аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Шейка матки цилиндрической формы, длиной 3 см., зев щелевидный. Из цервикального канала струйкой стекает алая кровь. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план дополнительного обследования. Составьте план родоразрешения. Укажите принципы оказания неотложной помощи. ЗАДАЧА № 25 Бер-ть 32 недели… предлежание плаценты. Гемор шок 1-2. Острая внутриутр гипоксия плода (сост компенсации). ОАГА. Уточнить состояние плода и предлежание. Влагал исслед при раззвернутой операционнной. ОКС+лечение гемор шока. Если истинное приращение – экстирпация матки Задача № 26 Беременность восьмая, роды четвертые срочные, третий период родов. При плаценте, локализованной в полости матки началось кровотечение. Кровопотеря около 350-400 мл, продолжается. Сформулируйте вероятный диагноз. Укажите алгоритм уточнения диагноза, возможные варианты. Укажите врачебную тактику. ЗАДАЧА № 26 Бер-ть 40 нед. Роды 4 срочные, 3 период родов. Нарушение отделения плаценты или выделения последа. Или травма, или варикозно расширен вены. Скорее всего – частичное плотное прикрепление плаценты.Проверяем признаки отделения. Если + - выделяем наружными способами. Если – то операция ручного отдел и выделен. Если приращ – лапаротомия и экстирпация или надвл ампут. Задача № 27 Первородящая 20 лет поступила в родильное отделение с выраженной родовой деятельностью при доношенной беременности. Течение первого и второго периодов родов без осложнений. Через 10 мин. после рождения плода началось умеренное кровотечение из половых путей. Кровопотеря около 400 мл., продолжается. Признаки отделения плаценты положительны. 1.Сформулируйте диагноз. 2.Определите врачебную тактику. ЗАДАЧА № 27 Бер-ть 40 нед. Роды 1 срочные ,3 период. Нарушение выделения последа. Из-за кровопотери – ручное выделение последа. Задача № 28 Повторнородящая 27 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. В анамнезе одни физиологические роды, три артифициальных аборта, последний осложнился задержкой частей плодного яйца, эндометритом, повторным выскабливанием стенок полости матки. Течение первого и второго периодов родов без осложнений. Через 15 мин. после рождения плода началось кровотечение из половых путей. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Кровопотеря 400 мл.продолжается. При операции ручного отделения плаценты на участке, диаметром 5 см. отделить плаценту не удается, кровотечение усиливается. 1.Сформулируйте клинический диагноз. 2. Определите врачебную тактику. 3. Укажите причины возникновения патологии. ЗАДАЧА № 28 Ранний послерод период после 2 срочных родов,. ОАГА. Нарушение отделения плаценты. Частичное истинное приращение плаценты. Удаляем матку – ампутация матки. Оценка кровопотери, восполнение оцк. Задача № 29 Повторнородящая 28 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. В анамнезе двое физиологических родов, одни патологические, осложнившиеся гипотоническим кровотечением, шесть артифициальных абортов. Течение настоящих родов осложнилось первичной слабостью родовой деятельности, в связи с чем проводилась родостимуляция окситоцином. Продолжительность первого периода родов 13 часов, второго – 40 минут. Родилась живая доношенная девочка массой 4300. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. С последом выделилось около 300 мл.крови. Родовые пути осмотрены в зеркалах – целы. Матка сократилась недостаточно, периодически расслабляется, дно ее на уровне пупка. Из половых путей порциями выделяется кровь, жидкая и в сгустках. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Кровопотеря составила 500 мл, кровотечение продолжается. 1.Сформулируйте клинический диагноз. 2. Определите врачебную тактику, алгоритм остановки кровотечения. 3.Ошибки, допущенные при ведении родов. 4.Укажите причины возникшего в родах осложнения. ЗАДАЧА № 29 Ранний послеродовый период после 3 срочных родов, осложнившихся первич слабостью род деятти, родостим, крупным плодом. ОАГА. Гипотоническое кровотечение Опорожнение моч пузыря, наружный массаж, холод на низ жив. Окситоцин 5-10 ЕД. введение ПГ. Ручное обследование стенок полости, массаж матки на кулаке. Не помогло – временные методы и лапаротомия. Швы б-линча, перевязка последовательная артерий, удаление матки. Ошибка – не было профилактики кровотечения. Задача № 30 Повторнородящая 25 лет поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при переношенной беременности. В анамнезе одни физиологические роды, два артифициальных аборта. Первый период настоящих родов протекал без осложнений. Во втором периоде родов при врезывающейся головке, на высоте потуги роженица почувствовала резкую боль за грудиной. Состояние роженицы тяжелое: выраженный цианоз лица и верхней половины туловища, кашель с мокротой, одышка, обильное потоотделение. АД 70/40 мм рт. ст. PS 112 в мин. слабого наполнения. Частота дыхания 40 в мин. За одну потугу родился плод женского пола массой 4200, с признаками перенашивания. Через 5 мин. самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Матка сократилась. Кровопотеря 400 мл. Родильнице оказываются реанимационные мероприятия. Через 15 мин. после окончания родов началось обильное кровотечение из половых путей. Кровь алая, жидкая, без сгустков, истекает непрерывной струйкой. Появилась кровоточивость в местах инъекций, примесь крови в моче. Общая кровопотеря 1500 мл., продолжается. Масса тела 60 кг. 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Определите врачебную тактику. 3. Составьте план инфузионной терапии. ЗАДАЧА № 30 Ранний послеродовый период после 3их запоздалых родов, осложнившихся крупным переношенных плодом, ОАГА. Эмболия околоплодными водами. Кардиопульмональный шок 2 + анафилактический, геморрагический 3 ст тяжести. Двс фаза гипокоагуляции Пункция центральной вены, начало инф терапии. Эндотрах наркоз, ивл. Коагулогр, экг. Бронхолит (эуфиллин). ГК. Лапаротомия экстирпация матки, перевязка ВПА. ОЦК 4200-4600 – потеря более 30%. Кристаллоиды, коллоиды (инфукол)1200-1500,СЗП 20-30мл на кг -1250-1800, эр масса 250 мл, ингибиторы протеаз – транексам. Экстрипация – минус ещё литр крови и тогда потеря более 50%оцк(кристал 2500, коллоидыинфукол 1л, полиглюкин1,5л.сзп 1800,эр масса 1750, альбумин 1л. Задача № 31 Родильница 29 лет, на третьи сутки после операции кесарева сечения, выполненной на фоне длительного безводного периода, появились: повышение температуры до 38,5, тахикардия, прогрессирующее вздутие кишечника, задержка газов, разлитая боль в животе. Сформулируйте вероятный диагноз Составьте план обследования для уточнения диагноза. Определите врачебную тактику. Наметьте план лечения. ЗАДАЧА № 31 Послеродовый период, 3и сутки после ОКС по поводу длит безвод промежутка. Акушерский перитонит вследствие инфицирования околоплодными водами, реактивная фаза. Анализы, пункция чз задний свод, почасовой диурез Лапаротомия – экстирпация матки с трубами и дренирование бр полости чз открытое влагалище, боковые контрапертуры. Восполнение оцк, дезинт, абтерапия шир спектра цефтриаксон, метрогил. Кристал, колло, альбумин, глюкоза, сзп, дезагреганты, антиоксиданты, десенсибил, улучшаем перистальтику. Задача № 32 Родильница , 12-е сутки послеродового периода, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение. Беременность первая, осложнилась железодефицитной анемией, кольпитом, гестационным пиелонефритом с острым течением. Течение родов осложнилось разрывом шейки матки 2-ой степени, частичным плотным прикреплением плаценты, патологической кровопотерей. В родах произведено ручное отделение плаценты. Выписана на 6-е сутки с явлениями умеренно выраженной анемии. Считает себя больной в течении пяти суток, когда появились: повышение температуры до 39, ознобы, боли внизу живота, слабость, головная боль, одышка, гнойные выделения из половых путей. За медицинской помощью не обращалась. В течение последних суток отмечается ухудшение состояния. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: В момент осмотра состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, с серо-желтушным оттенком, на коже живота, конечностей мелкоточечная геморрагическая сыпь. Т - 39,20С. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке. Границы сердца расширены, Пульс 116 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 110/60-115/60 мм.рт.ст. Над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 28-30 в минуту. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Край печени на 4 см. ниже реберной дуги, плотный, болезненный, Селезенка увеличена в размерах. Живот обычных размеров, не вздут, в акте дыхания участвует всеми отделами. При пальпации безболезнен во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательны. При аускультации - перистальтика активная, перкуторно-тимпанический звук над всей поверхностью. Дно матки за лоном. Выделения гноевидные. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидный, слева определяется разрыв, ушитый тремя кетгутовыми швами, края разрыва с гнойным налетом. Из цервикального канала обильные гнойные выделения. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал проходим за внутренний зев для 2 см. Тело матки в антефлексио-верзио, увеличено соответственно 9-10 неделям беременности, мягкой консистенции, болезнено при пальпации. Придатки не определяются. Область их безболезнена. Своды глубокие, параметрии свободны. Сформулируйте клиническим диагноз. Составьте подробный план обследования. Определите врачебную тактику. Наметьте план лечения. ЗАДАЧА № 32 Послеродовый период, 12-е сутки после родов, осложнившихся разрывом шейки матки 2 степ, част плотным прикреплением плаценты, ручн отделением плаценты, анемией, кольпитом, гестац пиелонефритом. Послеродовая язва ш м. Эндомиометрит. Анемия. Сепсис тяжелый (СПОН). Антибиотики, стабилиз мембран, ГК, санация, дезинтокс, иммунотерапия, гбо, плазмоферез, уфок, , выскабливание, аспирация, гепатопротекторы, препараты магния. Если нет эффекта - Лапаротомия – экстирпация матки с трубами. Задача № 33 Родильница 24 лет доставлена в гинекологическое отделение на 12-е сутки послеродового периода. Течение беременности. В родах - преждевременное излитие околоплодных вод, гипотоническое кровотечение, ручное обследование стенок полости матки. Выписана на 8-е сутки с явлениями анемии. С 10-х суток послеродового периода отмечается повышение температуры тела до 380С, потрясающий озноб, боли внизу живота, гноевидные выделения из гениталий. В последние сутки состояние резко ухудшилось. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Состояние родильницы тяжелое. Жалобы на слабость, головную боль, светобоязнь, одышку, сердцебиение, боли в животе. В сознании, но заторможена, адинамична, на вопросы отвечает неадекватно. Кожные покровы бледные с иктеричным оттенком, холодные, влажные; кожа нижних конечностей мраморно-цианотичной окраски; цианоз носогубного-треугольника. Температура тела 35,4. Тоны сердца приглушены. Пульс 118в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 80/40 мм рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, влажные хрипы. ЧДД 38 в минуту, дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот обычных размеров, не вздут, болезнен в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Перистальтика активная, перкуторно - тимпанит над всей поверхностью. Моча выведена катетером, темно-коричневого цвета, почасовой диурез 10 мл. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал проходим для 2 см за внутренний зев. Тело матки в антефлексио-верзио, увеличено соответственно 9 -10 неделям беременности, мягковатой консистенции, болезненное при пальпации. Придатки не определяются, область их безболезненна. Своды на обычном уровне, параметрии свободны. Сформулируйте клинический диагноз. Составьте подробный план обследования. Определите врачебную тактику. Наметьте план лечения, реанимационных мероприятий. ЗАДАЧА № 33 Послеродовый период, 12-е сутки после родов, осложнившихся преждевр излитием околопл вод, гипотон кровотеч, ручн обслед полости матки.гемотрансфузией, длит безводным промежутком. Эндомиометрит. Анемия. Септический шок, стадия субкомпен с переходом в декомп.(гиподин фаза) СПОН. VIP(вентил, инфузия, поддержание АД), PhS(фармакотерапия, хирургия). Сначала компенсируем шок. Лечим минимум 2мя аб – цеф 3 пок, защ пениц, метронидазол. Лапаротомия – экстирпация матки с трубами.Эфферентные методы лечения. Задача № 34 Родильница 32 лет, 6-е сутки после операции кесарева сечения по поводу несостоятельного рубца на матке. Настоящая беременность вторая. В анамнезе операция кесарева сечения, выполненная в связи с аномалией родовой деятельности. Послеоперационный период осложнился эндометритом, нагноением послеоперационной раны; выписана на 21-е сутки. Течение настоящей беременности осложнилось гестационным пиелонефритом, кольпитом. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Состояние родильницы тяжелое. Жалобы на слабость, головную боль, боль в животе, повышение температуры, тошноту, рвоту, задержку газов. Кожные покровы сухие, бледные, с сероватым оттенком, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Температура тела 38,8. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 116 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 115/60 – 110/60 мм рт.ст. ЧДД 34 в минуту, дыхание поверхностное. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот резко вздут, в акте дыхания не участвует. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. При пальпации определяется болезненность во всех отделах живота и умеренно выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина положителен во всех отделах. При перкуссии над всей поверхностью живота тимпанит, в отлогих местах - притупление. Перистальтика не прослушивается во всех отделах. Газы не отходят, стула не было. Суточный диурез около 500 мл. Рана на передней брюшной стенке, в удовлетворительном состоянии. Дно матки на 17 см выше лона. Матка болезненна во всех отделах. Выделения гнойные в значительном количестве. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки цилиндрической формы, длиной 3 см. Цервикальный канал свободно проходим для 2,5см за внутренний зев. Тело матки смещено кверху, мягковатой консистенции, резко болезненно при пальпации, увеличено соответственно 17-18 неделям беременности. При пальцевом исследовании области послеоперационной раны пальцы из полости матки проникают в позадипузырную клетчатку. Задний свод уплощен. Исследование затруднено из-за болезненности и вздутия кишечника. Сформулируйте клинический диагноз. Составьте план дополнительного обследования. Определите врачебную тактику. Наметьте план лечения. ЗАДАЧА № 34 Послеродовый период, 6е сутки после ОКС по поводу несостоятельного рубца на матке, гестац пиелонефрита, кольпита. Акушерский перитонит вследствие несостоятельности швов на матке(токсическая фаза). Эндомиометрит после ОКС. Интенсивная терапия, предопер подготовка Лапаротомия –экстирпация матки с трубами, дренирование чз влагалище и по бокам. ЗАДАЧА № 35 Больная 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38 градусов, общую слабость, боль внизу живота. АНАМНЕЗ: Перенесла ангину, корь, грипп. Беременностей - четыре, две закончились физиологическими родами; два артифициальных аборта, последний - неделю назад. ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное, пульс 92 в мин., ритмичный. АД - 120/70 мм.рт.ст., температура - 38,2. Кожа и видимые слизистые розового цвета. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, несколько болезнен при пальпации над лоном, равномерно участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая вокруг не изменена, из цервикального канала обильные гнойные выделения. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки в антефлексио-верзио, несколько большенормы, мягкой консистенции, резко болезненное при пальпации и смещении. |