приказ № 19. Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу Общие положения

• Название: Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу Общие положения
• Дата: 11.10.2018
• Размер: 0.87 Mb.
• Имя файла: приказ № 19.doc
• Тип: Документы; #53088
• страница: 1 из 12

Утверждена

приказом И.о.Министра здравоохранения и социального развития

Республики Казахстан

от «_22___» _____08_______ 2014 года

№ 19

«Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу»
1. Общие положения

1. 
   Настоящая Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу (далее – Инструкция) разработана в соответствии с подпунктами 5) и 44) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» и детализирует работу по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу.
   

2. Основные понятия, используемые в настоящей Инструкции:

1) легочный туберкулез с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовыделение) - при микроскопии мазка мокроты до проведения лечения обнаружены кислото-устойчивые бактерии (далее – КУБ), даже при однократном выявлении;

2) легочный туберкулез с отрицательным результатом микроскопии мокроты:

не менее чем 3-х кратное получение отрицательных результатов при микроскопическом исследовании мазка мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (далее – КУБ);

рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному туберкулезу легких;

отсутствие эффекта при проведении терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия;

3) конверсия мазка мокроты у больного туберкулезом – исчезновение КУБ в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями мокроты по завершению интенсивной фазы;

4) прекращение бактериовыделения у больного туберкулезом - получение двух отрицательных последовательных микроскопических исследований мокроты по завершении полного курса лечения ПТП первого ряда в режиме I и II категорий;

5) МЛУ ТБ – это туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, вызванный Mycobacterium tuberculosis(далее -МБТ), штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину;

6) ШЛУ ТБ – это туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицину, канамицину или амикацину);

7) полирезистентный туберкулез (далее – ПР ТБ) – это туберкулез, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы к двум и более препаратам, отличающимся от МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ;

8) интенсивная фаза – начальная фаза терапии, направленная на ликвидацию клинических проявлений заболевания и максимальное воздействие на популяцию МБТ (конверсия мазка мокроты и предотвращение развития лекарственно-устойчивых штаммов);

9) поддерживающая фаза – фаза продолжения терапии, которая воздействует на сохраняющуюся микобактериальную популяцию и обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма больного;

10) конверсия мокроты у больного МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ - исчезновение МБТ в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями и посевами на твердых питательных средах с промежутком в 1 месяц;

11) прекращение бактериовыделения у больного МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ - завершение полного курса лечения и стабилизация процесса в легких при отрицательных бактериологических и микроскопических данных в течение 12 месяцев после конверсии мокроты;

12) осложнения внелегочного туберкулеза – абсцессы, свищи, неврологические нарушения, деформация позвоночника, контрактура суставов, микроцистис, гидронефроз, бесплодие;

13) больные туберкулезом из групп высокого риска – это лица с ТБ/ВИЧ, потребители инъекционных наркотиков (далее – ПИН), злоупотребляющие алкоголем, малообеспеченные, лица без определенного места жительства (далее – БОМЖ), заключенные и освободившиеся из мест заключения;

14) стационарозамещающие технологии – дневной стационар, стационар на дому и мобильная бригада для непосредственно-контролируемого лечения (далее – НКЛ);

15) туберкулин – фильтрат автоклавированной культуры, продукт жизнедеятельности микобактерий туберкулеза;

16) проба Манту – специфический диагностический тест, внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя международными туберкулиновыми единицами (далее - ТЕ);

17) ППД-Л – готовая форма очищенного туберкулина в стандартном разведении;

18) «ДИАСКИНТЕСТ®» – аллерген туберкулезный, состоящий из комплекса рекомбинантных белков ESAТ6 - CFP10 для внутрикожного применения в стандартном разведении;

19) микроскопическое исследование - метод выявления КУБ в фиксированных мазках;

20) посев – метод выделения культуры МБТ из патологического материала на питательных средах (плотных и жидких);

21) культуральные методы диагностики – выделение чистой культуры, типирование выделенного штамма до вида и определение его чувствительности к противотуберкулезным препаратам;

22) генно-молекулярные методы (Xpert MTB/RIF) - ускоренные методы диагностики туберкулеза и МЛУ ТБ на основе полимеразной цепной реакции;

23) тест лекарственной чувствительности (далее – ТЛЧ) – определение спектра чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (далее - ПТП);

24) положительный (позитивный) результат микроскопии – обнаружение в мазке КУБ;

25) отрицательный (негативный) результат микроскопии – отсутствие КУБ в 300 полях зрения;

26) контрольный позитивный мазок – заранее подготовленный мазок с положительным результатом для внутреннего контроля качества микроскопических исследований;

27) контрольный негативный мазок – заранее подготовленный мазок с отрицательным результатом для внутреннего контроля качества микроскопических исследований.

2. Выявление туберкулеза

3. 
   На медицинских работников организаций ПМСП возлагается:
   

1) раннее выявление туберкулеза методом микроскопии мазка мокроты среди лиц с клиническими признаками заболевания и методом флюорографии среди населения с высоким риском заболевания туберкулезом (группа «риска»);

2) осуществление контролируемой химиотерапии;

3) проведение широкой разъяснительной работы среди населения о первых признаках туберкулеза и методах его профилактики.

3. 
   Медицинский работник организации ПМСП осуществляет сбор мокроты и доставку в лабораторию для исследования в соответствии с приложением 1 к настоящей Инструкции.
   
4. 
   Микроскопическое исследование мокроты и, при наличии доступа к генно-молекулярному методу диагностики (Xpert MTB/RIF) в организациях ПМСП проводится лицам при наличии кашля, продолжающегося более двух недель (кашель является главным симптомом у больных легочной (заразной) формой туберкулеза) и одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов:
   

1. 
   потеря веса;
   
2. 
   потливость;
   
3. 
   боли в грудной клетке;
   
4. 
   кровохарканье;
   
5. 
   общая слабость и быстрая утомляемость;
   
6. 
   длительное повышение температуры тела.
   

3. 
   В сети ПМСП кашляющие больные обследуются вне очереди и обеспечиваются медицинскими одноразовыми масками.
   
4. 
   В случаях, когда у больного имеются вышеупомянутые симптомы, медицинский работник проводит диагностический алгоритм обследования больного на туберкулез в соответствии с приложением 2 к настоящей Инструкции.
   
5. 
   В случаях, когда имеется рентгенологическое подозрение на туберкулез, но микроскопия мазка мокроты отрицательная при отсутствии грудных жалоб и симптомов интоксикации больному осуществляется консультация фтизиатра для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.
   
6. 
   Случаи с клинико-рентгенологическим подозрением на туберкулез при установленном контакте с больным туберкулезом консультируются фтизиатром для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.
   
7. 
   При подозрении на внелегочный туберкулез специалистами ПМСП проводятся дополнительные исследования: лучевые, инструментальные и лабораторные (компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, позвоночника, суставов, почек, органов брюшной полости и малого таза, лапароскопия, цитологические, гистологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование пунктатов, аспиратов, биоптатов на МБТ).
   
8. 
   При отсутствии мокроты у детей исследуются промывные воды желудка (бронхов) или индуцированная мокрота, полученная после ингаляции 5% раствором хлористого натрия, утром натощак в течение 3-х дней.
   
9. 
   При обнаружении КУБ больной направляется в ПТО, где ему проводятся дополнительные лабораторные исследования, и назначается соответствующее противотуберкулезное лечение.
   
10. 
    При отрицательных результатах микроскопии мокроты и нарастании симптомов, подозрительных на туберкулез, больной направляется на консультацию к врачу-фтизиатру.
    
11. 
    При проведении санитарно-просветительной работы среди населения используются все доступные в конкретных условиях методы и средства информирования населения о туберкулезе.
    
12. 
    Информирование больных туберкулезом проводится медицинскими работниками ПТО и ПМСП с использованием памятки для больного туберкулезом, находящегося на амбулаторном лечении согласно приложению 3 к настоящей Инструкции.
    
13. 
    Выявление туберкулеза методом флюорографии проводится среди слоев населения с высоким риском заболевания.
    
14. 
    Перечень лиц группы «риска», подлежащих обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез:
    

1. 
   работники медицинских организаций;
   
2. 
   призывники на военную службу;
   
3. 
   студенты высших и средних специальных учебных заведений, учащиеся училищ;
   
4. 
   подростки 15-17 лет;
   
5. 
   женщины в послеродовом периоде в течение месяца после выписки из родильного дома;
   
6. 
   лица, состоящие на диспансерном учете с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, алкоголизмом, наркоманиями, ВИЧ/СПИД;
   
7. 
   лица, получающие иммунносупрессивную терапию;
   
8. 
   лица, имеющие остаточные явления в легких любой этиологии;
   

лица, контактные с больным туберкулезом, независимо от бактериовыделения;

9. 
   лица, не проходившие флюорографическое обследование 2 и более лет;
   
10. 
    работники дошкольных организаций, общеобразовательных и специализированных школ, лицеев и гимназий;
    
11. 
    подследственные и осужденные (2 раза в год);
    
12. 
    сотрудники системы Министерства внутренних дел, из них сотрудники специализированной службы охраны, патрульно-постовой, дорожно-патрульной и участковой служб, следственных изоляторов и исправительных учреждений, а также военнослужащие, обеспечивающие конвоирование осужденных, охрану исправительных учреждений и общественного порядка (2 раза в год);
    
13. 
    военнослужащие срочной службы (2 раза в год);
    
14. 
    лица, прибывшие в Республику Казахстан на постоянное место жительства;
    
15. 
    работники объектов пищевой промышленности, общественного питания и продовольственной торговли;
    
16. 
    работники сферы обслуживания населения;
    
17. 
    лица, занимающиеся перевозкой пассажиров, их обслуживанием на всех видах транспорта;
    
18. 
    работники высших и средних специальных учебных заведений;
    
19. 
    работники аптечных организаций и фармацевтических производств, занятые производством, изготовлением, фасовкой и реализацией лекарственных средств;
    
20. 
    лица, прибывшие в Республику Казахстан на временное проживание, в том числе по трудовой миграции;
    
21. 
    военнослужащие Вооруженных сил, других войск и воинских формирований Республики Казахстан;
    
22. 
    сотрудники органов в области предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;
    
23. 
    члены семьи новорожденного, до выписки из роддома или родильного отделения без вакцинации против туберкулеза.
    

3. 
   Запущенными случаями туберкулеза считаются новые случаи туберкулеза со следующими клиническими формами:
   

1. 
   подострый и хронический диссеминированный туберкулез;
   
2. 
   туберкулезный менингит с осложненным течением;
   
3. 
   казеозная пневмония;
   
4. 
   фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
   
5. 
   внелегочный туберкулез с осложнениями;
   

3. 
   Клинический разбор запущенных случаев туберкулеза проводится совместно с территориальными департаментами по защите прав потребителей, ПТО и организациями ПМСП, с обязательным составлением протокола разбора и плана мероприятий.
   
4. 
   Ответственность за своевременность выявления новых случаев туберкулеза и рецидивов заболевания у лиц, снятых с диспансерного учета (далее – ДУ), возлагается на организации ПМСП.
   
5. 
   Порядок проведения контролируемого амбулаторного лечения по месту жительства подробно отражается в амбулаторной карте и медицинской карте больного туберкулезом ТБ 01 или в медицинской карте больного туберкулезом IV категории ТБ 01, категория вкладной лист к медицинской карте больного туберкулезом.
   
6. 
   В организациях ПМСП не допускается использование ПТП для лечения нетуберкулезных заболеваний и их продажа в аптечных организациях без рецепта.
   
7. 
   Иностранцы и лица без гражданства, находящиеся на территории Республики Казахстан и заболевшие туберкулезом, получают бесплатную медицинскую помощь в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее - ГОБМП).
   

3. Регистрация туберкулеза по локализации процесса

3. 
   Туберкулез по локализации различают:
   

1) легочный туберкулез – заболевание, при котором в патологический процесс вовлечена паренхима легкого;

2) внелегочный туберкулез – туберкулез всех других органов и тканей (туберкулез плевры, лимфатических узлов, брюшной полости, мочеполовой системы, кожи, суставов и костей, оболочек головного и/или спинного мозга).

3. 
   Сочетание легочного и внелегочного туберкулеза относится к генерализованному туберкулезу и расценивается как легочный туберкулез. Одной из форм генерализованного туберкулеза является милиарный туберкулез (острый диссеминированный туберкулез легких с поражением или без поражения других органов и систем).
   
4. 
   При внелегочном туберкулезе диагноз устанавливается на основании бактериологических, цитоморфологических исследований, либо на основании клинико-рентгенологических данных, указывающих на активный внелегочный туберкулез. Больной внелегочным туберкулезом с поражением нескольких органов регистрируется в соответствии с наиболее тяжелой локализацией процесса.
   
5. 
   При невозможности снятия диагноза внелегочного туберкулеза, окончательная верификация проводится специалистами ПТО с использованием открытой биопсии.
   
6. 
   Диагноз легочного туберкулеза с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовыделитель) ставится больному, у которого:
   

1. 
   до проведения лечения при микроскопии мокроты обнаружены КУБ не менее чем двукратно;
   
2. 
   при микроскопии мокроты обнаружены КУБ однократно, а при рентгенологическом исследовании выявлены патологические изменения, соответствующие по заключению врача-фтизиатра активному туберкулезу легких.
   

3. 
   Диагноз легочного туберкулеза с отрицательным результатом микроскопии мокроты ставится на основании анамнеза, клинико-рентгенологических данных, соответствующих активному специфическому процессу, результатов молекулярно-генетических исследований с обязательным бактериологическим или гистологическим подтверждением заболевания.
   
4. 
   Положительный результат посева при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты свидетельствует о наличии у больного активного туберкулеза и служит подтверждением диагноза.
   

4. Регистрация туберкулеза по категории лечения и типам больных

3. 
   Регистрация больных туберкулезом осуществляется по 3 категориям:
   

1. 
   I (первая) категория – все новые случаи легочного и внелегочного туберкулеза с бактериовыделением или без бактериовыделения;
   
2. 
   II (вторая) категория – повторные случаи туберкулеза («рецидив», «неудача лечения», «лечение после перерыва», «другие»);
   
3. 
   IV (четвертая) категория – случаи туберкулеза с лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ, с ПР ТБ с исходом «неудача лечения» в режимах I, II, и IV категорий.
   

3. 
   Различают следующие типы больных туберкулезом:
   

1. 
   новый случай – больной, никогда ранее не принимавший ПТП или принимавший их менее одного месяца;
   
2. 
   рецидив – это больной, ранее получивший лечение ПТП первого ряда с исходом «вылечен» или «лечение завершено», но у которого в последующем установлено бактериовыделение;
   
3. 
   неудача лечения – больной после неэффективного первого или повторного курса лечения ПТП первого ряда;
   
4. 
   лечение после перерыва – больной с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев;
   
5. 
   переведен – больной, прибывший для лечения или продолжения лечения из другого учреждения с ТБ-09 и/или выпиской из амбулаторной карты или истории болезни, где он был зарегистрирован как больной туберкулезом. По завершению лечения его исход направляется в ПТО первичной регистрации;
   
6. 
   другие – все повторные случаи туберкулеза, которые не подходят к вышеперечисленным типам (легочный туберкулез без бактериовыделения и внелегочный туберкулез). Каждый такой случай требует гистологического и/или бактериологического подтверждения.