшой тошнотой, нагрубанием молочных желез. В 6 часов утра появились резкие боли в животе, сопровождавшиеся головокружением, кратковременным обморочным состоянием, тошнотой, рвотой. Боли с иррадиацией в прямую кишку. ОБЪЕКТИВНО: При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные. Больная апатична, несколько заторможена, жалуется на резкую слабость и головокружение. Пульс 112 в мин., ритмичный, слабого наполнения. Дыхание учащенное (32 в мин.). Температура тела 37,70. АД 80/55 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Живот несколько напряжён, резко болезнен при пальпации, особенно в нижних отделах, где отмечаются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии в нижних отделах живота определяется притупление, при перемещении больной на бок границы притупления смещаются. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные своды не изменены. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, цианотична, зев щелевидный, из цервикального канала незначительные кровянистые выделения. БИМАНУАЛЬНО: Матка отклонена кпереди, несколько больше нормы, мягковатой консистенции, болезненна при смещении. Справа в области придатков определяются образование овоидной формы, тестоватой консистенции, без четких границ, резко болезненное при исследовании. Слева придатки определить не удается. Задний свод сглажен, резко болезнен припальпации. ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ? Диагноз: ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО САЛЬПИНГООФОРИТА. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК 3 СТ, ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ Лечение: антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная, лечение геморрагического шока. Оперативное лечение с учетом возможности проведнияорганосохранющей операции или ( в клин рек: тубэктомия, аднексэктомия, сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия) ЗАДАЧА 132. Больная поступила в стационар с жалобами на резкую слабость, неоднократные обмороки, сильные боли в животе, иррадиирующие в задний проход. ИЗ АНАМНЕЗА: Менструации с 15 лет, без особенностей. Последние нормальные менструации 2 месяца назад. ОБЪЕКТИВНО: Больная бледна. Пульс 120 в мин., нитевидный. АД 65/35 мм. рт. ст. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные ходы не изменены. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки и стенки влагалища без особенностей. Выделения из шеечного канала кровянистые, темного цвета. БИМАНУАЛЬНО: Влагалище рожавшей женщины. Матку и придатки пальпировать не удается из-за резкой болезненности. Выраженное выпячивание заднего свода и болезненность его. ДИАГНОЗ? ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: ПРЕРВАВШАЯСЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ПО ТИПУ РАЗРЫВА ТРУБЫ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК 3 СТ Лечение: Оперативное лечение в экстренном порядке. Коррекция геморрагического шока. (Лапаротомия, тубэктомия, санация и дренирование брюшной полости) ЗАДАЧА 133. Больная 23 лет доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота и в области прямой кишки. ИЗ АНАМНЕЗА: Заболела утром, после акта дефекации, был обморок, однократная рвота. В течение недели отмечала скудные темно - кровянистые выделения. Последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад. Замужем. Были 1 роды, осложнившиеся эндометритом. ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые слегка бледноваты. Температура 36,40. Пульс 96 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм. рт. ст. Живот правильной формы, болезненный, в нижних отделах отмечается притупление звука при перкуссии справа в подвздошной области. ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Наружные половые органы без особенностей. В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища и шейки матки синюшные, из наружного зева скудные кровянистые выделения. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки увеличено до 5-6 недель беременности, мягковатой консистенции, болезненное при движении. В области правых придатков пальпируется небольшая тестоватость. Задний свод влагалища резко болезнен, выпячен. Область левых придатков без особенностей. ДИАГНОЗ? ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА? Диагноз: ПРЕРЫВАНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПО ТИПУ РАЗРЫВА ТРУБЫ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК 2 СТЕПНИ Лечение: хирургическое лечение-экстренная лапароскопия. Коррекция геморрагического шока Тема 42: АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. ЗАДАЧА 134. Больная 52 лет, жалобы на затрудненное мочеиспускание, периодические запоры, чувство инородного тела в области наружных гениталий. ИЗ АНАМНЕЗА: Менструальная функция больной без патологий, менопауза 1 год. Беременностей 4, 2 родов, масса детей при рождении 4000г. и 4200г., производилась перинеотомия. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Наружные гениталии развиты правильно, пароуретральные ходы не изменены. На коже промежности рубец. Половая щель зияет, при натуживании из нее выходит грыжевой мешок, в котором пальпируется шейка матки. Область наружного зева без патологии, отделение серозное. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки нормальных размеров, плотное, без болезненное, придатки не определяются. ДИАГНОЗ? ОБСЛЕДОВАНИЕ? ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ? Диагноз: НЕПОЛНОЕ ВЫПАДЕНИЕ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА Обследование: Лечение: Хирургическая операция является основным методом лечения, при ее выполнении соблюдаются основные принципы исходя из стадийности и характере анатомических изменений по POP-Q: репозиция структуры тазового дна и закрытие всех дефектов тазовых фасций; формирование входа во влагалище нормального размера; расположение матки (культи матки) в правильном положении по отношению к стенкам таза (т.е. достаточно высоко и без латерального смещения, без чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохранение необходимой подвижности половых органов. Немедикаментозное лечение: вставление пессарий (приспособления для удержания в положении антеверсии патологически подвижной матки, а также для устранения опущения и выпадения матки и влагалища ЗАДАЧА 135. Пациентка 25 лет, жалобы на невынашивание беременности (в анаменезе - 3 самопроизвольных выкидыша в сроке 6-7 недель) В зеркалах: Во влагалище перегородка, слева и справа от нее две шейки матки. БИМАНУАЛЬНО: Пальпируются два тела матки нормальных размеров и плотности, без болезненные, область придатков без патологии. Диагноз? Обследование? Лечение? Диагноз: Продольная перегородка влагалища. Двурогая матка обследование: зондирование полости матки, трансвагинальное узи, уз-гистеросальпингоскопии, гистероскопии, диагностической лапароскопии, мрт лечение:Стандартным вмешательством при двурогой матке служит операция Штрассманна, заключающаяся в лапаротомии, рассечении дна матки поперечным разрезом, иссечении срединной перегородки с последующим сшиванием оболочек матки. Коррекция продольнойперегородки. В ходе операции обычно осуществляется клиновидная резекция аномального образования. Большинство акушеров-гинекологов предлагают выполнять вмешательство до родов, чтобы исключить возможные осложнения. Показанием для быстрого проведения хирургической операции является заращение половины удвоенного влагалища со скоплением в ней крови Задача 136 Пациентка 12 лет, жалобы на ноющие распирающие боли внизу живота , повышение температуры тела до 38 С. Анамнез: родилась в срок. Объективно: правильного телосложения. Рост, молочные железы, оволосение - возрастная норма. Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты соответственно возрасту. В зеркалах: Девственна, однако отверстие гимена отсутствует,отмечается выпячивание гимена в сторону наружных половых органов, пальпация болезненна. Диагноз? Обследование? Лечение? Диагноз: аномалии развития девственной плевы: неперфорированный гимен обследование: узи тазовых органов, мрт лечение: хирургическая дефлорация, гименопластика Задача 137 Пациентка 20 лет, жалобы на отсутствие месячных. Объективно: Правильного телосложения, вторичные половые признаки развиты хорошо. Оволосение на лобке, подмышечных впадинах N. Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах: Влагалище отсутствует. Ректоабдоминально: Тело матки не пальпируется, область придатков - без патологии. Диагноз? Обследование? Лечение? Лечение: Аплазия матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстнера) Обследование: трансабдоминальное узи, мрт органов малого таза, генетическое исследование лечение: пластическое формирование неовлагалища –кольпопоэз из тазовой брюшиныили сигмовидной кишки Задача 138 Пациентка 65 лет, жалобы на учащенное мочеиспускание, нектурию до 5 раз за ночь, частые позывы к мочеиспусканию, чувство инородного тела во влагалище, склонность к запорам – в течение последних 2 лет с тенденцией к усилению вышеописанных симптомов. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, нормального питания. Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно. При натуживании влагалищная часть шейки матки выходит за пределы вульварного кольца на 4 см. Бимануально: Тело матки нормальных размеров, придатки не определяются. Диагноз? Обследование? Лечение? ОТВЕТ: Выпадение матки 2 степени. Жалобы, анамнез, гинекологический осмотр ( врач просит пациентку потужиться, чтобы оценить, насколько выражен пролапс), бимануальное исследование и пальпация выпавших половых органов. Для определения степени имеющихся нарушений применяются следующие диагностические тесты: ведение дневников мочеиспускания (женщина заполняет специальные формы, где указывает время, обстоятельства мочеиспускания и объем выделенной мочи); комплексное уродинамическое исследование – позволяет оценить, на каком уровне имеются нарушения акта мочеиспускания, т.е. виновником является мочевой пузырь или уретральный сегмент; цистоскопия – осмотр слизистой мочевого пузыря изнутри с помощью эндоскопического оборудования; ультразвуковое сканирование органов малого таза, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а также тазового дна; влагалищная тонометрия – позволяет оценить сократительную способность мышц тазового дна, что важно для подбора методов лечения; рентгенографическое обследование; общеклиническое исследование мочи – для исключения воспалительных изменений, которые могут проявляться схожими с опущением тазовых органов симптомами. Консультация проктолога и уролога, чтобы определить и/или исключить наличие опущения прямой кишки (ректоцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле). Выбор метода лечения зависит не только от степени опущения ее тела или шейки, но и от наличия дополнительных патологий в организме женщины, а также от возрастных особенностей. Консервативное лечение – курс медикаментозного лечения, гимнастические упражнения (Кегеля) и диета ( не употреблять продукты, которые могут спровоцировать запор). Введение во влагалище специального маточного кольца – пессария- оно обеспечит поддержку органа. Дополнительно необходимо фиксировать низ живота и паховую область при помощи бандажа. При неэффективности данного лечения проводят операцию – чрезвлагалищная экстирпация матки, либо специальные методы для восстановления связок, которые поддерживают матку в естественном положении, либо применение специальных имплантов в виде сеток, которые выполняют функцию поддерживающего каркаса для матки. Задача 139 Пациентка 60 лет, жалобы на непроизвольное истечение мочи при физической нагрузке (кашель, подъем тяжести). Из анамнеза - родов - 4 , последние осложнились разрывом промежности 3 степени. Объективно: Правильного телосложения, повышенного питания, варикозное расширение вен нижних конечностей. Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно. На промежности – рубец, заживший вторичным натяжением. Бимануально: Тело матки нормальных размеров, область придатков без особенностей. Диагноз? Обследование? Лечение? ОТВЕТ: Неполное опущение матки. Жалобы, анамнез, гинекологический осмотр ( врач просит пациентку потужиться, чтобы оценить, насколько выражен пролапс), бимануальное исследование и пальпация выпавших половых органов. Для определения степени имеющихся нарушений применяются следующие диагностические тесты: ведение дневников мочеиспускания (женщина заполняет специальные формы, где указывает время, обстоятельства мочеиспускания и объем выделенной мочи); комплексное уродинамическое исследование – позволяет оценить, на каком уровне имеются нарушения акта мочеиспускания, т.е. виновником является мочевой пузырь или уретральный сегмент; цистоскопия – осмотр слизистой мочевого пузыря изнутри с помощью эндоскопического оборудования; ультразвуковое сканирование органов малого таза, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а также тазового дна; влагалищная тонометрия – позволяет оценить сократительную способность мышц тазового дна, что важно для подбора методов лечения; рентгенографическое обследование; общеклиническое исследование мочи – для исключения воспалительных изменений, которые могут проявляться схожими с опущением тазовых органов симптомами. Консультация проктолога и уролога, чтобы определить и/или исключить наличие опущения прямой кишки (ректоцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле). Лечение опущения матки в зависимости от стадии может проводиться как консервативными, так и оперативными методами, которые зачастую друг друга дополняют. Консервативнымимероприятиямиявляются: Тренировка мышц тазового дна. Это могут быть упражнения Кегеля, использование индивидуальных тренажеров или, что более эффективно, аппаратов обратной биологическо стимуляции. Последний вариант приводит не только к механическому накачиванию мышц, но и к повышению тонуса электромагнитными импульсами. Ношение вагинальных шариков и конусов. Это удерживание во влагалище грузов различной массы, которое помогает обеспечивать длительное тоническое напряжение мышц тазового дна. На наличие инородного тела с определенным весом влагалищные мышцы реагируют рефлексом сокращения. Медикаментозная терапия. Женщинам в менопаузе для улучшения состояния тазового дна рекомендуются местные формы эстрогенов. При недержании мочи симптоматический препарат подбирается, исходя из типа (стрессовое, ургентное или смешанное недержание). Ношение пессариев. Гинеколог проводит индивидуальный подбор силиконового пессария (устанавливает нужный размер и нужный тип), после этого обучает пациентку, как его правильно вводить и извлекать. Лазерное лечение. Специальные типы лазеров помогают укреплять мышцы тазового дна, лечить недержание мочи, атрофию слизистой мочеполовых органов. Лазерный луч укорачивает поперечные связи между молекулами коллагена, что и способствует укрепляющему эффекту. Одновременно с этим запускаются процессы обновления имеющихся коллагеновых волокон и процессы синтеза новых. Хирургическое лечение позволяет устранить выраженные формы опущения матки. Однако после операции существует риск рецидива. Поэтому все прооперирвоанные пациентки должны заниматься укреплением мышц тазового дна, рассмотренными выше методами. Объем операции может быть разным в зависимости от выраженности опущения матки и особенностей клинической ситуации. В большинстве случаев проводится влагалищная леваторопластика – сшивание мышц тазового дна; при недержании мочи может требоваться установка синтетической поддерживающей сетки. При патологиях матки у женщин, реализовавших репродуктивную функцию, может также проводиться гистерэктомия (удаление матки). Задача 140 Пациентка 16 лет, жалобы на отсутствие менструаций и невозможность половой жизни. Из анамнеза: В течение последнего года, через равные промежутки времени 27-28 дней беспокоят сильные боли внизу живота, попытки к половой жизни около года. Объективно: Правильного телосложения, фенотип - женский Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно, влагалище отсутствует, в области входа-слепое углубление на 2 см. ректально: Над лоном пальпируется увеличенная до 6 недельной беременности, ограниченно подвижная матка шаровидной формы, умеренно болезненная, придатки – без особенностей. Диагноз? Обследование? Лечение? |