Нервномышечные заболевания
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Вопросы: а) Где локализуется патологиче-ский очаг? б) Каков клинический диагноз? в) Лечение. Ответ а) патологический процесс лока-лизуется в задних, передних и боковых рогах С4-Д1 сегментов спинного мозга б) сирингомиелия. в) рентгентерапия на областьС5-Д1, дренирование кистозных, антихолинэстеразные, симптома-тические средства 114 176.Больной 48 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на сильные боли в пояснично-крестцовой области, отдающие в правую ногу. Боли усиливаются в сидячем и вертикальном положении и несколько стихают в горизонтальном. Из анамнеза известно, что вчера при поднятии тяжести внезапно возникла простреливающая боль в поясничной области с последующей иррадиацией по задней поверхности правой ноги, слабость правой стопы. Ранее были эпизоды болей в области поясницы, последний раз около 3 месяцев назад. При осмотре - сколиоз поясничного отдела позвоночника, ограничение движений вперед, назад и в стороны, болезненность паравертебральных точек больше справа и остистых отростков на уровне L4-S1, в точках Валле по ходу седалищного нерва. Симптом Лассега справа до угла 30°, слева - до угла 70°, слабоположительные симптомы Вассермана и Мацкевича справа. Коленные рефлексы D≈S, ахиллов справа резко снижен, подошвенный рефлекс справа не вызывается, гипестезия в зоне L5–S1 на правой ноге. Сила в разгибателях правой стопы снижена до 3баллов. На МРТ остеохондроз, спондилоартроз, задняя протрузия диска L4 - L5 -3мм и задняя секвестрированная грыжа L5 - S1 (9мм), компремирующая правый корешок. Поставьте диагноз. Определите тактику ведения больного. Ответ: Диагноз: Дорсопатия уточненная пояснично-крестцового отдела позвоночника (на фоне остеохондроза, спондилоартроза, задней протрузии диска L4 - L5 и задней секвестрированной грыжи L5 - S1 ) с выраженным болевым, миофасциальным, корешковым синдромом. Обострение. В связи с наличием секвестра и компрессией корешка S1, больного рекомендуется перевести в отделение нейрохирургии для оперативного лечения – удаления задней секвестрированной грыжи L5 - S1 . В постоперационном периоде – НПВС, миорелаксанты, адъюванты, ЛФК, ФТЛ, ИРТ. 177.Больная В., 39 лет. Неделю назад на фоне полного благополучия стала вести себя неадекватно. Закрывалась в комнате, часами лежала в постели, на обращенную к ней речь не реагировала, застывшим взглядом смотрела в потолок. Перестала ухаживать за собой. Застывала в нелепых позах. Родственниками доставлена в больницу. Через некоторое время рассказала врачу, что «видела» вокруг себя странные картины «рая и ада», где находились родственники, знакомые, она сама. Испытывала страх, что не вырвется из этого ада, мысленно общалась с «потусторонним миром», «высшим разумом». Назовите симптомы, синдром, предварительный диагноз. Ответ(Кататонический синдром.кататоническая форма шизофрении). 115 178.Больной К., 58 лет. Два месяца назад попал под машину, получил ушиб головы. Сейчас не знает текущей даты, не помнит, почему попал в больницу, не запоминает имени лечащего врача. Не находит свою кровать. Делает ошибки в счете (9-7=5). Жалуется на головную боль, просит отпустить его домой «посмотреть за коровой, как бы не увели со двора». Назовите симптомы, синдром, предварительный диагноз. Ответ (Фиксационная амнезия.Амнестический синдром. Корсаковский синдром) 179.Больная, 69 лет, в течение последнего года бывают головные боли, головокружения, раздражительность, бессонница, стала уставать от домашней работы. Иногда забывает имена знакомых, не может вспомнить, куда положила нужную ей вещь. Отмечает затруднения в запоминании новых фактов, неточно называет даты, для того, чтобы не забыть имя своего врача, записывает его на бумажку. При воспоминании о давних событиях путает их последовательность, сама замечает свои ошибки, при этом очень огорчается. Устный счет производит правильно, иногда ошибается в простых задачах. Поправляет свои ошибки сама. При последовательном вычитывании от 100 по 7 вначале правильно выполняет задание, потом сбилась и не могла определить, в чем ее ошибки. При упоминании о дочери и внуках на глазах появляются слезы, но тут же при перемене темы разговора успокаивается. В неврологическом состоянии: изредка пошатывает при ходьбе. В соматическом состоянии: выглядит старше своих лет, извитые жесткие сосуды на висках и кистях рук. Холестерин крови 8,3ммоль/л. Назовите симптомы, синдромы, предварительный диагноз, обследование. Ответ: цефалгический, инсомнический, вестибулопатический синдром, синдром умеренных когнитивных расстройств. ХИМ 2ст. Дислипидемия. УЗИ сос. шеи, МРТ ГМ, ТТГ,Т4,аТПО, консультация психиатра 180.Вы – врач скорой помощи. Больной С., 48 лет. Жена вызвала карету скорой помощи в связи с его неадекватным поведением. Известно, что С. злоупотребляет алкоголем, опохмеляется, рвотный рефлекс утрачен. Два дня назад С. вышел из запоя. Сегодня вечером стал к чему-то прислушиваться, присматриваться. Периодически стряхивает с себя «пауков». Громко кричит в пространство: «Уйди, рогатый!». Двигательно беспокоен, мечется по квартире, не реагирует на попытки жены успокоить его. Ваши действия? Назовите симптомы, синдром, предварительный диагноз. Ответ (Психомоторное возбуждение, истинные галлюцинации, делирий. Алкоголизм II-III степени. Алкогольный делирий) 181.Больной Д., 14 лет. Родители обратили внимание на то, что Д. изменился по характеру. Стал пропускать занятия в школе, по вечерам проводит время в новой компании подростков. Дома перестал общаться с родителями, настроение очень 116 изменчиво, стал раздражительным. Из дома пропала некоторая сумма денег, отложенная на покупку телевизора. Мать стала замечать, что периодически после прогулок от Д. пахнет каким-то химическим веществом. В кабинете у врача поликлиники раздражителен, огрызается с матерью. Часто шмыгает носом, покашливает. На все вопросы отвечает: «Все нормально». Назовите симптомы, предварительный диагноз. Ваши рекомендации родителям подростка. Ответ(раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушение поведения. синдром: синдром физической зависимости от летучих растворителей, психоподобный синдром, токсикомания летучими растворителями, неоднократное употребление с вредными последствиями, рекомендуем обращение к наркологу). 182. Задача. Больной Б., 50 лет. В отделении психиатрического стационара дер¬жится самоуверенно, говорит с апломбом, гневлив, бывает агрессивен. Себя на-зывает «фельдмаршалом», «властителем Мира». Слышит «голоса», доносящиеся из других миров, переговаривается с ними. Заявляет, что свободно может перено¬ситься на Луну, Юпитер, другие планеты, откуда он управляет Вселенной, движе-нием небесных тел. Часто ощущает залах бензина, спирта, которые ему «подпускают в нос с помощью особой техники». При этом раздражается, требует, Чтобы «немедленно прекратили это безобразие». Чувствует, как с помощью аппа¬рата на него действуют «протонами», создают «превратные мысли», «наматывают на мозг», из Лондона действуют с помощью «электронов». Требует немедленной выписки, хочет ехать в Москву, где ему «дадут столько денег, сколько он захочет». Поставьте диагноз. Обоснуйте. Ответ. В клинической картине заболевания больного Б. отмечаются следующие симптомы: бредовые идеи величия (называет себя «фельдмаршалом», «властителем Мира», говорит о том, что ему «дадут столько денег, сколько он захочет»), воздействия (считает, что он управляет Вселенной, движением небесных тел и одновре¬менно на него воздействуют «с помощью особой техники», вызы¬вая запахи); «превратные мысли в голове» (ассоциативный автоматизм); галлюцинации слуховые («голоса» из других миров) и обонятельные («подпускают» запах бензина, спирта). На основа¬нии выявленных симптомов можно говорить о парафренном син-дроме, указывающем на психотический уровень психических расстройств. Наличие в структуре ведущего симптомокомплекса элементов синдрома психического автоматизма Кандинского- Клерамбо может говорить в пользу эндогенного типа реагирования (шизофрении). 183. Больной Б., 40 лет. Спиртные напитки употребляет с 16 лет, с 19 лет систематически употребляет алкоголь, отмечаются запои длительностью 7-10 дней, сформирован абстинентный синдром. По окончании очередного запоя чувствовал себя разбитым, усталым, испытывал головные боли. По вечерам ощущал страх, слышал оскорбительные 117 оклики по имени, стал думать, что за ним следят, что окружающие о нем говорят, прислушивался, боялся идти на работу. Однажды внезапно почувствовал ощущение тепла и «прижигания» кожи головы. Заметил, что напротив спящий мужчина шевелит губами, и в голову врывается звук, гудение. Затем услышал: «вот это он и есть, отсюда живым не выйдет». Решил, что это голос сидящего напротив мужчины, который указывал его приметы и как следить за ним. Ощущение страха росло, больной встал и начал быстро ходить по залу вокзала. Мужчина «не давал покоя», наводил теплые лучи на затылок. Больной «ощущал тепло» под шапкой, у него громко стучало в голове, слышал бряцание затвора оружия. Больной в кармане раскрыл перочинный нож, затем быстро подошел к мужчине, голос которого ранее слышал, и стал наносить ему удары ножом. При задержании больной не сопротивлялся, после ареста не спал до утра, испытывал страх, опасался, что его убьют, снова слышал угрозы, голос пострадавшего мужчины, но «действие лучей» прекратилось. Вопросы: 1. Определить тактику ведения больного. 2. Решить вопрос о госпитализации больного в психиатрический стационар. Решение: Согласно Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» психиатрическое освидетельствование возможно в недобровольном порядке при наличии у больного тяжелого психического расстройства, которое обуславливало хотя бы одно из трех возможных обстоятельств: а) непосредственную опасность больного для себя или окружающих б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности в) существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи. Поскольку у пациента имеются выраженные психические расстройства (острая галлюцинаторно-бредовая симптоматика), и пациент представляет опасность для окружающих, он, согласно п. «а» ч.4 ст.23 Закона подлежит обязательному психиатрическому освидетельствованию и последующей госпитализации в психиатрический стационар недобровольном порядке в случае отказа от госпитализации. 184. Больной Ш., 26 лет, инженер. Преморбид без особенностей. Заболе-вание началось довольно остро без видимых причин. Стал тревожным, возбужденным, запирался в своей комнате, занавешивал окна, заявляя, что за ним ведется наблюдение из противоположного дома, изрезал на куски свою рубашку и носовые платки. В отделении психиатрической больницы напряжен, подозрителен, испытывает страх. Слышит из-за окна и через стену 118 какие-то голоса, стук, музыку, затыкает себе уши ватой. На врача смотрит недоверчиво, угрюмо. Себя считает здоровым, требует выписки. Заявляет, что вокруг него «все подстроено», врача принимает за известную киноактрису, больных — за артистов русского на-родного хора: «Здесь какой-то маскарад, все притворяются больными, а они артисты!». В словах окружающих слышит «намеки», угрозы в свой адрес. Все вокруг приобрело для больного свой особый смысл: ковровая дорожка — дорога да кладбище («Это значит — скоро умру!»); олени, изображенные на картине, означают «лень» — следовательно, его считают ленивым; беседу с врачом воспринимает как знак того, что его считают шпионом. Ответ «Диагностический поиск» необходимо начинать с синдромальной оценки психических нарушений и определения их уровня. Как видно из приведенного случая, у больного Ш. выявляются бредовые идеи преследования (заявлял, что за ним ведется наблюдение из противоположного дома; убежден, что его считают шпионом), интерметаморфозы (считает, что все вокруг «подстроено», врач — киноактриса, больные — артисты русского народного хора), значе-ния («ковровая дорожка — дорога на кладбище, олени на картине — намек на его лень»), слуховые галлюцинации («голоса», стук, музыка) и вербальные иллюзии (в словах окружающих слышит «намеки», угрозы в его адрес), которые неоспоримо указывают на психотический уровень психических расстройств. Ведущим в клинической картине заболевания больного Ш. является параноидный синдром в виде неразвернутого синдрома Капгра. На втором этапе конструирования диагноза необходимо определить тип реагирования. Параноидный синдром может быть проявлением любого типа реагирования, в то время как синдром Капра специфичен для эндогенного типа реагирования. В описании заболевания больного Ш. не имеется указаний на наличие каких-либо заболеваний в преморбиде и причин, которые мощи бы спровоцировать данное состояние. Однако выявленные ранее клинические критерии для вынесения заключения о наличии эндогенного заболевания должны быть подтверждены или отвергнуты параклиническими методами (психологическим, неврологическим, электрофизиологическим). Подтверждением предварительного диагноза эндогенного заболевания (в данном случае шизофрении) может считаться определение нарушений мышления в виде разорванности, аморфности при психологическом обследовании. 185.Ребенок Л, 7 лет, с диагнозом: ДЦП, спастический тетрапарез, - получает курс реабилитации, включающий в себя ЛФК, ФТЛ, медика-ментозное лечение, в отделении восстановительного лечения. На мо-мент осмотра у ребенка жалобы на повышение температуры до 37, гра-дусов, насморк, кашель. Ребенок осмотрен педиатром, поставлен диа-гноз: ОРВИ, острый фарингит. Назначено противоинфекционное лече-ние. 1. Показано ли продолжение курса восстановительного лечения в связи с тяжестью основного заболевания ребенка? 119 2. Назовите показания для назначения ЛФК? 3. Назовите противопоказания для назначения ЛФК? Ответ: 1. нет, т.к. острый период любого заболевания и любое инфекционное заболевание являются противопоказанием для восстано-вительного лечения. 2. отсутствие, ослабление или извращение функ-ции, наступившее вследствие заболевания, травмы (и)или их осложне-ний; положительная динамика в состоянии больного, определенная по совокупности клинико-функциональных и лабораторных данных. 3. острый период любого заболевания или обострение хронического забо-левания до появления стойкой клинико-лабораторной ремиссии; любое инфекционное заболевание до появления стойкой клинико-лабораторной ремиссии; гипертермия любого генеза; системные заболевания (красная волчанка); наличие любого кровотечения, в том числе, внутреннего до полного его прекращения и восстановления лабораторных показателей; абсолютным противопоказанием являются идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и геморрагический васкулит; гнойные или гнойничковые поражения кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц; врожденные пороки сердца в стадии декомпенсации; эписиндром; онкологические заболевания; спинальная амиотрофия Вернике-Гоффмана; оссифицирующий миозит; выраженные расстройства интеллектуально-мнестической сферы и психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе. 186.В отделение неврологии поступил больной К, 29 лет, с диагно-зом: нейропатия лицевого нерва, восстановительный период. Назначен курс реабилитации. Курс составляет 20 занятий. 1. Какой курс реабилитации вы можете назначить данному больному? 2. Назовите и охарактеризуйте периоды физической нагрузки всего курса реабилитации для данного больного Ответ: 1. ЛФК, физиотерапия, после проведения курса ФЗТ – иг-лорефлексотерапия, массаж воротниковой зоны, медикаментозная тера-пия). 2. подготовительный период занимает приблизительно 25% от общего курса и подготавливает к основной дозе физической нагрузки; основной - составляет приблизительно 50% от общего курса, именно здесь проявляется лечебный эффект от физических упражнений;заклю-чительный - составляет 25% от общего курса и должен проходить в условиях поликлиники или санаторно-курортного лечения, считается от момента вылечивания заболевания до полного здоровья. 187. Больному П, 56 лет, с диагнозом: последствия геморрагического инсульта в виде спастического левостороннего гемипареза, назначен курс ЛФК. Упражнения выполняются 120 в одном темпе в течение 25-30 минут в положении стоя. В конце занятия больной использует гимна-стические снаряды. 1.Правильно ли построено занятие для данного пациента? Поче-му? 2. Что влияет на дозу физической нагрузки? 3.Какие вы знаете способы дозирования физической нагрузки? Ответ: 1.нет, т.к. упражнения выполняются в одном темпе, по-стоянно в одном положении, гимнастические снаряды не рекомендуется использовать в конце занятия 2. возраст, пол, общее состояние пациента, спортивный анамнез, анамнез заболевания, стадия заболевания. 3. изменять число вовлеченных в работу мышечных групп, изменять темп выполнения упражнения, увеличивать или уменьшать амплитуду движения, изменять исходное положение, увеличивать или уменьшать количество повторов, использовать гимнастические снаряды, усложнять координацию движений. 188.В отделение восстановительного лечения поступил больной Р., 35 лет, с жалобами на нарушение осанки и постоянные боли в пояснице. 1.Что необходимо сделать врачу ЛФК при первичном осмотре? 2.Что включает в себя кинезотерапевтический осмотр? Ответ: 1. собрать анамнез жизни, анамнез заболевания; произве-сти клинический осмотр, кинезотерапевтический осмотр, назначить не-обходимые консультации и лабораторные, инструментальные методы исследования. 2. оценка осанки, физиологических изгибов позвоночни-ка, исследование объема движений в шейном, нижнегрудном, пояснич-ном отделах позвоночника; линейные измерения длины и окружности конечностей; измерение объема движений в суставах; оценка мышечного тонуса и трофики мышц; оценка сухожильных рефлексов и выявление патологических рефлексов; оценка мышечной силы; исследование координации движения и сложных двигательных актов, таких как походка и т.п. 189. В отделение восстановительного лечения поступила больная М., 4 лет, с диагнозом: спинальная амиотрофия Верднига-Гофмана. 1. Можно ли назначить курс ЛФК данной больной? Почему? 2. Есть ли необходимость в обучении ребенка и родителей по-казанным для больной видом физических упражнений? Ответ: 1.при спинальной амиотрофии возможно лишь назначение ды-хательной гимнастики. 2.да, обязательно, т.к. одна из наиболее частых причин смерти данных пациентов являются застойные явления в легких вследствие инфекционных заболеваний, 121 дыхательная недостаточность, поэтому ребенок и родители обязательно должны владеть техникой вы-полнения дыхательной гимнастики. 190.При осмотре у больного У., 26 лет, с диагнозом: патологиче-ский вывих правого тазобед-ренного сустава, состояние после оперативного лечения, выявлено нарушение осанки по сколиотическому типу (левосторонняя сколиотическая деформация грудного отдела позвоночни-ка) . 1.Какие средства физической реабилитации можно назна-чить в данном случае? 2.Какие рекомендации необходимо дать при выписке? 3. Каким стилем рекомендуется плавать при нарушениях осанки? Ответ: 1. кинезотерапия, массаж, ФТЛ 2. наблюдение в динамике врачом ЛФК, ортопедом; но-шение реклинатора, плавание. 3. стиль брасс. 191.В отделение восстановитель-ного лечения поступил боль-ной М, 36 лет, с диагнозом: последствия тяжелой ЧМТ в виде спастического тетрапареза, симптоматическая эпилеп- сия. Последний приступ был 3 месяца назад. Больной обследован по месту жительства, назначена проти-восудорожная терапия. 1.Можно ли назначить больному курс ЛФК? Почему? 2.Можно ли назначить курс физиотерапии данному боль-ному? Почему? 1. нет, т.к. назначение восстановительного лечения при эпилепсии возможно только при адекватно подобранной противосудорожной терапии через 6 месяцев с момента по- следнего приступа. 2. нет, т.к. физиотерапия – абсолютное противопоказание при эпилепсии. 192.В отделение восстановительного лечения посту-пил пациент П., 23 лет, с диагнозом: состояние после оперативного вмешательства, полихимиотерапии (ПХТ) по поводу астроцитомы правой теменной доли с явлениями легкого левостороннего гемипареза и гемигипестезии. У больного стойкая клинико-лабораторная ремиссия в тече-ние 5 лет. 1. Показано ли назначение курса ЛФК? Почему? 2. Показано ли назначение физиотерапии данному больному? Почему? 122 Ответ: 1. показано, т.к. больному проведена операция и ПХТ, отмечается стой-кая клинико-лабораторная ремиссия в течение 5 лет, и необходимо восстановитель-ное лечение . 2.Нет, т.к. онкологические заболевания, а также состояния после операций и ПХТ по по- воду онкологического заболе-вания являются абсолютным противопоказанием для назна- чения курса ФТЛ |