Нервномышечные заболевания
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
G93.5 2. Рентгенография черепа, эхоэнцефалография. спиномозговая пункция, компьютерная томография. 3. Компьютерная томография. 4. Трепанация черепа, удаление гематомы, остановка кровотечения. 5. Дегидратационная терапия (препараты: мочевина, маннитол, лазикс, гипертонические растворы). 140. Больной обратился в поликлинику с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что сутки назад он упал, ударившись головой о землю. Была кратковременная потеря сознания, обстоятельства травмы не помнит. При осмотре: больной бледен, АД 130/80, брадикардия до 62 ударов в минуту, очаговых неврологических симптомов нет. Вопросы: 1. Ваш диагноз и зашифруйте по МКБ-10 ? Что лежит в основе этой патологии? 2. Какие методы исследования необходимо выполнить дополнительно? 3. Чем обусловлено наличие у больного тошноты и рвоты? 4. Где должен лечиться такой больной? 5. Лечение. Эталоны ответов: 1. S06.0 Сотрясение головного мозга. В основе - обратимое молекулярное смешение нервной ткани, приводящее к нарушению функции коры головного мозга. 2. Рентгенография костей черепа, компьютерная томография. 3. Раздражением рвотного центра продолговатого мозга. 4. Больной должен находиться в специализированном нейрохирургическом или неврологическом отделении. 5. Постельный режим, дегидратационная, седативная и анальгезирующая терапия. 79 140.Больная Ч. 55 лет, предъявляет жалобы на головную боль, тошноту, периодическую рвоту, выпячивание левого глазного яблока, шум в голове. Около 4-х недель назад, в состоянии алкогольного опьянения, получила удар тяжелым предметом по голове. Около 1 часа была в бессознательном состоянии. Доставлена в хирургическое отделение ЦРБ, осмотрена неврологом. Несмотря на лечение, головные боли сохранялись, а через 3 недели с момента травмы стал выпячиваться из орбиты левый глаз. Рекомендовано транспортировать больную в нейрохирургическое отделение для ангиографического обследования. Объективно: состояние больной тяжелое, заторможена, на вопросы отвечает односложно, быстро засыпает. Пульс-62 в 1 мин, ритмичный. АД160/110 мм рт. ст. Левосторонний экзофтальм. Зрачки S=D. Движения левого глаза резко ограничены во всех направлениях. Роговичный рефлекс слева угнетен. Гипестезия в зоне 1 и 2 ветвей тройничного нерва слева. Сглажена правая носогубная кладка. Язык девиирует вправо. Парезов конечностей нет. Сухожильные рефлексы D>S, рефлекс Бабинского собеих сторон. Симптом Кернига умеренно выражен. Чувствительных расстройств не выявляется. Вопросы 1. Имеются ли признаки перелома костей черепа. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести. 3. Какие синдромы можно выделить у данной больной. 4. Клинический диагноз и зашифруйте по МКБ-10 . 5. Основные принципы лечения. Эталон ответа 1. Клинических признаков перелома костей черепа у больной нет (отсутствие ликвореи или кровотечения из уха или носа, отсутствие мозговых детритов на поверхности раны, твердые кровоподтеки в области глаз). 2. Необходимо сделать обзорный снимок черепа, исследовать глазное дно, провести КТ головного мозга (МРТ в сосудистом режиме). 3. Менингеальный синдром (головная боль, заторможенность, рвота, симптом Кернига) и льтернирующий синдром (глазодвигательные нарушения справа и пирамидный синдром слева). 4. S00.9 Ушиб головного мозга тяжелой степени, подозрение на возникновение сино- каротидного соустья. 5. Строгий постельный режим, дегидратация, противосудорожные препараты, L –лизина эсцинат, витамины группы В, актовегин, анальгетики, противорвотные. При подтверждении сино-каротидного соустья - оперативное лечение. 80 141. В отделение доставлен спортсмен 22 лет бригадой скорой помощи с жалобами на сильную головную боль с тошнотой и рвотой. Принимал анальгин и спазмалгон интенсивность боли не снижается. Сильную боль в области глаз, усиливающуюся при ярком свете. Из анамнеза: два часа назад упал со спортивного снаряда, была кратковременная потеря сознания до 1-2 минут. Когда пришел всознание, стал жаловаться на головную боль. Объективно: брадикардия (пульс 56 ударов в минуту), АД 150/70 мм.рт.ст. глазные щели S=D, справа расширен зрачок, снижением реакции на свет справа, недостаточность конвергенции справа. Болезненные верхние и средние точки выхода ветвей тройничного нерва. Сглажена правая носогубная складка. Гипертонус мышц правых конечностей. Сухожильные рефлексы выше справа. Двусторонние патологические стопные знаки. Положительный симптом Манна-Гуревича. Симптом Кернига под углом 150 с обеих сторон. Положительный верхний и нижний симптом Брудзинского. Чувствительных, координаторных расстройств нет. Ликвор: прозрачный, вытекает под давлением 350 мм.водн.ст., цитоз 2, белок 990 мм/л, реакция Панди +++. 1. Клинический диагноз . 2. Какие методы обследования необходимо провести ребенку? 3. Описать методику исследования симптома Кернига. 4. Описать методику исследования симптома Манн-Гуревича. 5. Описать методику исследования симптомов Брудзинского (верхнего, среднего, нижнего). 1. Черепно-мозговая травма головного мозга с формированием эпидуральной гематомы слева. 2. Клинический осмотр нейрохирурга. Рентгенография черепа в двух (как минимум) проекциях. ЭЭГ КТ (компьютерная томография) головного мозга. Вопрос о дополнительных методах обследования решается индивидуально. 3. Исследование с-ма Кернига – невозможность пассивно разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. 4. Исследовать с-м Манн-Гуревича – усиление головной боли при открывании глаз и движениях глазных яблок. 81 5. Исследование с-мов Брудзинского (верхний – сгибание ноги в коленных и тазобедренных суставах при пассивном наклоне головы больного лежащего на спине, средний или лобковый - сгибание ноги в коленных и тазобедренных суставах с подтягиванием их к животу при надавливании на лонное сочленение, нижний – попытка разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, приводит к сгибанию второй ноги и приведению ее к животу). 142. Больной У., 56 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области левого надплечья, левой руке, слабость и похудание мышц левого плеча, боль в левой половине грудной клетки и в ногах. Считает, что болен около 2-х лет, когда впервые отметил кратковременные приступы «сжатия» в грудной клетке. Затем эти приступы прошли, но через полгода появилась постоянная боль в области левого надплечья и левого плечевого сустава. Лечился парафиновыми аппликациями, ультразвуком. Боли в плечеоставались, а со временем появилось чувство «онемения» всей левой руки, рука казалась «чужой». Трудно стало работать. При обследовании в клинике: больной правильного телосложения. За исключением некоторого расширения сердечной тупости влево и глухости сердечных тонов, других отклонений в деятельности внутренних органов нет. АД – 160/90 мм рт. ст. Обычные лабораторные анализы без уклонения от нормы. Общемозговых, менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов отмечается лишь снижение слуха на оба уха. Поле зрения и глазное дно обоих глаз нормально. Обращает на себя внимание, что больной сохраняет все время вынужденную позу головы, которая слегка отодвинута вправо. Левая дельтовидная и левая двуглавая мышцы представляются слегка похудевшими. Выраженных парезов руки нет, но при пробе Барре отмечается опускание руки. Рефлексы на руках вызываются, но левый трицепс-рефлекс выше правого, а мышечные сокращения при исследовании левого карпорадиального и бицепс-рефлекса передаются на сгибатели пальцев. Боли в руке больше всего выражены в области С3 и С4 сегментов. В положении сидя боли уменьшаются. Сила трофики и рефлексы правой руки сохранены. Брюшные рефлексы несколько ниже слева. Коленные и ахилловы рефлексы слева выше, чем справа. Слева – клонус стопы и симптом Бабинского. В пальцах и кисти левой рукинарушено суставно-мышечное чувство. Тазовые функции не страдают. При наблюдении за больным в динамике – парез мышц левой руки продолжал нарастать. Рентгенография черепа: без изменений. В грудном и поясничномотделах позвоночника - явления остеохондроза и спондиллеза. Ликвор: белок-2,6 г\л, реакция Панди +++, цитоз - 2 в 1 мкл. При проведении ликвородинамических проб полный блок субарахноидальных камер спинного мозга. Вопросы 1.По какому типу нарушена чувствительность у больного? 2.Оцените состав ликвора. 82 3.Какой синдром у больного выступает на первый план? 4.Топический диагноз. 5.Клинический диагноз и дифференциальный диагноз. 6.Назначьте дополнительные методы исследования. 7.Лечение. Эталон ответа 1.Чувствительность нарушена по спинально-проводниковому типу. 2.У больного имеется белково-клеточная диссоциация, характерная для онкологических поражений нервной системы. 3.Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун-Секара). 4.Поражение левой половины спинного мозга (Броун-Секаровский синдром) и корешков (корешковые боли), при этом страдают сегменты С5 по С6. 5.Можно думать об опухоли спинного мозга экстрамедулярной локализации. О том, что это опухоль, говорят и динамика процесса (медленное прогрессирование) и белково- клеточная диссоциация в ликворе и уменьшение болей в сидячем положении. Корешковые боли, вынужденное положение головы также подтверждают экстрамедуллярный характер процесса. На это же указывает отсутствие нарушений тазовых функций и блок спинального субарахноидального пространства. 6. Дополнительным методом исследования, незаменимом в данном случае, является МРТ. Если нет условия для их проведения, то рентгенография с контрастным веществом. 7.Лечение – оперативное - удаление опухоли спинного мозга. 143. Больная 43 лет поступила в клинику нервных болезней в плановом порядке с жалобами на стойкие головные боли, значительное повышение веса, высокие цифры артериального давления, незначительное изменение черт лица. Последние 3 - 4 месяца стала отмечать снижение зрения. Из анамнеза известно, что первые симптомы в виде повышения веса, стойкого высокого артериального давления стали отмечаться 2,5 - 3 года назад. В последующем присоединились остальные жалобы. Больная отмечает нарастание вышеуказанных симптомов. При осмотре: в сознании, контактна, адекватна, правильно ориентирована. Повышенного питания с ожирением по верхнему типу, стрии на бедрах и пояснице. Кожные покровы красноватые, на лице угревая сыпь. Выраженный гипертрихоз. Элементы акромегалии. Со стороны черепных нервов: битемпоральная гемианопсия, а также выпадение части поля зрения, прилежащей к наружной половине 83 правого глаза (рисунок 1). Другой очаговой симптоматики не выявляется. На магнитно- резонансной томографии в проекции гипофиза выявляется неправильной формы образование, выступающее за пределы турецкого седла и поддавливающее снизу на перекрест зрительных нервов. Поставьте диагноз и зашифруйте по МКБ-10 , проведите дифференциальный диагноз и назначьте лечение. Эталоны ответа D35.2 Аденома гипофиза (базофильная аденома). Показана консультация нейрохирурга и хирургическое лечение. 144.Больной 50 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на боли в области поясницы, затруднения при ходьбе, пошатывание, усиливающееся в темноте, чувство онемения и скованности в ногах. Из анамнеза известно, что стал отмечать онемение около 2-х лет назад, которое сначала локализовалось в стопах и постепенно распространилось вверх до уровня поясничного отдела. Параллельно с онемением стал отмечать неуверенность походки. Несколько позднее присоединилась скованность в ногах, из-за чего стало трудно ходить. При осмотре мышечная сила в ногах достаточная, тонус повышен по спастическому типу, несколько больше справа. Коленные и ахилловы рефлексы высокие с расширенными зонами, клонус стоп. Справа подошвенный рефлекс не вызывается, слева - снижен. В пробе Ромберга с открытыми глазами неустойчив. При закрывании глаз пошатывание значительно усиливается. Снижение поверхностной и глубокой чувствительности с уровня D12-L1. На МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника на уровне D10- D11 позвонков имеется опухолевидное, неправильной формы образование гетерогенной структуры с сигналом высокой и низкой интенсивности в режиме Т и Т1 соответственно. Образование разрушает дужку и распространяется на мягкие ткани, значительно сдавливая спинной мозг на уровне D10- D11. Поставьте диагноз и зашифруйте по МКБ-10, определите тактику ведения больного. D33.4 Экстрамедуллярная опухоль на уровне D10- D11. Требуется консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении. 145Больной 62 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на головные боли, нарушение речи, слабость в правых конечностях. Со слов больного и сопровождающих его родственников головные боли беспокоят в течение 23 лет. На протяжении последнего года усилились и стали более частыми. В течение последнего года присоединились слабость в правых конечностях и стали отмечаться нарушения речи. При осмотре: в сознании, контактен, адекватен, правильно ориентирован, но психомоторные реакции несколько замедленные. Менингеальных симптомов нет. Центральный парез лицевого и подъязычного нервов справа. Правосторонний гемипарез со снижением силы до 2-3 баллов. Хватательный рефлекс справа. Правосторонняя гемигипестезия. Элементы моторной афазии. На глазном дне - слева симптомы атрофии зрительного нерва, справа - 84 проявления застоя. На ЭЭГ - фокус медленно-волновой активности в лобно-височно- теменных отведениях в виде регулярных дельта колебаний. На МРТ без введения контрастного вещества выявляется зона сигнала пониженной и повышенной интенсивности в режимах Т1 и Т2, соответственно, в проекции лобно-теменных отделов левого полушария размерами 65 х 60 мм.которая инфильтрирует окружающие мозговые структуры. Поставьте диагноз и зашифруйте по МКБ-10, определите тактику ведения больного. C71. Внутримозговая опухоль глиального ряда. Показана противоотечная, дегидратирующая терапия, консультация нейрохирурга для решения вопроса о возможности хирургического лечения. 146. Больной 18 лет. Родился в асфиксии. В семь лет перенес черепно-мозговую травму. В 12 лет ночью развилась серия приступов с кратковременным выключением сознания, судорожным сокращением мышц лица слева, клоническими сокращениями мышц левой руки. Подобные приступы стали повторяться, обычно после сна. При поступлении: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст, пульс 80 уд. в мин. Неврологический статус: интеллект снижен, больной эйфоричен, расторможен, выявляются нистагмоид при взгляде в стороны, легкая асимметрия лица, сухожильные рефлексы равномерно оживлены, патологических стопных знаков нет, легкий тремор пальцев рук и век, в позе Ромберга больной пошатывается в стороны. При нейропсихологическом обследовании выявлены снижение концентрации внимания, трудность переключения при выполнении заданий, пересказе текстов, решении математических задач. На рентгенографии черепа отмечаются умеренно выраженные признаки ликворной гипертензии. На ЭЭГ: грубый фокус пароксизмальной активности в правых лобно-височных отведениях в виде комплексов спайк-волн-медленная волна. При гипервентиляции отмечается тенденция к генерализации спайк-волновой активности с сохранением выраженности фокуса пароксизмальной активности в правых лобно-височных отведениях. 1.Ваш первичный диагноз? 2.Какие методы обследования нужны? З. Ваша тактика лечения? Эпилепсия, фокальные припадки (Джексоновские). В генезе эпилептического синдрома может иметь как родовая травма, так и травма головы в семилетнем возрасте. Дифференциальный диагноз следует проводить с эпилептическим синдромом при опухоли мозга, энцефалите, но данные анамнеза и клинического осмотра делают данные предположения менее вероятными. Для уточнения диагноза рекомендуется томография головного мозга (КГ или МРТ). Предпочтительнее проводить монотерапию одним из противоэпилептических средств (вальпроат натрия, дифенин, карбомазепин), при резистентности - комбинирование препаратов. 85 147.Больной 18 лет. С детства отмечались сноговорение, снохождение, которые с возрастом постепенно уменьшились. Однако, недавно возникли приступы потери сознания при виде крови и в душном помещении, начинающиеся с ощущения резкой слабости, «ватности» в ногах, побледнения кожных покровов. После пароксизма отмечается общая слабость. За последние три месяца количество приступов увеличилось. При поступлении состояние удовлетворительное, астеническое сложение. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст., пульс -62 уд.в мин. Неврологический статус: общемозговых и менингеальчых симптомов нет, ориентирован, подробно рассказывает о заболевании, детализирует данные анамнеза, память сохранена, интеллект снижен, отмечаются легкий экзофтальм, тремор пальцев рук, установочный нистагмоид при взгляде в стороны, сухожильные рефлексы живые, патологических стопных знаков нет, в позе Ромберга - слегка отклоняется в стороны. Анализы крови и мочи в пределах нормы. На ЭЭГ : ритм 11-12 Гц с амплитудой 30 мкВ неправильной формы непостоянно регистрируется в задних отделах мозга. При функциональных нагрузках появляются диффузные высокоамплитудные медленные и острые волны. 1.Ваш первичный диагноз? 2.Ваша тактика лечения? Первичная генерализованная эпилепсия по типу абсансов. Наличие в анамнезе сноговорения и снохождения указывают на наследственную предрасположенность к развитию эпилепсии. В плане терапии предпочтительнее монотерапия одним из противоэпилептических средств (вальпроат натрия, дифенин, карбомазепин), при резистентности-комбинирование препаратов. 148.Больной 29 лет доставлен в приемное отделение по скорой помощи. При осмотре: больной без сознания, отмечается шумное хрипящее неровное дыхание, зубы стиснуты, голова запрокинута назад, выделяется розовая пена изо рта, цианоз носогубного треугольника. В руках и ногах клонико-тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Больной был подобран на улице, на локтях больного свежие ссадины. По дороге в больницу в течение 20 минут один за одним повторялись приступы судорог, между которыми больной не приходил в сознание. |