|
|
приказ № 19. Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу Общие положения
9. Допуск на работу и учебу лиц, переболевших туберкулезом
Медицинское заключение о допуске больных туберкулезом на работу и учебу выдается ЦВКК ПТО.
Допускаются к учебе или работе больные туберкулезом:
1) успешно завершившие полный курс лечения в режимах I, II и IV категории, с исходом «Вылечен» или «Лечение завершено»;
2) лица с ограниченными процессами без бактериовыделения или со стойкой конверсией мазка мокроты, находящиеся на амбулаторном этапе независимо от категории и фазы лечения, имеющие удовлетворительное состояние, хорошую переносимость ПТП и приверженность к контролируемому приему ПТП, решением ЦВКК могут быть допущены к учебе или труду, за исключением работников родильных домов (отделений), детских больниц (отделений), отделений патологии новорожденных и недоношенных; дошкольных организаций (детские ясли/сады, дома ребенка, детские дома, детские санаторий) и младших классов школьных организаций.
94. Работники ведомственных организаций (Министерство обороны, Министерство внутренних дел), работники и сотрудники специальных государственных органов (Комитет национальной безопасности, уполномоченный орган в сфере внешней разведки, служба государственной охраны Республики Казахстан), успешно завершившие полный курс лечения в режимах I, II и IV категории, с исходом «Вылечен» или «Лечение завершено», допускаются на работу на основании решения ЦВКК.
10. Туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ
95. Цель применения пробы Манту:
1) выявление лиц, впервые инфицированных МБТ, и с гиперергическими реакциями на туберкулин;
2) отбор контингента для вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
3) для раннего выявления заболевания.
96. Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (далее - мм), линейкой с миллиметровыми делениями и регистрируют поперечный по отношению к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется и регистрируется гиперемия.
97. В условиях плановой внутрикожной вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, туберкулиновая проба Манту выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. При дифференциальной диагностике характера аллергии учитываются в комплексе:
1) интенсивность положительной туберкулиновой реакции;
2) наличие и размер поствакцинальных рубчиков;
3) срок, прошедший после прививки БЦЖ (до 5 лет после вакцинации не исключается поствакцинальная аллергия);
4) наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;
5) наличие клинических признаков заболевания.
98. Поствакцинальную аллергию характеризуют сомнительные или положительные реакции с размерами папул 5-11 мм.
Гиперергические реакции не относятся к поствакцинальной аллергии.
При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину, для исключения парааллергических реакций, дети подлежат обязательному проведению лечебно-профилактических мероприятий специалистами общей практики (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация – до достижения периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского врача-фтизиатра (0 группа диспансерного учета). При проведении дифференциальной диагностики с целью установления этиологии туберкулиновой чувствительности, в ПТО ставится «ДИАСКИНТЕСТ®» на другом предплечье. Инфицированными МБТ считают лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту 2ТЕ отмечают:
впервые положительную реакцию (папула размером 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ (вираж туберкулиновой пробы);
стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом размером 12 мм и более;
резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение 1 года (у туберкулиноположительных детей).
К детскому врачу-фтизиатру на дообследование направляются дети с впервые выявленной положительной и гиперергической туберкулиновой реакцией Манту 2ТЕ. Весь период дообследования туберкулиноположительных лиц не должен превышать 1 месяца.
С целью предотвращения дополнительного инфицирования детей в ПТО, врач-фтизиатр ПТО проводит консультации в условиях детских поликлиник.
Препарат «ДИАСКИНТЕСТ®» применяется при положительной реакции Манту 2ТЕ только в ПТО:
для выявления туберкулезной инфекции;
дифференциальной диагностики туберкулеза с нетуберкулезными заболеваниями;
дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии;
для определения активности туберкулезного процесса.
«ДИАСКИНТЕСТ®» не используется для отбора к ревакцинации (вакцинации) БЦЖ.
Реакция на пробу Манту и «ДИАСКИНТЕСТ®»:
отрицательная – отсутствие инфильтрата и гиперемии или наличие «уколочной реакции»;
сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата;
положительная – инфильтрат (папула) 5 мм и более;
гиперергическая – инфильтрат размером 15 мм и более, или везикуло-некротические изменения и/или лимфангоит, лимфаденит, независимо от размера инфильтрата.
В случае исключения локального туберкулеза у ребенка с впервые выявленной положительной (нормергической и гиперергической) реакцией на «ДИАСКИНТЕСТ®», с установленным диагнозом «инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное» назначается химиопрофилактическое лечение.
Дети с впервые положительной и гиперергической реакцией Манту 2ТЕ при отрицательном результате «ДИАСКИНТЕСТ®» наблюдаются в III Б группе, но химиопрофилактическое лечение им не проводится.
Дети с диагнозом «инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное» ставятся на учет по III Б группе ДУ.
Лица, с повторными гиперергическими реакциями на туберкулин и/или «ДИАСКИНТЕСТ®» углубленно обследуются с целью выявления локального туберкулезного процесса. При отсутствии локальных туберкулезных изменений, такие дети не подлежат диспансерному учету и повторному проведению химиопрофилактики.
Обследованию по пробе Манту 2 ТЕ подлежат:
дети групп «риска»;
дети и подростки из очагов туберкулеза;
дети старше 2 месяцев перед вакцинацией и ревакцинацией.
К группе «риска» по заболеванию туберкулезом относятся дети:
из социально неблагополучных семей (малообеспеченные и многодетные, родители – неработающие, из мест лишения свободы, страдающие алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфицированные, не имеющие постоянного места жительства, мигранты);
находящиеся на амбулаторном и стационарном лечении с длительным кашлем (более 2 недель) и с симптомами нарастающей интоксикации (субфебрилитет, потливость, снижение аппетита и массы тела, раздражительность, вялость);
состоящие на диспансерном учете у педиатра по поводу различных заболеваний;
контингент закрытых учебных заведений (школы-интернаты, специализированные школы для детей инвалидов и малолетних преступников);
невакцинированные и с неразвившимися поствакцинальными рубчиками БЦЖ;
получающие иммунносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, цитостатики, генно-инженерные биологические препараты).
В истории развития ребенка (форма №112/у) участковым педиатром, врачом общей практики (далее – ВОП) оформляется эпикриз – обоснование взятия ребенка в группу риска по туберкулезу с указанием факторов риска. Группа риска формируется участковым педиатром (ВОП) на все обслуживаемое детское население.
Контактным детям с отрицательной реакцией Манту 2 ТЕ при первичном обследовании, проба повторяется через 8-10 недель.
С целью отбора детей для ревакцинации БЦЖ, проба Манту 2 ТЕ ставится в школе детям в возрасте 6 лет (1 класс), в первый месяц учебного года (сентябрь). В этот месяц в школах проведение других прививок приостанавливается. В целях соблюдения двухмесячного интервала перед постановкой пробы Манту, ревакцинация вакциной содержащей столбнячный анатоксин (АДС) и коревой краснушной эпидпаротитной (ККП) вакциной проводится за два месяца до начала учебного года.
Проба Манту 2ТЕ и «ДИАСКИНТЕСТ®» проводится специально обученным медицинским персоналом.
В случае отсутствия специально обученного медицинского персонала в организованных коллективах (школа, детское дошкольное учреждение (далее – ДДУ)) туберкулинодиагностика проводится медицинской сестрой поликлиники, график выезда в детские учреждения и состав утверждается приказом руководителя организации сети ПМСП.
Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту с 2 ТЕ проводится в организациях ПМСП.
Лицам с установленным диагнозом «инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное» другие профилактические прививки проводятся после завершения курса контролируемой химиопрофилактики.
Методическое руководство за проведением пробы Манту и/или «ДИАСКИНТЕСТ®» осуществляет детский врач-фтизиатр ПТО.
Результаты пробы Манту и/или «ДИАСКИНТЕСТ®» фиксируются в карте профилактических прививок (форма № 063/у), в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у), где отмечаются:
учреждение, выпустившее стандартный туберкулин и/или «ДИАСКИНТЕСТ®», серия, контрольный номер и срок его годности;
дата проведения туберкулиновой пробы и/или «ДИАСКИНТЕСТ®»;
результат пробы Манту и/или «ДИАСКИНТЕСТ®» в виде размера инфильтрата либо гиперемии в мм, при отсутствии инфильтрата и гиперемии – отрицательный.
Противопоказания к постановке пробы Манту и «ДИАСКИНТЕСТ®»:
индивидуальная непереносимость туберкулина (абсолютная);
острые и хронические инфекционные (в период обострения) и соматические заболевания, за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;
распространенные кожные заболевания;
аллергические состояния (период обострения);
эпилепсия.
Допускается проведение пробы Манту не менее чем через 2 месяца после исчезновения всех клинических симптомов.
С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой пробы Манту изучает медицинскую документацию, проводит опрос и осмотр.
Не допускается проведение пробы Манту и «ДИАСКИНТЕСТ®» в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям (проводится после снятия карантина).
Туберкулинодиагностика групп «риска» планируется до проведения профилактических прививок против различных инфекций.
В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту проводят в группах «риска» не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика осуществляется не ранее чем через 2 месяца после прививки.
Не допускается проведение туберкулиновой пробы Манту и/или «ДИАСКИНТЕСТА®» на дому.
Детям из очагов туберкулеза проба Манту и/или «ДИАСКИНТЕСТ®» проводится в ПТО.
У ВИЧ-инфицированных детей и подростков отрицательная или сомнительная реакция на пробу Манту не исключает не только возможного инфицирования МБТ, но и наличия активного туберкулезного процесса. Поэтому проба Манту ВИЧ-инфицированным детям не ставится.
С целью выявления источника заражения в семье детей с впервые выявленной положительной и гиперергической реакцией на пробу Манту, обследуются на туберкулез родители и все лица, проживающие с ними.
11. Применение БЦЖ вакцины
Вакцина БЦЖ представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ (с ослабленной вирулентностью, высокими иммуногенными свойствами), лиофильно высушенные, для внутрикожного введения. Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. К вакцине прилагается стандартный растворитель, прозрачный, бесцветный, без посторонних примесей.
Вакцинация новорожденных в родильном доме проводится в прививочном кабинете в первые 4 дня после рождения, после разъяснения о последствиях отказа от вакцинации и возможных реакциях и осложнениях, с письменного согласия и в присутствии матери ребенка. К вакцинации допускаются новорожденные после осмотра врачом-педиатром, с оформлением разрешения прививки в истории развития новорожденного (форма № 097/у). Вакцинацию новорожденных проводит медицинская сестра прививочного кабинета, имеющая допуск к проведению вакцинации БЦЖ. Если мать по состоянию здоровья не может присутствовать в прививочном кабинете, то с её письменного согласия присутствует медицинский работник. Перед выпиской из родильного дома матери выдается «Прививочный паспорт» с внесенными в него записями о прививках, полученных в родильном доме, а также памятка о вакцинации БЦЖ, согласно приложению 10 к настоящей Инструкции.
Способ применения и дозировка вакцины БЦЖ:
ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматриваются. Препарат не подлежит применению в случаях:
отсутствия этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;
истечения срока годности;
наличия трещин и насечек на ампуле;
изменения физических свойств препарата (цвета, формы и других);
наличия посторонних включений или не разбивающихся хлопьев в разведенном препарате в сроки, указанные в инструкции к вакцине;
вакцина БЦЖ вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в объеме, предусмотренном инструкцией.
Не допускается проведение вакцинации БЦЖ при:
генерализованной инфекции БЦЖ, выявленной у лиц первой степени родства;
наличии вируса иммунодефицита человека или синдрома приобретенного иммунодефицита;
недоношенности – масса тела менее 2000 грамм или гестационный возраст менее 33 недель;
поражениях центральной нервной системы (далее – ЦНС) – родовые травмы с неврологической симптоматикой (среднетяжелой и тяжелой степени);
внутриутробной инфекции, сепсисе новорожденных;
гемолитической болезни новорожденных (тяжелые и среднетяжелые формы);
заболеваниях средней и тяжелой степени тяжести, сопровождающихся субфебрильной температурой и нарушением общего состояния.
Дети, которым не была проведена вакцинация БЦЖ в родильном доме, вакцинируются в организациях ПМСП, при этом до двух месяцев вакцинация проводится без предварительной туберкулинодиагностики, а после двух месяцев – при отрицательной пробе Манту.
Вакцинированные дети, попадающие из родильного дома в условия контакта с больным бактериовыделителем, изолируются на срок не менее чем 2 месяца в отделения выхаживания новорожденных или дома ребенка (в случае невозможности изоляции больного туберкулезом).
Выписка из родильного дома новорожденных, непривитых вакциной БЦЖ, осуществляется только после обследования на туберкулез родителей и всех лиц, проживающих совместно, согласно справке, выданной организацией ПМСП.
Если мать больна активной формой туберкулеза, то ребенок изолируется на 3 месяца для получения химиопрофилактики, после чего ставится проба Манту 2 ТЕ. При положительном результате пробы Манту химиопрофилактическое лечение изониазидом продлевается до 6 месяцев. При отрицательной пробе Манту прививается БЦЖ вакциной и изолируется от матери еще на 2 месяца, на период выработки иммунитета.
Если легочный туберкулез у матери выявлен незадолго до родов, то новорожденный (при возможности и плацента) должен быть обследован на наличие врожденного туберкулеза.
Если ребенок родился от матери, больной легочным туберкулезом с бактериовыделением, то химиопрофилактическое лечение проводится в течение 6 месяцев, с последующей вакцинацией БЦЖ при отрицательном результате пробы Манту 2ТЕ.
Ревакцинация БЦЖ проводится:
здоровым неинфицированным детям с отрицательной пробой Манту в возрасте 6 лет (1 класс);
лицам с сомнительной реакцией повторить пробу Манту 2 ТЕ через 3 месяца и при отрицательном ее результате ревакцинировать вакциной БЦЖ.
Ревакцинация проводится медицинскими работниками организаций ПМСП, организованно в школах, одновременно по всей республике среди учащихся 6 лет (1 класс) в первый месяц начала учебного года (сентябрь). В этот месяц в школе проведение других прививок запрещается. Остаток неиспользованной вакцины БЦЖ возвращается на областные, городские и районные склады управления здравоохранения. Постоянное хранение вакцины БЦЖ разрешается только в родильных домах (родильных отделениях) в биксе, который закрывается на замок и хранится в холодильнике.
Интервал между пробой Манту и ревакцинацией БЦЖ – не менее трех дней и не более двух недель. При наличии медицинских отводов ревакцинация проводится сразу после снятия противопоказаний.
Противопоказания к ревакцинации БЦЖ:
инфицирование МБТ или наличие туберкулеза в прошлом;
положительная и сомнительная проба Манту;
побочные реакции вакцинации БЦЖ;
генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства;
наличие вируса иммунодефицита человека или синдрома приобретенного иммунодефицита;
иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования;
острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Ревакцинацию проводят через два месяца после выздоровления или наступления ремиссии.
Лиц, временно освобожденных от прививок, ставят на учет и прививают после полного выздоровления или снятия противопоказаний.
Реакция на введение БЦЖ вакцины выражается в следующем:
1) развитием ответных реакций в целом со стороны всего организма. Возможно проявление общей реакции организма в виде увеличения регионарных лимфатических узлов до 15-20 мм, что расценивается как нормальная реакция, обратное развитие которой наступает самостоятельно в течение нескольких месяцев;
2) увеличением размеров регионарных лимфатических узлов с 20 мм и более считается побочной реакцией на вакцину БЦЖ, при которой проводится специфическая терапия;
3) после введения вакцины БЦЖ образуется папула, которая рассасывается через 15–20 минут;
4) развитие местной поствакцинальной прививочной реакции начинается у вакцинированных только через 4-6 недель, а у ревакцинированных возможно уже через неделю. В это время на месте введения вакцины появляется гиперемия и инфильтрат (папула) размером 5-9 мм в диаметре. В последующем инфильтрат трансформируется в везикулу, пустулу, затем появляется корочка, которая самостоятельно отпадает и начинается формирование рубчика. Описанные реакции являются нормой и не требуют обработки никакими лекарственными средствами.
В период пребывания ребенка в родильном доме врач (медицинская сестра) информирует мать, что через 4-6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу-педиатру.
Наблюдение за вакцинированными (ревакцинированными) детьми проводится врачами-педиатрами или ВОП в сети ПМСП. В последующем, через 1, 3, 6, 12 месяцев, проверяется местная прививочная реакция с регистрацией ее характера и размеров в учетных формах 063у, 026у, 112у утвержденные приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан под № 6697).
В указанные сроки ведется наблюдение за реакцией периферических лимфатических узлов.
Окончательный результат вакцинации и ревакцинации БЦЖ оценивается через 1 год после прививки по размеру рубчика. Наиболее оптимальным является диаметр рубчика 5-8 мм. Крайне редко на месте введения вакцины БЦЖ образуется апигментное пятно.
В случае отсутствия местной прививочной реакции (отсутствие рубчика) дети обязательно учитываются и прививаются (довакцинация) повторно (только один раз) через 6 месяцев без предварительной пробы Манту, через 1 год – при отрицательной пробе Манту.
В редких случаях на введение вакцины БЦЖ наблюдаются местные побочные реакции в виде нижеследующих форм:
регионарный лимфаденит;
подкожный холодный абсцесс;
поверхностная язва;
келоидный рубец;
поражение костной системы (оститы).
Лечение побочных реакций на введение вакцины БЦЖ проводится согласно приложению 11 к данной Инструкции.
При поствакцинальных осложнениях БЦЖ реакция на «ДИАСКИНТЕСТ®» отрицательная.
Побочные реакции на вакцинацию устанавливаются фтизиатром на основании комплексного клинико-рентгено-лабораторного обследования и отрицательного результата «ДИАСКИНТЕСТ®». После установления реакции на введение вакцины БЦЖ необходимо информировать руководителя медицинской организации о выявленных побочных реакциях и направить карту-сообщение в территориальный департамент по защите прав потребителей, областные противотуберкулезные диспансеры (далее - ОПТД), Национальный центр проблем туберкулеза Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан (далее - НЦПТ).
Сведения о характере реакций фиксируются в учетных формах 063/у, 026/у, 112/у. На всех детей с реакциями заполняется карта.
Дети с побочной реакцией на вакцину БЦЖ наблюдаются в III В группе диспансерного учета в течение 1 года.
При постановке и снятии с учета необходим следующий объем обследования: общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, дополнительно (при снятии с учета) – проба Манту и «ДИАСКИНТЕСТ®».
Профилактические прививки против туберкулеза (вакцинация и ревакцинация БЦЖ), проба Манту 2ТЕ и «ДИАСКИНТЕСТ®» проводятся согласно прилагаемым к ним инструкциям.
|
|
|
Скачать 0.87 Mb.